BỆNH ÁN NỘI TIẾTI. HÀNH CHÍNHHọ và tên: Phan Văn TNăm sinh: 1941Giới tính: NamDân tộc: kinhNghề nghiệp: công nhânĐịa chỉ: thị trấn Cái Tắc, Châu Thành A , tỉnh Hậu Giang.Họ và tên người cần báo tin: con Phan Thanh Hồng Ngày khám bệnh: 9 giờ, ngày 12 tháng 9 năm 2016II. CHUYÊN MÔN1.Lý do vào viện: loét đầu ngón 1 chân phải và lòng bàn chân phải2. Bệnh sửCách nhập viện 3 tuần, chân bệnh nhân xuất hiện các nốt sưng đỏ ,đau ,to dần ở đầu ngón 1 chân phải và lòng bàn chân phải, chân bệnh nhân không có va chạm hay chấn thương, nốt sưng to khoảng 4cm thì có bóng nước, bệnh nhân làm vỡ bóng nước và bôi povidine, vết thương không lành. Do điều kiện công việc, bệnh nhân thường xuyên mang giày, vết thương bắt đầu có mùi hôi, ngón cái chân phải bênh nhân sưng tấy, ngày 1292016 bệnh nhân đến bệnh viện …….khám bệnh
Trang 1BỆNH ÁN NỘI TIẾT
I HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Phan Văn T
Năm sinh: 1941
Giới tính: Nam
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: thị trấn Cái Tắc, Châu Thành A , tỉnh Hậu Giang
Họ và tên người cần báo tin: con Phan Thanh Hồng
Ngày khám bệnh: 9 giờ, ngày 12 tháng 9 năm 2016
II CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện: loét đầu ngón 1 chân phải và lòng bàn chân phải
2 Bệnh sử
Cách nhập viện 3 tuần, chân bệnh nhân xuất hiện các nốt sưng đỏ ,đau ,to dần ở đầu ngón 1 chân phải và lòng bàn chân phải, chân bệnh nhân không có va chạm hay chấn thương, nốt sưng to khoảng 4cm thì có bóng nước, bệnh nhân làm vỡ bóng nước và bôi povidine, vết thương không lành Do điều kiện công việc, bệnh nhân thường xuyên mang giày, vết thương bắt đầu có mùi hôi, ngón cái chân phải bênh nhân sưng tấy, ngày 12/9/2016 bệnh nhân đến bệnh viện …….khám bệnh
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không sốt
- Không phù Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Vết loét đầu ngón 1 chân phải và lòng bàn chân phải sưng và có hùi hôi
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 l/p
+ Nhiệt độ: 37độ
+ Huyết áp: 110/80 l/p
+ Nhịp thở: 18 l/p
+SpO2: 97%
3.Tiền sử
-Bản thân:
Trang 2+ Nội khoa: Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type II cách đây 9 năm, bệnh nhân ăn nhiều, khát nước nhiều nhưng sụt cân nhanh giảm 7kg trong 5 tháng Từ đó đến nay điều trị thuốc không liên tục Thuốc không rõ loại do bệnh nhân không mang theo
+Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+Thói quen: tiền sử hút thuốc lá 20 gói-năm từ năm 20 tuổi, đã bỏ thuốc cách đây 8 năm Mỗi ngày ăn khoảng 2 bát cơm
+Dị ứng thuốc chưa ghi nhận bệnh lý
+ Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Dịch tể và môi trường xung quanh: chưa ghi nhận bệnh lý
4 Thăm khám lâm sàng
a) Tổng quát
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum
- Toàn thân không phù
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 90 l/p
+ Nhiệt độ:37 độ
+ Huyết áp:110/80 l/p
+ Nhịp thở: 18 l/p,
+ SpO2: 97%
b) Các cơ quan khác
Tiêu Hóa
-Bụng di động đều theo nhịp thở, bụng không báng, không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu quai ruột nổi, không có sẹo mổ cũ, không có u cục bát thường, không dấu rắn bò, không thoát vị thành bụng
-Không có âm thổi động mạch chủ, không tiếng lắc óc ách, nhu động ruột 10 l/p
-Gõ trong đều khắp bụng, gan không to Chiều cao gan 10cm ở đường trung đòn phải lách không to
Trang 3- Bụng mềm
Tuần hoàn
- Mõm tim đập khoang liên sườn 4, đường trung đòn trái, ngực di động đều theo nhịp thở
-Không ổ đập bất thường
-Diện đục của tim trong giới hạn bình thường,T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý, Harzer ( - ), rung miêu (-) Mạch 100l/p
-Bắt được động mạch cánh tay, mạch quay, mạch kheo, mạch mu chân đều 2 bên
-Tỉnh mạch cổ không nổi, không có dấu giật dây chuông
Hô Hấp
-Ngực di động đều theo nhịp thở, các khoan liên sườn giãn nở đều 2 bên, không co kéo
cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi
-Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không âm thổi bệnh lý
Thận – Tiết niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) , rung thận ( - ), cầu bàng quang (-), ấn các điểm đau niệu quản không đau
-Không có cầu bàng quang
-Không âm thổi động mạch thân
Thần kinh
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
Cơ – xương - khớp
Xương không biến dạng , khớp không sưng, cơ không teo, không giới hạn vận động
- Khám bàn chân :
+ Bàn chân chưa mất đường cong sinh lý
+ Bắt được mạch mu chân phải và trái, chân ấm
+ Có vết chai cứng, ấn không đau, màu đen ở mắt cá trong và ngoài cả 2 chân
+ Vết loét đầu ngón 1 chân phải đường kính khoảng 4cm, đau, sưng và có hùi hôi
+ Vết loét lòng bàn chân phải đường kính khoảng 5cm, đau và sưng
+ Vết loét độ 1 theo Wagner
Trang 4Các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bệnh lý
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 75 tuổi đến khám vì xuất hiện vết loét ở đầu ngón 1 và ở lòng bàn chân phải Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
+ Vết loét đầu ngón 1 chân phải đường kính khoảng 4cm, đau, sưng và có hùi hôi
+ Vết loét lòng bàn chân phải đường kính khoảng 5cm, đau và sưng
+ Vết loét độ 1 theo Wagner
Tiền sử : Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type II cách đây 9 năm tiền sử hút thuốc
lá 20 gói-năm từ năm 20 tuổi, đã bỏ thuốc cách đây 8 năm Mỗi ngày khoảng 2 bát cơm
6 Chẩn đoán sơ bộ
Đái tháo đường type II biến chứng loét bàn chân độ I theo Wagner
7 Biện luận
Bệnh nhận đã được chẩn đoán đái tháo đường type II Em nghĩ bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng đầu ngón 1 và lòng bàn chân phải mức độ 1 để chẩn đón mức độ tổn thương e đề nghị chụp X quang bàn chân và siêu âm mạch máu để theo dõi lượng máu nuôi đến chi
8 Cận lâm sàng đề nghị
-Công thức máu
-Sinh hóa máu ( ure, creatinin, glucose)
-X quang bàn chân
- Siêu âm mạch máu
9 Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu
HC: 5.2×1012/l
Huyết sắc tố: 155 g/l
Hct: 0,48 l/l
MCV : 90
Trang 5MCH :30
MCHC 340g/l
Bạch cầu: 7
Đoạn Neutro: 52
Đoạn lympho : 30
Đoạn Mono 10
Đoạn ưa acid : 2
Đoạn ưa bazo : 1
Tiểu cầu: 300
Hóa sinh máu
Glucose: 20.3mmol/dl Ure : 6 Creatinin : 72mol/l
Na: 135mmol/l K: 3,8mmol/l Cl- : 102
Biện luận Cận lâm sàng và hướng điều trị
- Glucose huyết của bệnh nhân là 20.3mmol/dl cần điều trị liên tục bằng thuốc để giữ
mức đường huyết ổn định
- Kháng sinh
- Rửa chân mỗi ngày với nước ấm không ngâm chân, giữ bàn chân sạch và khô Đến cơ sở
y tế nếu thấy bất thường thêm ở chân