Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái ra dưỡng chấp tại bệnh viện e hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái ra dưỡng chấp ĐRDC là bệnh lý của hệ tiết niệu do có rò lưu thông từ hệ bạch mạch đổ vào bể thận, nguyên nhân gây bệnh có thể do bẩm sinh, dochấn thương hoặc do nhiễm ký s

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐINH VĂN TÍCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI RA DƯỠNG CHẤP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2018

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐINH VĂN TÍCH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI RA DƯỠNG CHẤP TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Văn Tích, học viên cao học khóa 20, chuyên ngành Nội khoa,Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Thầy TS Nguyễn Vĩnh Hưng và PGS TS Dương Hồng Thái

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực vàkhách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứucho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày… tháng 05 năm 2018

Người viết cam đoan

Đinh Văn Tích

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Dương HồngThái và TS Nguyễn Vĩnh Hưng, người thầy kính mến đã dạy dỗ và trực tiếphướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn với lãnh đạo bệnh viện E đã tạo điều kiệnthuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện luận văn này

Em cảm ơn gia đình, vợ con, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, độngviên để hoàn thành khóa học

Thái Nguyên, ngày… tháng 05 năm 2018

Học viên

Đinh Văn Tích

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DEC : Diethylcarbamazin

ĐRDC : Đái ra dưỡng chấp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

UPR : Uretero pyelographie retrograde - Chụp thận - niệu

quản ngược dòng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì 30

Bảng 2 2 Tiêu chuẩn đánh giá điều trị chung đái ra dưỡng chấp 32

Bảng 2 3 Hằng số sinh hóa của người Việt Nam 33

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu 35

Bảng 3 2 Đặc điểm BMI của bệnh nhân 36

Bảng 3 3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ĐRDC của bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3 4 Đặc điểm nước tiểu của bệnh nhân 37

Bảng 3 5 Đặc điểm đau vùng thắt lưng của bệnh nhân 38

Bảng 3 6 Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái buốt, đái rắt 38

Bảng 3 7 Kết quả xét nghiệm chụp UPR 39

Bảng 3 8 Đặc điểm kết quả xét nghiệm dưỡng chấp niệu, protein niệu 39

Bảng 3 9 Đặc điểm kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 40

Bảng 3 10 Triệu chứng cơ năng sau điều trị 41

Bảng 3 11 Đặc điểm nước tiểu sau điều trị 41

Bảng 3 12 Kết quả xét nghiệm dưỡng chấp niệu, protein niệu sau điều trị 42

Bảng 3 13 Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị 44

Bảng 3 14 Liên quan giữa giới với kết quả điều trị 44

Bảng 3 15 Liên quan giữa BMI với kết quả điều trị 45

Bảng 3 16 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị 45

Bảng 3 17 Liên quan giữa vị trí lỗ rò với kết quả điều trị 46

Bảng 3 18 Liên quan giữa triệu chứng đái buốt với kết quả điều trị 46

Bảng 3 19 Liên quan giữa triệu chứng đái rắt với kết quả điều trị 47

Bảng 3 20 Liên quan giữa nồng độ dưỡng chấp niệu với kết quả điều trị 47

Bảng 3 21 Liên quan giữa tiền sử nhiễm giun chỉ với kết quả điều trị 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ xét nghiệm dưỡng chấp niệu dương tính 39

Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ dưỡng chấp niệu 40

Biểu đồ 3.5 Kết quả chụp UPR sau điều trị 43

Biểu đồ 3.6 Đánh giá chung kết quả điều trị 43

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

MỤC LỤC vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tiết niệu và hệ thống bạch huyết 3

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tiết niệu 3

1.1.2 Giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết 5

1.2 Bệnh đái ra dưỡng chấp 7

1.2.1 Khái niệm bệnh đái ra dưỡng chấp 7

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh đái ra dưỡng chấp 8

1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh đái ra dưỡng chấp 10

1.3.1 Đái ra dưỡng chấp đơn thuần 10

1.3.2 Đái máu – dưỡng chấp 11

1.3.3 Một số triệu chứng kèm theo 11

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh đái ra dưỡng chấp 12

viii viiiv

1.4.1 Xét nghiệm dưỡng chấp niệu 12

1.4.2 Xét nghiệm máu 13

1.4.3 Khu trú vị trí rò bạch huyết - tiết niệu 13

1.4.4 Xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) xác định nhiễm giun chỉ (Fila test) 15

1.4.5 Sinh thiết thận 16

1.4.6 Chụp CT Scanner 16

1.4.7 Chụp cộng hưởng từ MRI 16

1.5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh đái ra dưỡng chấp 16

1.6 Chẩn đoán 18

1.6.1 Chẩn đoán xác định 18

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 18

1.7 Điều trị đái ra dưỡng chấp 18

1.7.1 Điều trị nội khoa 18

1.7.2 Điều trị ngoại khoa 21

1.8 Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp 24

1.8.1 Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp trên Thế giới 24

1.8.2 Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp ở Việt Nam 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG ÁN NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.4.1 Chỉ tiêu về Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân đái ra dưỡng chấp 28

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 29

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu và các tiêu chuẩn đánh giá 29

2.7 Đạo đức nghiên cứu 33

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị bệnh nhân đái ra dưỡng chấp 37

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 44

Chương 4 BÀN LUẬN 49

x4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân 51

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 57

KẾT LUẬN 62

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân đái ra dưỡng chấp 62

2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

PHỤ LỤC 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái ra dưỡng chấp (ĐRDC) là bệnh lý của hệ tiết niệu do có rò lưu thông

từ hệ bạch mạch đổ vào bể thận, nguyên nhân gây bệnh có thể do bẩm sinh, dochấn thương hoặc do nhiễm ký sinh trùng giun chỉ [19],[39],[45],[60] Đái radưỡng chấp tuy không phải là một triệu chứng cấp cứu cũng như không gây tửvong đột ngột nhưng cần điều trị tích cực vì lượng dưỡng chấp thường xuyên bàitiết ra ngoài qua nước tiểu làm cho người bệnh dần dần bị suy kiệt và chết dohàng loạt các bệnh vì suy kiệt gây nên Hơn nữa, hầu hết bệnh nhân ở trong lứatuổi trẻ, đang lao động cho nên cần tích cực điều trị cần đạt kết quả tốt để ngườibệnh tiếp tục lao động bình thường và do bệnh làm cho màu sắc nước tiểu trắngnhư sữa hoặc đỏ đục như máu gây tâm lý sợ hãi cho người bệnh cũng như chonhững người xung quanh

Bệnh đái ra dưỡng chấp rất hiếm khi gặp ở Châu Âu [23] nhưng là mộtbệnh thường hay gặp ở Việt Nam, Nhật Bản, Trung Quốc, và nói chung các nướcvùng nhiệt đới vì ở đây là bệnh phần lớn do nguyên nhân ký sinh trùng gây rachiếm tới 95,0% [31],[37],[54] Ở Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu từ rấtlâu về đái ra dưỡng chấp (từ năm 1936) đến nay, các nghiên cứu đã đề cập tớiviệc chẩn đoán, nguyên nhân ngoài ký sinh trùng và các phương pháp điều trị -trong đó điều trị nội khoa được lựa chọn hàng đầu trong điều trị đái ra dưỡngchấp Một số tác giả đã cho thấy kết quả khả quan khi điều trị nội khoa; trong khi

đó một số ít bệnh nhân vẫn cần phải chuyển điều trị ngoại khoa

Bệnh viện E là bệnh viện Đa khoa trung ương thuộc Bộ Y tế, hàng nămbệnh viện tiếp nhận gần 50 bệnh nhân đái ra dưỡng chấp; bệnh viện bắt đầu tiếpnhận điều trị từ năm 2004 cùng với sự có mặt và ứng dụng của kỹ thuật chụpUPR Với các phương pháp điều trị chủ yếu là bơm nitrat bạc lỗ rò, chống nhiễmkhuẩn, đã đem lại hiệu quả điều trị khá cao Để hiểu rõ hơn về bệnh đái ra dưỡngchấp và đánh giá kết quả điều trị bệnh đái ra dưỡng chấp tại bệnh viện E Chúngtôi thực

hiện đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân

đái ra dưỡng chấp tại bệnh viện E Hà Nội" nhằm mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân

đái ra dưỡng chấp tại bệnh viện E Hà Nội.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của các bệnh nhân

đái ra dưỡng chấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tiết niệu và hệ thống bạch huyết

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tiết niệu

Hệ tiết niệu gồm có hai thận, hai niệu quản, một bàng quang và một niệuđạo Thận là cơ quan lọc máu và tạo nên nước tiểu Nước tiểu từ thận đi xuốngqua niệu quản được tích lại ở bàng quang trước khi được đẩy ra ngoài qua niệuđạo [9],[11],[12],[15]

* Thận:

Chức năng chính của thận là sản xuất nước tiểu Thận nằm sau ngoài ổphúc mạc, hai bên đốt sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn XI và cộtsống, thận phải thấp hơn thận trái 2 cm Thận hình hạt đậu, màu đỏ nâu, mật độchắc nhưng dễ vỡ do chứa đầy máu và nước tiểu P: 135 – 140 g [13],[15],[17]

* Niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận hướng xuống dưới, ra trước vàotrong tới bàng quang, niệu quản dài 25 cm , đường kính 3 - 5 mm, nằm sau phúcmạc sát vào thành bụng sau Niệu quản có 3 chỗ thắt hẹp: chỗ nối với bể thận,chỗ bắt chéo động mạch chậu và chỗ đổ vào bàng quang

Niệu quản được chia làm 2 đọan: Niệu quản đoạn bụng đi từ chỗ nối bểthận – niệu quản đến đường cung xương chậu Niệu quản đoạn chậu đi từ đườngcung xương chậu đến chỗ nối niệu quản – bàng quang

Ở nam, niệu quản đi ở mặt sau bàng quang và bắt chéo với ống dẫn tinh(niệu quản nằm phía sau ống dẫn tinh) → lưu ý khi thắt ống dẫn tinh có thể thắtnhầm niệu quản Ở nữ niệu quản chạy ở đáy dây chằng rộng cùng với động mạch

tử cung rồi bắt chéo với động mạch tử cung ở chỗ cách cổ tử cung và thành bên

âm đạo 0,8 - 1,5cm Khi cắm vào mặt sau bàng quang, 2 niệu quản cách nhau5cm Bên trong thành bàng quang, chúng cắm chếch ra trước và vào trong nên 2

lỗ niệu quản ở mặt trong bàng quang chỉ cách nhau 2,5cm

* Bàng quang: Bàng quang nằm dưới và ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé,

sau khớp mu, trước các tạng sinh dục Bàng quang là túi đựng nước tiểu, dungtích trung bình từ 250 – 300 ml Khi bàng quang đầy: mặt trên bàng quang căngphồng lên trên khớp mu như một vòm cầu (gọi là cầu bàng quang)

* Niệu đạo: Niệu đạo nam: vừa là đường dẫn tinh vừa là đường dẫn nước tiểu,

dài

16 cm đi từ cổ bàng quang xuyên qua tuyến tiền liệt Niệu đạo nữ: là đường dẫnnước tiểu, dài 3-4 cm đi từ cổ bàng quang chếch xuống dưới và ra trước tới âm

hộ thông ra ngòai bằng lỗ tiểu tiện

* Sinh lý tiết niệu

Đường tiết niệu là đường quan trọng nhất để đào thải các chất bài tiết rangoài cơ thể, có thể duy trì sự ổn định của hằng số nội môi

Cơ chế tạo nước tiểu ở thận: Gồm 3 cơ chế

+ Cơ chế lọc ở cầu thận [8],[11]

+ Cơ chế tái hấp thu ở ống thận: ống thận sẽ hấp thu lại 99% nước của

nước tiểu đầu và một số chất để đưa vào máu, chỉ để lại 1,2 - 1,5 lít (1ml/1kg/1giờ ) thành nước tiểu cuối vận chuyển các chất đào thải ra ngoài

+ Cơ chế bài tiết ở ống thận: các ống quanh co như một tuyến bài tiết nên

có các chức năng bài tiết tích cực các chất sau: Axit hippuric, NH3

Chức năng của thận:

+ Chức năng chính của thận là bài tiết nước tiểu Bài tiết các chất độc và

cặn bã: Urê, axit uric , creatinin, thuốc, chất màu

+ Chức năng tổng hợp: Sản sinh ra NH3 để tham gia vào việc điều hòa PH

của máu

+ Điều hòa các thành phần của máu

+ Điều hòa nước

+ Điều hòa nồng độ NaCl

+ Điều hòa PH

1.1.2 Giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết

Bạch huyết là dịch trong suốt bao bọc các mô của cơ thể, giữ cân bằngchất lỏng, và loại bỏ vi khuẩn khỏi các mô Bạch huyết thâm nhập hệ tuần hoànqua các mạch bạch huyết Bạch huyết được vận chuyển từ các mô tới tĩnh mạchqua hệ thống mạch bạch huyết Trong hệ thống đó, bạch huyết được lọc qua các

cơ quan như lá lách, tuyến ức và các hạch bạch huyết Ở động vật có vú, bạchhuyết được đẩy qua các mạch bạch huyết chủ yếu bởi hiệu ứng vận động của các

cơ xung quanh mạch [9],[13],[15],[17]

Thành phần chủ yếu của bạch huyết là các bạch huyết bào và đại thực bào

Hệ miễn dịch sử dụng các tế bào này để chống lại sự thâm nhập của các vi sinhvật ngoại lai Các đại thực bào là các tế bào có nhiệm vụ bao vây và ăn sinh vậtngoại lai Còn bạch huyết bào là các tế bào bạch cầu có nhiệm vụ trung hòa các

vi sinh vật ngoại lai bằng hóa học

Hình 1 1 Mao mạch bạch huyết trong không gian mô

Các mao mạch bạch huyết khác với các mao mạch máu ở chỗ chúngkhông có lớp màng nền và các tế bào biểu mô đơn giản có hình vảy hơi chồnglên nhau và tế bào này đính vào tế bào kia một cách lỏng lẻo Cấu trúc này làmcho mao mạch bạch huyết có tính thấm hơn rất nhiều so với mao mạch máu, vàkhông có

cái gì ở dịch kẽ lại không có ở các mao mạch bạch huyết Biểu mô ở mao mạchbạch huyết hoạt động như một loạt van mở theo một hướng cho phép thể dịchvào được mao mạch bạch huyết mà không cho trôi ngược trở ra khoang dịch kẽ.

Ba cơ chế chính chịu trách nhiệm cho chuyển dịch của bạch huyết trongmạch [11]:

(i) Sự co mạch bạch huyết: Ở nhiều bộ phận của cơ thể, mạch bạch huyếtbơm bạch huyết đi Các van một chiều chia các mạch bạch huyết ra thành cáchốc, hoạt động như "các quả tim sơ khai" Bạch huyết di chuyển vào hốc, các cơtrơn ở thành hốc co và bạch huyết chảy đến hốc kế tiếp Một số tế bào cơ trơn ởthành mạch bạch huyết là các tế bào tạo nhịp Các tế bào tạo nhịp tự động khửcực, gây sự co c ơ t heo c h u k ỳ c ủa các mạch bạch huyết

(ii) Sự co của cơ xương: Khi tế bào cơ xung quanh co, mạch bạch huyết bị

đè ép, làm cho bạch huyết chuyển động

(iii) Các thay đổi áp lực lồng ngực Trong quá trình hít vào, áp lực ởkhoang lồng ngực giảm, các mạch bạch huyết mở rộng và bạch huyết chảy vàođó Khi thở ra, áp lực khoang lồng ngực tăng, mạch bạch huyết bị đè ép, làmbạch huyết chảy đi

* Chức năng của hệ thống bạch huyết

- Cân bằng thể dịch: Mỗi ngày có khoảng 30 lít dịch đi từ các mao mạchmáu vào dịch kẽ, trong đó chỉ có 27 lít đi ngược trở lại Nếu 3 lít còn lại vẫn ở lạidịch kẽ, sẻ gây phù làm tổn thương mô và cuối cùng là tử vong Nhờ có hệ bạchhuyết 3 lít dịch này được đi vào các mao mạch bạch huyết Các dịch này gọi làbạch huyết Bạch huyết đi qua mạch bạch huyết rồi trở về máu Cùng với nước,bạch huyết chứa các chất tan lấy từ hai nguồn:

(1) Các chất trong huyết tương, như các ion, các chất dinh dưỡng,các khí, và một số protein, đi từ mao mạch máu vào dịch kẽ và trở thànhthành phần của bạch huyết

(2) Các chất lấy từ các tế bào như các hormone, các enzym và cácchất thải, cũng được tìm thấy trong bạch huyết

- Hấp thu chất béo: Hệ bạch huyết hấp thụ các chất béo và các chất khác từ

lót ruột non Mỡ đi vào các lacteal và đi qua các mạch bạch huyết vào vòng tuầnhoàn tĩnh mạch Bạch huyết đi qua các mạch bạch huyết này, gọi là dưỡng chấp,

có dạng s ữ a v ì có chứa m ỡ

- Bảo vệ: Các v i t hể v à các dị vật đổ vào bạch huyết và m áu t ừ các

có khả năng tiêu hủy các vi thể và các dị vật này

1.2 Bệnh đái ra dưỡng chấp

1.2.1 Khái niệm bệnh đái ra dưỡng chấp

Dưỡng chấp là một loại dịch sữa hay dịch cơ thể chứa bạch huyết và cácchất béo được nhũ tương hoá hoặc các acid béo tự do Dưỡng chấp được hìnhthành ở ruột non trong quá trình tiêu hoá từ sự tiêu hoá các chất béo của thức ăn

và được thu nhận bởi các bạch mạch là các mạch nhũ chấp ruột non một cách đặcbiệt, khác với các thành khác của thức ăn được tiêu hoá rồi được chuyên chở bởitĩnh mạch [50] Các mạch nhũ chấp ruột non phù hợp hơn với sự vận chuyển cácacid béo tự do ngay từ đường tiêu hoá Các acid béo có thể là các phân tử khálớn Dưỡng chấp dễ dàng chảy vào các mạch nhũ chấp ruột non, các mạch nàycủa hệ thống bạch huyết có áp lực thấp hơn áp lực trong các tĩnh mạch Dưỡngchấp là một chất chỉ có trong hệ thống bạch huyết mà thành phần chủ yếu làlipid, phân tích cụ thể là: Triglycerid: 92%, Phospho – lipid: 7% và vếtcholesterol tự do: 1%

Dưỡng chấp niệu (chyluria) là sự rò rỉ chất dưỡng chấp (chyle) hay dịchbạch huyết từ đường tiêu hoá (intestinal lymph) vào hệ tiết niệu và xuất hiệntrong nước tiểu [26] [32],[46],[48],[52] Dưỡng chấp niệu thường được thấy ởvùng nông thôn của những nước nghèo Nguyên nhân của dưỡng chấp niệu đượcphân loại thành loại do nhiễm ký sinh trùng và loại không do nhiễm ký sinhtrùng Đái ra dưỡng chấp là bệnh lý của hệ tiết niệu do có sự xuất hiện dưỡngchấp hay dịch bạch huyết từ đường tiêu hóa trong nước tiểu, do có đường rò giữa

hệ thống bạch huyết và hệ thống thận - tiết niệu [16],[36],[56],[57] Bệnh có tínhchất từng đợt xen kẽ những giai đoạn bình thường, kéo dài nhiều năm [38]

ĐRDC tuy không phải là một bệnh cấp cứu, hoặc gây tử vong dễ dàngnhưng cần phải được điều trị tích cực vì: Do lượng dưỡng chấp thường xuyên bàitiết ra ngoài làm cho người bệnh dần dần bị suy kiệt và chết do xơ gan, lao phổi,suy dinh dưỡng… ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân ở tronglứa tuổi trẻ, đang lao động cho nên cần tích cực điều trị cần đạt kết quả tốt đểngười bệnh tiếp tục lao động bình thường [3] ĐRDC làm cho màu sắc nước tiểutrắng như sữa hoặc đỏ đục như máu gây tâm lý sợ hãi cho người bệnh cũng nhưcho những người xung quanh

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh đái ra dưỡng chấp[27]

Cơ sở giải phẫu của dưỡng chấp niệu đã được nhiều tác giả giải thích Hệthống bạch huyết gồm một mạng các mạch bạch huyết có nhiệm vụ vận chuyểnbạch huyết từ dịch mô đến dòng máu Hệ bạch huyết gồm các mao mạch bạchhuyết rất nhỏ có đầu kín, tập hợp lại tạo thành các mạch bạch huyết Ở nhiềuđiểm dọc theo các mạch bạch huyết có các hạch bạch huyết Bạch huyết chảyvào các mao mạch bạch huyết và đi vào các mạch bạch huyết, các mạch này cóvan để ngăn bạch huyết chảy ngược lại Các mạch bạch huyết dẫn bạch huyếtvào hai ống dẫn lớn là ống ngực và ống bạch huyết phải Từ đây bạch huyếtđược dẫn trở lại dòng máu qua các tĩnh mạch vô danh Vùng bụng gồm các tĩnhmạch lớn nhận bạch huyết từ dạ dày, ruột, tuỵ, lách và từ phần thấp hơn và

9phần trước của gan.

Bạch huyết từ vùng lưng và vùng bụng được dẫn vào các túi nhũ chấp Sự giãncác mạch bạch huyết vùng sau phúc mạc, vùng bụng và vùng thận đã được ghinhận Các sự giãn này được giải thích bằng hai cơ chế sau:

* Thuyết tắc nghẽn (Obstructive theory)

Ký sinh trùng tràn vào gây nên sự viêm tắc và sự tăng áp lực của hệ bạchhuyết, tạo nên sự giãn bạch mạch và hình thành các nhánh bên Khi các bạchmạch bị giãn, hệ thống van của chúng không thể đẩy dòng bạch huyết đi được và

sự giãn mạch bạch huyết lại nặng thêm

* Thuyết chảy ngược (Regurgitative theory)

Các chất độc từ các con giun chỉ chết làm yếu thành mạch bạch huyết, làmcản trở hoạt động của các van trên bạch mạch Sự tổn thương do viêm của cácvan cũng ảnh hưởng thêm đến hoạt động của chúng Sự chảy ngược của bạchhuyết từ các túi bạch huyết hoặc từ các mạch bạch huyết vào các bạch mạchkhác dẫn tới vỡ các bạch mạch, làm bạch huyết chảy vào vùng bể thận và vùngkhung chậu, gây nên nhũ chấp niệu

Con đường của bạch huyết từ ruột đến các mạch bạch huyết ở thận bắt đầu

là dưỡng chấp từ các mạch nhũ chấp ruột non (lacteals) đến các túi nhũ chấphoặc ống ngực Sau đó do sự tắc và sự quá tải của các hệ thống van bạch mạch,nhất là ở vùng bể thận, dẫn đến sự rò rỉ của dưỡng chấp vào đường tiết niệu, gâynên dưỡng chấp niệu

Sự biểu hiện của dưỡng chấp niệu phụ thuộc vào vị trí liên thông giữa cácmạch bạch huyết ở bệnh nhân Sự liên thông chủ yếu xảy ra ở các túi dưỡng chấp

ở vùng lưng và vùng ruột Điều này có thể gây nên phù dưỡng chấp hoặc dưỡngchấp niệu

Hình 1 2 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh đái ra dưỡng chấp

1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh đái ra dưỡng chấp

Bệnh đái ra dưỡng chấp thường có triệu chứng nghèo nàn

1.3.1 Đái ra dưỡng chấp đơn thuần

Nước tiểu có màu trắng đục như sữa hoặc nước vo gạo [65] Để lâu nướctiểu sánh lại như nước cơm, nổi lên phía trên có váng mỡ hoặc đặc lại như thạch.Hiện tượng này xảy ra từng đợt và không liên tục, có khi hết hẳn trong thời giandài Đây là một đặc điểm làm cho bệnh rất khó đánh giá về kết quả điều trị (khỏihẳn hoặc tạm dừng để rồi lại tiếp tục) Triệu chứng nước tiểu có màu trắng đục

như sữa hoặc nước vo gạo ở bệnh nhân ĐRDC thường xuất hiện rõ nhất saunhững bữa ăn nhiều thịt mỡ, sau mỗi đợt lao động vất vả và thời tiết nóng nực.Bệnh nhân đái ra dưỡng chấp có thể trạng gầy, tùy theo mức độ đái ra dưỡngchấp nhưng sinh hoạt vẫn bình thường, không gặp tình trạng nhiễm khuẩn.

1.3.2 Đái máu – dưỡng chấp

- Mức độ nhẹ: Nước tiểu có màu đỏ nhạt như nước rửa thịt, có óng ánh củaváng mỡ lẫn vào

- Mức độ nặng hơn: Nước tiểu có màu đỏ sẫm nhưng vẫn đục và sánh hơnbãi nước tiểu do đái máu đơn thuần

1.3.3 Một số triệu chứng kèm theo

- Đau vùng thắt lưng phía bên thận bị bệnh (chiếm khoảng 54% các trườnghợp ĐRDC) Đau âm ỉ, đôi khi cơn đau kịch phát như một cơn đau quặn thận.Nguyên nhân do những cũng dưỡng chấp có thể gây ứ trệ tạm thời ở phía trên vàkhi cục dưỡng chấp được đẩy xuống bàng quang thì cơn đau cũng hết luôn

- Đái buốt, đái rắt, đái khó (chiếm khoảng 24% các trường hợp ĐRDC).Triệu chứng này cũng do các cục dưỡng chấp làm chít tắc tạm thời cổ bàngquang và niệu đạo

- Bệnh nhân có thể bị phù chân voi, tràn dịch dưỡng chấp màng tinh hoàn,viêm mào tinh hoàn dương vật

- Kèm theo có thể gầy sút cân: sút cân trung bình từ 3 – 5 cân (người sút câncao nhất là 18 cân)

- Bệnh diễn biến mạn tính, kéo dài, dần dần bị suy kiệt và chết do xơ gan, lao

phổi, suy dinh dưỡng

- Triệu chứng thực thể: không có gì đặc biệt

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh đái ra dưỡng chấp

1.4.1 Xét nghiệm dưỡng chấp niệu

Xét nghiệm dưỡng chấp niệu nhằm mục đích phát hiện và khẳng định sự

có mặt của dưỡng chấp trong nước tiểu và khu trú vị trí rò đường bạch huyết tiết niệu, góp phần đánh giá chung về tình trạng bệnh của bệnh nhân Đây là xétnghiệm hay được làm nhất

-Chế độ ăn chất béo một ngày hoặc một đêm trước xét nghiệm cần đượcthực hiện để làm tăng dưỡng chấp niệu Việc xét nghiệm nước tiểu khó chính xác

về thời gian, nhất là các trường hợp dưỡng chấp niệu nhẹ [24]

Gần đây, người ta cũng sử dụng phương pháp điện di để phát hiện cácthành phần lipid của nước tiểu và triglycerid của nước tiểu đã được chứng minh

có mặt nếu triệu chứng lâm sàng là rõ ràng Triglycerid nước tiểu thường có mặtkhông thay đổi trong mẫu nước tiểu lấy buổi sáng, là xét nghiệm có độ đặc hiệu

và độ nhạy 100% đối với dưỡng chấp Các lipid nước tiểu sau bữa ăn với các giátrị từ

10-1955 mg/dL, có thể được sử dụng như là một dấu ân để đánh giá lâm sàngcủa dưỡng chấp niệu Albumin niệu cũng thường cao trong phần lớn các trườnghợp dưỡng chấp niệu Xét nghiệm triglycerid có độ nhạy và độ đặc hiệu 100%đối với dưỡng chấp niệu Đây là một xét nghiệm không xâm lấn và không phụthuộc vào sai số thực hành Các giá trị được đánh giá của chylomicron,triglycerid và cholesterol trong nước tiểu có thể chỉ dẫn mức độ bất thường củabệnh [53]

- Albumin cũng được thấy ở các mức độ khác nhau trong thận hư vàphương pháp điện di miễn dịch cho thấy các loại globulin khác nhau vàlipoprotein nguồn gốc hệ tiêu hoá trong nước tiểu Đôi khi nước tiểu cũng cómáu và khi dưỡng chấp niệu có máu nặng, có thể thấy cục máu đông trong bàngquang, điều này có thể do ung thư bàng quang

Định lượng dưỡng hấp bằng Enzym so màu: triglycerrid trong mẫu nướctiểu bị thủy phân dưới tác dụng của lipase tạo glycerol Glycerol tham gia phản

ứng phosphoryl hóa tạo glycerol-3-phosphate; glycerol-3-phosphate bị oxy hóa

tạo ra H2O2; H2O2 phản ứng với 4AAP và 4-Chlorophenol tạo hợp chất có mầu

đỏ Độ đậm của mầu tỷ lệ với nồng độ triglyceride (thành phần chính của dưỡngchấp) trong nước tiểu [4]

1.4.2 Xét nghiệm máu

- Protid máu: thường giảm thấp

- Lipid máu: giảm thấp hơn bình thường Nghiên cứu của Sunder S và cs(2014) cho nồng độ Triglycerid trung bình ở bệnh nhân ĐRDC là 37.2 ± 24.6mg% [63]

- Ure máu: để đánh giá chức năng thận

- Tìm ấu trùng giun chỉ trong máu (Nên lấy máu lúc 12 giờ đêm)

1.4.3 Khu trú vị trí rò bạch huyết - tiết niệu

Các phương pháp điều tra về tiết niệu để xác định vị trí rò và tắc đườngbạch huyết - tiết niệu gồm: chụp X quang niệu đạo, chụp thận - niệu quản ngượcdòng, chụp hệ bạch huyết, chụp đường tiết niệu tiêm tĩnh mạch Chụp đường tiếtniệu tiêm tĩnh mạch là khá phổ biến, tuy nhiên khó chứng minh được sự giãnbạch mạch cạnh đài thận, ngay cả khi áp lực niệu quản tăng

1.4.3.1 Chụp X quang niệu đạo

Chụp X quang niệu đạo là phương pháp rất hữu ích và thường chỉ ra dòngdịch như sữa chảy ra từ một hoặc cả hai lỗ niệu quản Hiếm khi dòng dưỡngchấp có thể được thấy từ bàng quang hoặc ngay cả ở niệu đạo phía sau

1.4.3.2 Chụp thận - niệu quản ngược dòng

Phương pháp chụp thận - niệu quản ngược dòng (UPR - ureteropyelographie retrograde) với chất huỳnh quang thường chứng minh được dòngdưỡng chấp chảy ngược niệu quản - thận Chụp UPR là phương pháp chụp hệtiết niệu ngược dòng qua catheter đưa lên niệu quản bơm thuốc cản quang vào hệtiết niệu Bằng phương pháp này thuốc cản quang được đưa trực tiếp vào bể thận,thuốc không bị pha loãng, nên đài bể thận hiện rõ Tuy nhiên phương pháp nàychỉ đánh giá được hình thái đài-bể thận mà không biết được chức năng thận [7]

- Chỉ định chụp UPR:

1 Hẹp hoặc tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác: nhằm đánhgiá hình thái đài - bể thận, niệu quản trong trường hợp chụp thận thuốc tĩnhmạch không ngấm hoặc Người bệnh có chống chỉ định chụp UIV

2 Tìm các đường dò lưu thông từ hệ thống bạch huyết sang xoang thậntrong các trường hợp ĐRDC [5],[7]

Hình 1 3 Hình ảnh chụp Bể thận - Niệu quản ngược dòng (Uretero

Pyelographie Retrograde - UPR) bên trái

- Chống chỉ định

1 Khi có nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo vì dễgây viêm bể thận ngược dòng

2 Dị ứng thuốc cản quang

- Đánh giá kết quả: Có thể thấy các hình ảnh bất thường:

1 Thấy rõ hình ảnh đài-bể thận- niệu quản với các hình ảnh bệnh lý

2 Xác định vị trí các dị vật hoặc các đoạn chít tắc trên thận hoặc

3 Thấy được các đường dò từ hệ bạch huyết vào xoang thận

- Biến chứng và xử trí

1 Nhiễm khuẩn ngược dòng: uống nhiều nước và sử dụng kháng sinh

2 Đái máu vi thể: Không cần xử trí Đái máu đại thể: sử dụng thuốc cầmmáu, truyền máu nếu cần

3 Thủng niệu quản: can thiệp ngoại khoa

4 Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn Tiến hành truyền dịch, thở oxy

Các nghiên cứu trước đây chứng minh được phần lớn các trường hợpdưỡng chấp niệu nhưng các nghiên cứu gần đây cho rằng phương pháp nàykhông đặc hiệu đối với dưỡng chấp niệu và có thể thấy cả khi thận bình thường,đặc biệt khi tiêm chất huỳnh quang dưới áp lực Bên cạnh đó thì chụp UPR cóthể có những giới hạn: ngược chiều sinh lý, gây phản ứng co thắt mạch,… kếtquả dương tính chưa nhiều (xấp xỉ 50%)

1.4.3.3 Chụp nhấp nháy mạch bạch huyết (Lymphoscintigraphy)

Gần đây, phương pháp chụp nhấp nháy mạch bạch huyết đã được sử dụng

ở các bệnh nhân có các rối loạn hệ bạch huyết khác nhau Một sự so sánh giữacác kết quả của Phương pháp chụp mạch bạch huyết (lymphangiography) vàchụp nhấp nháy mạch bạch huyết (lymphoscintigraphy) ở các bệnh nhân dưỡngchấp niệu cho thấy có sự tương quan tốt

1.4.3.4 Chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV - Urographie intra veineuse) được chỉ địnhkhảo sát hình thái đường dẫn niệu và chức năng bài tiết của mỗi thận

1.4.4 Xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) xác định nhiễm giun chỉ (Fila test)

Xét nghiệm ELISA đối với giun chỉ dựa trên đáp ứng miễn dịch thể dịchcủa vật chủ đối với kháng nguyên giun chỉ Độ nhạy của xét nghiệm này là 85%

và độ đặc hiệu là 95% Đây chỉ là xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân củađái ra dưỡng chấp, nếu đã sử dụng thuốc tẩy giun thì không cần thiết phải làmthêm xét nghiệm này, chỉ làm trong các trường hợp bệnh tiếp tục diễn biến nặng,nghi ngờ, chưa chẩn đoán xác định

1.4.5 Sinh thiết thận

Sinh thiết thận ít được làm và chủ yếu là để nghiên cứu Những thay đổinhẹ quan sát bởi kính hiển vi là: bệnh thận của màng, bệnh thận hư tăng sinh umạch trung mô, tăng sinh tế bào nội mô, sự thâm nhiễm tế bào kẽ đơn nhân Cácthay đổi vi cấu trúc được thông báo là: viêm cầu thận kiểu phức hợp miễn dịch

đã được chứng minh ở mô hình động vật và cả ở người

1.5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh đái ra dưỡng chấp

Nguyên nhân của dưỡng chấp niệu được phân loại thành loại do nhiễm kýsinh trùng và loại không do nhiễm ký sinh trùng [40] Nguyên nhân quan trọngnhất và hay gặp nhất của dưỡng chấp niệu là do giun chỉ (Wuchereria bancrofti)[29],[61] Các nguyên nhân gây bệnh của chyluria chủ yếu là ký sinh trùng(giun chỉ, bệnh sán chó, sán) và đôi khi liên quan đến các nguyên nhân khácbệnh u hạt hoặc ung thư như vậy, những bất thường bẩm sinh của hệ bạch huyết,cũng như chấn thương hoặc di chứng sau phẫu thuật [20],[25]

* Dưỡng chấp niệu không do ký sinh trùng

Là loại thứ yếu, không gặp ở vùng nhiệt đới, bao gồm:

- Bệnh bẩm sinh (Congenital)

- Các u bạch huyết đường tiết niệu (Lymphangiomas of urinary tract)

- Mạch bạch huyết lớn ở niệu đạo hoặc bàng quang bị rò

- Chứng hẹp ống ngực

- Rò ống thanh dịch sau phúc mạc

- Rò đường bạch huyết - tiết niệu do chấn thương

- Tắc đường bạch huyết do:

+ Đái tháo đường

+ Thiếu máu ác tính (Perniceous anaemia)

Nhìn chung các nguyên nhân dẫn đén đái ra dưỡng chấp rất phức tạp, nhiềukhi khó xác định Chủ yếu là sự lưu thông giữa hệ bạch huyết với hệ tiết niệu.Các tác giả Trần Quang Diệu, Nguyễn Thị Trúc, Lương Tấn Thành cho rằng cácnguyên nhân không phải do giun chỉ khá hiếm gặp; trong nghiên cứu của tác giảTrần Mạnh Chu chỉ có 01 trường hợp đái ra dưỡng chấp sau chấn thương trong

80 trường hợp đái ra dưỡng chấp [2]

* Nguyên nhân dưỡng chấp niệu do ký sinh trùng

Là loại chủ yếu, thường gặp ở vùng nhiệt đới (Parasitic, primary, tropical)[55] , các ký sinh trùng có thể gây dưỡng chấp niệu Trong đó nguyên nhân donhiễm giun chỉ là nguyên nhân kinh điển

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2013), hiện có gần 1.4 tỷngười ở 73 quốc gia trên toàn cầu có nguy cơ nhiễm giun chỉ bạch huyết Nhiễmgiun chỉ bạch huyết làm cho hệ thống bạch huyết thay đổi và mở rộng bất thườnggây ra đau đơn và tàn tật nghiêm trọng [14] Theo cục Y tế dự phòng hướng dẫn,

để chẩn đoán xác định ca bệnh nhiễm giun chỉ thì triệu chứng đái ra dưỡng chấp

là một trong những tiêu chuẩn tuy nhiên hiếm [10] Một trong những biến chứng

nguy hiểm nhất của nhiễm giun chỉ là đái ra dưỡng chấp [18] Theo tác giảAnuruddha M, đái ra dưỡng chấp do nhiễm giun chỉ hay gặp ở các nước Nam Á[22] Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc mắc giun chỉ là tuổi của bệnhnhân Nghiên cứu cho thấy độ tuổi bị ĐRDC do giun chỉ là 22,9 ± 4,5; thấp hơn

so với độ tuổi bị ĐRDC không do giun chỉ 31,5 ± 4,8; sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p = 0,005 [63] Nghiên cứu của Tandon V (2004) thấy có 19% cáctrường hợp ĐRDC có tiền sử bị nhiễm giun chỉ hoặc biến chứng của nhiễm giunchỉ [64] Kết quả nghiên cứu này cũng thấy ở nghiên cứu khác như của tác giảHideharu Hagiya năm 2014 và 2015 trên một bệnh nhân nhiễm giun chỉ, có biểuhiện đái mủ …[34],[35],[59]

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Chỉ cần dựa vào:

 Các triệu chứng lâm sàng

 Xét nghiệm xác định có dưỡng chấp trong nước tiểu

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chú ý vì thường dễ bị lạc hướng sang việc chẩn đoán các bệnh:

- Đái ra mủ: trong các bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi tiết niệu, laotiết niệu

- Đái ra máu: trong các bệnh: sỏi, lao, ung thư đường tiết niệu và một sốcác bệnh ít gặp như hoại tử thận, hoại tử đài thận

- Đái ra phosphat: bình thường trong nước tiểu có một lượng nhỏphosphat (24-62 mmol/24 giờ, hay 1,36+/-0,6g/24 giờ) Lượng phosphat này ởdạng hòa tan trong nước tiểu nên nước tiểu trong, không đục Khi lượngphosphat tăng hoặc uống không đủ nước làm nước tiểu cô đặc, nếu pH nước tiểukiềm, phosphat sẽ kết tinh thành tinh thể

1.7 Điều trị đái ra dưỡng chấp

1.7.1 Điều trị nội khoa

Việc điều trị bệnh được dựa trên việc sửa đổi chế độ ăn kiêng, tức là chế

độ ăn không bao gồm chất béo, bổ sung bởi chất trung gian chuỗi trung bình vàhàm lượng protein cao Liệu pháp dùng thuốc bao gồm điều trị các thuốcnhư diethylcarbamizine (DEC), ifermentin và albendazole Quản lý thuốc hàngnăm của DEC kết hợp với albendazole được đề xuất bởi Chương trình Toàn cầu

về Loại bỏ Lymphatic Filariasis (GPELF) ở các vùng lưu hành [21]

1.7.1.1 Thay đổi chế độ ăn

- Hạn chế chất béo (<25g/ ngày), đặc biệt sử dụng dầu dừa thay thế nhữngloại chất béo khác là một biện pháp tối ưu

- Tăng cường protein để bù lại lượng albumin đã mất qua đường nước tiểu,ngoài ra cung cấp đa sinh tố và rau xanh cũng được khuyến cáo cho những bệnhnhân ĐRDC

1.7.1.2 Sử dụng thuốc

- Trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng:

+ Thuốc diệt ký sinh trùng Diethylcarbamazin (DEC) với các biệt dượcnhư banocide, carizide, difil… với liều 6mg/kg chia 3 lần/ngày, dùng sau khi ăntrong vòng 10 – 14 ngày Cần thử mẫn cảm với liều 25mg trước khi dùng tổngliều Không dùng thuốc DEC khi có tăng huyết áp, suy thận và phụ nữ có thaihoặc cho con bú

+ Ivermectin 400mg/kg (liều đơn độc) và/hoặc albendazole 400mg/kg cóthể dùng phối hợp với DEC khi nghi ngờ nguyên nhân do nhiễm giun chỉ bạchhuyết

- Chống viêm tấy vì dị ứng: Prednisolon: 20mg/ 1 ngày trong một tuần(trong những trường hợp không có chống chỉ định)

- Thuốc chống bội nhiễm với kháng sinh nhóm β lactam hoặc quinolon tùytừng người bệnh, tốt nhất nên dùng các loại kháng sinh thích hợp với kết quảkháng sinh đồ

- Thuốc bồi dưỡng và nâng cao thể trạng với omega 3, moriamin, thực

phẩm chức năng, truyền dung dịch triglyceride chuỗi ngắn và trung bình.

- Cần lưu ý là việc điều trị nội khoa chỉ có tác dụng tốt trong thời kỳ giunchỉ đang phát triển Bệnh ĐRDC lại chỉ là một biến chứng xa của giun chỉ chonên kết quả điều trị nội khoa ít mang lại hiệu quả Theo Okamoto K., kết quả chỉđạt 16%

Bệnh đái dưỡng chấp từ trước tới nay được xác định là một biến chứng xacủa nhiễm giun chỉ bạch huyết nên việc điều trị nội khoa bằng các thuốc điều trịgiun như trên thường chỉ ít mang lại hiệu quả Vấn đề chính là giải quyết lỗ ròthông giữa hệ bạch huyết và thận – niệu quản bằng hai phương pháp: phẫu thuật

và làm xơ hóa những đường rò bể thận – bạch huyết

Có hai cách làm trong làm xơ hóa những đường rò bể thận – niệu quản:+ Cách 01: Bơm rửa bể thận bằng dung dịch nitrat bạc 0,5% được thựchiện do thầy thuốc niệu khoa tiến hành theo 2 cách: soi bàng quang, đưa ốngthông vào niệu quản, bể thận; chọc kim qua da vào bể thận theo hướng dẫn củasiêu âm Kỹ thuật hiện đang áp dụng tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện E Mỗituần một lần, bệnh nhân được bơm 3-6 lần tùy theo mức độ của bệnh

+ Cách 02: Bơm vào bể thận thuốc cản quang đậm đặc telebrix 35-50 ml.Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, việc sử dụng bạc nitrat là mộtphương pháp điều trị khá an toàn, hiệu quả và xâm lấn tối thiểu với tỷ lệ điều trịthành công khoảng 70 đến 80% và tỷ lệ tái phát sau thời gian dài khoảng50,0%[62] Theo nghiên cứu của tác giả trên thế giới trong việc làm xơ hóa

sodium iod 1-25%, potassium bromde 10-25%, dextrose 50,0%, uro-gramfin76% và hypertonic saline…hoặc kết hợp chúng với nhau, các tác nhân này sẽgây ra phản ứng viêm trong các tế bào lympho, lúc đầu sẽ dẫn đến viêm hạch vàphù nề mạch bạch huyết Sau đó dẫn đến xơ hóa và tắc nghẽn bạch huyết làmmất liên hệ giữa bạch huyết và thận – niệu quản Trước đây hay sử dụng bạcnitrat từ 0,1 đến 3,0%, mặc dù có hiệu quả lên tới 80,0% nhưng vẫn không tránhkhỏi các tác dụng phụ khác như nôn, buồn nôn, viêm bàng quang, viêm thậnkẽ…[19] Người ta sẽ cho 2 gam bạc

nitrat hòa tan vào 200ml nước và bảo quản tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.Mỗi lần bơm rửa phải chuẩn bị dung dịch trước từ 8 đến 24 tiếng Tuy nhiên bạcnitrat có thể tạo kết tủa với nước muối thông thường để tạo bạc clorua không hòatan có thể dẫn đến tắc nghẽn niệu quản Đây chính là điểm cần xem xét trước khiđưa vào sử dụng [54] Hiện nay, trên thế giới, sử dụng Povidone iodine đượccho là phổ biến nhất Do các ưu điểm ổn định ở nhiệt độ phòng, tan trong nước

và dễ dàng có được Nó có tính kháng khuẩn, kháng nấm và sát trùng Nghiêncứu đã sử dụng hỗn hợp 5,0% povidone và 50,0% dextrose trong 5 năm với kếtquả tốt và không ghi nhận trường hợp nào tử vong hay kết quả khác Sau 06tháng điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh (vượt qua) là 90,0% [54]

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

ĐRDC được chỉ định khi điều trị nội khoa mang lại ít hiệu quả Vấn đềchính là giải quyết lỗ rò thông giữa hệ bạch mạch và thận - niệu quản bằng một

số phương pháp như: phẫu thuật, làm xơ hóa những đường rò bể thận - bạchhuyết, cắt bỏ chọn lọc ống bạch mạch bị rò, cấy ghép thận

Tùy theo kinh nghiệm của từng cơ sở y tế, từng phẫu thuật viên để chọncác phương pháp mổ như tạo cầu nối nhóm ống mạch bạch huyết trên và dướicuống thận; cắt bỏ chọn lọc ống bạch mạch bị rò; cắt bỏ phần còn lại sau bộc lộriêng biệt niệu quản, tĩnh mạch thận, động mạch thận

Một số tác giả cũng đã đặt ra các phương pháp điều trị đái ra dưỡng chấpbằng phẫu thuật như:

- Tác giả Trần Quang Diệu đã lưu ý cần phải hủy bỏ các ống mạch bạchhuyết quanh thận

- Tác giả Trần Anh đặt vấn đề cắt bỏ các ống mạch bạch huyết ở cuốngthận, nhưng việc làm đó hết sức khó khăn

Ở Việt Nam, năm 1977, tác giả Trần Mạnh Chu là người đầu tiên dùngphương pháp chụp hệ thống bạch huyết để chẩn đoán và dùng phương pháp điềutrị bằng phẫu thuật tại viện quân y 108 Thời gian đầu dùng phương pháp bóc vỏ

thận 2 bên không có kết quả; sau đó dùng phương pháp cắt bỏ các ống mạchbạch huyết quanh cuóng thận thêm cắt rộng sang nơi phân nhanh của động mạchhoặc tĩnh mạch chủ phái đối diện, cắt rộng dọc phía dưới niệu quản kèm theobóc hết bao mỡ và một phần vỏ xơ ở cuống thận [2] Năm 1978, tác giả NguyễnTrinh Cơ và cộng sự đã áp dụng phương pháp chụp hệ thống bạch huyết vàochẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội

Tác giả Trần Quán Anh tiến hành nghiên cứu 292 bệnh nhân đái dưỡngchấp (90 bn được điều trị bằng phẫu thuật) tại Bệnh viện Việt Đức từ 1970-1994.Qua chẩn đoán xác định, chẩn đoán khu trú bên thận mắc bệnh, nguyên nhân gâybệnh và điều trị bằng phẫu thuật, kết quả cho thấy: Đường dò lưu thông bạchhuyết-tiết niệu chủ yếu tập trung ở vùng quanh cuống thận Nguyên nhân gâybệnh chủ yếu do giun chỉ Việc điều trị bằng phẫu thuật cho kết quả tốt, kỹ thuật

mổ cắt bỏ toàn bộ đường dò lưu thông bạch huyết-tiết niệu quanh cuống thậncần chú ư những bó mạch bạch huyết giữa động mạch và tĩnh mạch thận làphương pháp đơn giản và hợp lý [1]

1.7.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Trong quá trình điều trị bệnh nhân đái ra dưỡng chấp có nhiều yếu tố ảnhhưởng đến kết quả điều trị

* Xác định được nguyên nhân của đái ra dưỡng chấp

Việc tìm được nguyên nhân của đái ra dưỡng chấp là yếu tố có vai tròquan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh Nếu xác định được nguyên nhânđái ra dưỡng chấp có thể do nhiễm ký sinh trùng hoặc không phải do ký sinhtrùng sẽ có biện pháp điều trị phù hợp và hiệu quả điều trị được thể hiện rõ ràng.Bệnh nhân có thể điều trị khỏi hoàn toàn Nếu không tìm được nguyên nhân thìchủ yếu điều trị triệu chứng và điều trị khoanh vùng, khu trú mặc dù hiệu quảđiều trị khá ổn nhưng tỷ lệ khỏi hoàn toàn chưa cao, chủ yếu là giảm, đỡ

* Thời gian bị bệnh đái ra dưỡng chấp

Do bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng đái mủ, đái máu nên thường khiếncho bệnh nhân lo lắng, thường sẽ đi khám ngay sau khi phát hiện các triệu chứngnày Tuy nhiên có những trường hợp bệnh nhân do điều kiện khó khăn, sống tạicác khu vực vùng sâu vùng xa nên việc tiếp cận điều trị bệnh còn hạn chế nênvẫn có những trường hợp bệnh nhân để triệu chứng kéo dài hàng tháng mới đikhám và điều trị hoặc điều trị chưa triệt để dẫn tới việc tái đi tái lại nhiều lần.

* Các yếu tố khác

- Giới: theo nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh đái radưỡng chấp thường gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ theo nghiên cứu của tácgiả Sachit Sharma, Ashok Kumar Hemal năm 2009 cho thấy tỷ lệ bệnh nhânnam cao hơn hẳn so với bệnh nhân nữ, cụ thể tỷ lệ bệnh nhân nam lên tới86,0%, còn lại bệnh nhân nữ chỉ có 14,0% [58]

- Mức độ nặng của bệnh: theo nghiên cứu của tác giả Neeraj Kumar Goyal, ApulGoel và cộng sự năm 2012 trên 222 bệnh nhân cho thấy chưa phát hiện mối liênquan rõ ràng giữa các yếu tố nhân khẩu học với việc quản lý, điều trị bệnh nhânđái ra dưỡng chấp Khi tiến hành phân tích đa biến cho thấy những bệnh nhânđái ra dưỡng chấp ở mức độ III có tỷ lệ thất bại cao nhất là 60,0% tiếp đến là ởnhóm bệnh nhân mức độ II là 36,6% và thấp nhất ở nhóm mức độ I là 14,3%

- Ngoài ra còn các yếu tố khác như phương pháp điều trị, tuổi của bệnh nhân…cần các tiếp tục nghiên cứu để tìm ra mối liên quan rõ ràng hơn

1.8 Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp

1.8.1 Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp trên Thế giới

Rất hiếm khi gặp ở Châu Âu, nhưng là một bệnh thường hay gặp ở ViệtNam, Nhật Bản, Trung Quốc, và nói chung các nước vùng nhiệt đới

Đái ra dưỡng chấp đã được biết đến từ lâu, từ thời Hypocrate [30],[41],[44] Năm 1910 Matthis và Leger C đã nêu lên 4 trường hợp ĐRDC tại Hoa Kỳ Hầuhết các tác giả đều tìm thấy nguyên nhân bệnh ĐRDC là do giun chỉ: Nghiên cứucủa Vie - Dupont tìm thấy sự có mặt của giun chỉ 100% trong tổng số bệnh nhâncủa mình như Vie – Dupont Nghiên cứu của Okamoto K (Nhật Bản) trên 2.222bệnh nhân ĐRDC cho tỉ lệ 31,5% có ấu trùng giun chỉ trong máu Những trườnghợp không tìm thấy, tác giả vẫn kết luận là do giun chỉ vì Nhật Bản nằm trongvùng có dịch tễ học về giun chỉ Nghiên cứu của Fouques M., Huet R.,Montangerant Y cho kết luận 7 trường hợp tại Polynesie của mình là do giun chỉ

và Polynesie nằm trong vùng có dịch tễ học về giun chỉ

Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh nhân 75 tuổi bị bệnh ĐRDC do giunchỉ của Tanaka Shigeru và cs (2012) thấy đối với bệnh nhân ĐRDC có thể sửdụng huyết thanh Tc-99m-HSA để phát hiện dưỡng chấp trong đường nước tiểu.Việc điều trị có thể sử dụng Ezetimibe (10 mg/ngày) sẽ cho kết quả giảm dưỡngchấp trong nước tiểu sau vài ngày điều trị; sau 3 tháng thì sẽ làm giảm tỉ lệdưỡng chấp trong đường niệu Sử dụng Ezetimibe là phương pháp điều trị hiệuquả và an toàn trên trường hợp bệnh nhân nghiên cứu [60] Tác giả Ding-yi Liu

và cộng sự cũng đã mô tả một trường hợp bệnh nhân nữ 60 tuổi với triệu chứngđái mủ, tiến hành xét nghiệm protein niệu cho kết quả là 1,2g/l [43]

1.8.2 Các nghiên cứu về đái ra dưỡng chấp ở Việt Nam

Vì là một bệnh thường gặp ở Việt Nam nên bệnh ĐRDC đã được các thầythuốc Việt Nam cũng như các thầy thuốc nước ngoài làm việc tạiViệt Nam nghiên cứu từ lâu [2],[58] :

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phiếm (1936) đã tìm được 42,0% bệnh nhân