Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 khóa luận tốt nghiệp

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI NGUYÊNTRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BÙI THỊ BÍCH HẢI THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGH

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

BÙI THỊ BÍCH HẢI

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG

ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP TRÌNH ĐỘ CAO ĐẲNG

NGÀNH DƯỢC

THÁI NGUYÊN - 2018

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP TRÌNH ĐỘ CAO ĐẲNG

NGÀNH DƯỢC

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2017

Sinh viên thực hiện: BÙI THỊ BÍCH HẢI Khóa học: 2015 - 2018

Mã sinh viên: CD5N151070264 Giảng viên hướng dẫn: Th.S LÊ THANH NGHỊ

THÁI NGUYÊN - 2018

LỜI CAM ĐOAN

“Tôi cam đoan: Khóa luận tốt nghiệp này là kết quả nghiên cứu của riêng tôi,được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Th.S Lê Thanh Nghị, đảm bảo tínhtrung thực và tuân thủ các quy định về trích dẫn, chú thích tài liệu tham khảo Tôixin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này”

Thái Nguyên, ngày 6 tháng 8 năm 2018

Sinh viên

Bùi Thị Bích Hải

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp,các bác sỹ, dược sỹ, các bạn anh chị đồng nghiệp tại Bệnh viện Trung ương TháiNguyên đã tạo điều kiện cho em trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như hoànthành khóa luận này.

Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng đào tạotrường Cao đẳng y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình họctập và nghiên cứu

Sau cùng em xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh

cổ vũ, động viện và giúp đỡ em trong thời gian qua

Em xin chân thành cảm ơn!

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Kháng sinh và các chỉ số về sử dụng kháng sinh 3

1.1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh … 3

1.1.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh 5

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam 5

1.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 5

1.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam 9

1.3 Vài nét về Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 9

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.2 Thời gian – địa điểm nghiên cứu 10

2.2 Phương pháp nghiên cứu 10

2.2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu 10

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 10

2.2.3 Chỉ tiêu của nghiên cứu 11

2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu 11

2.3.1 Phương pháp thu thập dữ liệu 11

2.3.2 Phương pháp xử lý dữ liệu 11

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 14

3.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong bệnh án nội trú 14

3.1.1 Một số chỉ số tổng quát 14

3.1.2 Phân tích thuốc kháng sinh được chỉ định trong bệnh án nội trú 16

3.2 Phân tích một số chỉ số về sử dụng kháng sinh 20

3.2.1 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án nội trú 20

3.2.2 Về phác đồ kháng sinh sử dụng 21

3.2.3 Sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng 24

3.2.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh án phẫu thuật 25

3.2.5 Về ADR của kháng sinh 26

BÀN LUẬN 27

1 Về cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 27

2 Về thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú 29

KẾT LUẬN 32

1 Về cơ cấu thuốc kháng sinh đã được sử dụng trong bệnh án nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 32

2 Về một số chỉ số sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 32

KHUYẾN NGHỊ 33

DDD Liều trung bình duy trì hàng ngày

với chỉ định chính của một thuốc

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [3] 3

Bảng 1.2Tóm tắt một số nghiên cứu về tình tình tiêu thụ kháng sinh trên thế giới…6 Bảng 1.3Tóm tắt một số nghiên cứu về chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú 7

Bảng 2.4 Số bệnh án cần lấy theo khoa phòng 10

Bảng 2.5 Các chỉ số trong nghiên cứu 12

Bảng 3.6 Phân loại bệnh án có phẫu thuật và không phẫu thuật 14

Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 14

Bảng 3.8 Thời gian nằm viện theo khoa phòng 14

Bảng 3.9 Thời gian điều trị bằng kháng sinh theo khoa phòng 15

Bảng 3.10 Tỷ lệ thời gian điều trị kháng sinh so với thời gian nằm viện 15

Bảng 3.11 Chí phí sử dụng kháng sinh 16

Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc kháng sinh trong DMT bệnh viện 16

Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo DMT thiết yếu 16

Bảng 3.14 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo cấu trúc 17

Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 2,3 17

Bảng 3.16 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 18

Bảng 3.17 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 18

Bảng 3.18 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên biệt dược gốc và generic 19

Bảng 3.19 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên INN và tên thương mại 19

Bảng 3.20 DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh 20

Bảng 3.21 DDD/100 ngày nằm viện của KS cephalosporin thế hệ 2, 3 20

Bảng 3.22 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng 21

Bảng 3.23 Phân loại bệnh án theo số phác đồ kháng sinh 21

Bảng 3.24 Chẩn đoán và các phác đồ của bệnh án sử dụng 4 phác đồ kháng sinh 21

Bảng 3.35 Số kháng sinh trong 1 phác đồ 22

Bảng 3.36 Các kiểu phối hợp kháng sinh gặp trong nghiên cứu 22

Bảng 3.37 Các chẩn đoán của bệnh án điều trị kháng sinh phối hợp 23

Bảng 3.38 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị kháng sinh xuống thang 24

Bảng 3.39 Các kiểu xuống thang kháng sinh trong nghiên cứu 24

Bảng 3.41 Tỷ lệ bệnh án làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ 24

Bảng 3.42 Phân bố xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ theo khoa phòng 25

Bảng 3.43 Đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinh với kết quả kháng sinh đồ……… 25

Bảng 3.44 Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh DPPT đúng thời điểm 26

Bảng 3.45 Tỷ lệ bệnh án PT sử dụng KS trong 24 giờ 26

Bảng 3.46 ADR nghi ngờ của kháng sinh 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi phát hiện ra kháng sinh Penicilline đến nay hàng trăm loại kháng sinh

và các thuốc tương tự đã được phát minh và đưa vào sử dụng Sự ra đời của khángsinh đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn,

đã cứu sống hàng triệu triệu người khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm

Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao trong bệnhviện (chiếm khoảng 20 – 40% tổng giá trị sử dụng thuốc) Trong những năm gầnđây, tỷ lệ này có giảm do mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang có những thay đổi với

xu hướng gia tăng các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, ung thư…Tuy nhiên, các nhóm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỷ lệ lớn và khángsinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được kê đơn sử dụng rộng rãi nhất hiệnnay

Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng dẫn đến nhiều vi khuẩn

đã trở nên đề kháng với thuốc, kháng sinh bị mất hiệu lực trên một số bệnh Một số

vi khuẩn thậm chí còn kháng với tất cả các loại kháng sinh Các chủng vi khuẩnkháng thuốc này đã và đang lan rộng trên toàn cầu Kỷ nguyên hậu kháng sinh khi

mà nhiễm khuẩn thông thường và những vết thương nhẹ có thể giết chết người,đang hiện hữu và thách thức con người

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kháng kháng sinh là hệ quả tất yếu của việc

sử dụng kháng sinh, bất kể hợp lý hay không hợp lý Để khắc phục tình trạng này,

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 qui định về tổchức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện; Quyết định số708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sửdụng kháng sinh" áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh; Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn thực hiện quản lý sửdụng kháng sinh trong bệnh viện,nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảmtác dụng không mong muốn của kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh và giảm tìnhtrạng vi khuẩn kháng thuốc Vì vậy việc nghiên cứu, phân tích hoạt động sử dụngthuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả trong bệnh viện là vấn đề cần được đặt ra để phảnánh thực trạng và góp phần hoàn thiện các chính sách quản lý, nâng cao chất lượng

sử dụng thuốc trong bệnh viện

Trải qua hơn 60 năm xây dựng và trưởng thành, Bệnh viện trung ương TháiNguyên đã trở thành bệnh viện đa khoa đầu ngành trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

đã có những bước phát triển lớn mạnh cả về đội ngũ chuyên môn, trang bị kỹ thuật

và cơ sở vật chất, đạt được nhiều thành tích trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.Tạiđây, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng, được sử dụng hầu hết ở tất cả cáckhoa phòng có phẫu thuật và không phẫu thuật Tình hình sử dụng kháng sinh tạibệnh viện rất được ban giám đốc quan tâm Tuy nhiên hiện nay, chưa có một nghiêncứu nào đưa ra cái nhìn tổng quát về sử dụng kháng sinh của bệnh viện theo bộ tiêuchí của WHO và của Bộ Y tế Việt Nam đưa ra

Để góp phần nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc nói chung và sửdụng kháng sinh nói riêng tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên năm 2017.”với hai mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong các bệnh án nội trú tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên năm 2017.

2 Phân tích một số chỉ số về sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên năm 2017.

Từ đó đưa ra những kiến nghị, đề xuất với các cấp quản lý của bệnh việnnhằm góp phần về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Kháng sinh và các chỉ số về sử dụng kháng sinh

Năm 2015, Bộ Y tế Việt Nam ban hành Quyết định 708/2015/QĐ-BYT về

“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, năm 2016, ban hành Quyết định

772/2016/QĐ-BYT về “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trongbệnh viện” Hai tài liệu này trở thành tài liệu chính, hướng dẫn sử dụng kháng sinh

và thực hành quản lý sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện.

1.1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.1.1 Định nghĩa kháng sinh

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế ban hành năm 2015

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (anti bacterial(substantces) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomyceste)

có tác dụng ức chế sự phát triển của vi sinh vật khác [2]

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồngốc tổng hợp như các sulfonamide và quinolon

1.1.1.2 Phân loại kháng sinh

Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau: [2]

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

ST

Các CephalosporinCarbapenem

MonobactamCác chất ức chế beta – lactamase

Ofloxacin, Cefuroxim và Cefpodoxim Số lượng đăng ký của Ofloxacin đứng thứ 2(481 số đăng ký) chỉ sau Acetaminophen [4].

1.1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

a Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

+ Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gâybệnh.Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con bú… Yếu

tố vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh.

+ Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: Tuổi người bệnh, cânnặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh…[2]

+ Lựa chọn loại KS dự phòng:

KS có phổ tác dụng trên chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết

mổ cũng như tình trạng kháng KS tại địa phương KS ít hoặc không gây tác dụngphụ Chi phí sử dụng cho KS phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho KS điều trị.[2]

+ Liều kháng sinh dự phòng:

Liều KSDP tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó.[2]+ Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanhchóng đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào

+ Thời điểm dùng thuốc:

Thời gian sử dụng KSDP nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫuthuật và gần thời điểm rạch dao.[2]

c Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩnhọc do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc nuôi cấy mà không phát hiệnđược nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

Lưu ý lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với vi khuẩn hoặc các tácnhân gây bệnh

Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lạilâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.[2]

d Sử dụng KS khi có bằng chứng về vi khuẩn học

Khi có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinhđược lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổtác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụngkháng sinh đơn độc.Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh đượcnhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng,họăc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh.[2]

e Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giáthành rẻ Chỉ dùng đường tiêm khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh

hưởng hoặc cần đạt nồng độ thuốc trong máu cao mà đường uống không đạt được,nhiễm khuẩn trầm trọng, diễn biến nhanh Tuy nhiên cần xem xét chuyển đườnguống ngay khi có thể.[2]

f Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễmkhuẩn và sức đề kháng của người bệnh Thông thường đợt điều trị thường từ 7 - 10ngày Không nên sử dụng kháng sinh kéo dài làm tăng tính kháng thuốc, tăng nguy

cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn và chi phí cho người bệnh.[2]

g Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinhTất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn do đócần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi kê đơn

1.1.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh

Tùy theo hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh viện, các nhà nghiên cứu, quản lý cóthể lựa chọn các chỉ số phù hợp để tiến hành đánh giá

 Các chỉ số liên quan đến kê đơn

- Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê một hoặc nhiều loại KS

- Số KS trung bình được kê cho đơn nội trú

- Tỷ lệ kê đơn KS có trong danh mục thuốc của bệnh viện

- Chi phí trung bình KS được kê cho một đơn nội trú

- Số ngày trung bình bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

- Tỷ lệ các thuốc kháng sinh được kê theo tên gốc

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêmsang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

 Các chỉ số liên quan đến bệnh nhân

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

 Các chỉ số bổ sung

- Tỷ lệ KS đồ được làm trên tổng số bệnh nhân được điều trị bằng KS Theo “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh việncủa Bộ Y Tế” các chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh bao gồm:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh

1.2.1.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới

Kháng kháng sinh không phải là một căn bệnh mới xuất hiện, nó đã đượcsớm nhận ra cùng với những nghiên cứu khoa học và những đe dọa đến hiệu quảđiều trị

Theo báo cáo của WHO, các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy vàAIDS, sởi và bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới chiếm khoảng85% tổng số nguyên nhân tử vong.[9]

Bảng 1.2 Tóm tắt một số nghiên cứu về tình tình tiêu thụ

kháng sinh trên thế giới

2000-Toàn cầu Dữ liệu

bán hàng của cáccông ty và bệnh viện trong 10 năm

Từ năm 2000 đến năm 2010, tiêu thụ thuốc kháng sinh tăng36% Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi đónggóp 76% mức tăng này Có tăng tiêu thụ carbapenems (45%) và polymixins (13%), hai phân nhóm kháng sinh cuối cùng

- Mức tiêu thụ kháng sinh là 16,5 DDD/1000 người/ngày tại Ravena và 10,4 DDD/1000người/ ngày tại Funen

- Sử dụng kháng sinh tiêm(cephalosporin thế hệ 3 vàaminoglycosid) chiếm 4% DDDs tại Italya, kháng sinh tiêm tại Đan Mạch không đáng kể

- Penicillin phổ hẹp được sử dụng chủ yếu tại Đan Mạch trong khi tại Italia chủ yếu sử dụng penicillin phổ rộng, macroid và Fluoroquinolon

Kyung

2012

2008-Hàn Quốc

Dữ liệu bảo hiểm y

- Lượng tiêu thụ toàn bộ kháng sinh từ 21,68 đến 23,12

DDD/100 người/ngày.

- Xu hướng tăng sử dụng các kháng sinh cephalosporin thế

hệ 3,các carbapenem và glycopeptid

viện tại Anh được đưa vàonghiên cứuvới trên 50triệu bệnh nhân

- Giảm sử dụng cephalosporinthế hệ 1 và 2 Ngược lại các coamoxiclav, carbapenems vàpiperacillin/tazobactam tăng lần lượt là 60,1%, 61,4% và 94,8%

- Mức độ sử dụng kháng sinh dao động lớn tại mỗi mô hình bệnh viện từ 60 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các cơ sở chăm sóc dài hạn đến 633 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các bệnh viện tâm thần

- Loại kháng sinh được sử dụng phổ biến cũng khác nhau tập trung vào Penicillin phối hợp các chất ức chế beta lactamase, Glycopepide và carbapenem

Buccellat

o[15]

2011

2004-Romagna, Italia

Emilia-Tất cả các bệnh nhân 0- 14 tuổi khám bệnhtại các bệnh viện thuộc Emilia-Romagna

-Sử dụng kháng sinh tăng không đáng kể 35,60 DDD/100 ngày giường năm

2004 đến 42,39DDD/100 ngày giường

Penicillin và các thuốc ức chế β- lactamase là nhóm điều trị đầu tiên

- Đường uống là đường dùng phổ biến nhất 53,67%, đường tiêm chỉ chiếm 46,32%

- Penicillin và các thuốc ức chế β- lactamase là nhóm điềutrị đầu tiên

Nghiên cứu trên dữ liệu bán hàng của các công ty dược phẩm và dữ liệu tạicác quốc gia trên thế giới trong vòng 10 năm từ năm 2000-2010 cho thấy Mức độtiêu thụ kháng sinh năm 2010 tăng hơn 30% so với năm 2000 Penicillin vàcephalosporin chiếm gần 60% tổng lượng tiêu thụ trong năm 2010, tăng 41% so với

năm 2000 Trên toàn thế giới, các KS thuộc thế hệ mới nhất (last-line) cũng tăngđáng kể, cụ thể: carbapenems (khoảng 40%) và polymyxins (13%) [16]

Liều DDD được dùng để so sánh mức độ sử dụng kháng sinh ở các quốc gia,các vùng khác nhau, không phụ thuộc vào dạng đóng gói cũng như loại kháng sinh.Nghiên cứu của Dumartin C và cộng sự được thực hiện tại Pháp trên 530 bệnh việnvới khoảng 40 triệu bệnh nhân cho thấy, mức độ tiêu thụ kháng sinh dao động lớntại mỗi mô hình bệnh viện từ 60 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các cơ sở chăm sócdài hạn đến 633 DDD/1000 bệnh nhân/ngày ở các bệnh viện tâm thần [14]

Trong khi đó tại Trung Quốc, sau chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh, mứctiêu thụ kháng sinh giảm từ 76,6 DDD/100 xuống còn khoảng 30 DDD/100 ngàygiường năm 2014 [19]

1.2.1.2 Thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú trên thế giới

Một số nghiên cứu về chỉ định kháng sinh trong điều trị nội trú được tóm tắttrong bảng sau:

Bảng 1.3 Tóm tắt một số nghiên cứu về chỉ định kháng sinh

trong điều trị nội trú

ST

T

Tác giả Năm Địa điểm

nghiên cứu

Mẫu Tóm tắt kết quả nghiên

17.693 trẻ

em và sơ sinh nhận kháng sinhvào thời điểm 8 giờ trong 1 ngày

- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh là 37,6%

- Kháng sinh phổ rộng được

sử dụng phổ biến, chủ yếu làceftriaxon (Đông Âu

31,35%, Châu Á 13,0%, Nam Âu 9,8%) và

meropenem

- Đường tiêm được sử dụng phổ biến tại Châu Á 88%, Châu Mỹ Latinh 81%, Châu

Âu 61%

- Các bằng chứng cho việc chỉ định kháng sinh thấp nhất tại Mỹ Latinh 52%

Dữ liệu

về bệnhnhânđiều trị

- Tỷ lệ chỉ định kháng sinh 90%

- Tỷ lệ sử dụng cephalosporin thế hệ 3 là 49,7%

- Tỷ lệ kháng sinh đồ được thực hiện 0%

- Bệnh nhân viêm phổi được chỉ định đúng phác đồ là 0%

[23] viện của21 nước

Châu Âu

Các bệnhnhân sửdụng kháng sinhtại một thời điểmtrong ngày

- Cephalosporin thế hệ 3 được chỉ định nhiều nhất (18%)

- Tỷ lệ phối hợp kháng sinh cao 37%

- Lý do chỉ định kháng sinh

là nhiễm khuẩn và dự phòng phẫu thuật

Dữ liệu

sử dụngkháng sinhcủa 41.539bệnh nhân

-Tỷ lệ chỉ định kháng sinh 25,5%

- Kháng sinh được chỉ định nhiều

nhất là cefuroxim (14,3%),cifprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon (7,5%)

- Sử dụng kháng sinh có bằng chứng khoảng 73%

Tất cả các bệnh nhân điều trị ngày 11, 212011

- Tỷ lệ kê đơn kháng sinh trung bình là 37,6%

- Chi phí kháng sinh chiếm 69,1% tổng chi phí các loại thuốc

Kháng sinh được sử dụng với 2 mục đích chính là mục đích điều trị (xảy rakhi có nhiễm khuẩn) và dự phòng phẫu thuật (chưa có nhiễm khuẩn) Khi sử dụngvới mục đích dự phòng nhiễm khuẩn, thời gian sử dụng kháng sinh thông thườngkhông quá 24 giờ Theo nghiên cứu của U Hadi tại Indonesia năm 2002, các chỉđịnh của kháng sinh được phân loại điều trị 53%, dự phòng phẫu thuật 15% Tuy nhiên có 35% chưa rõ ràng [17]

1.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cộng sự về phân tích thựctrạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam đã tổng kết một số vấn

đề Chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí thuốc và hóa chất Cao nhất

là chi phí tại bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí Minh (89%) Trong đó phần lớn được

chi cho các cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefoperazon) và các fluoroquinolon Báocáo cũng tổng kết về 7 loại kháng sinh có mức sử dụng cao nhất năm 2009 Trong đólevofloxacin là kháng sinh có mức sử dụng cao nhất sau đó là ceftriaxon,doxycyclin [7].

Theo nghiên cứu " Phân tích thực trạng sử dụng KS tại bệnh viện C tỉnhThái Nguyên" của Hoàng Thị Kim Dung cho thấy: KS được sử dụng với số lượngnhỏ (1,9%) nhưng chiếm tỷ lệ giá trị lớn (35,4%) Nhóm KS beta lactam được sửdụng nhiều nhất, chiếm 96,72% giá trị sử dụng của KS Tỷ lệ KS đường tiêm(67,6%) cao gấp đôi so với KS đường uống trong tổng số KS được kê đơn Thờigian bệnh nhân được sử dụng KS trong điều trị nội trú trung bình là 7,05 ngày [5]

Tại trung tâm tim mạch bệnh viện E năm 2014 cho thấy, kháng sinh chiếm tới 38,34% giá trị tiêu thụ Các kháng sinh nhập khẩu chiếm 99,25% về mặt giá trị.Khảo sát trên 400 bệnh án điều trị nội trú trong năm 2014, tác giả thu được: 135bệnh án có sử dụng kháng sinh điều trị trước mổ, trong đó 23,7% dùng kháng sinhngay từ ngày đầu nhập viện, 23,7% vì lý do dự phòng phẫu thuật và 52,6% còn lại

vì lý do khác Tuy nhiên chỉ có 13,58% bệnh nhân được là xét nghiệm vi sinh, tỷ lệbệnh nhân làm kháng sinh đồ chỉ là 4,05% Bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 2,02% sửdụng kháng sinh trong vòng 24 - 48 giờ sau mổ và có tới 77,07% bệnh nhân kéo dài

sử dụng kháng sinh 48 giờ sau mổ[8]

1.3 Vài nét về Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế,được thành lập từ năm 1951, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân các dântộc miền núi vùng Đông bắc Việt Nam

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên là Bệnh viện Đa khoa hoànchỉnh, đảm trách nhiệm vụ Bệnh viện vùng, có chức năng:

Khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân cáctỉnh, thành phố khu vực miền núi phía Bắc ở tuyến cao nhất

Tham gia đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, làm công tác chỉ đạo tuyếntheo nhiệm vụ được phân công

Nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuậthiện đại để phục vụ sức khỏe nhân dân

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án sử dụng kháng sinh điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương TháiNguyên năm 2017

2.1.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 3/2018 – 8/2018

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

+ Tính cỡ mẫu theo công thức:

n =

Z2 (1-α/2)*p(1-p)

d2

Trong đó:

n: Số bệnh án cần lấy

Z: Giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn, chọn độ tin cậy là95% Z = 1,96

p: Ước tính tỉ lệ % của tổng thể, chọn p = 0,5

d: Khoảng sai lệch chấp nhận được so với quần thể Chọn d = 0,05

Tính theo công thức trên, n = 384 bệnh án, chúng tôi chọn 400 bệnh án cho dễtính toán

+ Phương pháp chọn mẫu:

Dựa trên phần mềm nội trú kết xuất các thông tin:

- Thông tin về bệnh nhân có sử dụng thuốc thuộc phân nhóm thuốc khángsinh, được điều trị tại bệnh viện từ 1/1/2017 đến hết ngày 31/12/2017

- Tính tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh của từng khoa phòng so với tổng sốbệnh án sử dụng kháng sinh của toàn bệnh viện năm 2017 Tính số bệnh án cần lấytại mỗi khoa lâm sàng

- Đánh số bệnh án theo Danh sách bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo từngkhoa phòng Tiến hành rút bệnh án theo khoa, cách 8 bệnh án chọn 1 bệnh án Nếubệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, lấy bệnh án liềntrước bệnh án đó

Số lượng bệnh án cần lấy ở mỗi khoa được thể hiện trong bảng

Bảng 2.4 Số bệnh án lấy theo các khoa lâm sàng

+ Thời gian nằm viện từ 24 giờ trở nên

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân chuyển tuyến khác hoặc xin ra viện khi chưa kết thúc hết quátrình điều trị

+ Bệnh nhân HIV, tử vong.

2.2.3 Chỉ tiêu của nghiên cứu

- Sử dụng kháng sinh trên bệnh án phẫu thuật

- Báo cáo ADR của kháng sinh

2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu

2.3.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

Thu thập thông tin bệnh án theo Phiếu thu thập thông tin số 1 được tạo ra trênfile dữ liệu excel và thu thập trực tiếp vào máy tính Phiếu số 1 được thu thập theotừng khoa phòng Các thông tin cần thu thập như sau

- Thông tin về bệnh nhân: Mã số bệnh án, tên bệnh nhân, tuổi, chẩn đoán(khi nhập viện và ra viện, bao gồm các bệnh mắc kèm), ngày nhập viện, ngày raviện, thời gian nằm viện.

- Thông tin về các xét nghiệm vi sinh (thời gian chỉ định, kết quả), KSĐ (thờigian trả kết quả, kết quả)

- Thông tin về kháng sinh sử dụng: Tên kháng sinh, nồng độ/hàm lượng, liềudùng kháng sinh mỗi lần, liều dùng, nhịp đưa thuốc, ngày bắt đầu sử dụng, ngày kếtthúc, tổng số kháng sinh sử dụng, đơn giá

- Thông tin về các thuốc cùng sử dụng: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đơn

vị tính, số lượng dùng, đơn giá

- Thông tin về ADR ghi nhận được có nghi nghờ liên quan đến KS trong quátrình sử dụng

- Thông tin về phẫu thuật: ngày phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật

- Thông tin về chi phí thuốc kháng sinh, chi phí thuốc đợt điều trị được kếtxuất trực tiếp từ phần mềm quản lý nội trú của bệnh viện

2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu

* Xử lý số liệu: Các số liệu hồi cứu được xử lý số liệu trên phần mền Exel

2010 và Splus Các thông số sẽ được thu thập trên phần mền Exel 2010 thống kêtrên phần mền Splus

Mục tiêu 1: Dựa trên thông tin thu thập được tại biểu số 1 tạo danh mụccác kháng sinh được chỉ định trong 400 bệnh án Xử lý thông tin theo biểu số 2A,2B

+ Phân loại các kháng sinh được chỉ định theo thuộc DMT bệnh viện, DMTthiết yếu, theo cấu trúc, đường dùng, thuốc generic và thuốc biệt dược gốc, kháng sinh (*)

+ Tính DDD của kháng sinh

- Tính tổng lượng tiêu thụ của mỗi hoạt chất kháng sinh bằng cách lấy số lượngtiêu thụ nhân với hàm lượng thuốc

- Tra liều DDD trên website https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

- Tính tổng số DDD bằng cách chi tổng lượng thuốc đã tính cho DDD củahoạt chất đó

- Tính DDD/100 ngày điều trị nội trú

Mục tiêu 2: Dựa trên các thông thu thập được theo Phiếu thu thập dữ liệu

số 1 tiếp tục xử lý thông tin thu thập được theo Biểu số 3

+ Bệnh án điều trị kháng sinh xuống thang: Bệnh án có điều trị kháng sinhđường tiêm, phác đồ kháng sinh cuối cùng đường uống

+ Lượt điều trị của một kháng sinh: một lượt sử dụng kháng sinh đó trongmột thời gian liên tục, không ngắt quãng

+ Bệnh án làm kháng sinh đồ: Đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinhvới kết quả của kháng sinh đồ

Các chỉ số trong nghiên cứu được tính theo công thức:

Bảng 2.5 Các chỉ số trong nghiên cứu

4 Cơ cấu thuốc kháng

sinh theo cấu trúc ¿Số khoản mục(giá trị)của nhóm KS Tổng số khoản mục(giátrị) KS × 100

5 Cơ cấu kháng sinh

Tỷ lệ thuốc uống= 100 - tỷ lệ thuốc tiêm

6 Cơ cấu kháng sinh

theo nguồn gốc xuất

Tỷ lệ của KS nhập khẩu= 100 - Tỷ lệ KS trong nước

7 Cơ cấu kháng sinh

theo tên generic và

biệt dược gốc

Tỷ lệ KS generic

¿ Số KM (lư ợt đ iềutrị , gi á trị)KS generic Tổng số KM (l ư ợt đ iều trị , gi á trị)kh á ng sinh ×100

Tỷ lệ KS biệt dược gốc= 100 - Tỷ lệ KS generic

8 Cơ cấu kháng sinh

theo tên INN và tên

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong bệnh án nội trú

3.1.1 Một số chỉ số tổng quát

* Phân loại bệnh án sử dụng kháng sinh có phẫu thuật và không phẫu thuật

Kết quả phân loại bệnh án có phẫu thuật và không phẫu thuật được thể hiệntrong bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân loại bệnh án có phẫu thuật và không phẫu thuật

6 Dung dịch điều chỉnh điện giải 18 13,33 91.125.110 21.4

Nhận xét: Nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất cả về số khoản mục(19,26%) và giá trị (48.79%) Nhóm thuốc dung dịch điều chỉnh điện giải là nhómđứng thứ 2 về tiền thuốc sử dụng (21,4%), tiếp theo là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt,chống viêm NSAIDs 20,49% Các thuốc tim mạch, hormon và nội tiết tố chiếm tỷ

lệ thấp

* Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh

- Kết quả phân tích thời gian nằm viện được thể hiện trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Thời gian nằm viện theo khoa phòng

TT Tên khoa Ngắn nhất Thời gian nằm viện (ngày) Trung bình Dài nhất

- Thời gian điều trị kháng sinh trung bình

Đảm bảo thời gian sử dụng kháng sinh là một trong nguyên tắc sử dụng khángsinh Sử dụng kháng sinh quá ngắn làm tăng nguy cơ xuất hiện chủng vi khuẩnkháng thuốc Ngược lại, sử dụng kháng sinh quá dài cũng làm tăng nguy cơ xuấthiện chủng vi khuẩn kháng thuốc và cũng tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân

Kết quả phân tích thời gian sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh nhân được thểhiện trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Thời gian điều trị bằng kháng sinh theo khoa phòng

Thời gian điều trị ngắn nhất là 01 ngày (trường hợp sử dụng kháng sinh dựphòng phẫu thuật liều duy nhất trong 24 giờ) Bệnh nhân điều trị 42 ngày khángsinh có chẩn đoán Áp xe cơ cắn, trải qua 3 phác đồ kháng sinh và phác đồ cuối cùng

sử dụng Meropenem 1g phối hợp với Amikacin 500mg

- Tỷ lệ thời gian điều trị kháng sinh so với thời gian nằm viện

- Tỷ lệ thời gian điều trị kháng sinh so với thời điểm nằm viện được thểhiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Tỷ lệ thời gian điều trị kháng sinh so với thời gian nằm viện

Kết quả này cho thấy, gần như toàn bộ thời gian nằm viện, bệnh nhân đềuđược chỉ định kháng sinh

Khoa Nhi (n=77)

Khoa TMH (n=60)

Khoa Ngoại (n=101)

Trung bình

Nhận xét: Chi phí đợt điều trị kháng sinh thấp nhất tại Khoa Nội

(292.420,8 đồng) và cao nhất tại khoa Nhi (386.751,2đồng) Chi phí đợt điều trịkháng sinh trung bình toàn bệnh viện là 349.540,5đồng

Tiền thuốc kháng sinh chiếm 61,5% tiền thuốc đợt điều trị toàn bệnh viện Tỷ

lệ này thấp nhất tại Khoa Nội (44,5%) và cao nhất tại Khoa TMH (69,5%)

3.1.2 Phân tích thuốc kháng sinh được chỉ định trong bệnh án nội trú

* Tỷ lệ thuốc kháng sinh thuộc Danh mục thuốc bệnh viện và Danh mục thuốc thiết yếu lần VI của Bộ Y tế.

Dựa trên thông tin thu thập được từ 384 bệnh án, nghiên cứu thống kê được

26 kháng sinh được sử dụng

- Tỷ lệ thuốc kháng sinh thuộc DMT bệnh viện Đề tài tiến hành phân loạithuốc kháng sinh thuộc DMT bệnh viện và không thuộc DMT bệnh viện Kết quảđược thể hiện như sau:

Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc kháng sinh trong DMT bệnh viện

KM

Tỷ lệ (%)

Số lượng sử dụng (viên/uống)

Tỷ lệ (%)

2 Không thuộc DMT bệnh