Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại thái nguyên

về vấn đề này, để tìm hiểu rõ hơn về các đặc điểm, nguyên nhân và kết quảđiều trị trên những bệnh nhân HRM tại Thái Nguyên, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận

HOÀNG VĂN LÂM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HO RA MÁU TẠI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 87.20.107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS NGUYỄN TRƯỜNG GIANG

2 PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

Thái Nguyên – Năm 2018

Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan

và gia đình

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS NguyễnTrường Giang, PGS.TS Phạm Kim Liên, là người Thầy người Cô đã trực tiếphướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các Thầy Cô trong Bộ mônNội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, những người đã dùng tri thức vàtâm huyết của mình để truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức quý báutrong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu,lãnh đạo Khoa Các Chuyên Khoa cùng các Thầy Cô trong Bộ môn Lao vàBệnh phổi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã tạonhững điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập nâng cao trình độ chuyên môn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các cán bộ Khoa Hô hấp– Nội tiết, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên; Ban Giám Đốc, các cán bộcác Khoa lâm sàng, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên đã tạo mọi điềukiện giúp đỡ tôi trong suốt quá học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, cổ

vũ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập

Đặc biệt, tôi xin dành tất cả tình cảm và sự biết ơn tới những người thântrong gia đình tôi, những người đã luôn động viên, khuyến khích và tạo điềukiện cho tôi cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, ngày……tháng 05 năm 2018

Tác giả

Hoàng Văn Lâm

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã tham gia Các

số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào

Thái Nguyên, ngày……tháng 05 năm 2018

Học viên

Hoàng Văn Lâm

Trang bìa phụ

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Mục lục iii

Danh mục các từ viết tắt iv

Danh mục các bảng v

Danh mục các biểu đồ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương ho ra máu 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây HRM 3

1.1.3 Nguyên nhân ho ra máu 3

1.1.4 Cơ chế ho ra máu 7

1.1.5 Các tai biến và biến chứng của HRM 10

1.1.6 Phân loại mức độ ho ra máu 10

1.2 Chẩn đoán ho ra máu 11

1.2.1 Lâm sàng 11

1.2.2 Cận lâm sàng 13

1.3 Điều trị ho ra máu 15

1.3.1 Nguyên tắc điều trị 15

1.3.2 Điều trị cấp cứu HRM và hồi sức 15

1.3.3 Điều trị nội khoa không xâm lấn và theo dõi 16

1.3.4 Điều trị xâm lấn 18

1.3.5 Điều trị nguyên nhân gây HRM 21

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trên thế giới 21

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trong nước 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.7 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu 35

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 35

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị HRM 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu 48

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 55

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu 64

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 69

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71 PHỤ LỤC

AFB Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng a xít)

BAE Bronchial Artery Embolization (Thuyên tắc động mạch phế quản)BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới dành cho

người Châu Á (IDI & WPRO) 29

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính 37

Bảng 3.2 Nguyên nhân HRM của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Tiền sử HRM của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh phổi của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Liên quan giữa mức độ HRM với nguyên nhân HRM 40

Bảng 3.6 Triệu chứng tiền triệu của bệnh nhân HRM 41

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng, toàn thân của bệnh nhân HRM 41

Bảng 3.8 Liên quan giữa mức độ ho ra máu và khó thở 42

Bảng 3.9 Đặc điểm thay đổi công thức máu của bệnh nhân HRM 43

Bảng 3.10 Đặc điểm một số chỉ số đông máu của bệnh nhân HRM 43

Bảng 3.11 Vị trí tổn thương trên Xquang ngực của bệnh nhân HRM 44

Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương trên Xquang ngực của bệnh nhân HRM 45

Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trên phim CLVT lồng ngực 45

Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương trên phim CLVT lồng ngực 46

Bảng 3.15 Đặc điểm mạch máu bệnh lý trên phim chụp mạch 46

Bảng 3.16 Các phương pháp điều trị HRM 47

Bảng 3.17 Tình trạng HRM tái phát trong 03 tháng 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi, giới với kết quả điều trị HRM 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa tiền sử với kết quả điều trị HRM 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa mức độ HRM với kết quả điều trị 49

Bảng 3.21 Liên quan giữa số lượng bạch cầu với kết quả điều trị 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa chỉ số đông máu và kết quả điều trị HRM 50

Bảng 3.23 Liên quan giữa tổn thương trên CLVT với kết quả điều trị 51

Bảng 3.24 Liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều trị HRM 51

Bảng 3.25 Liên quan giữa nguyên nhân với tình trạng HRM tái phát 52

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ HRM 40

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân HRM 42

Biểu đồ 3.4 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB 44

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị ho ra máu 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho ra máu (HRM) là một cấp cứu nội khoa thường gặp trong bệnh lý

hô hấp ở nước ta, đặc biệt là tại các Khoa hồi sức cấp cứu của các trung tâm,bệnh viện chuyên ngành Lao và Bệnh phổi [11], [48], [60] Theo HoàngMinh (2000), HRM chiếm 48% số bệnh nhân vào Khoa cấp cứu-hồi sức củaViện Lao và Bệnh phổi Trung Ương trong 10 năm (1987-1997) [17]

Nguyên nhân HRM rất đa dạng, bao gồm các bệnh của phế quản, nhu

mô phổi và những bệnh lý khác ngoài phổi Nguyên nhân có sự khác biệtgiữa các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới Ở các nước công nghiệphóa, nguyên nhân HRM thường gặp nhất là do giãn phế quản, viêm phếquản và ung thư phổi, tuy nhiên tại các nước đang phát triển, lao phổi lànguyên nhân hàng đầu gây HRM [33], [39], [43] Tại Việt Nam, trongnhững thập kỷ trước nguyên nhân HRM chủ yếu là do lao phổi, tuy nhiêntrong những năm gần đây khi cơ cấu bệnh lý hô hấp có những thay đổi, tỷ lệbệnh phổi không do lao vào viện ngày càng tăng, dẫn đến tỷ lệ các nguyênnhân gây HRM cũng có những thay đổi đáng kể so với những thập kỷ trước[11], [13], [17]

Việc điều trị HRM phụ thuộc vào mức độ, nguyên nhân HRM và tìnhtrạng người bệnh mà có các hướng xử trí thích hợp để đảm bảo an toàn tínhmạng cho người bệnh Các phương pháp điều trị HRM bao gồm: điều trị nộikhoa, nội soi cầm máu, điện quang can thiệp gây tắc động mạch phế quản,phẫu thuật cắt phân thùy, thùy phổi tổn thương Ngày nay, nhờ sự phát triểncủa phương pháp gây tắc động mạch phế quản đã làm tăng hiệu quả kiểm soátHRM lên gấp 3–5 lần và tỉ lệ tử vong giảm 4–6 lần so với điều trị nội khoađơn thuần [32], [41], [42], [57]

Tại Thái Nguyên, hàng năm khoa Hô Hấp – Nội Tiết, Bệnh viện TrungƯơng Thái Nguyên, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên đều tiếp nhậnmột số lượng lớn bệnh nhân HRM vào điều trị Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu

về vấn đề này, để tìm hiểu rõ hơn về các đặc điểm, nguyên nhân và kết quảđiều trị trên những bệnh nhân HRM tại Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Thái Nguyên” với 02 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho

ra máu tại Thái Nguyên.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương ho ra máu

1.1.1 Định nghĩa

Ho ra máu là tình trạng máu từ đường hô hấp dưới được bệnh nhân ho,khạc, ộc hoặc trào ra ngoài theo đường mũi, miệng Ho ra máu là một triệuchứng không đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi – phế quản và timmạch, khá thường gặp trên lâm sàng [7], [17], [31]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây HRM

Thường gặp do tình trạng viêm, nhiễm khuẩn ở phổi, làm tăng lượngmáu tới phổi gây sung huyết Đây là yếu tố gây tổn thương, phá hủy hoặctắc mạch máu làm cho mạch máu dễ vỡ Tổn thương xơ sẹo ở phổi sẽ gây cokéo mô phổi dẫn đến dễ làm vỡ mạch máu và mao mạch Ngoài ra, honhiều, lao động nặng, gắng sức cũng là các yếu tố làm tăng đột ngột áp lựctrong phế quản - phổi làm cho dễ tổn thương vỡ mạch máu gây HRM Đôikhi, do thay đổi thời tiết (về nhiệt độ, khí áp, độ ẩm) cũng ảnh hưởng đến cơchế vận mạch (co giãn mạch đột ngột) có liên quan đến HRM [2], [17]

1.1.3 Nguyên nhân ho ra máu

Ho ra máu là triệu chứng của nhiều nguyên nhân (bẩm sinh hoặc mắcphải) ở cơ quan hô hấp hay cơ quan tuần hoàn làm ĐMPQ thay đổi về kíchthước, hình dạng, phân bố…trở thành ĐMPQ bệnh lý mà hậu quả của tìnhtrạng này là phình, giãn vỡ mạch gây HRM Trong giới hạn của luận văn, một

số nguyên nhân được đề cập đến là:

1.1.3.1 HRM do các bệnh lý phổi - phế quản

- Lao phổi: Ho ra máu thường gặp ở các thể lao phổi có hang, HRM có thể

từ mức độ nhẹ đến nặng và thường có đuôi khái huyết, đôi khi HRM là

triệu

chứng đầu tiên khiến bệnh nhân quan tâm tới bệnh Di chứng GPQ sau lao

là nguyên nhân hay gặp gây HRM tái phát sau gây tắc ĐMPQ [25] Laophổi đồng thời cũng là một nguyên nhân gây ra các tổn thương màng phổi,gây dính màng phổi tạng với màng phổi thành (chủ yếu ở vùng đỉnh phổi)tạo nên sự nối thông tuần hoàn thành ngực và vùng cổ với tuần hoàn phổi –màng phổi là nguyên nhân của HRM nhiều hoặc HRM dai dẳng kéo dài ởbệnh nhân lao phổi [17]

Tỷ lệ tổn thương lao gây HRM thay đổi tùy theo từng nghiên cứu.Theo nghiên cứu của Haroestarriol M và cộng sự (2001) phân tích trên 752trường hợp ho ra máu cho thấy, HRM do lao chiếm 1,7% và di chứng củabệnh lao chiếm 4% [43] Theo nghiên cứu của Abal A T và cộng sự đánhgiá trên 52 bệnh nhân HRM vào điều trị tại bệnh viện Chest Kuwait từ1/1998 đến

12/1999 cho thấy HRM do lao phổi tiến triến chiếm 15,4%, di chứng củabệnh lao chiếm 17,3% [30] Các nghiên cứu tại Ấn Độ cũng cho thấy,nguyên nhân HRM do lao phổi chiếm chủ yếu [33], [61] Theo

Ree

c h a i pi c h i tk u l W và L a to n g S nghiên cứu hồi cứu trên 101 bệnh nhânnhập viện vì HRM nặng tại Bệnh viện Srinagarind, Khon Kaen, Thái Lan từtháng 1 năm 1993 đến tháng 12 năm 2002 cho thấy, HRM do lao phổi là20,8% [59]

Tại Việt Nam, theo Hoàng Minh nghiên cứu trên 4762 bệnh nhânHRM vào khoa cấp cứu hồi sức viện Lao và Bệnh phổi (1987-1997) chothấy, HRM do lao phổi chiếm 80,4% [17] Theo Lê Trần Hùng (2009),HRM do lao chiếm 54,5% Nguyễn Ngọc Hồng (2017), HRM do lao chiếm18,4% Đoàn Thị Thu Trang (2010), HRM do lao chiếm 16,7% [11], [13],[27]

- Giãn phế quản: là trình trạng giãn thường xuyên không hồi phục của mộthay nhiều phế quản từ cấp 3 đến cấp 8 kèm theo phá hủy cấu trúc thành phếquản Lớp sụn trong thành phế quản giãn mỏng, lớp cơ chun giãn không hồiphục kèm theo có tăng tiết dịch Ứ đọng dịch trong lòng phế quản gây nhiễm

mạn tính lớp niêm mạc và dưới niêm mạc dẫn đến tăng sinh, phì đại ĐMPQgây HRM [5], [6], [16], [20].

Giãn phế quản có thể bẩm sinh, di truyền hoặc mắc phải GPQ có thểhình thành ổ và giới hạn ở một phần hoặc một thùy của phổi, hoặc có thểgiãn lan rộng đến nhiều thùy ở một hoặc cả hai bên phổi [16] Trong GPQ vịtrí chảy máu thường xuất phát từ các ĐMPQ Máu chảy ra thường kèm sủibọt Phần lớn HRM tự ngưng tạm thời, có xu hướng tái phát nhiều lần và cóthể gây HRM đe dọa mạng sống Theo R e e c h a i pi c h i tk u l W và cộng sự chothấy, GPQ gặp trong 33,7% các trường hợp HRM [59] Theo một nghiêncứu khác tại Hy Lạp năm 2006 cho thấy HRM do GPQ chiếm 26% [63].Trong khi, ở Việt nam, GPQ là nguyên nhân thứ hai gây HRM sau lao phổi,chiếm 7,68% HRM thường xảy ra trong GPQ dạng khô, có bội nhiễm [17]

- Ung thư phế quản - phổi:

Thường gây HRM nhẹ, chỉ có lẫn ít máu trong đờm, thường lặp đilặp lại và dai dẳng Tuy nhiên, cũng có những trường hợp HRM nặng ngay từđầu, xảy ra ở bệnh nhân có khối u phổi lớn, nằm ở trung tâm, và nhất làloại carcinoma tế bào gai Nguy cơ HRM do ung thư phế quản-phổi ở ngườihút thuốc lá gia tăng rất nhiều Bệnh nhân thường có biểu hiện ho khan và đautức ngực trước khi HRM Khi HRM xảy ra chứng tỏ ung thư đã xâm lấnđường dẫn khí Phần lớn HRM là hậu quả của quá trình loét gây ra do ung thưlan rộng, đôi khi do viêm phổi hoặc do áp xe phổi xảy ra ngay sau khối u gâytắc nghẽn [2]

Hiện nay, ở các nước phương Tây, tỉ lệ HRM do ung thư phế quản-phổingày càng tăng lên so với các nhiễm khuẩn phổi Theo Palade E và cộng sự(2016) nghiên cứu trên 204 bệnh nhân HRM cho thấy nguyên nhân ác tínhchiếm đến 50% các trường hợp [56], một nghiên cứu khác của Bhalla, A vàcộng sự tại Ấn Độ (2017) cho thấy, HRM do ung thư phổi chiếm 7,18% [33]

Ở Việt Nam, theo Hoàng Minh (2000), HRM do ung thư phế quản-phổiđứng hàng thứ ba (sau lao phổi và giãn phế quản) chiếm 3,08% HRM có thểgặp trong bất kỳ dạng tế bào ung thư phế quản-phổi như dạng tế bào nhỏ, tếbào lớn (6,7%), dạng tế bào biểu mô (75%), dạng tế bào tuyến (20%) [17].

- Các bệnh lý nhiễm trùng phế quản-phổi:

HRM có thể đi kèm với một tình trạng nhiễm trùng nặng xảy ra ở bất cứ

vị trí nào của đường hô hấp HRM thường gặp ở những viêm phổi là biến

chứng của ung thư phế quản-phổi hoặc viêm phổi do staphylococci, influenza virus, hoặc klebsiella Viêm phổi thùy do phế cầu thường khạc đờm có màu rỉ

sắt nhưng thỉnh thoảng có khạc đờm vướng ít máu li ti Viêm phổi do

staphylococcus thường ho khạc ra mủ lẫn máu HRM kèm sủi bọt thường gặp

trong áp xe phổi, máu được pha trộn với một lượng lớn mủ hôi Trong viêmphổi hoại tử, HRM thường kèm mô phổi hoại tử Các bệnh nhiễm trùng phếquản-phổi, đặc biệt là áp xe phổi, HRM có thể cấp tính do hoại tử mô phổi hay

do vỡ các ĐMPQ phì đại trong vùng bị viêm [2]

- Nấm phổi:

Nhiễm nấm phổi thường gặp gây HRM nhất là dạng U nấm, chủ yếuphát triển trong hang lao đã lành, hoặc các vùng giãn phế quản gây ra HRMnặng Ngoài ra, có thể gặp nhiễm nấm trong các xơ nang của bệnh sarcoidosis

Tác nhân thường gặp là nấm Aspergillus fumigatus, kế đến nhiễm nấm Mucor

ít gặp hơn Hai loại nấm trên xâm lấn vào nhu mô phổi và có thể gây HRM,đặc biệt là xâm lấn vào mạch máu Chẩn đoán xác định dựa vào nhuộm soitươi, cấy nấm từ bệnh phẩm lấy từ phế quản-phổi, hoặc bằng huyết thanh chẩnđoán, hoặc bằng điện di miễn dịch [2]

1.1.3.2 Ho ra máu do bệnh lý tim mạch

Các bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải như hẹp van hai lá, suy tim trái

có thể gây HRM liên quan tới gắng sức [2] Các bệnh lý mạch máu gây

HRM như

tắc động mạch phổi do huyết khối, teo động mạch phổi bẩm sinh, phồng động mạch phổi trong bệnh Marfan, thông động – tĩnh mạch phổi…

Cơ chế gây HRM trong các bệnh lý tim mạch là do tăng áp lực độngmạch phổi làm tăng tính thấm thành mạch Mức độ HRM càng nặng khi cótăng áp lực tĩnh mạch phổi

1.1.3.3 Ho ra máu do các bệnh lý toàn thân

+ HRM ở những bệnh nhân có bệnh về máu (bạch cầu cấp và mạn tính,bệnh ưa chảy máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu…)

+ Rối loạn đông máu do dùng các thuốc chống đông, thuốc chống kếttập tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, nhiễm khuẩn huyết…

1.1.3.4 Ho ra máu do chấn thương ngực

Các tổn thương chấn thương ngực như vết đâm xuyên, đụng dập haymáu tụ trong nhu mô cùng với các tổn thương sau can thiệp như sinh thiết,chọc dò hay dẫn lưu màng phổi thường gây HRM mức độ nhẹ trừ khi gâytổn thương mạch máu lớn Tuy nhiên một vấn đề cần được quan tâm là các

di chứng sau chấn thương thường là yếu tố thuận lợi phát sinh các mạch máunuôi dưỡng đến từ hệ chủ là nguyên nhân gây HRM tái phát [2], [17]

1.1.3.5 Ho ra máu không rõ nguyên nhân

Tần số HRM không rõ nguyên nhân thay đổi tùy theo nhóm nghiên cứucũng như cách thức tìm kiếm nguyên nhân, có thể tới 25% các trường hợp vàthường là HRM nhẹ Tuy nhiên các tác giả Herth F và Carette M.F khuyếncáo nên lưu ý các bệnh nhân này, đặc biệt bệnh nhân trên 40 tuổi và có tiền

sử nghiện thuốc lá nhằm phát hiện sớm ung thư phổi [30], [45]

máu chảy ra xuất phát từ hệ thống chức năng (nhánh động mạch phổi) là nơi

có áp lực thấp HRM thường do một tổn thương cục bộ (như ung thư, viêm),nhưng cũng có thể lan tỏa (như phù phổi), hoặc toàn thân (như rối loạn đôngmáu) HRM có 3 cơ chế sau:

+ Thứ nhất, do tổn thương làm loét, hoại tử, vỡ hoặc rò rỉ mạch máunhư trong ung thư phế quản - phổi xâm lấn làm cho mạch máu bị loét rồi vỡmạch máu gây HRM; phình mạch Rasmussen ở cạnh hang lao do thành mạch

bị chất hoại tử làm ăn mòn, rồi vỡ mạch máu vào trong lòng hang lao gâyHRM; hạch lao nhuyễn hóa làm rò rỉ mạch máu ở gần hang lao gây HRM;những trường hợp viêm nhiễm làm loét thủng thành mạch, thường là vỡ loétĐMPQ Năm

1941 – 1968, Fearn và Rasmussen lần đầu tiên nêu lên sự tạo thành phìnhmạch ở gần các tổn thương viêm, thành mạch bị tổn thương gây nên HRM khiphình mạch phổi bị vỡ Đến năm 1944, Amenille P và Feuvet J chứng minh

sự xác thực của cơ chế này trên thực tiễn lâm sàng ở bệnh nhân HRM do lao hạch lao nhuyễn hóa, tổn thương viêm, khối u hoại tử làm mạch máu bị loét

-vỡ và thủng vào khí quản [2], [7]

+ Thứ hai, rối loạn chức năng tuần hoàn ĐMPQ có thể do phì đại, tăngsinh, tăng áp lực ĐMPQ; tăng số lượng và đường kính các nhánh nối củaĐMPQ và ĐMP; tăng các nhánh nối khác (như nhánh nối giữa động mạch vàtĩnh mạch của phế quản, giữa ĐMP và TMPQ,…) có thể hình thành nhiều đámrối quanh phế quản, các đoạn giãn tĩnh mạch, giả u mạch máu Rối loạn vậnmạch phổi – phế quản dẫn đến hồng cầu thoát mạch; tổn thương mạch phổi;tắc mạch phổi, nhồi máu phổi, tăng tính thấm thành mạch Tăng tuần hoàn đếnphổi gây sung huyết mạch máu phế quản - phổi gặp trong viêm phổi, áp xephổi, phù phổi Các rối loạn trên thường không đơn độc mà luôn phối hợp [2],[7], [18]

+ Thứ ba, hồng cầu thấm qua màng phế nang - mao mạch do tăng áplực thủy tĩnh (gặp trong phù phổi cấp) hoặc do thay đổi tính thấm của màngphế

nang-mao mạch (gặp trong xuất huyết phế nang của hội chứng Goodpasture).Ngoài ra, rối loạn tính thấm thành mạch do dị ứng nhưng chưa có bằng chứng

rõ ràng nên ít có tính thuyết phục Tăng áp lực ĐMPQ cũng là yếu tố nguy cơquan trọng gây HRM nhưng vấn đề này chưa được nghiên cứu đầy đủ [2], [7]

Sự phì đại quá mức của ĐMPQ thường là hậu quả của một quá trìnhviêm phổi mạn tính Ở các vị trí viêm nhiễm, phế quản và nhu mô phổi nhậnnguồn cung cấp máu từ ĐMPQ hơn là từ ĐMP Ở nhiều bệnh nhân mắc bệnhphổi cấp và mạn tính, có tuần hoàn phổi bị suy giảm hoặc tắc nghẽn ở mức độtiểu động mạch phổi do hiện tượng co mạch, viêm mạch máu, và huyết khốinội mạch Tình trạng viêm mạn tính và tăng lượng máu đến gây ra giãn phìnhĐMPQ và tăng sinh thêm tuần hoàn bàng hệ từ các động mạch khác tronglồng ngực để thay thế cho tuần hoàn phổi Tắc nghẽn ĐMP có thể dẫn đếngiãn ĐMPQ và các động mạch phụ cận do hình thành thông nối (shunt) hệthống chủ - phổi Ở những vùng viêm cấp hay mạn, các mạch máu phế quảnphì đại có thành mỏng hơn, tính thấm thành mạch thay đổi và có thể vỡ khi bịnhiễm vi khuẩn gây ăn mòn hoặc do tăng áp lực máu tại chỗ Sau khi vỡ mạchmáu, máu từ động mạch sẽ chảy vào lòng khí – phế quản gây HRM Chảymáu xuất phát từ ĐMPQ thường gây ra HRM lượng nhiều do có áp lực mạnhhơn các ĐMP Do đó, HRM do chảy máu xuất phát từ ĐMPQ thường là HRMnặng và đe dọa mạng sống Trong một số bệnh lý của phế quản - phổi như laophổi, giãn phế quản, ung thư phổi, nhu mô phổi được tăng tưới máu do tăngsinh các ĐMPQ Các động mạch này có đường kính lớn hơn gấp nhiều lần sovới bình thường, chạy ngoằn ngoèo nối thông với các động mạch liên sườn,phát triển hình thành các shunt giữa hệ mạch máu phế quản với hệ mạch máuphổi Các shunt phế quản

- phổi bất thường này xảy ra trong nhu mô phổi bị viêm mạn, từ đó làm tănglưu lượng máu và tăng áp lực trong mô viêm, dẫn đến dễ vỡ mạch máu gâyHRM Ngoài ra, ở bệnh nhân lao phổi, thường có biểu hiện dính màng phổi

tạng với màng phổi thành (chủ yếu ở vùng đỉnh phổi) tạo nên shunt tuần hoànthành ngực - vùng cổ với tuần hoàn phổi – màng phổi là nguyên nhân gâyHRM nhiều và dai dẳng [2].

1.1.5 Các tai biến và biến chứng của HRM

- Tử vong: là tai biến thường gặp nhất trong HRM sét đánh do vỡ mộtmạch máu lớn gây mất một lượng máu lớn, nhanh và gây tắc nghẽn đường thởđột ngột, hoặc trong HRM tắc nghẽn gây ngạt thở do máu chảy ra đông lạingay gây bít tắc đường dẫn khí [2]

- Trụy tim mạch: là tai biến trong những trường hợp HRM trung bình trởlên, biểu hiện khó thở, nhịp tim nhanh, xanh tái, tụt huyết áp

- Thiếu máu: gặp trong HRM nặng, hoặc HRM dai dẳng, lâu ngày

- Bội nhiễm phổi, viêm phổi: xảy ra sau HRM

- Xẹp phổi: thường do cục máu đông, nút đờm gây bít tắc một nhánh phế

quản, biểu hiện bằng cơn đau ngực đột ngột, khó thở, tím tái [2]

1.1.6 Phân loại mức độ ho ra máu

Phân loại ho ra máu có nhiều cách khác nhau, chưa có sự thống nhấtgiữa các tác giả trong y văn thế giới về phân loại mức độ HRM Tuy nhiên, tạiViệt Nam đa số các tác giả thống nhất phân loại HRM theo Hoàng Minh(2000) như sau [17]:

- Ho ra máu nhẹ: Khi tổng lượng máu khạc ra dưới 50ml trong 24 giờ

- Ho ra máu trung bình: Khi tổng lượng máu ho ra từ 50ml đến dưới200ml trong 24 giờ

- Ho ra máu nặng:

+ Ho ra máu >200ml/24 giờ

+ Ho ra máu từ 150ml trong 2-3 ngày trở lên

+ Ho ra máu rải rác, kéo dài trên 15 ngày, gây mất máu đáng kể làmdung tích hồng cầu giảm dưới 20%, hồng cầu còn dưới 2 triệu/mm3

+ Ho ra máu mức độ trung bình ở bệnh nhân nặng, suy kiệt, suy dinhdưỡng hoặc có bệnh nặng khác kèm theo hoặc ở người có thai, suy hô hấp.

1.2 Chẩn đoán ho ra máu

Khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép chẩn đoánxác định và chẩn đoán phân biệt HRM, trong đó xét nghiệm đờm, xétnghiệm máu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng

để chẩn đoán nguyên nhân, nguồn gốc và vị trí chảy máu

1.2.1 Lâm sàng

- Triệu chứng báo trước:

Trước khi ho ra máu người bệnh có cảm giác khó chịu, hồi hộp, nóngran sau xương ức, khó thở, khò khè, ngứa cổ họng, có vị máu trong miệngsau đó ho khạc máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài [17]

- Tính chất máu ho ra

+ Máu có màu đỏ tươi, có bọt, máu lẫn đờm, không lẫn thức ăn

+ Máu ho ra có thể ít, từ vài ml hoặc có thể ho ra hàng trăm ml, máu ộc

ra ngoài hoặc HRM nhưng không khạc được ra ngoài mà đông lại gây bít tắcphế quản, bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp

+ Ho ra máu có thể ngắn, thậm chí chỉ 1 ngày hoặc kéo dài 5-7 đến 10ngày rồi bớt dần và ngừng hẳn hoặc kéo dài nhiều năm, nhiều tháng diễnbiến thành từng đợt

+ Ho ra máu do lao phổi thường có đuôi khái huyết, máu khạc ra ítdần, đỏ thẫm rồi đen lại Đó là dấu hiệu đã ngừng chảy máu

+ Ho ra máu trong GPQ có đặc điểm tái diễn nhiều năm, lần sau nặng

và kéo dài hơn lần trước, thường không có đuôi khái huyết

+ Ho ra máu do ung thư phế quản có đặc điểm thường ho ra máu vàobuổi sáng, máu sẫm màu số lượng ít có khi chỉ có tia máu Số lần ho ra máu

có khi chỉ 1-2 lần, bệnh nhân dễ bỏ qua không chú ý

+ Dấu hiệu thiếu máu: Tùy thuộc lượng máu mất, biểu hiện da xanh,niêm mạc nhợt, hạ huyết áp thậm chí xảy ra tình trạng sốc mất máu.

+ Dấu hiệu bệnh lý nguyên phát: Khi hỏi, khám bệnh cần chú ý các dấuhiệu bệnh lý nguyên phát gây HRM như ung thư phế quản-phổi, lao phổi,GPQ

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Chảy máu ở đường hô hấp trên: chảy máu vùng mũi do tăng huyết

áp, do cương tụ mạch, xung huyết vùng mũi do polype hốc mũi, ung thưxương hàm trên, viêm chấn thương, đụng giật vùng mũi, vắt, đĩa bám vàohốc mũi…[17]

+ Chảy máu vùng miệng: máu thường lẫn nước bọt, thường gặp là chảymáu lợi do có bệnh về máu, rối loạn đông – chảy máu, bệnh bạch cầu cấp…;chảy máu lưỡi, miệng do ung thư, do sỏi tuyến nước bọt, các tổn thươngđụng giập, thủ thuật ở vùng miệng…[17]

+ Chảy máu vùng họng: do viêm họng cấp, chấn thương họng do thủthuật, hóc xương, tổn thương các hạch nhân lành tính và ác tính… Nhữngtrường hợp chảy máu không nhiều, có thể dùng gương soi hoặc nội soi hầuhọng để chẩn đoán loại trừ [17]

+ Nôn ra máu: do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (tăng áp lực tĩnh mạchcửa trong xơ gan), chảy máu dạ dày – tá tràng…Máu thường sẫm màu, lẫnthức ăn, máu ra trong cơn nôn, kèm theo có đại tiện phân đen… Chẩn đoánxác định bằng nội soi ống tiêu hóa [17]

1.2.2 Cận lâm sàng

- Chụp Xquang phổi chuẩn:

Chụp xquang phổi chuẩn là xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên đối vớibệnh nhân HRM cung cấp thông tin về nguyên nhân HRM và có giá trị chẩnđoán định khu từ 33%-82% [34]

Về giá trị của Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán nguyên nhân, phimchụp phổi ở các tư thế thẳng, nghiêng cung cấp các thông tin gợi ý nguyênnhân gây HRM như: các tổn thương dạng u phổi, các ổ tròn sáng gợi ý GPQ,đánh giá được các thể của lao phổi như lao thâm nhiễm, lao nốt, lao hang, lao

kê, hình ảnh ổ áp xe với mức nước – hơi, đánh giá vị trí và độ rộng của tổnthương Tuy nhiên, theo Kaminski (2001) có 14,7% bệnh nhân HRM có hìnhảnh Xquang phổi bình thường hoặc không chẩn đoán được vị trí tổn thươngtrên Xquang [49]

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoánđịnh khu HRM Theo Khezrollah B, nên thực hiện chụp CLVT độ phân giảicao và nội soi phế quản ống mềm cho tất cả bệnh nhân ho ra máu có kết quảXquang ngực bình thường trừ khi bệnh lao được chẩn đoán bởi xét nghiệmđờm

[50]

Về chẩn đoán nguyên nhân HRM, chụp CLVT có giá trị cao hơn chụpXquang phổi chuẩn Nhờ các lớp cắt mỏng, các tổn thương không nhìn thấyđược trên phim chụp phổi chuẩn sẽ được thể hiện rõ trên phim CLVT Đồngthời có thể đo chính xác kích thước tổn thương, phân biệt được các cấu trúc tổchức khác nhau do có thể đo được tỷ trọng Chụp CLVT khi kết hợp với nộisoi phế quản sẽ giúp chẩn đoán vị trí, nguyên nhân HRM lên đến 92% Theotác giả McGuiness G (1994), chụp CLVT độ phân giải cao có giá trị đặc biệttrong chẩn đoán giãn phế quản và nấm phổi [34], [55]

Bên cạnh vai trò chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán định khu HRM,chụp CLVT còn có khả năng phát hiện các biến đổi hình thái của ĐMPQ Trênphim chụp CLVT, ĐMPQ bệnh lý có biểu hiện là các cấu trúc dạng nốt, dạngống chạy ngoằn nghèo sau tiêm thuốc cản quang ở các vị trị như phía sau khíquản hay phế quản gốc, phía sau thực quản và cửa sổ chủ phổi Theo một sốtác giả cho biết chụp CLVT độ phân giải cao giúp phát hiện được cả 3 dạnggiãn phế quản gồm hình ống, hình chuỗi hạt và hình chùm nho, đánh giá độlan tỏa hay khu trú của tổn thương đồng thời thấy được tình trạng tăng sinhmạch máu, qua đó định hướng vị trí phát sinh mạch máu bất thường khi chụpmạch [14], [26].

- Nội soi phế quản

Nội soi phế quản với vai trò khẳng định nguồn gốc chảy máu từ đường

hô hấp, xác định vị trí chảy máu, chẩn đoán nguyên nhân đồng thời có thể tiếnhành cầm máu điều trị tạm thời qua nội soi được xem là một xét nghiệm quantrọng trên bệnh nhân HRM [2]

Để chẩn đoán nguyên nhân HRM, qua nội soi có thể quan sát được tổnthương của cây phế quản, nhất là các tổn thương trung tâm Đồng thời, có thểtiến hành các kỹ thuật sinh thiết phổi, phế quản, xét nghiệm dịch rửa phếquản, phế nang… để chẩn đoán Theo Abal A.T và CS (2001), nội soi phếquản có giá trị khẳng định chẩn đoán từ 10-43% trường hợp HRM Tuy nhiên,

ở những bệnh nhân HRM có Xquang phổi bình thường hoặc tổn thươngkhông khu trú, giá trị chẩn đoán của nội soi chỉ từ 0-31% [30]

Hiện nay với sự ra đời của phương pháp gây tắc ĐMPQ cùng với các kỹthuật chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT, chụp CLVT mạch máu đa dãy đầu

dò, nội soi phế quản không còn được coi là kỹ thuật thường quy ở bệnh nhânHRM Bên cạnh đó, nội soi gặp khó khăn trong các trường hợp HRM nặng do

máu che lấp các phế quản, đồng thời điều trị cầm máu qua nội soi trong cáctrường hợp này ít có hiệu quả Ngoài ra, nội soi phế quản còn có các nguy cơnhư co thắt phế quản, suy hô hấp…

- Xét nghiệm đờm: Xét nghiệm đờm có giá trị chẩn đoán nguyên nhânHRM, nhất là các bệnh lý nhiễm trùng phổi Xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấytìm vi khuẩn thông thường, nấm, AFB trong đờm, xét nghiệm đờm tìm tế bào

ác tính nhưng tỷ lệ dương tính thấp

- Xét nghiệm máu: Các xét nghiệm máu cần thiết như số lượng hồngcầu, hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), số lượng bạch cầu, công thức bạchcầu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu toàn bộ (thời gian máu đông, thời gianmáu chảy, số lượng tiểu cầu, prothrombine, fibrinogen) và điện giải đồ

1.3 Điều trị ho ra máu

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị nguyên nhân gây HRM là căn bản và quan trọng nhất, đồngthời phải kết hợp điều trị cấp cứu cầm máu hiệu quả, đảm bảo việc thông khíphế nang và điều trị hồi sức, bồi hoàn đầy đủ thể tích dịch tuần hoàn đã mất

Do đó, điều trị HRM gồm hai bước: (1) Điều trị cấp cứu HRM và hồi sức; (2)Điều trị nguyên nhân gây HRM [2], [17], [38]

1.3.2 Điều trị cấp cứu HRM và hồi sức

Điều trị cấp cứu HRM, tùy từng mức độ HRM mà có hướng xử trí thíchhợp Đối với HRM nhẹ, cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường,nằm đầu thấp, nghiêng một bên, nếu biết rõ bên phổi tổn thương xuất huyếtthì cho nằm nghiêng về bên đó để tránh ảnh hưởng đến bên phổi lành còn lại,

và dùng kèm các thuốc giảm ho, an thần, cầm máu Theo dõi sát lượng máuchảy ra và dấu hiệu sinh tồn Đối với HRM trung bình trở lên nguy cơ ngậpmáu trong

đường dẫn khí là rất lớn gây tắc nghẽn đường thở, nguy cơ tử vong cao, do đócần phải tiến hành can thiệp điều trị cấp cứu nhằm kiểm soát thông thoángđường thở (hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp), duy trì traođổi khí đầy đủ bằng những biện pháp điều trị nội khoa không xâm lấn và điềutrị xâm lấn cũng như hồi sức tích cực hơn nhằm duy trì thể tích tuần hoàn vàthăng bằng kiềm toan [2], [17], [38], [42].

1.3.3 Điều trị nội khoa không xâm lấn và theo dõi

- Thuốc giảm ho, an thần

Dùng các thuốc an thần như gardenal, seduxen, dùng dạng uống haydạng tiêm là tùy thuộc vào mức độ HRM và tình trạng hô hấp của bệnh nhân.HRM nhẹ thì chỉ cần dùng gardenal, seduxen dạng viên, nếu bệnh nhân HRMmức độ trung bình và có hốt hoảng, kích thích thì cần dùng dạng tiêm Thuốc

an thần có tác dụng trấn tĩnh tinh thần cho bệnh nhân và giảm phản xạ ho[15],

[18]

Dùng thuốc phiện hoặc các chế phẩm (mocphin, dolargan, pethidine,fentanyl…): Với liều thích hợp, các thuốc chứa thuốc phiện hoặc các chếphẩm của nó có tác dụng ức chế thần kinh trung ương, gây ngủ, ức chế trungtâm ho, trung tâm phó giao cảm, tác động lên vỏ não làm giảm cảm ứng ngoạibiên, trên các trung tâm vỏ não làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động thần kinhthực vật, tăng sức chứa của các tĩnh mạch chi dưới, giảm lượng máu qua phổi,gián tiếp điều hòa tuần hoàn phổi Tuy nhiên các thuốc này gây ức chế phản

xạ ho và ức chế trung tâm hô hấp mạnh, vì thế có thể làm mất phản xạ ho gâyđông máu trong lòng phế quản, xẹp phổi và suy hô hấp Những bệnh nhân thởyếu, ho kém thì không được dùng, tốt nhất là dùng ở các cơ sở có máy thở,điều kiện cấp cứu hồi sức hô hấp tốt [2], [15]

Trường hợp HRM nặng, bệnh nhân kích thích vật vã, có thể dùng dungdịch đông miên nhân tạo chia liều nhỏ, cứ 3 giờ tiêm một lần Các thuốc đông

miên nhân tạo là sự phối hợp 3 nhóm thuốc: (1) Nhóm thuốc Lydol(pethidine, dolargan, dolosal ) là thuốc có cấu trúc giống morphin nên có tácdụng tượng tự morphin nhưng ít tác dụng ức chế hô hấp chủ yếu là chống cothắt và giảm đau; (2) Nhóm thuốc phenothiazine (clorpromazin, largactyl,aminazin, pipolphen, megaphene,…) có tác dụng ức chế thần kinh trung ương,thần kinh thực vật, liệt phó giao cảm nhẹ và liệt giao cảm, ức chế tăng huyết

áp của adrenalin, giảm thân nhiệt, chống histamin; và (3) thuốc khánghistamin như dimedrol, phenergan… có tác dụng cạnh tranh với histamin ở cơquan thụ cảm Do các thuốc đông miên nhân tạo có thể gây trụy hô hấp nênkhông dùng cho bệnh nhân có suy hô hấp, nguy cơ suy hô hấp, bệnh nhângiảm hoặc không có khả năng ho khạc [2], [15]

Thuốc Sandostatin (octreotide): Là một octapeptide tổng hợp, có đặctính giống somatostatine tự nhiên nhưng có tác dụng kéo dài hơn và mạnhhơn Tác dụng chính là co ĐMPQ, không có ảnh hưởng xấu trên mạch vành vàtrên tuần hoàn-hô hấp Thuốc không có chống chỉ định trong HRM, ngoại trừ

có dị ứng với octreotide (rất hiếm gặp) Mỗi ống Sandostatin có hàm lượng0,05 mg; 0,1 mg; 0,5 mg

- Các thuốc giúp quá trình đông máu, ngăn chảy máu

Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamic): có có tác dụng ức chếhoạt hóa plasminogen Chỉ định khi có tăng tiêu sợi huyết hoặc biến chứng ho

ra máu ở bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết Trường hợp cấp cứu có thểtiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống 0,5g x mỗi 8 giờ [18] Tuy nhiên một số nghiêncứu cho thấy, có rất ít bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống tiêu sợi huyết,đặc biệt là acid tranexamic trong điều trị ho ra máu [47], [62]

Các thuốc adrenochrome (adrenoxyl, adona, adrenosem): là dẫn chấtoxy hóa của adrenalin, có tác dụng rút ngắn thời gian chảy máu do tăng sứckháng thành mạch, liều dùng: viên 10mg, 1-2 viên/ngày; ống 50mg, truyềntĩnh mạch

1.3.4 Điều trị xâm lấn

Bao gồm cầm máu qua nội soi phế quản, thuyên tắc động mạch phế quản

(BAE) và phẫu thuật cắt phổi chọn lọc

- Cầm máu qua nội soi phế quản:

+ Dùng bóng chèn nội phế quản hoặc bơm rửa nước muối sinh lý lạnh(khoảng 400C) có hay không kèm các chất ổn định huyết học (epinephrine,vasopressin, thrombinfibrinogen) với thể tích có thể lên đến 1.000 ml, trungbình 500 ml (300 - 750 ml), đạt hiệu quả cầm máu khoảng 90% (do có tácdụng làm co mạch tại chỗ, giảm dòng máu tới và hình thành huyết khối tại chỗchảy máu cũng như ở những mạch máu tận) [21]

+ Đặt catheter có bóng Forgaty dài 100 cm, kích thước 4 French vàophế quản thùy hay phân thùy xuất huyết, ngoài cầm máu còn ngăn hít sặc vàonhững vùng phổi lân cận và duy trì trao đổi khí Khi máu cầm (sau 24 – 48giờ) có thể xả bóng, rút catheter và tiếp tục các biện pháp khác Kỹ thuật này

có thể gây khả năng tổn thương niêm mạc, thiếu máu và viêm phổi sau tắcnghẽn [21]

- Chụp và gây tắc động mạch phế quản (BAE)

Trong HRM, có tới 90% các trường hợp là do chảy máu từ ĐMPQ Gâytắc ĐMPQ sẽ làm ngừng chảy máu, đồng thời loại bỏ được ĐMPQ bệnh lý rakhỏi tuần hoàn chung và ngăn ngừa HRM tái phát ĐMPQ cấp máu cho nhu

mô phổi, tuy nhiên việc gây tắc sẽ không ảnh hưởng đến chức năng nuôidưỡng vì khi đó ĐMP và TMP sẽ cấp máu bù trừ qua các vòng nối chủ - phổi.Đây là kỹ thuật tương đối an toàn cho bệnh nhân HRM [3], [35]

+ Chỉ định: Các trường hợp HRM mức độ trung bình và nặng, điều trịnội khoa không hiệu quả, đe dọa mạng sống bệnh nhân và không thể phẫuthuật do chức năng phổi suy giảm nặng, có tổn thương phổi lan tỏa hoặcnhững bệnh nhân HRM mức độ nhẹ nhưng tái diễn nhiều lần [3], [12]

+ Chống chỉ định tương đối: bệnh nhân có rối loạn đông máu và chảymáu, suy hô hấp, suy tim nặng, suy thận cấp tính hoặc mạn tính giai đoạn III,IV; đang có nhiễm khuẩn nặng toàn thân; rối loạn nước điện giải nặng; tănghuyết áp không khống chế được; phình động mạch chủ bụng; bệnh nhânkhông đồng ý làm thủ thuật [12]

Đây được xem như là biện pháp bán triệt để hay bắc cầu cho điều trịphẫu thuật cắt phổi chọn lọc Đối với các thủ thuật viên nhiều kinh nghiệmthực hiện thì tỉ lệ cầm máu thành công sau BAE có thể từ 75 - 99%, đặc biệtkhi xác định rõ vòng tuần hoàn phế quản và hệ thống BAE làm tăng hiệu quảkiểm soát HRM lên gấp 3 – 5 lần và tỉ lệ tử vong giảm 4 – 6 lần so với điềutrị nội khoa

đơn thuần [32], [41], [42], [57] Về mặt kỹ thuật, tỉ lệ thất bại sớm của BAE là

5 - 10% thường do không vào được ĐMPQ hoặc không xác định và không gâythuyên tắc được các mạch máu hệ thống và bàng hệ Các mạch máu này xuấtphát từ ĐM dạ dày, ĐM liên sườn, ĐM vú trong, ĐM thận và ĐM gan Độngmạch đồ ĐM chủ ngực có thể giúp phát hiện thêm vị trí xuất huyết từ tuầnhoàn hệ thống

Tỷ lệ HRM tái phát sau BAE là 10 - 20% các trường hợp do kỹ thuậtgây thuyên tắc không hoàn toàn, có bệnh lý nền dai dẳng hay nặng hơn, táithông mạch máu hoặc tái tưới máu bằng cách tăng sinh mạch Theo A n a n y a Pa

n d a v à cộng sự (2017), tỷ lệ tái phát sau BAE từ 10%-57% [3], [57]

Biến chứng nguy hiểm của BAE là thiếu máu tủy sống do bít tắc độngmạch phế quản tủy sống, tuy nhiên hiện nay do sự phát triển, cải tiến cáccathete nên biến chứng này ít gặp hơn, thường gặp biến chứng như đau ngực,khó nuốt, tuy nhiên hai biến chứng này thường tạm thời và tự hết [60]

- Phẫu thuật cắt phổi chọn lọc

Phẫu thuật cắt phổi chọn lọc được chỉ định khi BAE không thực hiệnđược hay kỹ thuật không khả thi hay vẫn còn chảy máu sau BAE và các biệnpháp điều trị khác [42] Có thể mổ thắt ĐMPQ, cắt bỏ vùng chảy máu nếu tổnthương khu trú và bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật Nếu HRM nặng, trầmtrọng không cho phép BAE an toàn thì nên tiến hành phẫu thuật Các trườnghợp được chỉ định chuyên biệt hơn cho phẫu thuật như HRM dai dẳng từ u

nấm Aspergillus kháng trị nội khoa, ung thư phế quản - phổi, vỡ ĐMPQ do tai

biến điều trị, phình động mạch chủ, dị dạng động - tĩnh mạch chọn lọc, dòmạch máu - đường thở [2]

Chống chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân bị carcinoma phổi (xâm lấnkhí quản, trung thất, tim, mạch máu lớn, màng phổi thành), lao phổi hoạtđộng, xơ nang, dị dạng động - tĩnh mạch nhiều chỗ, giãn phế quản đa ổ, xuấthuyết

phế nang lan tỏa, suy tim phổi, chức năng phổi suy giảm, bệnh nhân khôngđồng ý phẫu thuật hay có những bệnh khác kèm theo Tuy nhiên, phẫu thuậtcắt phổi cấp cứu có thể chỉ định không cần quan tâm chức năng phổi nếu cóHRM nặng, trầm trọng; các biện pháp điều trị không phẫu thuật không thểcầm máu như BAE không thực hiện được hoặc thất bại; các điều trị nội mạchkhác không kết quả dù tỉ lệ tử vong còn cao (37%-43%) và diễn biến hậu phẫutrầm trọng [36], [42].

1.3.5 Điều trị nguyên nhân gây HRM

Tùy thuộc vào từng nguyên nhân cụ thể

+ Lao phổi: được điều trị lao theo phác đồ của chương trình chống lao.Ngoài ra, cần xem xét điều trị bằng ngoại khoa như cắt thùy phổi, phân thùytrong những trường hợp di chứng lao phổi cũ

+ U nấm phổi do Aspergillus: điều trị phẫu thuật cắt bỏ u nấm kết hợpvới điều trị thuốc kháng nấm

+ Viêm phế quản- viêm phổi: dùng kháng sinh phổ rộng

+ Ung thư phế quản-phổi: phẫu trị cắt bỏ khối u kết hợp với hóa trị, xạtrị, và thuốc điều trị miễn dịch

+ Giãn phế quản: dùng kháng sinh, long đờm, có thể kết hợp phẫu thuậtkhi có giãn phế quản khu trú và tình trạng HRM tái phát nhiều lần đe dọamạng sống BN

1.4 Các nghiên cứu về ho ra máu

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trên thế giới

Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Hadassah- Jerusalem- Israel, trên

208 bệnh nhân ho ra máu từ tháng 1/1980 và tháng 8/1995 cho thấy, HRM dogiãn phế quản chiếm tỷ lệ là 20%, viêm phế quản chiếm 18%, ung thư phổichiếm 19% và viêm phổi chiếm 16% [46]

Knott-Craig CJ và cộng sự (1993), Nghiên cứu hồi cứu trên 120 bệnhnhân HRM từ năm 1983 đến năm 1990 cho thấy: Lao phổi là nguyên nhânHRM hay gặp nhất chiếm 85,0% [51].

Nghiên cứu của Rajendra Prassad và cộng sự tại Trường Đại học YChatrapati Sahuji Maharaj, Lucknow, Ấn Độ trên 476 bệnh nhân ho ra máu từ01/1996 đến 12/2002 cho thấy, tỷ lệ HRM do lao phổi chiếm 79,2%; ung thưphổi chiếm 5,7%, viêm phế quản mạn chiếm 4%, giãn phế quản 3,8% và 7,3%bệnh nhân ho ra máu do nguyên nhân khác [58]

Nghiên cứu của B Khezrollah (2001) trên 50 bệnh nhân ho ra máu tạibệnh viện Beheshti-Iran cho thấy, nguyên nhân HRM chiếm tỷ lệ cao nhất làgiãn phế quản (38%), sau đó là lao phổi (22%), viêm phế quản 12% [50]

Một nghiên cứu hồi cứu từ 04/2010 đến 03/2013 trên 346 bệnh nhânHRM tại Ấn Độ cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân HRM là nam giới chiếm 67% và nữgiới chiếm 33%, trong đó HRM do lao phổi chiếm 79,2%; ung thư phổi chiếm7,2%; viêm phế quản chiếm 4,6% và giãn phế quản chiếm 3,5% HRM mức

độ trung bình hay gặp nhất chiếm 73,4% [61]

Một nghiên cứu của Lundgren F.L ở bệnh viện Geral Otávio de Freitas,Recife, Brasil năm 2010 cho thấy: HRM chiếm 13,2% số bệnh nhân nhậpviện Trong đó nguyên nhân hay gặp nhất là giãn phế quản chiếm 38%, ungthư phổi

Nghiên cứu của Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L và cộng sự trên 123bệnh nhân HRM tại Nam Phi cho thấy, các nguyên nhân chủ yếu của HRM làlao phổi 38,2%; giãn phế quản 30,1%; viêm phổi 8,9% [37].

Nghiên cứu của T s ou m a ki do u M v à cộng sự (2006) trên 184 bệnh nhân

ho ra máu tại Hy Lạp cho thấy, HRM do giãn phế quản chiếm 26%, viêm phếquản mạn 23%, viêm phế quản cấp 15%, ung thư phổi 13% [63]

Tại Trung Quốc (2016) theo Liu H và cộng sự nghiên cứu trên 147bệnh nhân ho ra máu, cho thấy giãn phế quản chiếm 49,7%, lao phổi (24,5%),ung thư phổi (9,5%), không rõ nguyên nhân là 2% [53]

Theo Cordovilla R và cộng sự (2016) nguyên nhân ho ra máu chủ yếu

là do giãn phế quản, viêm phế quản mạn và ung thư phổi [38]

Nghiên cứu của Kucukay F và cộng sự (2018) tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 174bệnh nhân HRM mức độ nặng được điều trị gây tắc động mạch phế quản chothấy: nữ giới chiếm 54%, nam giới 46%; tuổi trung bình 39,4 ± 5,7 tuổi; Khốilượng máu trung bình ho ra: 525±150 ml/24h; Nguyên nhân HRM: GPQ56,3%; ung thư phổi 29,9%; lao phổi 10,3%; các nguyên nhân khác 3,4%; thành công về mặt kỹ thuật 100%; cầm máu tức thì đạt 91,9%; biến chứng đau ngực

5% [52]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trong nước

Nghiên cứu của Hoàng Minh trong 10 năm (1987 – 1997) tại Viện Lao

và Bệnh phổi Trung Ương cho thấy, bệnh nhân HRM chiếm 48% số bệnhnhân vào Khoa cấp cứu-hồi sức, trong đó nhiều nhất là HRM do lao phổichiếm

80,4%, giãn phế quản 7,68%, ung thư phế quản phổi 3,08% [17]

Vũ Thị Kim Anh (2006), nguyên nhân gây HRM ở bệnh nhân lao phổi đãđiều trị khỏi là giãn phế quản chiếm đến 85%; do lao phổi tái phát chiếm 7,5%

và do u nấm aspergillus là 7,5% [1]

Đoàn Thị Thu Trang (2008), nghiên cứu trên 162 bệnh nhân ho ra máu

và điều trị tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/ 2008 - 12/2008thấy ho ra máu do giãn phế quản chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 35,8% Tiếp đó là

ho ra máu do ung thư phế quản 34%, do lao phổi 16,7%, do viêm phổi 9,3%

và do nấm phổi chiếm 4,3% [27]

Ngô Đình Trung (2008), nghiên cứu trên 61 bệnh nhân HRM do cácbệnh phổi-phế quản điều trị bằng gây tắc ĐMPQ tại Bệnh viện 103 từ01/2006 đến

04/2008 cho thấy, HRM do GPQ chiếm 49,2%, lao phổi 32,8%, ung thư phếquản chiếm 18% [29]

Lê Trần Hùng (2009) nghiên cứu trên 286 bệnh nhân ho ra máu và điềutrị tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung Ương cho thấy, HRM do lao chiếm

tỷ lệ cao nhất 54,5%, do giãn phế quản chiếm 44,45% [13]

Trương Quốc Thanh (2015), nghiên cứu trên 192 bệnh nhân HRM vàođiều trị tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 đến 12/2014, chothấy HRM do giãn phế quản chiếm 33,85%; lao phổi 16,15% và ung thư phổi14,58% [23]

Nguyễn Thị Quý (2017), tiến hành nghiên cứu trên 81 bệnh nhân đượcchẩn đoán, điều trị HRM nặng tại bệnh viện phổi Trung Ương và bệnh việnBạch Mai trong thời gian từ 7/2014 đến tháng 6/2015 cho thấy nguyên nhânchủ yếu của HRM là giãn phế quản chiếm 59,3%, lao 45,7% Với phươngpháp điều trị chủ yếu là nút mạch (46,9%) [19]

Hà Tuyết Trinh (2013) nghiên cứu trên 138 bệnh nhân HRM tại bệnhviện Phổi Trung ương cho thấy, HRM mức độ nhẹ 56,5%, mức độ trung bình24,6%, mức độ nặng 18,8% [28]

Nguyễn Ngọc Hồng (2015), nghiên cứu trên 76 bệnh nhân được chẩnđoán và điều trị HRM trung bình, nặng, tắc nghẽn tại Bệnh viện Phổi trungương từ năm 2013-2015 được can thiệp điều trị bằng phương pháp nút mạchphế quản

cầm máu Cho thấy: Người bệnh HRM có tiền sử đã điều trị lao phổi chiếm tỷ lệ

cao nhất (56,6%) Lao phổi chưa và đang điều trị chiếm 18,4%, GPQ chiếm18,4%; các bệnh khác chiếm 6,6% [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ho ra máu được điều trị tại Bệnh viện Trung Ương TháiNguyên, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên từ tháng 01 năm 2017 đếntháng 01 năm 2018

* Tiêu chuẩn chọn:

+ Bệnh nhân ≥16 tuổi

+ Được xác định ho ra máu dựa vào:

 Tính chất máu ho ra: Máu ho ra có màu đỏ tươi, đông ngay, có bọt, máu lẫn đờm, không lẫn thức ăn

 Và có hình ảnh tổn thương trên phim Xquang hoặc trên phim cắt lớp

vi tính lồng ngực hoặc trên nội soi phế quản

* Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân ho ra máu do các bệnh lý tim mạch, bệnh lý về máu

+ Bệnh nhân ho ra máu do chấn thương ngực, dị vật đường hô hấp.+ Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên; Bệnh viện Lao vàBệnh phổi Thái Nguyên

- Thời gian: từ 01/2017 đến 04/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: Nghiên cứu mô tả

- Thiết kế: Cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: toàn bộ

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, toàn bộ bệnh nhân HRM đạttiêu chuẩn lựa chọn Trong nghiên cứu này chúng tôi trọn được 110 bệnh nhânHRM đạt tiêu chuẩn chọn, trong đó có 61 bệnh nhân tại Bệnh viện TrungƯơng Thái Nguyên và 49 bệnh nhân tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi TháiNguyên.

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới tính

- Chỉ số BMI

- Nguyên nhân HRM: Lao phổi, GPQ sau lao, GPQ khác, ung thư phổi

2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu

* Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử HRM

- Tiền sử các bệnh phổi

- Mức độ ho ra máu: nhẹ, trung bình, nặng

- Liên quan giữa mức độ HRM với nguyên nhân HRM

- Tiền triệu: hồi hộp tức ngực, nóng ran sau xương ức, ngứa họng

- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, gầy sút cân

- Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, ho khạc đờm

- Liên quan giữa mức độ HRM với khó thở

- Triệu chứng thực thể: ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy, không ran

* Đặc điểm cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi: tăng, không tăng

- Lượng huyết sắc tố: giảm, không giảm

- Số lượng tiểu cầu: giảm, không giảm

- Đông máu: PT%, APTT (bệnh/chứng), Fibrinogen (g/l)

- AFB: âm tính, dương tính

- Hình ảnh Xquang ngực thẳng: Vị trí, đặc điểm hình thái tổn thương

- Hình ảnh trên phim CLVT lồng ngực: Vị trí, hình thái tổn thương

- Hình ảnh chụp ĐMPQ: Số lượng, nguồn gốc, dấu hiệu mạch bệnh lý

* Kết quả điều trị

- Các phương pháp điều trị HRM: Nội khoa, nội khoa + BAE

- Kết quả điều trị HRM: tốt, không tốt

- Tình trạng HRM tái phát trong 3 tháng: tái phát, không tái phát

2.5.3 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ho ra máu

- Liên quan giữa tuổi, giới với kết quả điều trị HRM

- Liên quan giữa tiền sử với kết quả điều trị HRM

- Liên quan giữa mức độ HRM với kết quả điều trị HRM

- Liên quan giữa số lượng bạch cầu với kết quả điều trị HRM

- Liên quan giữa chỉ số đông máu với kết quả điều trị HRM

- Liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên CLVT với kết quả điều trị

- Liên quan giữa nguyên nhân với kết quả điều trị HRM

- Liên quan giữa nguyên nhân với tình trạng HRM tái phát

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám bệnh và thu thập các thông tin liênquan đến bệnh sử và tiền sử của bệnh nhân, diễn biến quá trình điều trị tạibệnh viện và được ghi lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)

 Lâm sàng

- Tuổi: chia theo các nhóm cách nhau 10 tuổi, từ tuổi thấp nhất đến tuổi cao

nhất Tuổi của bệnh nhân được chia thành các nhóm: nhóm tuổi ≤20; nhómtuổi từ 21-30; nhóm từ 31-40 tuổi; nhóm từ 41-50 tuổi; nhóm từ 51-60 tuổi;nhóm

> 60 tuổi

- Chỉ số khối cơ thể (BMI: kg/m ): Tính chỉ số BMI theo công thức của

TCYTTG 2004 [9]:

BMI = cân nặng (kg)

chiều cao2 (m2)

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới dành

cho người Châu Á (IDI & WPRO)

Phân loại WHO BMI (kg/m 2 ) IDI & WPRO BMI (kg/m 2 )

+ BMI chia thành 2 mức: BMI <18,5; BMI ≥18,5

- Tiền sử: Được xác định qua quá trình hỏi bệnh hoặc các thông tin từ giấy ra

viện của bệnh nhân

+ Tiền sử ho ra máu: có (điều trị nội khoa đơn thuần/nội khoa kết hợpgây tắc mạch), không

+ Tiền sử các bệnh phổi đã mắc: Lao phổi, giãn phế quản, ung thư phổi,các bệnh phổi khác

- Thể tích máu ho ra: dựa vào ước lượng theo các thể tích chuẩn qua quá

trình hỏi bệnh hoặc khi thăm khám

- Đánh giá mức độ ho ra máu: phân loại theo Hoàng Minh (2000) [17]:

+ Mức độ nhẹ: lượng máu ho ra dưới 50ml/24 giờ

+ Mức độ trung bình: Khi máu ho ra từ 50-200ml/24 giờ

làm dung tích hồng cầu giảm dưới 20%, hồng cầu còn dưới 2 triệu/mm3 hoặcHRM mức độ trung bình ở bệnh nhân nặng, suy kiệt.

 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu

+ Tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên: Bệnh nhân khi vàoviện được lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống chống đông sẵn bằng EDTA,lắc đều, chạy ly tâm trong 4 phút với tốc độ 5000 vòng/phút, sau đó chạy bằngmáy đếm tế bào tự động Cell tac Allpha – Mek 6420

 Đánh giá số lượng bạch cầu: Tăng (>10G/l), không tăng (≤10G/l)

 Đánh giá lượng huyết sắc tố: giảm (nữ: <125g/l; nam <140g/l),

không giảm (nam ≥140g/l; nữ ≥125 g/l)

 Đánh giá số lượng tiểu cầu: giảm (<150 G/l), không giảm (≥150 G/l)+ Tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên: Bệnh nhân khi vào việnđược lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống chống đông sẵn bằng EDTA, lắcđều, chạy ly tâm trong 4 phút với tốc độ 5000 vòng/phút, sau đó chạy bằngmáy đếm tế bào tự động AU 8000

 Đánh giá số lượng bạch cầu: Tăng (>9G/l), không tăng (≤9G/l)

 Đánh giá lượng huyết sắc tố: giảm (<110 g/l), không giảm (≥110 g/l)

 Đánh giá số lượng tiểu cầu: giảm (<120 G/l), không giảm (≥120 G/l)

- Xét nghiệm đông máu

Bệnh nhân được lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống chống đông sẵn bằngNatri citrat 3,8%, ly tâm 1500 vòng/phút trong 5 phút, sau đó chạy bằng máyđông máu tự động Star R Max

 Đánh giá PT%: giảm (<70%), không giảm (≥70%)

 Đánh giá APTT (b/c): Kéo dài (>1,25), không kéo dài (≤1,25)

 Đánh giá nồng độ Fibrinogen: giảm (<2 g/l), không giảm (≥2 g/l)

ương Thái Nguyên, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Đánh giá kếtquả: Âm tính, dương tính.

- Chụp phim Xquang ngực:

Bệnh nhân được chụp phim Xquang ngực tại khoa CĐHA, Bệnh việnTrung Ương Thái Nguyên hoặc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên.Sau đó học viên cùng với bác sĩ chuyên khoa CĐHA đọc và nhận định tổnthương, ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

+ Phân vùng vị trí tổn thương trên phim Xquang ngực thẳng [10]

 1/3 trên: từ bờ trên cung trước xương sườn 2 trở lên

 1/3 giữa: từ bờ trên cung trước xương sườn 2 đến bờ trên cung trướcsườn 4

 1/3 dưới: Từ bờ trên cung trước xương sườn 4 đến vòm hoành

+ Đánh giá đặc điểm hình thái tổn thương trên Xquang: nốt mờ, đám

mờ, khối mờ, dải mờ, hang

- Chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực:

Bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao tại khoaCĐHA, Bệnh viện TƯTN hoặc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên.Sau đó học viên cùng với bác sĩ chuyên khoa CĐHA đọc và nhận định tổnthương, ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

+ Đánh giá vị trí tổn thương dựa vào các rãnh liên thùy qua các lát cắt,chia vị trí tổn thương thành:

 Phổi phải: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới

 Phổi trái: thùy trên, thùy dưới

+ Đánh giá đặc điểm hình ảnh tổn thương: Đông đặc, giãn phế quản,giãn phế nang, giãn tiểu phế quản dịch nhầy, hình hang, khối mờ, nốt mờ