luận văn tốt nghiệp BSDK Viêm amidan mạn tính năm 2017

luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa năm 2017 đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả phẫu thuật viêm amidan mạn tính tại khoa tai muic họng bệnh viện trẻ em Hải Phòng. Tác giả : Nguyễn Thị Quyên

Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kì công trình khác

Hải Phòng, ngày tháng 5 năm 2018 Người làm luận văn

NGUYỄN THỊ QUYÊN

thành tới:

Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, các cán bộ nhân viên trường Đại học YDược Hải Phòng đã quan tâm, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập trongnhiều năm qua

Các thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp, Hội đồng khoa họcnhà trường đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành và bảo vệ khóa luận này

Ths.Bs Trần Hồng Hạnh – Giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng

Ths.bs Trần Thị Thắm – Giảng viên bộ môn Nhi

Là những giảng viên đã giành nhiều thời gian quý báu, nhiệt tình giúp đỡ,tận tâm chỉ dạy, hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đãtạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian thu thập tài liệu

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đãluôn bên cạnh giúp đỡ và động vên tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành khóa luận này

Xin chân trọng cảm ơn!

Hải Phòng, ngày 30 tháng 5 năm 2018

Người làm luận văn

NGUYỄN THỊ QUYÊN

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 172.2 Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm amidan mạn tính

3.2 Kết quả phẫu thuật………30

Chương 4BÀN LUẬN

4.1 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm amidan mạn tính

……… 344.2 Về kết quả phẫu thuật

KẾT LUẬN

1 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh

2 Kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân trên

KIẾN NGHỊ46

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……… ……….21

Bảng 3.2: Số đợt viêm amidan cấp ….………

Bảng 3.3: Số năm mắc bệnh………23

Bảng 3.4: Các triệu chứng của bệnh viêm amidan mạn tính……… 24

Bảng 3.5: Mức độ quá phát của amidan qua kết quả nội soi Bảng 3.6: Tỷ lệ các chỉ định phẫu thuật của các bệnh nhân viêm amidan mạn tính Bảng 3.7: Mức độ đau sau mổ của các bệnh nhân viêm amidan mạn tính Bảng 3.8: Số lần sử dụng thuốc giảm đau trung bình sau mổ của các trẻ viêm amidan mạn tính Bảng 3.9: Thời gian bong giả mạc sau mổ của bệnh nhân viêm amidan mạn tính Bảng 3.10: Thời điểm xuất hiện sốt trong những trẻ có sốt sau mổ Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân có sốt theo nhiệt độ sốt trong trẻ có sốt sau mổ ……….33

Nội dung Trang

Hình 1.1: Sơ đồ mô tả vị trí amidan……….3Hình 1.2: Phân độ amidan quá phát……… 8 Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân viêm amidan mạn tính theo giới ……….21Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân viêm amidan mạn tính theo địa dư ………… 22Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân viêm amidan mạn tính theo mùa……… 22Hình 3.4: Triệu chứng tai trong bệnh viêm amidan mạn tính……….25Hình 3.5: Các dấu hiệu ở mũi trong bệnh viêm amidan mạn tính………… 25Hình 3.6: Các triệu chứng lâm sàng khác ở bệnh nhân viêm amidan mạn tính

……….26Hình 3.7: Tỷ lệ có VA quá phát trong các bệnh nhân viêm amidan mạn tính

……….27Hình 3.8: Kết quả nội soi mũi……….28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Amidan là tên gọi chung một số tổ chức lympho của vòng bạch huyếtWaldayer, nằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn Trong đó amidankhẩu cái nằm ở trung tâm của vòng này Do khối lượng lớn nhất và vị trí quantrọng nhất nên amidan khẩu cái có vai trò quan trọng trong sinh lí, miễn dịch

và bệnh lí viêm amidan do đó thường gọi tắt amidan khẩu cái là amidan 4 Viêm amidan mạn tính là tình trạng: viêm thường xuyên, viêm tái đi tái lạinhiều lần của amidan khẩu cái Khi viêm amidan cấp không được điều trịhoặc điều trị không đúng khiến vi khuẩn trú ẩn tại các khe, hốc trên bề mặtamidan Sau đó khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây ra các đợt hồi viêm dẫn đếntình trạng viêm mạn tính của amidan thái của amidan viêm mạn tính đa dạng:

có thể phát triển to lên (thể viêm quá phát) loại này thường gặp ở trẻ em vàngười trẻ tuổi, có thể gặp amidan kích thước nhỏ lại (thể viêm xơ teo) 3, 5 Viêm amidan là một bệnh thông thường nhưng vẫn là một vấn đề thời sựtrong ngành Tai mũi họng bởi lẽ viêm amidan mạn tính là bệnh phổ biến trongcộng đồng ở cả người lớn và trẻ em Ở trẻ em thường gặp trẻ ở lứa tuổi họcđường 6-18 tuổi 5 Nguyên nhân của viêm amidan mạn tính do vi khuẩnhoặc virus gây nên Viêm amidan mạn tính không chỉ là một bệnh tại chỗ màcòn gây các biến chứng xa như: tim, thận, khớp…8, 36

Hiện nay, việc điều trị viêm amidan mạn tính bằng nội khoa và ngoạikhoa Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật cắt bỏ amidan được xem là phươngpháp có hiệu quả triệt để, đồng thời ít tốn kém nhất để điều trị viêm amidanmạn tính 33 Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt amidan cũng là một trong nhữngphẫu thuật tai mũi họng được thực hiện nhiều nhất, hiện nay chiếm 24,7%trong các phẫu thuật Tai mũi họng hàng năm 18 Hiện nay, tại bệnh viện

trẻ em Hải Phòng và nhiều cơ sở điều trị đã áp dụng phương pháp cắt amidanbằng Coblation: sử dụng sóng cao tần với nhiệt độ thấp hơn dao điện (65-80⁰C) giúp mang lại nhiều lợi ích: mất máu ít, ít gây tổn thương mô lành xungquanh, thời gian mổ ngắn, mau lành, bệnh nhân có thể xuất viện sớm (nếukhông có biến chứng có thể xuất viện sau 4 giờ sau phẫu thuật) 17, 23 Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hiệu quả củacác phương pháp cắt amidan Tuy nhiên, theo sự hiểu biết của chúng tôi chođến nay ở Hải Phòng chưa có đề tài nào nghiên cứu, đánh giá hiệu quả kết quảđiều trị viêm amidan mạn tính ở trẻ em Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôinghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trẻ bị viêm amidan mạn tính vào điều trị tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2017.

2 Nhận xét kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân trên.

Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ góp phần vào việc chẩn đoán điều trị bệnhviêm amidan mạn tính ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIDAN

1.1.1 Giải phẫu amidan

- Vị trí:

+ Là một cặp nằm ở 2 bên thành họng, thuộc hệ thống vòng bạch huyếtWaldayer, nằm trong hốc amidan giới hạn bởi trụ trước (cơ màn hầu lưỡi) vàtrụ sau (cơ màn hầu họng)

+ Hốc amidan được giới hạn bởi thành trước, thành sau, thành bên, đỉnh vàđáy

Hình 1.1: Sơ đồ mô tả vị trí amidan

(nguồn bài giảng thực hành lâm sàng Viêm Amidan Bộ môn Tai Mũi Họng

-Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch) 7

* Thành trước: tạo bởi trụ trước, có cơ khẩu cái lưỡi được bao phủ bởi niêmmạc

* Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ khẩu cái hầu được bao phủ bởi niêm mạc,

có lưới tĩnh mạch phong phú và thành sau đóng vai trò quan trọng trong vậnđộng thành họng liên quan phát âm

* Đỉnh: do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có nếp hìnhbán nguyệt Phần cực trên của amidan thường phát triển vào hốc

* Đáy: Giới hạn bên ngoài bởi rãnh amidan lưỡi, phía trước là trụ trước, phíasau là nếp họng thanh nhiệt

+ Bao amidan: amidan nằm trong một vỏ bao 4/5 chu vi amidan trừ mặt tự dokhông có bao Giữa mô amidan và lớp cơ phía ngoài là mô lỏng lẻo, dễ bóctách ở phía trên, đây là vị trí dễ phát sinh áp xe quanh amidan 12, 13.+ Nếp amidan: là cấu trúc bình thường ở cực dưới của amidan, không có mô

cơ và phải lấy đi khi cắt amidan, nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng gâynhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này

+ Khoang amidan: là khoang giữa khối amiadan và hốc amidan, có hệ thốnglưới tĩnh mạch quanh gốc amdan, là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liênkết và sợi cơ

- Hình dạng:

+ Hình bầu dục như hạt hạnh nhân, trục thẳng đứng

+ Có nhiều hình dạng khác nhau: loại có chân (cuống), loại có nhiều thùy, thể

ẩn (nấp sau trụ trước), thể thõng (xuống hạ họng)

+ Kích thước trung bình ở tuổi phát triển: 20mm×15mm×10mm [13]

+ Có nhiều khe, hốc, niêm mạc luồn sâu vào trong amidan

+ Amidan có hai mặt, hai bờ và hai cực:

* Mặt trong (mặt tự do): có nhiều mũi, nhiều hốc, đó là những hốc sâu, đáyrộng, miệng thắt lại, là nơi ẩn náu của vi khuẩn và dễ trở thành các ổ viêm

* Mặt ngoài (mặt thành họng): tiếp giáp với thành bên họng và được ngăncách bằng một vỏ xơ và khoang tổ chức liên kết, dễ bóc tách.

- Mạch máu:

+ Động mạch: mạch máu nuôi dưỡng amidan là động mạch khẩu cái nhánh nhỏ của động mạch mặt đi vào cuống amidan gần phía cực dưới ngoàicủa amidan tạo một hệ thống nhánh động mạch nhỏ

lên-+ Tĩnh mạch: tĩnh mạch cạnh amidan đi xuống từ khẩu cái mềm và đi quathành bên của bao amidan tạo thành hệ thống lưỡi tĩnh mạch amidan

+ Thần kinh: thần kinh chi phối cho amidan là nhánh amidan của dây thầnkinh thiệt hầu

- Bạch huyết: không có bạch mạch đi vào Bạch mạch ra của amidan khẩu cái

đổ vào hạch cảnh nhị thân ở dưới góc hàm

1.1.2 Chức năng của amidan

- Chức năng: amidan có vai trò quan trọng trong sự đáp ứng miễn dịch đầutiên chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi

và đường miệng do vị trí dễ tiếp cận và khối lượng lớn trong vòng bạch huyếtWandayer [11]

+ Tạo ra các lympho bào: lympho B và các lympho T

+ Miễn dịch: miễn dịch dịch thể (vai trò của lympho B) và miễn dịch tế bào(vai trò của lympho T) [12]

+ “Lọc”: hàng rào bảo vệ, loại trừ độc tố

+ Tổng hợp kháng thể

+ Thực bào: vì mô lympho có chứa đựng tế bào lưới của hệ lưới nội mô

1.2 VIÊM AMIDAN MẠN TÍNH

1.2.1 Định nghĩa

Viêm amidan mạn tính là hiện tượng amidan bị viêm thường xuyên, viêm

đi viêm lại nhiều lần Tùy theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể,amidan có thể (quá phát) thường gặp ở trẻ em hay người trẻ tuổi, hoặc amidan

có thể nhỏ lại (thể xơ teo) [4], [8]

1.2.2 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi

1.2.2.2 Yếu tố thuận lợi

- Thời tiết thay đổi đột ngột (lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm tăng cao…)

- Ô nhiễm môi trường do: khói bụi công nghiệp, khí thải, thuốc lá…

- Sức đề kháng của cơ thể kém, kém dinh dưỡng

- Cơ địa dị ứng

- Tạng bạch huyết: một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh, nhiềuhạch ở cổ, ở họng quá phát dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện cho viêm amidan

- Các ổ viêm nhiễm ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang

- Đặc điểm cấu trúc của amidan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách, là nơi cư trú, ẩnnáu, và phát triển của vi khuẩn

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng

- Bệnh diễn biến từng đợt viêm amidan cấp tái phát 4-5 đợt/ năm, giữa các đợt hoàntoàn không có triệu chứng lâm sàng; hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạntính kéo dài liên tục nhiều tuần (≥ 4 tuần) [3], [4].

- Amidan to lên do viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi gây tăng sản nhu mô hoặc do thoáihóa và tắc các hốc amidan vì vậy viêm amidan có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [11]

1.2.3.1 Triệu chứng toàn thân

- Tùy thuộc tổng thời gian mắc bệnh, cơ địa của bệnh nhân:

+ Khi thời gian mắc bệnh chưa lâu và sức đề kháng của cơ thể bệnh nhân còntốt: thường không có biểu hiện đặc biệt thay đổi về toàn trạng, thường khôngsốt cao ngoài đợt cấp (đợt hồi viêm) Thường xuyên ốm vặt, ho vặt, đau ráthọng thoáng qua hoặc từng đợt

+ Khi thời gian mắc bệnh lâu năm và sức đề kháng của cơ thể giảm: có thể có

da xanh xao, chậm phát triển thể chất

1.2.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Thay đổi tùy từng người bệnh:

+ Có thể chỉ đau rát họng từng đợt

+ Nuốt vướng

+ Đôi khi cảm giác nuốt đau như có dị vật trong họng, đau lan lên tai

+ Hơi thở hôi dù vệ sinh răng miệng thường xuyên

+ Ngủ ngáy thường xuyên

+ Cơn ngừng thở khi ngủ (ở trẻ nhỏ khiến trẻ thường xuyên giật mình thứcgiấc khi ngủ)

+ Nôn và buồn nôn thường xuyên

+ Có thể sưng hạch vùng góc hàm, vùng cơ ức đòn chũm, trước tai, chẩm…

1.2.3.3 Triệu chứng thực thể

- Bề mặt amidan nhiều khe hốc, các khe hốc chứa đầy chất bã đậu, mủ trắng.

- Có 2 thể viêm amidan mạn tính: thể quá phát và thể xơ teo [4], [5], [8].+ Thể quá phát: amidan tròn, to, cuống gọn như hai hạt hạnh nhân ở hai bênthành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, bề mặt amidan có thể trơn nhẵnhoặc nhiều khe hốc có thể có tổ chức bã đậu màu trắng

+ Thể xơ teo: thường gặp ở người lớn, amidan nhỏ, mặt gồ ghề, lỗ chỗ hoặc

xơ trắng, màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầy, ấn vào amidan có thể thấy bãđậu hôi ở các hốc

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.4.1 Nội soi Tai Mũi Họng

- Giúp mô tả chính xác hình thái tổn thương amidan Xếp loại amidan quáphát: dựa vào độ hẹp eo họng do amidan quá phát chia thành 4 độ:

+ Độ 1: Hẹp eo họng < 25%+ Độ 2: Hẹp eo họng 25% – 50%+ Độ 3: Hẹp eo họng 50% – 75%+ Độ 4: Hẹp eo họng> 75%

Hình 1.2: Phân độ amidan quá phát theo Brodsky và Stanievich 7

1.2.4.2 Hóa sinh máu

Đo tỷ lệ ASLO trong máu: bình thường dưới 200 đơn vị/ml, khi viêm doliên cầu khuẩn sẽ tăng cao từ 500 - 1000 đơn vị/ml 8

1.2.5 Biến chứng

- Ba dạng biến chứng của bệnh viêm amidan thường gặp là biến chứng tạichỗ, biến chứng gần và biến chứng xa

+ Biến chứng tại chỗ: áp-xe amidan, viêm tấy xung quanh amidan…

+ Biến chứng gần: viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang, viêm taigiữa, viêm tấy hạch dưới hàm, áp-xe thành bên họng

+ Biến chứng xa: viêm thận, viêm khớp, viêm cơ tim nhiễm khuẩn huyết.+ Biến chứng khác: viêm amidan có thể làm trẻ chậm phát triển thể chất, còicọc, uể oải, kém năng động, dễ cáu gắt Amidan sưng to còn làm trẻ bỏ ăn,gây ngủ ngáy và có cơn ngừng thở khi ngủ, khó nuốt, giọng nói như miệngngậm một vật gì (khó nói), thậm chí có thể gây tử vong [18], 32

1.2.6 Chẩn đoán

1.2.6.1 Chẩn đoán xác định

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điệu trị một số bệnh tai mũi họng Bộ Y Tếnăm 2015 8:

- Tiền sử nuốt đau, nuốt vướng họng tái dễn 2 năm trở lên

- Khám: tổ chức amidan viêm (quá phát, hốc mủ, hoặc xơ teo), trụ trước dầy

đỏ, hạch góc hàm sưng to

1.2.6.2 Chẩn đoán phân biệt:

-Bệnh bạch hầu: Sốt bắt đầu từ từ, mạch chậm yếu, mệt mỏi rõ rệt, mặt xanhtái Giả mạc không giới hạn ở miệng hốc và có thể vượt ra ngoài amiđan,

chắc, dính, khó bóc, nếu bóc dễ chảy máu Hạch cổ sưng to Nước tiểu thường

có albumin Có trực khuẩn Klebs-Loeffer khi soi giả mạc [4], [6], [8].

- Lao amiđan: Có hội chứng nhiễm độc lao, xét nghiệm lao loại trừ

- Giang mai thời kỳ hai: niêm mạc họng đỏ, với những vết trợt niêm mạc ởamiđan, màn hầu, xét nghiệm giang mai loại trừ

- Ung thư amiđan: thường một bên amiđan to, xù xì, có thể loét hoặc không,mật độ cứng chắc, hay có hạch cổ to cùng bên Cần sinh thiết để loại trừ

1.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu

Trên thế giới: phẫu thuật cắt amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000trước công nguyên Báo cáo khoa học đầu tiên bởi Celsus năm 30 sau côngnguyên “amiđan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùngngón tay giật ra” Mãi đến những năm của thế kỷ 18, cắt amiđan mới trở nênphổ biến với phương pháp cắt amiđan bán phần và cho tới nay cắt amidan vẫn

là phương pháp điều trị đem lại nhiều hiệu quả cho bệnh nhân viêm amidanmạn tính [14] Năm 1909 George Ernest Waugh, được công nhận như làngười đầu tiên mô tả cách cắt amiđan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỷ Năm

1917 J.Crowe Samuel, trường đại học y khoa Johns Hopkins công bố phươngpháp cắt amiđan áp dụng trên 1000 bệnh nhân: những đứa trẻ suy dinh dưỡng

sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau phẫu thuật cắt amiđan, có lẽ

do không còn tình trạng đau rát họng mạn tính và thở cũng dễ dàng hơn

Tại Việt Nam, cắt amiđan trong thời kỳ kháng chiến toàn quốc, ở chiến khuviệc cắt amiđan là một trong những mục tiêu được triển khai của giáo sư TrầnHữu Tước Tháng 12 năm 1959, giáo sư Trần Hữu Tước và giáo sư Võ Tấntrong hội nghị họp mặt lần 1 tiểu ban Tai Mũi Họng đã trình bày các phươngpháp cắt amiđan 14 Từ năm 1960 đến năm 2000, hai kỹ thuật chính được

sử dụng tại Việt Nam là phương pháp sử dụng Sluder và thòng lọng để cắtamidan Năm 2000 dao điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại bệnh việnTai Mũi Họng Trung Ương Năm 2004, kỹ thuật cắt amidan bằng Coblatorđược áp dụng tại bệnh viện Nhi đồng I Năm 2007, dao siêu âm được áp dụngcắt amidan tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Năm 2011cắt amidan bằng Laser gold tại bệnh viện Bạch Mai Năm 2012 dao Plasmađược áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 1, 13.

1.3.2 Chỉ định phẫu thuật

- Amiđan viêm mạn tính nhiều lần (thường là 5 - 6 lần trong một năm)

- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm tấy, áp xe quanh amiđan

- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng viêm mũi, viêm xoang, viêm taigiữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tấy hạch dưới hàm hoặc thành bênhọng…

- Amiđan viêm mạn tính gây biến chứng xa: viêm màng trong tim, viêm cầuthận, viêm khớp, rối loạn tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩn huyết

- Amiđan viêm mạn tính quá phát gây khó thở (hội chứng ngưng thở khi ngủ-hội chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì(khó nói) [3], [4], [5], [6], [8]

1.3.3 Chống chỉ định phẫu thuật

- Chống chỉ định tuyệt đối [8]:

+ Các hội chứng chảy máu: bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu

+ Các bệnh nội khoa như: cao huyết áp, suy tim, suy thận, suy gan giai đoạnmất bù …

- Chống chỉ định tương đối:

+ Khi đang có viêm họng cấp tính hay đang có biến chứng áp xe amiđan

+ Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính như: viêm mũi, viêm xoang, mụnnhọt.

+ Khi đang có viêm, nhiễm virus cấp: cúm, sởi, ho gà, bại liệt, sốt xuất huyết + Khi đang có biến chứng do viêm amiđan như: viêm thận cấp, thấp khớpcấp thì phải điều trị ổn định, hết đợt cấp mới được cắt

+ Khi đang có bệnh mạn tính chưa ổn định như: đái tháo đường, viêm gan,lao, bệnh giang mai, AIDS

+ Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoặc đang nuôi con bú.+ Thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh

+ Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người trên 50 tuổi

+ Thận trọng: trong các trường hợp dùng các thuốc nội tiết tố, hoặc thuốcgiảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng, địa phương đang códịch truyền nhiễm

1.3.4 Các phương pháp cắt amidan

1.3.4.1 Cắt amiđan bằng thòng lọng (Anse)

Phương pháp này có nhiều nhược điểm: chảy máu nhiều và gây đau nhiều

[16]

1.3.4.2 Cắt amiđan bằng dao điện

Sử dụng dòng điện tần số cao tạo ra song điện để cắt và làm đông khô.Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực sử dụng ở mức công suất 80-90W Nhược điểm: chảy máu nhiều và gây đau do tổn thương nhiều mô lành[2], [15]

1.3.4.3 Cắt amiđan bằng Microdebrider

Hoạt động theo cơ chế cắt hút liên tục, Microdebrider có thể vừa cắt mô,vừa hút dịch và máu đọng giúp phẫu thuật viên có thể quan sát rõ hơn và thực

hiện thao tác chính xác hơn, đau sau mổ giảm và thời gian bình phục sớm hơn

so với cắt amiđan thông thường [19], [20]

1.3.4.4 Cắt amiđan bằng dao siêu âm

Dao siêu âm Harmonic Scalpel, dùng song siêu âm có tần số 55.5 kHz.Nhiệt độ của dao siêu âm thấp hơn nhiệt độ của dao điện (50° – 100°C, 150°– 400°C) Do đó mô ít bị tổn thương do nhiệt hơn Tuy nhiên giá thành daosiêu âm tương đối đắt tiền [10]

1.3.4.5 Cắt amiđan bằng Laser

Là phương pháp sử dụng bức xạ nhiệt của chùm tia laser làm cho tổ chức bịbốc hơi, tạo thành những vết cắt Laser CO2 và KTP (Potassium TitanylPhosphate) là hai loại thường được sử dụng nhất Do bức xạ nhiệt các tổ chứcđông vón lại nên ít đau, ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời gian hồi phụcnhanh [9], [21]

1.3.4.6 Cắt amiđan bằng Coblation

Tương tự nguyên lý hoạt động của hệ thống phẫu thuật điện cổ điển,Coblation cũng có sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện cựctrở về Tuy nhiên, Coblation sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương đểdẫn điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích Cobaltion sử dụng dòng điện

có sóng vuông góc với tần số 100 kHz và biên độ điện áp giữa các điện cựctrong khoảng 100- 300V Ở mức điện thế cần thiết, dung dịch dẫn điện cạnhđiện cực hoạt động sẽ chuyển thành một lớp Plasma mỏng hay lớp hơi ionhóa Năng lượng electron có thể tạo ra nhiều hiệu ứng như ion hóa nguyên tửnatri cũng như phân tách nước và các phân tử hữu cơ kế cận Vì vậy chúng cóthể phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô Coblation cắt mô bằngcách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt.Trong phẫu thuật, khi lớp tinh thể lỏng tiếp xúc với mô các gốc hóa học bị ionhóa sẽ tác động lên các đại phân tử hữu cơ như protein và collagen để cắt mô

tạo ra những sản phẩm ở dạng hơi hoặc lỏng và loại bỏ bằng cách tưới rửa vàhút ra ngoài Đây cũng là phương pháp đã và đang được áp dụng tại khoa Taimũi họng bệnh viện trẻ em Hải Phòng [1], [17], [23], [35].

1.3.5.1 Chảy máu

- Chảy máu trong khi cắt: bình thường khi bóc tách amiđan luôn luôn có máu

chảy và có thể cầm máu tự nhiên trong vòng 5 đến 10 phút Nhưng nếu saukhi lấy amiđan ra và chèn quả bông cầu có thấm nước oxy già trong 15 phútrồi mà máu vẫn còn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt [19]

- Chảy máu sớm trước 24 giờ sau khi cắt: xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt

bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏ tươi liên tục Loại chảy máu nàythường nặng và ít khi được phát hiện sớm và có xu hướng tái diễn nếu khôngdùng biện pháp tích cực để cầm máu

- Chảy máu muộn trên 24 giờ sau cắt: có thể do vệ sinh, hốc mổ bị nhiễm

khuẩn, tổ chức xung quanh hoại tử gây chảy máu vào ngày thứ 2 – 3 sau cắtamiđan Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5 – 7 sau cắt thường dobong giả mạc hốc amiđan sớm

1.3.5.2 Các loại biến chứng khác

- Sốt: viêm nhiễm do vi khuẩn khu trú ở hố mổ và thành họng và chỉ cần điều

trị tại chỗ như rữa hố mổ bằng nước muối hoặc oxy già pha loãng Có thể

dùng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn đặc biệt ở bệnh nhân mất nước vàsuy nhược [19].

- Tắc nghẽn đường thở và phù phổi: biến chứng này có thể xảy ra sau cắt

amiđan, đặc biệt dễ xảy ra ở trẻ em dưới 3 tuổi Phù lưỡi, phù màng hầu vàphù họng mũi cần dùng ngay corticoid đường tĩnh mạch Rơi cục máu đông ởhọng xuống thanh quản sau mổ có thể gây tử vong

- Chấn thương phẫu thuật: phẫu tích bất cẩn trong cắt amiđan gây tổn hại đến

mô mềm của họng như trụ, màn hầu, lưỡi gà, thành họng và có thể làm tổnthương thần kinh và mạch máu

- Tử vong: hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc biến chứng gây

mê

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

- Năm 2004 Abbas Safavi Naini và cộng sự nghiên cứu 113 trường hợp cóbiến chứng sau cắt amidan trong 10 năm cho nhận xét: đứng đầu vẫn là chảymáu amidan còn các biến chứng khác như cục máu đông hay tụ máu ở hốamidan, phù nề lưỡi và khẩu cái mềm ít gặp 27 Năm 2006 Javed.F, Sadri.M

và cộng sự nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau cắt amidan giữa phương phápcắt Coblation và phương pháp kinh điển: tỉ lệ biến chứng chảy máu trong mổđều là 1,8% ở cả 2 phương pháp, chảy máu sau mổ bằng coblation là 5,8% và

mổ bằng phương pháp kinh điển là 15,4% 29 Emily A.Macassey và cộng sự

đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứng sau cắt amidan từ 1990 – 2004 và đưa ra nhậnxét: chảy máu sau cắt amidan là một biến chứng đáng lưu ý bởi vì tần suất vàhậu quả của nó, tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật trung bình hàng năm là 15,3%khi cắt amidan bằng điện và sử dụng chống viêm không steroid sau mổ 28.Năm 2009, Karin Blomgren nghiên cứu tiến cứu biến chứng sau phương pháp

cắt amidan bằng điện: tỉ lệ chảy máu trong mổ là 2,3%, chảy máu sau mổ là15,9% 33.

1.4.2 Tình hình nghiên tại Việt Nam

- Tháng 4 năm 1960, hội nghị sinh hoạt chuyên môn lần 2 đã có những báocáo về kinh nghiệm và cách xử trí chảy máu sau cắt amiđan 14 Năm 2003,Nguyễn Hữu Quỳnh và cộng sự nghiên cứu so sánh 2 phương pháp cắtamidan bằng phẫu tích, thòng lọng, với cắt amidan bằng điện cao tần đơn cực

ở trẻ em: tỉ lệ chảy máu sau mổ với phương pháp bóc tách là 20% còn với daođiện là 16,2%; tỉ lệ đau sau 7 ngày với phương pháp mổ bóc tách là 10% cònvới phương pháp bóc tách là 42% 16 Tác giả Phạm Anh Tuấn nghiên cứuđánh giá kết quả cắt amidan bằng dao điện, Coblation và Plasma năm 2017 tạiviện trường đại học Y Hà Nội, tỉ lệ chảy máu trong mổ là 1,1% khi cắt bằngdao điện, các phương pháp khác không gặp chảy máu trong mổ; tỉ lệ chảymáu sau mổ có 3,3% với phương pháp dao điện, 1,1% với phương phápCoblation và 1,1% với phương pháp Plasma 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 60 bệnh nhân dưới 15 tuổi được chẩnđoán xác định là Viêm Amidan mạn tính được điều trị tại khoa tai mũi họng Bệnhviện trẻ em Hải Phòng từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm amidan mạn tính có chỉđịnh phẫu thuật

+ Có hình ảnh nội soi của viêm amidan mạn tính được lưu trữ lại hoặc hình ảnh đạithể được mô tả kĩ trong khi cắt amidan

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không có kết quả nội soi Tai Mũi Họng

+ Các bệnh nhân có bệnh lý mãn tính khác hoặc dị tật bẩm sinh cơ thể

+ Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia vào nhóm bệnh nhânnghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viên Trẻ em Hải Phòng

- Thời gian: từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu một loạt ca bệnh

- Cỡ mẫu: Tối thiểu 30 bệnh nhân

- Kỹ thuật chọn mẫu: mẫu thuận tiện Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được đưavào nghiên cứu.

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm amidan mạn tính tại khoa TaiMũi Họng - Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/01/2017 đến 31/12/2017: ho khan,hơi thở hôi, ngủ ngáy hoặc có cơn ngừng thở, hình ảnh nội soi amidan quá phát độ 1đến 4

- Nhận xét kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân trên: mức độ đau, thời gian bonggiả mạc, biến chứng phẫu thuật …

2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu:

- Mục tiêu 1: Tuổi, giới, địa dư, mùa, số đợt viêm amidan cấp/năm, số năm mắcbệnh, triệu chứng của viêm amidan mạn tính, triệu chứng đau tai, triệu chứng mũi,các triệu chứng lâm sàng khác, mức độ quá phát amidan, tỉ lệ VA quá phát, kết quảnội soi mũi, chỉ định phẫu thuật

- Mục tiêu 2: Mức độ đau sau phẫu thuật, số lần dùng thuốc giảm đau, thời gian bonggiả mạc, biến chứng sốt sau phẫu thuật

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

-Đặc điểm lâm sàng

+ Số thứ tự, họ và tên bệnh nhân, ngày vào viện, mã bệnh nhân, địa chỉ, khu vựcnông thôn hay thành thị, mùa

+ Tuổi

+ Giới tính: nam hay nữ

+ Số đợt viêm amidan cấp được chẩn đoán xác định /1 năm

+ Số năm mắc bệnh (tính tới thời điểm trước mổ)

+ Cảm giác nuốt vướng ở họng

+ Ho khan kéo dài (≥ 30 ngày)

+ Nôn và buồn nôn thường xuyên

+ Triệu chứng của mũi: bình thường, ngạt mũi, chảy nước mũi trong, chảy nướcmũi đục/vàng/xanh

+ Triệu chứng của tai: bình thường, ù tai, chảy mủ tai

+ Các trệu chứng khác kèm theo: rối loạn tiêu hóa, co giật, quấy khóc, hạch

cổ, mệt mỏi, ăn uống kém

 Mũi có dịch nhầy trong.

 Mũi có dịch đục/ vàng/ xanh

* Họng – Amidan:

 Niêm mạc họng bình thường

 Niêm mạc họng nhợt

 Trên bề mặt amiđan có nhiều khe và hốc

 Các khe và hốc chứa chất bã đậu

 Amidan Thể xơ teo kèm theo trụ trước đỏ

 Amidan thể quá phát: phân độ amidan quá phát theo độ hẹp

eo họng: từ độ 1 đến độ 4

- Các cơ quan khác: hô hấp, tuần hoàn, thận tiết niệu, tiêu hóa, tim mạch…

2.2.5.2 Phẫu thuật ở những bệnh nhân trên:

- Mức độ đau, số lần dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

- Thời gian bong giả mạc

- Biến chứng trong phẫu thuật

- Biến chứng sau phẫu thuật …

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu được xử lý theo

phương pháp thống kê y học dựa vào phần mềm SPSS 20.0

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng Khoa học Trường Đại học YDược Hải Phòng

- Thông tin thu thập từ bệnh nhân được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên

cứu

- Những bệnh nhân không tham gia nghiên cứu vẫn được điều trị như những bệnhnhân tham gia nghiên cứu.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM AMIDAN MẠN TÍNH

3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi  5 tuổi 5-10 tuổi > 10 tuổi Tổng

Nhận xét: tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là: 8,220,69 Trong

đó nhóm bệnh nhân 5-10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất: 83,3% (n50 bệnh nhân)

và nhóm > 10 tuổi chiếm 16,7% (n= 10) Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có

ý nghĩa thống kê với p<0,05