Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢCHỨA THỊ CHINH ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA THỊ CHINH

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA THỊ CHINH

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do tôi thực hiện tại Bệnhviện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian học Cao học chuyên nghànhNội khoa tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Nghiên cứu này khôngtrùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác Các số liệu trongluận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳmột công

trình nào khác

Tác giả

Hứa Thị Chinh

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn tới:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học và Hội đồng đánh giá luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Tiến Dũng,

người thầy đã tận tình hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:

- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.

- Tập thể các y, bác sỹ trong khoa Nội Tim mạch, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn.

- Tập thể Nội bệnh viện Đa khoa Đại Từ đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.

Thái Nguyên, tháng năm 2018

HỌC VIÊN

Hứa Thị Chinh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC : American College of cardiology

(Trường môn tim mạch Hoa kỳ)

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ

(American Diabetic Association)

AHA : Hội tim mạch Hoa kỳ

(American Heart Association)

BMI : Chỉ số khối cơ thể

(Body mass index)

CABG : Bắc cầu nối chủ vành

(Coronary Artery Bypass Grafting)CCS: : Hội tim mạch Canada

(Canadian Cardiology Society)CVD : Bệnh tim mạch

(Cardiovascular disease)

CHD : Bệnh động mạch vành

(Coronary heart disease)

ESH : Hội tăng huyết áp Châu Âu

(European Society of Hypertension)

ESC : Hội tim mạch Châu Âu

(European Society of Cardiology)

ĐMV : Động mạch vành

ĐTNKOĐ : Đau thắt ngực không ổn

định ĐTĐ : Đái tháo đường

HDL-C : Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng cao

(High density lipoprotein cholesterol)

HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

LDL-C : Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp

(Low density lipoprotein cholesterol) LAD : Động mạch liên thất trước (Left anterior descending)

LCX : Động mạch mũ trái

(Left circumflex artery)

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NMCTSTC : Nhồi máu cơ tim có ST chênh

NMCTKSTC : Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lênRCA : Động mạch vành phải (Right coronary artery)THA : Tăng huyết áp

YTNC : Yếu tố nguy cơ

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Dịch tễ 4

1.3 Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp 5

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC .6

1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

16 2 Điện tâm đồ 19

2.1 Điểm lại lịch sử 19

2.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán NMCT 19

2.3 Mã Minnesota 21

3 Chụp động mạch vành 23

3.1 Điểm lại lịch sử 23

3.2 Đặc điểm giải phẫu – chức năng ĐMV 23

3.3 Chụp động mạch vành chọn lọc 26

4 Sự liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với kết quả chụp mạch vành

27 5 Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3 Các bước tiến hành nghiêncứu 32

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 39

2.7 Một số tiêu chuẩn dùng trong chẩn đoán 40

2.8 Xử lý số liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp ĐMV 50

3.3 Đối chiếu kết quả ĐTĐ và kết quả chụp mạch vành 54

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành 65

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Đau ngực không ổn định theo Braunwld 13

Bảng 1.2 Đánh giá kết quả theo thang điểm TIMI 14

Bảng 1.3 Cách cho điểm theo thang điểm GRACE 14

Bảng 1.4 Đánh giá nguy cơ theo thang điểm GRACE 15

Bảng 1.5.Vị trí của nhồi máu cơ tim và tiên lượng 16

Bảng 1.6 Tóm tắt hậu quả của các YTNC và ý nghĩa của việc kiểm soát 18

Bảng 1.7: Phân bố vị trí tổn thương trên ĐTĐ với ĐMV 27

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA cho người trưởng thành theo ESC 2013 42

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) 42

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn về phân loại độ Killip ở bệnh nhân HCMVC 43

Bảng 2.4.Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu 44

Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức tổn thương của động mạch vành 44

Bảng 2.6 Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp không có ST chênh lên 44

Bảng 2.7 Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp có ST chênh lên 45

Bảng 2.8 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số Gensini .45

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 48

Bảng3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 48

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 48

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo yếu tố nguy cơ 49

Bảng 3.5 Thờigian từ lúc khởi phát cơn đau đến khi nhập viện 49

Bảng 3.6.Các triệu chứng khác ngoài đau ngực 50

Bảng 3.7 Kết quả điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng 51

Bảng 3.9.Vị trí nhồi máu trên ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.10 Các rối loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.11 Phân nhóm tổn thương ĐMV theothang điểm Gensini 52

Bảng 3.12.Mức độ hẹp của ĐMV trên chụp động mạch vành 53

Bảng 3.13.Vị trí tổn thương động mạch vành 53

Bảng 3.14 Mức độ lan tỏa tổn thương động mạch vành 54

Bảng 3.15.Đối chiếumức độ tổn thương chụp mạch vành và kết quả ĐTĐ theo giới 54

Bảng 3.16 Đối chiếu sự thay đổi đoạn ST trên ĐTĐ với kết quả chụp ĐMV 55

Bảng 3.17 Đối chiếu giữa mức độ tổn thương ĐMV theo vị trí trên ĐTĐ với giới tính và nhóm tuổi 55

Bảng 3.18 Đối chiếu rối loạn nhịp tim với kết quả chụp ĐMV theo số lượng nhánh tổn thương 56

Bảng 3.19 Đối chiếu rối loạn nhịp tim với kết quả chụp ĐMV theo vị trí ĐMV thủ phạm 56

Bảng 3.20 Đối chiếu vị trí tổn thương ĐMV với thang điểm TIMI đối với HCVC có ST chênh (n=23) 57

Bảng 3.21 Đối chiếu kết quả chụp ĐMV theo vị trí tổn thương trên ĐTĐ 57

Bảng 3.22.Đối chiếu giữa kết quả chụp ĐMV có tắc hẹp ĐMLTT với tiêu chuẩn ST chênh lên ≥ 1mm ở V2-V3 58

Bảng 3.23 Đối chiếu giữa kết quả chụp ĐMV có tắc hẹp ĐMV phải với tiêu chuẩn ST chênh lên ở D2,3 và Avf 58

Bảng 3.24.Đối chiếu vị trí tổn thương thủ phạm với sự chênh lên của ST 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ cơ bản trong NMCT

20

Hình 1.2 Hình ảnh biến đổi sóng T trong NMCT 20

Hình 1.3 Hình ảnh nhồi máu cơ tim sau - dưới 22

Hình 1.4 Hình ảnh NMCT trước – bên 22

Hình 1.5 Hình ảnh NMCT có kèm Block nhánh 23

Hình 1.6 Giải phẫu động mạch vành trái 24

Hình 1.7 Giải phẫu động mạch vành phải 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic myocardial disease) hay là bệnhtim do động mạch vành (coronary heart disease) thường gặp và là nguyênnhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới [51],[ 14] Mỗi năm tổ chức y

tế thế giới ước tính có 3,8 triệu đàn ông và 3,4 triệu phụ nữ chết vì bệnh độngmạch vành Tỷ lệ chết vì bệnh này đã giảm ở Bắc Mỹ và Tây Âu, nhưng đangtăng nhanh ở các nước đang phát triển [81] Ở Việt Nam tình hình bệnh độngmạch vành cũng ngày đang tăng cao [53] Theo thống kê của Viện Tim mạchViệt Nam vào năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh mạch vành chỉ chiếm 3% thì đến năm

1996 tỷ lệ này là 6,1% và đến năm 1999 đã lên đến 9,5% và đến nay tỉ lệ giatăng ngày càng cao hơn [14],[ 25]

Với sự tiến bộ không ngừng của y học, việc chẩn đoán và điều trị bệnhtim thiếu máu cục bộ nói chung và NMCT nói riêng ngày càng hoàn thiện,hiệu quả hơn Năm 1958 khi Mason Sones lần đầu tiên chụp ĐMV chọn lọctại bệnh viện Cleveland, một kỷ nguyên mới về chẩn đoán bệnh ĐMV bằnghình ảnh được mở ra [21].Vào tháng 7/1977 tại Zurich, lần đầu tiênGruentzing A đã tiến hành nong ĐMV bằng bóng Tiếp đó kỹ thuật laser cũng

đã bước đầu được ứng dụng trong kỹ thuật này Các phương pháp điều trịngày càng hoàn thiện hơn và góp phần quan trọng vào việc điều trị một cách

có hiệu cho các bệnh nhân bị bệnh ĐMV

Cho đến nay, kết quả chụp ĐMV chọn lọc qua da vẫn được coi là tiêuchuẩn vàng để đánh giá tình trạng tổn thương ĐMV Chụp ĐMV chọn lọc qua

da không chỉ cho ta thấy được vị trí, mức độ, hình thái tổn thương của ĐMV

mà còn cho biết rõ các tổn thương phối hợp và lưới tuần hoàn bàng hệ củaĐMV cũng như chức năng thất trái (qua chụp buồng thất trái) Chính thăm dònày đã giúp người thầy thuốc có được thông tin chính xác về bệnh ĐMV để điđến quyết định điều trị hợp lý [2]

Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay không phải nơi nào cũng có đủ điềukiện và cơ sở vật chất để tiến hành chụp ĐMV chọn lọc, nên việc chẩn đoánHCVC vẫn chủ yếu dựa vào dựa vào cơn đau thắt ngực, biến đổi điện tim, xétnghiệm dấu ấn hoại tử cơ tim Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh ĐTĐ vàkết quả chụp ĐMV chọn lọc ở bệnh nhân HCVC chắc chắn sẽ giúp cho cácthầy thuốc lâm sàng nhìn nhận rõ hơn về giá trị của ĐTĐ trong chẩn đoán,tiên lượng và điều trị HCVC.Và dựa vào điều đó chúng tôi tôi thực hiện đề tài:

“Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1 Định nghĩa

Chương 1 TỔNG QUAN

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một bệnh mạn tính với những đợt tiếntriển cấp tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinhhóa khác nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT)cấp với sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dướinội tâm mạc…) Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chunglà: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [13] [27]

HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCMVC với ST không chênh vàHCMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ

Hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên Có 2 thể:

 Đau thắt ngực không ổn định

Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới (angor de novo), đau thắtngực gia tăng (angor de crescendo), đau thắt ngực tự phát, không có điều kiệnthuận lợi thúc đẩy, khởi phát cơn đau (angor spontané), hội chứng đe dọa…

- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi

- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử)

 Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên

- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được

nguyên nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…

- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm

- Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bìnhthường và CK-MB tăng trên 6%

Hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên [4]

Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV Can thiệp tái tướimáu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiếnhành càng sớm càng tốt.

Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu:

- Đau thắt ngực kéo dài >20 phút

- ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (>1mm ởcác chuyển đạo ngoại biên và >2mm ở các chuyển đạo trước tim)

- Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùngnitroglycerin

Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin

Ic hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyênthành)

Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái

trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCMVC với ST chênh lên

1.2 Dịch tễ

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7 triệungười tử vong do nhồi máu cơ tim Theo một số chuyên gia, con số này sẽtăng lên và là nguyên nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020 Tỷ lệ tử vongnhồi máu cơ tim cấp trước đây khoảng 30 - 40%, có tới 50% trong số đó bịchết trong giờ đầu tiên Năm 2004 thế giới có 7,2 triệu người, chiếm 12,2 %chết vì bệnh mạch vành Có hơn 3 triệu người nhồi máu cơ tim ST trên lên, 4triệu người bị hội chứng vành cấp ST không chênh lên [25] Tại Anh năm

2010 tỷ lệ tử vong là

39,2% ở nam và 17,7 % ở nữ trên 100000 dân Ở Hoa Kỳ, cứ 6 người chết là

có một người chết vì bệnh tim mạch Trong năm 2009, có 386 324 người tửvong vì bệnh mạch vành [45]

Ở Việt Nam, chưa có những số liệu thống kê cụ thể, nhưng với sự pháttriển kinh tế xã hội, tỷ lệ bệnh tim mạch ngày càng tăng, cùng với sự già đicủa dân số thì tần suất cũng như tử suất của nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong những thập niên tới [33]

Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện

đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điềutrị nội trú Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960,tiếp đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệpđộng mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tửvong giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp<7% so với >30% như trước đây[13]

1.3 Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp

Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt

vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máuđông gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu Các mảng xơ vữamềm và giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng

xơ vữa cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3yếu tố chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa:

(1) kích thước của lõi giàu lipid,

(2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa,

(3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ

Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làmgiảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ Ngược lại, sự lànhqua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng

xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ Kích thước của mảng xơvữa và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổnthương của mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìnthấy được qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự táicấu trúc bù trừ của mạch máu [13]

Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCVC, có thểquy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính:

Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nộimạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình

thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàntoàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên,còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không

có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng

cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không

có ST chênh lên Đây là cơ chế thường gặpnhất

Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch)

Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơvữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV

Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng Người ta đãtìm thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm đểgây ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ

ra để các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn Mối liên quan đếnnhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng

Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnhnhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làmcho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở nhữngbệnh nhân này[13]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

HCVC

Lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKOĐ

- So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường có tuổi già hơn,

có tỉ lệ ĐTĐ cao hơn, tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nhiều hơn

* Triệu chứng cơ năng:

+ Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắtngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm theo cơnnhịp nhanh.

+ Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắtlại, ngẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buôt gía Một số bênh

có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…

+ Cơn đau kéo dài trên 20 phút và xuất hiện ngay cả khi nghỉ, cơn đau

có thể dữ dội và không hoặc ít đáp ứng với nitrate

* Khám lâm sàng.

- Ít có giá trị chẩnđoán

Cận lâm sàng

* Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:

chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoángqua

Có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ

* Enzym.

- Các Enzym thường được dùng để theodõi là: CK, CK-MB, và proteinTroponin T và I

- Các Enzym này không tăng trong ĐNKOĐ

* Siêu âm tim.

- Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùngnếu có, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương thực tổn tại tim đi kèmhoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt

* Chụp động mạch vành.

Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKOĐ được các tác giả thốngnhất ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạchvành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể

Chẩn đoán NMCT

NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máucục bộ cơ tim.

Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng: Cơn đau ngực điển hình:

Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lênvai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út, có thể lanlên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

Thời gian đau thường kéo dài ít nhất 20 phút Một số trường hợp HCVC

có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở bệnh nhânsau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp Một sốtrường hợp có cơn đau thắt ngực không điển hình như đau bụng vùng thượng

vị dễ nhầm với một cấp cứu về tiêu hoá (viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng) Ởphụ nữ, người cao tuổi, người tiểu đường HCMVC có thể không đau và dễ bị

bỏ sót Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt vớitách thành động mạch chủ

Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồihộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn … Các triệu chứng của rốiloạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới Đột tử cũng làmột trong những thể hay gặp của NMCT cấp

* Triệu chứng thực thể.

Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoánxác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnhkhác giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở đểtheo dõi bệnh

nhân

Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựaphi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạnnhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày

có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

* Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh.

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quantrọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích chobệnh nhân và gia đình tốt hơn Những nghiên cứu lớn trên thế giới xxã chỉ ranhững yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối vớiNMCT cấp

Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu Huyết áp tâm thu tụt (< 90mmHg)

Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng Nhịp tim nhanh > 100 chukỳ/phút

có hình ảnh soi gương (ST chênh xuống), hoặc

+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên Trường hợp nhồi máu cơ tim không Q là các trường hợp hoại tử không

xuyên thành, thường do hẹp nhiều chỗ ở những động mạch nhỏ hoặc do dichứng của NMCT được điều trị thuốc tiêu sợi huyết sớm Trên ĐTĐ thấy STchênh xuống kéo dài biểu hiện NMCT dưới nội tâm mạc Các dấu hiệu lâmsàng và men tim giống các trường hợp NMCT xuyên thành

- Dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên có thể chẩn đoán định khu

NMCT:

+ NMCT trước vách: QS từ V1-V3 và đôi khi cả V4

+ NMCT thành trước: rS ở V1, sóng Q bệnh lý ở ≥ 2 trong số các

chuyển đạo từ V2-V4.

+ NMCT trước rộng: QS ở hầu hết các chuyển đạo trước tim kèm theo

có hoặc không có sóng Q bệnh lý ở DI và aVL

+ NMCT thành bên: sóng Q ở DI và aVL

+ NMCT thành dưới: sóng Q ở DII, DIII, aVF

+ NMCT thành dưới - bên: sóng Q đáp ứng các tiêu chuẩn của NMCTthành dưới, Q ở V5 vàV6

+ NMCT thành sau: sóng R khởi đầu ở V1 và V2 có thời gian ≥ 0,04giây và R/S ≥ 1 (áp dụng cho những người trên 30 tuổi mà có dầy thất phải)

+ NMCT sau dưới: Sóng Q đáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành dưới, Rở

V1 đáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành sau

+ NMCT sau bên: đáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành sau và Q ở mộttrong hai miền chuyển đạo sau: DI và aVL hoặc V5 và V6

+ NMCT thất phải: NMCT thành dưới

+ ST chênh lên ở V4R

- Nhìn chung tiên lượng NMCT phụ thuộc vào vị trí và độ rộng củavùng nhồi máu: NMCT thành trước nặng hơn thành sau, NMCT thất phảinặng hơn NMCT sau dưới, trong cùng một vùng nhồi máu số các chuyển đạo

có ST chênh lên càng nhiều thì tiên lượng càng nặng

* Các Enzym sinh học trong huyết thanh bệnh nhân

sau sốc điện, chấn thương cơ tim, chấn thương đụng giập cơ nhiều ….

- Troponin T và I: là hai loại protein của cơ tim có giá trị chẩn đoán cao

do khá đặc hiệu cho cơ tim Các protein này tăng khá sớm 3 - 12 giờ sauNMCT và đạt đỉnh cao 24 - 48 giờ và kéo dài 5 - 14ngày

* Siêu âm tim

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, giúp phát hiệnrối loạn vận động vùng các thành tim, hỗ trợ cho chẩn đoán và góp phần tiênlượng bệnh Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa vào vận động của 16vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ

- Có bốn hiện tượng rối loạn về co cơ có thể xảy ra khi ĐMV bị tắc:+ Mất đồng bộ về thời gian co cơ

* Chụp động mạch vành

- Chụp ĐMV là tiêu chuẩn “vàng” để chẩn đoán bệnh mạch vành, để từ

đó đưa ra các chiến lược điều trị như: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV, hoặc

phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.

Kết quả chụp ĐMV được đánh giá:

+ Mức độ hẹp:

0: Không hẹp

1: Thành mạch không đồng đều, nhưng không có hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa, khi hẹp khẩu kính dưới 50%

3: Hẹp có ý nghĩa, khi hẹp khẩu kính từ 50 - 75%

có tiên lượng xấu vì giảm lưu lượng vành nuôi tim

Ngoài các yếu tố trên, cần xem xét thêm các yếu tố khác như: dòngchảy sau chỗ hẹp, tuần hoàn bàng hệ, giãn phình ĐMV, bóc tách động mạch,canci

hoá

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo WHO[27]

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:+ Lâm sàng có cơn đau ngực điển hình kiểu mạch vành, kéo dài trên 30phút, ít hoặc không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành

+ ĐTĐ có biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên hơn 1mm ở ít nhất 2 chuyểnđạo ngoại vi hoặc hơn 2mm ở ít nhất 2 chuyển ñạo trước tim liên tiếp

+ Men tim tăng cao (CK, CK-MB), tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn

trên của bình thường.

* Một số thang điểm đánh giá nguy cơ khi thăm khám ban đầu với bệnh nhân bị ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên

Bảng 1.1 Đau ngực không ổn định theo Braunwld [13]

I Đau ngực khi gắng sức:

Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh Đau ngực mới trong vòng hai tháng Đau ngực với tần số dầy hơn

Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ

Không có dau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng

II Đau ngực khi nghỉ, bán cấp:

Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không phải mớixảy ra trong vòng 48 giờ

III Đau ngực khi nghỉ cấp: Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ

- Thang điểm nguy cơ TIMI: Có một số nghiên cứu và một số cách đánh

giá nguy cơ sớm, thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman

và cộng sự đề cập trong các nghiên cứu như ESSENCE, TATICS TIMI 18[64],[

+ Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ

+ Có thay đổi ST trên điện tâm đồ

+ Có tăng các protein cơ tim (Troponin T, I)

+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

Bảng 1.2 Đánh giá kết quả theo thang điểm TIMI [64],[ 27]

- Thang điểm GRACE: Theo nghiên cứu GRACE ở Châu Âu, đây là

thang điểm dựa trên tiểu sử bệnh, triệu chứng khi mới nhập viện, diễn biếnquá trình theo dõi tại bệnh viện.Thang điểm này khá phức tạp, thường đượccài sẵn trên các máy tính hoặc các thiết bị cầm tay [20] [32]

Bảng 1.3 Cách cho điểm theo thang điểm GRACE [32]

Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20 mmHg

Mức creatinin 1,2 cho mỗi 1mg/dL tăng

Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp/phút

Bảng 1.4 Đánh giá nguy cơ theo thang điểm GRACE [32]

Nguy cơ GRACE risk score Tử vong tại viện (%)

- Phân tầng nguy cơ và tiên lượng cho NMCT: Việc đánh giá tiên

lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò quan trọng giúp thầy thuốc có thái

độ xử trí, theo dõi, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn.Những nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ

từ cao đến thấp) có giá trị tiên lượng đối với NMCT cấp [73]

+ Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

+ Huyết áp tâm thu tụt (<90mmHg)

+ Độ Killip càng cao tỉ lệ tử vong càng tăng

+ Nhịp tim nhanh >100 chu kỳ /phút

+Vị trí của nhồi máu cơ tim và tiên lượng

Bảng 1.5.Vị trí của nhồi máu cơ tim và tiên lượng [27]

Vị trí NMCT Thay đổi trên điện tâm đồ

Tửvong trong 30ngày (%)

Tử vong trong năm đầu (%)

Đoạn gần của đm liên

thất trước (LAD)–

NMCT trước rộng

ST chênh lên ở V1-6, DI,aVL, hoặc kèm theo blocnhánh trái

1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát một số

yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

- Tăng huyết áp (THA): THA được coi là kẻ giết người thầm lặng, lànguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch, là nguy cơ tim mạch độc lậpkhông phụ thuộc các nguy cơ khác, người ta thấy có mối liên quan chặt chẽgiữa THA với NMCT, tai biến mạch não, suy tim, suy thận.Tăng huyết ápđóng vai trò bệnh sinh chủ yếu trong hình thành bệnh lý mạch máu não, bệnhtim thiếu máu cục bộ, suy tim, suy thận THA là tác nhân gây phì đại thất trái

và suy tim đã được biết đến từ lâu theo hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC) vàtheo E.Agabiti và cộng sự THA làm phì đại thất trái và ảnh hưởng đến chứcnăng tim [33] [81]

- Hút thuốc lá: Người ta thấy rằng hút lá sẽ làm cho tỉ lệ tử vong do

mọi nguyên nhân tăng gấp 3 lần ở nhóm tuổi 25-79, nó ngoài liên quan đếncác bệnh lý hô hấp còn được coi là một nguy cơ chính gây xơ vữa động mạch[72] Thuốc lá liên quan đến hơn 1/7 số ca tử vong ở Châu Âu, hút 1-5 điếuthuốc/ngày có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim lên 38%, nguy cơ này sẽtăng lên một cách mạnh mẽ (900%) khi hút 40 điếu/ngày, nguy cơ tim mạch

sẽ giảm đi một nửa khi mà giảm số lượng thuốc lá hút đi một nửa, bỏ thuốc sẽlàm giảm nguy cơ bị hội chứng mạch vành cấp [10],[ 72]

- Rối loạn lipid máu: Rối loạn chuyển hóa lipid và tăng cholesterol máu

là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và quan trọng bậc nhấtcủa bệnh timmạch Cholesterol toàn phần bao gồm hai thành phần quan trọng

là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượngphân tử thấp (LDL-C).HDL-C là một Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch,khác với LDL-C là tác nhân thúc đẩy mạnh mẽ xơ vữa động mạch, việc làmgiảm LDL-C sẽ làm giảm các biến cố tim mạch, nếu giảm HDL-C là có nguy

cơ cao với xơ vữa động mạch, HDL cũng được coi là yếu tố dự báo các biến

cố tim mạch [39],[

45]

- Béo phì và dư cân: Người ta thấy rằng béo phì trung tâm (béo phì

dạng nam) là một nguy cơ tim mạch Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tốnguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh timmạch bao gồm: THA, khánginsulin, rối loạn dung nạp glucose, cholesterol tăng cao, tăng triglycerid, giảmHDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose: Những người mắc

bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2 có tỉ lệ mới mắc bệnhmạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường Bệnh cảnh kháng insulintrong máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng

xơ vữa động mạch, hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứngcủa nó, ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhânsuy tim

Bảng 1.6 Tóm tắt hậu quả của các YTNC và ý nghĩa của việc kiểm soát

Yếu tố nguy cơ

- Giảm 25% biến cố tim mạch

- Giảm 38% số trường hợp phải táitưới thông mạch máu

Huyết áp[66] ↓5mmHg (HATT) ↓9% CHD

↓14% đột quỵ

Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được [13]

- Tuổi: Nam >55 tuổi, nữ >65 tuổi được coi nguy cơ mắc tim mạch và

cứ tăng mỗi 10 tuổi thì nguy cơ bệnh động mạch vành lại tăng tương đươngvới có tồn tại thêm tăng huyết áp hoặc đái tháo đường

- Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV, đột qụy và các bệnh

tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ, trước tuổi 60 thì nguy cơbệnh động mạch vành và đột quỵ của nam cao gấp 1,5-2 lần so với nữ giới,sau tuổi

60 nguy cơ bệnh động mạch vành và đột quỵ của nữ tăng nhanh và bằng với nam giới ở khi ở tuổi 80

- Yếu tố di truyền (gia đình và chủng tộc): Nhiều bằng chứng nghiên

cứu cho thấy nếu trong gia đình bạn có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ(nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch caohơn người khác, người ta thấy rằng ở Mỹ tỉ lệ đột quỵ và suy tim của nhữngngười da đen cao gấp 1,5-2 lần chủng da trắng

2.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán NMCT

Cho đến nay, ĐTĐ vẫn là một phương tiện đơn giản nhưng hữu hiệutrong chẩn đoán bệnh mạch vành ĐTĐ không chỉ giúp chẩn đoán xác địnhNMCT mà còn cho phép xác định vị trí vùng NMCT ( thành trước hay thànhsau), NMCT mới hay cũ, rộng hay hẹp Theo sự tiến triển cũng như các biếnchứng của NMCT đặc biệt là các rối loạn nhịp

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ cơ bản trong NMCT [27],[ 30]

* Ba dấu hiệu cơ bản của điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim

- Đoạn ST chênh lên: là dấu hiệu sớm nhất, dễ nhận biết nhất.TrongNMCT đoạn ST chênh lên có đặc điểm độn học nghĩa là dâng lên từ từ.khi đạtmức tối đa thì hạ xuống cho tới khi hạ về đường đẳng điện

- Sóng Q hoại tử: Xuất hiện muộn hơn, và thường có mặt ở ít đạo trìnhhơn so với đoạn ST chênh lên, nhưng đây là dấu hiệu ĐTĐ hết sức quan trọngcho phép ta xác định bề rộng của vùng hoại tử

- Sóng T đảo ngược

Hình 1.2 Hình ảnh biến đổi sóng T trong NMCT [30]

2.3 Mã Minnesota

Năm 1960 các nhà nghiên cứu tại trường đại học Minnesota đã tập hợpcác tiêu chuẩn ĐTĐ để chẩn đoán bệnh tim gọi là mã Minnesota Tổ chức y tếthế giới đã sử dụng mã Minnesota để đánh giá bệnh tim mạch

Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐMV của mã Minnesota:

* Sóng Q bệnh lý:

Sóng Q bệnh lý nếu rõ có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Tỷ lệ Q/R ≥ 1/3 với thời gian sóng Q ≥ 0.03 giây ở D1, D2 và V2 –V6

- Thời gian Q ≥0.04 giây với R ≥ 3mm ở aVL

- Thời gian Q ≥ 0.05 giây ở D3 và có sóng Q ở aVF

- Thời gian Q ≥ 0.05 giây ở aVF

- Dạng QS từ V2 –V6 khi sóng Q có mặt ở các chuyển đạo trước timcực phải và ở V1

- Dạng QS từ V1 – V4, V1- V5, V1- V6

* Đoạn ST – T bệnh lý

Sự chênh lệch củ đoạn ST và điểm J so với khoảng PQ và điểm tậncùng của QRS là bệnh lý nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- ST – J chênh xuống ≥ 1mm ở D1,D2, aVL và từ V1 – V6

- ST – J chênh xuống 0.5 - 0.9 mm so với ST đi ngang hay chếch xuống

* Sóng T bệnh lý: tùy theo mức độ như sau

- Biên độ sóng T = -5mm hay sâu hơn nữa ở D1, D2, và V2 – V6; ở aVLkhi biên độ R ≥ 5mm và aVF khi biên độ QRS có tăng

- Biên độ T từ -1 đến -5 mm ở D1, D2 và từ V2 – V6; ở aVL khi biên độ

R ≥ 5mm và aVF khi biên độ QRS có tăng

* Một vài hình ảnh ĐTĐ của NMCT

Hình 1.3 Hình ảnh nhồi máu cơ tim sau - dưới [30]

Hình 1.4 Hình ảnh NMCT trước – bên [30]

Hình 1.5 Hình ảnh NMCT có kèm Block nhánh[31]

3 Chụp động mạch vành

3.1 Điểm lại lịch sử

Từ năm 1945, Radner đã chụp ĐMV không chọn lọc bằng cách bơmthuốc cản quang ở gốc động mạch chủ Năm 1958, Mason Sones lần đầu tiêntiến hành chụp ĐMV chọn lọc, chính ông đã mở ra một kỷ nguyên mới trongchẩn đoán bệnh ĐMV bằng hình ảnh.Năm 1962, Ricketts và Abrams thựchiện kỹ thuật chụp phim ĐMV góp phần hoàn thiện phương pháp này Đếnnăm

1967, Melvin Judkins đã thiết kế ra loại ống thông chuyên dụng để chụpĐMV, làm cho việc chụp ĐMV trở nên dễ dàng hơn nhiều.Đến nay, ốngthông Judkins vẫn là ống thông được sử dụng rộng rãi nhất để chụp ĐMV

3.2 Đặc điểm giải phẫu – chức năng ĐMV

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là ĐMV trái

và ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của động mạch chủ và ĐMVphải xuất phát từ lá vành phải Thực tế, ĐMV trái lại tách ra 2 nhánh lớn lànhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ ( LCx) Do vậy người ta thường gọi

là 3 thân ĐMV để nuôi tim Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạchtận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có ít nhánh nối vớinhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp tới cơ tim

* Động mạch vành trái

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khichạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và động mạch và nhĩ trái nó chiađôi thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ Đoạn động mạchngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chungđộng mạch vành trái.

Hình 1.6 Giải phẫu động mạch vành trái [27]

+ Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng

1mm đến 25mm (trung bình 10mm) rất ít trường hợp không có thân chung(trừtrường hợp động mạch mũ và độnh mạch liên thất trước sinh ra riêng biệt

từ hai thân ở động mạch chủ)

+ Động mạch liên thất trước (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước

về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37%các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vànhtrái chạy giữa động mạch mũ và động mạch liên thất trước được coi như lànhánh chéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt qủa tim, cung cấp máucho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thayđổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả timcung cấp máu cho vùngtrước bên và các cơn hú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánh chéo.

- Động mạch liên thất trước cấp máu cho khoảng 45-55% thất trái gồm:thành trước bên, mỏm tim và vách liênthất

+ Động mạch mũ (LCX): Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến

25% thất trái (trừ trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40-50% lưu lượng máu cho thất trái)

* Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải,

ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải(động mạch nón) rồi đi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liênthất sau rồi chia đôi làm hai nhánh: động mạch liên thất sau và nhánh quặtngược thấttrái

Hình 1.7 Giải phẫu động mạch vành phải [27]

- Các nhánh động mạch vành phải:

+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước bên

đường ra thất phải.

+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vànhphải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa củatâm nhĩ phải để cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải

+ Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải

1 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

2 Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

3 Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khicác thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ timrộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế đượctriệu chứng 4 Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạchvành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành

5 Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn

ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ >50)

6 Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phảitim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành

7 Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện

8 Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuậtlàm cầu nối chủ - vành

9 Suy tim không rõ nguyên nhân

10 Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vànhđược phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.

11 Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm: nhịp nhanh thất, blốcnhĩ-thất

12 Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơcao; kết hợp thăm dò khác…)

* Chống chỉ định:

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành,chỉ lưu ý những chống chỉ định tương đối như:

- Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng

- Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang

- Người bệnh suy thận nặng

4 Sự liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với kết quả chụp mạch vành

Điện tâm đồ là phương tiện khách quan quan trọng nhất trong đánhgiá bệnh nhân nghi ngờ HCMVC ĐTĐ là xét nghiệm đầu tiên tốt nhất vì

rẻ tiền, dễ có và nhanh chóng giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định ngay.Giới hạn của ĐTĐ là độ nhạy cảm thấp khi chỉ có 40 -50% BN nhồi máu

cơ tim cấp có ST chênh lên ở ĐTĐ lần đo đầu tiên ST chênh lên và blốcnhánh trái mới xuất hiện trên ĐTĐ là dấu hiệu khá chắc chắn trong chẩnđoán nhồi máu cơ tim vì gần 95% các dấu hiệu này là nhồi máu cơ timthật [65],[ 75]

Bảng 1.7: Phân bố vị trí tổn thương trên ĐTĐ với ĐMV [29]

Đạo trình Vị trí tổn thương Động mạch vành liên quan

II, III, aVF Vùng dưới RCA hoặc LCX

V5, V6, I , aVL Vùng bên LCX