Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật longo tại bệnh viện trường đại học y khoa thái nguyên

Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫuthuật viên người Italia, Antony Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫuthuật điều trị bệnh trĩ với nội dun

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HOÀNG LÊ MINH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp và đã được biết đến từ lâu trong lịch sử Đây làbệnh lý lành tính, không gây tử vong nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượngcuộc sống của người bệnh Bệnh trĩ là tập hợp những rối loạn có liên quan đến biến đổicấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [17], [36].Bệnh trĩ chiếm khoảng 45-50% dân số, thường gặp ở người trên 50 tuổi [17].Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng và soi trựctràng Điều trị bệnh trĩ có thể bằng nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật Với những thểbệnh nặng hoặc đã điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại thì phẫu thuật vẫn làphương pháp điều trị hiệu quả Một số phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩđược biết đến như phương pháp Milligan- Morgan, Parks A G., Ferguson J.A., Toupe A.,Whitehead [46], [63], [66], [73], [75] Các phương pháp kinh điển này có hiệu quảchữa bệnh cao nhưng còn tồn tại nhược điểm là đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổphức tạp, thời gian điều trị sau mổ lâu Đó chính là lý do khiến bệnh nhân e ngại đếnbệnh viện phẫu thuật

Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫuthuật viên người Italia, Antony Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫuthuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cơ bản là cắt một khoanh niêm mạc, trên đườnglược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồngthời loại bỏ nguồn máu đi từ niêm mạc đến các búi trĩ [61]

Phẫu thuật Longo được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả, kỹthuật dễ thực hiện, đặc biệt ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở về

sinh hoạt bình thường Hiện nay, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết

các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển

Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo đã được áp dụngrộng rãi ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm 2001,Bệnh viện đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên ápdụng từ năm 2008… [10], [11], [30] Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giáhiệu quả của phương pháp này tại các bệnh viện khác nhau Tuy nhiên thời gianđánh giá kết quả sau phẫu thuật còn ngắn, có rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả

xa và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị bệnh trĩ bằng phẫuthuật Longo Để góp phần đánh giá kết quả xa của phương pháp này và tìm hiểu mốiliên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010-

7/2013.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp Longo.

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng

Hậu môn có vai trò khá đặc biệt, đảm bảo sao cho việc đại tiện được điều hoà, khithì phải giữ kín phân và hơi trong cơ thể, khi khác lại phải tống được phân ra dễ dàng,thuận lợi (không đau, không ứ đọng, không phải rặn nhiều …)

Tất cả những phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị các bệnh ở vùng hậu mônngoài việc chữa khỏi bệnh đều cần phải đảm bảo tôn trọng các cấu trúc giải phẫu vàchức năng sinh lý của hậu môn, sao cho sau khi điều trị người bệnh vẫn có được tự chủhậu môn [17]

1.1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp nhất củatrực tràng

Trực tràng dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn:

Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung được phúc

mạc phủ

Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, nằm trong đáy chậu và không có phúc

mạc phủ [20]

1.1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trực tràng đingang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi dải mu - trực tràngcủa cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Ống hậu môn hợp vớiphần thấp của trực tràng một góc 900- 1000, chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗhậu môn thuộc tam giác đáy chậu sau Ống hậu môn dài 3 - 4 cm, đường kính khoảng

3 cm, đóng mở chủ động Từ ngoài

vào trong, ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ

thống mạch máu thần kinh [14]

1.1.1.2 Cơ vùng hậu môn

OHM có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc Các

cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt OHM

Cơ thắt trong ( cơ tròn trong) thuộc hệ cơ trơn, là vòng của thành ruột ở chỗ

nối tiếp hậu môn trực tràng, dày lên tới 5 – 8mm, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn

và tận hết ở ngang mức đường trắng

Cơ thắt ngoài (cơ tròn ngoài) thuộc hệ cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều

dài của OHM, gồm có 3 phần là phần dưới da, phần nông và phần sâu Goligher chorằng không có sự tách biệt rõ ràng giữa 3 phần của cơ thắt ngoài HM Ở chỗ nốitiếp hậu môn trực tràng, cơ mu – trực tràng, phần sâu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong

cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn – trực tràng có chức năng quan trọng trong tự

chủ hậu môn [20]

Cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống, đến chỗ nối tiếp HMTT hoà lẫn với các sợi mu – cụt của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp nằm giữa

các cơ thắt trong và ngoài Từ cơ dọc kết hợp của OHM có các sợi xơ – cơ xuyên qua

cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc OHM ở vùng lược (vùngPecten) Các sợi xơ – cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻodưới niêm mạc OHM (khoang

dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da HM (khoang quanh HM) làm cho các đám rốitĩnh mạch (TM) trĩ trong không thông nối với đám rối TM trĩ ngoài [15], [17], [20]

1.1.1.3 Lớp niêm mạc hậu môn

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong

ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗhậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả

da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi

về chức năng sinh lý trong lòng ống hậu môn [15]

* Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách rìa

hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậumôn, xen giữa là các cột hậu môn, vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa

Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột hậu môn liềnnhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, dưới mỗi van này là hốc hậumôn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết

Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van có sự khác biệt

mô học rõ rệt [20]

Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc

lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong,gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra búi trĩ nội

Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là

niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Phần

dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da Niêm mạc Herman có cấu trúc 3

- 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do(Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực

và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vậy vùng niêm mạc này rất quantrọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn Ứng dụng trong lâmsàng khi thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật điều trị bệnh trĩ: để không gây đau đớncho người bệnh, tất cả can thiệp nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu mônnghĩa là trên đường lược ít nhất 0,5 cm [20], [22]

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [9]

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Hình 1.2 Động mạch vùng hậu môn trực tràng [9]

Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch

mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh; nhánh phải trước, nhánh phải sau

và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính thường gặp trên lâm sàng) 11h, 8h,3h [16], [17] , [63] Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạchqua shunt

Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng

giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần

dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [16], [20]

Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên

phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, cácnhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn

* Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.

Hình 1.3: Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng [55]

Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về

tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch

trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đámrối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằngnày thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kếtvới trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liênkết nhau tạo nên trĩ vòng [22], [36]

1.1.1.5 Thần kinh

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật [16].Hoạt động bài xuất phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thầnkinh này

* Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng

III và dây cùng IV Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậumôn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện [28]

* Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám rối

hạ vị

Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng Các

sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dâycùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịchtrực tràng [20], [28]

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trướcthần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, điều này giảithích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng hậu môn trựctràng do sự chi phối của thần kinh thực vật

1.1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng

1.1.2.1 Chức năng sinh lý của ống hậu môn

Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại tiện, bìnhthường đây là một hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặcbiệt quan trọng của hậu môn Chức năng tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào nhu độngđẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông,

bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, động tác rặn làm thẳng góc giữa trực tràng vàống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về

áp lực Áp lực trong

bóng TT trung bình 5 - 20mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng sigma nên phân

được tập trung ở đại tràng sigma, phân chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn

co bóp mạnh đặc biệt Theo Nguyễn Đình Hối [18] và Nguyễn Mạnh Nhâm [27], khảnăng tự chủ của hậu môn do áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5- 20 mm Hg) Khi phântụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những bộ phận nhạy cảm áplực phát động một chuỗi phản xạ giúp tự chủ HM bao gồm phản xạ ức chế và phản

xạ bảo vệ Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúcvới các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khốilượng và tính chất phân, sự nhận biết này có thể là vô thức Phản xạ bảo vệ được mởđầu bằng việc cơ tròn ngoài co thắt không cho phân ra ngoài, sau đó cơ thể đã nhậnbiết sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt, đồng thời TT giãn

ra để làm giảm áp lực và cảm giác buồn đại tiện triệt tiêu do các bộ phận nhận cảmkhông còn bị kích thích Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới

vỏ não tuỷ sống Nhưng nếu phân nhiều, áp lực mạnh

vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có thể chống đỡ được một thờigian ngắn (40 - 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện Theo Toupet [73], lúc này cómột ức chế do phản xạ hậu môn – đại tràng sigma làm giảm áp lực ở đại tràng sigma

hỗ trợ thêm Khi áp lực trong trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) sẽ gây cảm giác muốnđại tiện, nếu cơ thể quyết định đại tiện sẽ gây phản xạ ức chế cơ tròn ngoài và bó mutrực tràng của cơ nâng hậu môn, làm giảm góc hậu môn – trực tràng Theo Parks A

G [66], góc hậu môn – trực tràng bình thường là 90o, khi áp lực ổ bụng tăng, bó mutrực tràng co lại làm thành trước và thành sau của trực tràng ép chặt vào nhau, đóngđầu trên ống hậu môn lại, Parks A G gọi đó là hiệu ứng van; khi đại tiện, động tác rặngây tăng áp lực trong ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư thế đùi

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

gấp 90o, hiệu ứng van sẽ bị triệt tiêu, áp lực trong TT lên rất cao từ 100 - 200

mmHg, vượt quá sức cản của OHM, phân bị tống ra ngoài

1.2 Sinh bệnh học bệnh trĩ

Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là mộtcấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận [27] Thomson W(1975) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng hậu môn và tìm ra lớp đệm HM,

đó chính là vị trí các búi trĩ có độ dày không đều sắp xếp không đối xứng tại các vị trí 3giờ - 8 giờ - 11 giờ (tư thế sản khoa) [72] Trĩ tạo ra lớp đệm vùng ống hậu môn có vaitrò trong cơ chế tự chủ hậu môn Khi lòng ống hậu môn rỗng, xẹp thì các búi trĩ tạothành chữ Y lộn ngược Sự sắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thểthích nghi được kích

thước luôn thay đổi của ống hậu môn Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó, một trục

ĐM bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ mà bình thườngvai trò của nó ít được biết đến Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ sinh ra khủng hoảngmạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ [22], [44]

Hiện nay có hai thuyết về cơ chế phát sinh bệnh trĩ được nhiều người chấpnhận là thuyết tuần hoàn và thuyết cơ học Theo thuyết tuần hoàn, sự rối loạn điềuhoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình

thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động tĩnh mạch; khi các yếu tốkhởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu ĐM chảy vào ồ ạt làm các đám rối TM

bị đầy giãn quá mức; nếu lúc đó lại có một nguyên nhân gây cản trở máu về (như rặnmạnh vì táo bón…) thì các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năngchứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và nếu quá trình này tiếp tục sẽ gây chảy máu.Thuyết cơ học lại cho rằng, dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn đại tiện, các bộphận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới vàdần dần nằm ở ngoài lỗ

hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạchvẫn tới do áp lực cao Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ

sa giãn trĩ càng nặng lên [17], [22], [51]

Có một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh trĩ như rặn mạnh khi đại tiện dotáo bón, rặn tiểu do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính; ngồi lâu, đứng lâu, mangvác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nặng; chèn ép khung chậu do mang thai,

u sinh dục, ung thư đại trực tràng [17]…

1.3 Chẩn đoán và phân loại trĩ

1.3.1 Chẩn đoán

1.3.1.1 Lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp:

Ỉa máu tươi: là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất Chính vì thế mà

người Hy Lạp gọi bệnh trĩ là Haimorrhois, người Anh gọi là Hemorrhoids (hemo cónghĩa là chảy máu ) Hình thức chảy máu thường biểu hiện ở các mức độ khác nhaunhư chảy thành tia, rỏ giọt, dính máu theo phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéodài gây tình trạng thiếu máu mãn tính [17]

Sa trĩ: búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là mức độ nặng của trĩ nội Trĩ nội lúc đầu

nằm hoàn toàn trong ống hậu môn Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ, tuỳ theo trương lựccủa cơ thắt hậu môn, tuỳ theo tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng parks mà búitrĩ lòi ra ngoài ít hoặc nhiều Sa từng búi hay sa cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắngsức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng tay đẩy vào hậumôn, hoặc sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn Búi trĩ sa làm bệnh nhân khó chịu, đaurát hậu môn, tiết dịch gây ẩm ướt, viêm loét hậu môn [8], [17]

Trĩ tắc mạch: bình thường trĩ không gây đau, đau là do biến chứng tắc mạch sa

nghẹt búi trĩ 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Trĩ ngoại tắc mạch: kích thước búi trĩ thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da hậu môn,

đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ốnghậu môn

Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy búi trĩ vào lònghậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử

Trong nghiên cứu của tác giả, Beattie G C (2000) thấy 51% ỉa máu,

19% sa trĩ và 30% ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh nhân

được điều trị phẫu thuật Trịnh Hồng Sơn thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện từng đợt

ra máu tươi và sa trĩ ở hậu môn [34], [40]

1.3.1.2 Thăm khám

Thăm trực tràng: thăm hậu môn trực tràng rất khó xác định búi trĩ nhưng là một

thăm khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác của hậu môn trực tràng, như ung thưhậu môn - trực tràng hay nhận định biến chứng tắc mạch, đánh giá tình trạng cơthắt hậu môn

Soi hậu môn trực tràng: soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng có triệu

chứng gợi ý là bệnh trĩ mà không thể khẳng định bằng nhìn, bằng thăm hậu môntrực tràng, thường sử dụng ống soi của Bensaud Hiện nay có ống soi gắn đèn theotiêu chuẩn của bệnh viện St.Marks London cho phép đánh giá tổn thương trĩ, các tổnthương phối hợp và sinh thiết những thương tổn nghi ngờ [18] Hiện nay có nhiềuphương tiện soi hậu môn đại trực tràng hiện đại, giúp việc đánh giá bệnh trĩ và cácbệnh khác vùng hậu môn trực tràng chính xác hơn

1.3.2 Phân loại bệnh trĩ

1.3.2.1 Theo nguyên nhân, bệnh sinh

Trĩ triệu chứng: trĩ là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như tăng áp

lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng…

Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn.

1.3.2.2 Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

Trĩ nội: gốc búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng

phủ búi trĩ

Trĩ ngoại: gốc búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ.

Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên, dưới đường lược và có sự thông thương

với nhau

Trĩ vòng: thông thường vị trí của búi trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch

trĩ Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt Về sau, giữa các búi trĩchính có búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng Tuy là vòng nhưng có chỗ to,chỗ nhỏ Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng [30]

1.3.2.3 Theo mức độ sa (áp dụng với trĩ nội)

Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện

hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu

Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn,

khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn

Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào

được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân

Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường xuyên

nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể chảymáu gây thiếu máu mãn tính [17]

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Hình 1.4: Phân độ trĩ nội [17]

1.3.2.3 Theo tiến triển và biến chứng

Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh

nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng

Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi trĩ.

Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu

máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu

Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt

và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ).

Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau hậu môn

Trĩ có các bệnh kèm theo: nứt kẽ hậu môn, viêm nhiễm hậu môn trực

tràng ở các hốc tuyến, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn [17], [30]

1.4 Điều trị bệnh trĩ

Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân

cụ thể Mục tiêu điều trị là: Chỉ

điều trị trĩ bệnh lý

Làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng

Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động

Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng [51]

1.4.1 Điều trị nội khoa

Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột:

Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn chống táo bón, kiêng ớt,rượu, bia…

Chống ỉa lỏng

Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm

mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ

Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor - fort, cyclofort

3

Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột khi có chỉ định.

Y học cổ truyền:

Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật

đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo

Thuốc ngâm trĩ, thuốc bôi ngoài, châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc,

yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn [19]

Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu…

1.4.2 Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Điều trị bệnh trĩ bằng can thiệp thủ thuật chủ yếu áp dụng cho trĩ độ 2 và độ 3

có búi riêng rẽ (nhỏ) Hầu hết các phương pháp điều trị bằng thủ thuật đềutiến hành phía trên đường lược nên không phải dùng biện pháp vô cảm Điều trị ngoạitrú, thao tác dễ, nhanh, không đau hay đau rất ít, kết quả tốt 70 – 90% Nhượcđiểm là không điều trị được trĩ ngoại, trĩ mức độ nặng (độ 3, độ 4) và tỷ lệ táiphát cao hơn phẫu thuật Mục đích của điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệupháp vật lý là nhằm giải quyết búi trĩ bằng cách tấn công vào cuống mạch cấp máucho búi trĩ và giải quyết sa búi trĩ bằng cách tạo nên tổ chức xơ cố định lớp niêmmạc ống hậu môn Một số phương pháp thường dùng gồm tiêm xơ búi trĩ, thắt búi trĩbằng vòng cao su, nong hậu môn (phương pháp Lord), liệu pháp lạnh, đốt tia hồngngoại, liệu pháp đốt điện, chiếu tia laser Nd – YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần[5], [35]

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật (PT) điều trị bệnh trĩ có từ rất sớm đây là phương pháp điều trị triệt

để nhất có tỷ lệ tái phát thấp

1.4.3.1 Phẫu thuật cắt trĩ theo từng búi riêng lẻ

Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937): phẫu thuật này được các tác giả Milligan,

Morgan và Jones thực hiện vào năm 1937 tại bệnh viện Saint Marks ở Anh Vì thế PTnày còn có tên là “ Phẫu thuật bệnh viện Saint Marks” hoặc “Kỹ thuật người Anh” [63].Phẫu thuật Milligan – Morgan cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ chính ở 3 giờ,

7 giờ và11 giờ Phẫu tích bắt đầu từ da rìa HM, lên trên và vào trong

phía trong cơ thắt trong cho tới cuống mạch trĩ, cuống này sẽ được thắt và cắt

bỏ cùng với các búi trĩ; vết mổ không được đóng kín Điều cơ bản trong PT này là

để lại các cầu da – niêm mạc giữa các diện cắt, để tái tạo lại niêm mạc ống hậu mônsau này [31], [63]

Phẫu thuật Shackelford (1955): khâu buộc trên cuống búi trĩ trước, cắt búi trĩ từ

bên trong ra ngoài, vừa cắt vừa khâu vắt liên tục cho đến khi cắt hết búi trĩ thì để lạimột đoạn ngoài da để dẫn lưu dịch tiết [69]

Phẫu thuật Parks (1956): Parks A G trình bày kỹ thuật cắt trĩ dưới niêm

mạc với mục đích giảm đau sau PT vào năm 1956, điểm chính của kỹ thuật này là rạchniêm mạc OHM từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu

tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong OHM [66]

Phẫu thuật Ferguson (1959): Ferguson J A và Heaton J R đề xuất phẫu

thuật này năm 1959 [23], [46] Đây là phẫu cắt trĩ kiểu búi rời nhưng sau đó khâu kíntoàn bộ vết rạch nên còn được gọi là cắt trĩ kín; sau khi cắt bỏ các búi trĩ như phươngpháp Milligan –Morgan thì khâu kín lại niêm mạc ở ống hậu môn Năm 2009, Bệnhviện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ; NguyễnXuân Hùng báo cáo 22 trường hợp trĩ độ

3, độ 4 áp dụng phẫu thuật Ferguson (từ 03/11/2009 đến 30/01/2010), kết quả

rất tốt 72,7%, có 81,8% bệnh nhân sau phẫu thuật đau ít và vừa [25]

Hình 1.5: Phẫu thuật Ferguson [76]

A Rạch vùng da niêm mạc sát búi trĩ B Cắt búi trĩ tới gốc

C Khâu buộc gốc búi trĩ D Khâu da và niêm mạc OHM

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Phẫu thuật Arnous – Parnaud – Denis (bệnh viện Léopold Bellan, Paris – 1989): về cơ bản cũng như phương pháp Milligan – Morgan nhưng có thể cắt thêm các

búi trĩ khác ngoài 3 búi trĩ cơ bản nhưng bao giờ cũng kèm theo cắt bán phần cơ thắt

và tạo hình HM ở phía sau (vị trí 6 giờ) [23]

1.4.3.2 Phẫu thuật cắt bỏ vòng niêm mạc ống hậu môn

Phẫu thuật Whitehead (1882): nội dung cơ bản của phương pháp là cắt một vòng

tròn niêm mạc ống hậu môn, đường cắt trên vào niêm mạc, đường cắt dưới vàoda.Toàn bộ niêm mạc giữa hai đường cắt được lấy bỏ, ở đó có các búi trĩ Sau đó kéoniêm mạc từ trên xuống khâu với da bằng mũi rời [75]

Phẫu thuật Buie (1932): rạch da hai bên búi trĩ, sau đó rạch vòng theo

đường lược đến vị trí 6 giờ và 12 giờ Bên đối diện cũng tương tự, hai đường rạch nàykhông được liên tục nhau Từ hai bên, bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ thắt và lên caođến khi hết trĩ, khâu niêm mạc phía trên vào đường lược [42]

Phẫu thuật Toupet (1969): cải biên phương pháp Whitehead, điểm cơ bản là

đường rạch ở trên cao ngay trên đường lược Bảo tồn vùng nhận cảm của ống hậu môn[73]

1.4.3.3 Phẫu thuật cắt bỏ một khoanh niêm mạc trên đường lược

Phẫu thuật Longo (1998): tháng 6/1998 tại Hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế

lần thứ 6 ở Rome (Italy), Antony Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp phẫuthuật để điều trị bệnh trĩ (cho 144 BN từ năm 1993 đến

1996) Nội dung cơ bản của phương pháp này là cắt một khoanh niêm mạc, dướiniêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 3 cm bằng kỹ thuật khâu nối máy, nhằmkéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu tới cácbúi trĩ [8], [30], [61]

Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở NewYork, Chicago, Florida,Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sỹ, Singapore,Scotland và Australia đã thống nhất và đưa ra chỉ định,

chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng phương pháp Longo Hội nghị thống

nhất không dùng thuật ngữ ”Stapled hemorroidectomy” mà đặt tên cho kỹ thuật là

”Stapled Hemorroidopexy” vì phẫu thuật này không phải là phẫu thuật cắt trĩ [30] Cũng có thể gọi tên phẫu thuật này là ”Kỹ thuật Longo” Hội nghị đã thống nhất:

Chỉ định: trĩ vòng, trĩ độ nội III độ IV, trĩ nội độ II đã được điều trị các phương phápkhác thất bại, trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật như (nứt

kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng

…)

Chống chỉ định: áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ

trực tràng

Hình 1.6: Phẫu thuật Longo [48]

A Nong hậu môn và đặt van B Khâu vòng niêm mạc trên đường lược 3 cm

C Đặt máy stappler, buộc chỉ D Đóng máy từ từ đến vạch quy định

E Sau bấm máy cắt khoanh niêm mạc ống hậu môn

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

1.5 Các nghiên cứu về điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Trong thời gian từ tháng 9/2001 đến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ) và cộng

sự đã điều trị trĩ độ 3 và độ 4 cho 84 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm (nhóm 1phẫu thuật theo phương pháp Longo, nhóm 2 phẫu thuật theo phương pháp Milligan -Morgan), kết quả thu được: phẫu thuật Longo đơn giản, an toàn trong điều trị, là phẫuthuật ít xâm hại, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ theo phươngpháp Milligan - Morgan, tuy nhiên việc đánh giá kết quả xa của phẫu thuật Longo theotác giả cần phải được theo dõi thêm [54]

Năm 2001, Arnaud J P và cộng sự áp dụng PT Longo trên 140 BN, kết quả 95,7%

BN hoàn toàn hài lòng sau 18 tháng theo dõi, tác giả kết luận đây là phương pháp

an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng và tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ thấp [39].Theo Ganio E., năm 2001, tại vương quốc Anh, tỉ lệ tái phát trĩ sau mổ

Longo là 20% [47]

Năm 2001, nghiên cứu hồi cứu của Ganio E và cộng sự về kết quả và biến chứng

56 bệnh nhân có trĩ độ 2, 3, 4 được điều trị phương pháp Longo, theo dõi thời giantrung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120 tháng Kết quả: toàn bộ cáccuộc mổ đều thành công Sau mổ không có bệnh nhân nào đau khi đi ngoài, chảymáu vết mổ, ngứa hoặc ỉa không tự chủ, không có triệu chứng tái phát [47]

Năm 2004, Lienert M., người Đức, nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp được phẫuthuật Longo, thời gian theo dõi trung bình là 281 ngày Theo dõi cho thấy hẹp hậu môn

ở 9 bệnh nhân chiếm 3,1% [59]

Nhóm tác giả Arnaud J P và cộng sự khi đo áp lực hậu môn sau mổ cho

112/140 bệnh nhân (80%), áp lực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong

khoảng 43 - 111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co bóptrung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143 mmHg (84-189mmHg) [39].

Trong một thông báo của Ravo B và cộng sự, kết quả xa sau mổ bằng phươngpháp Longo thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3% còn tồn tại búi trĩ Quanghiên cứu, tác giả thấy có sự liên quan giữa thói quen đại tiện sau mổ với vấn đề táiphát bệnh trĩ [68]

Shalaby R và Desoky A (2001) nghiên cứu 200 bệnh nhân Khi so sánh ngẫunhiên phẫu thuật Longo và Milligan - Morgan cho thấy Sau 1 năm theo dõi có 1% trĩtái phát, 2% hẹp hậu môn trong nhóm PT Longo so với 2% tái phát, 5% hẹp hậu môn ởnhóm cắt trĩ theo phương pháp Miligan – Morgan [70]

Năm 2011, Aerny S và cộng sự đánh giá hồi cứu phẫu thuật Longo cho

750 bệnh nhân, từ tháng 01năm 2000 đến tháng 12 năm 2009 Thời gian theo dõi daođộng từ 3 tháng đến 3,5 năm Kết quả giai đoạn hậu phẫu sớm biến chứng xảy ra trên

76 BN chiếm 10,1%, biến chứng muộn phát hiện ở 52 bệnh nhân chiếm 6,9% [37].Nhóm tác giả Bharati Hiremath, năm 2012, tại Ấn Độ có 60% bệnh nhân mắcbệnh là nam giới, 40% mắc bệnh là nữ giới, thời gian phẫu thuật trung bình là 29 phút.Tình trạng búi trĩ và các phẫu thuật đi kèm như cắt polyp, cắt da thừa hậu môn có ảnhhưởng đến yếu tố đau sau mổ của bệnh nhân [41]

Theo nghiên cứu của Ammaturo C và cộng sự (Italia), năm 2012, thấy các bệnhnhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn

so với phương pháp Milligan- Morgan (trung bình là 1,3 ngày so với 2,5 ngày) [43]

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Theo nghiên cứu của các tác giả Ahmet Pergel, Ahmet Fikret Yucel tại Thổ Nhĩ Kỳ,năm 2012, thời gian mổ trung bình là 37,6 ± 8,1 (từ 24 đến 55 phút) [38]

Theo nghiên cứu của Zanella S và cộng sự năm 2014, thấy tuổi trung

bình ở 320 bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật Longo là 45 ±

11,5 phút [77]

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 2001, giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp Longotrên 3 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức Cho đến nay phần lớn cơ sở y tế trong nước ápdụng phẫu thuật phẫu thuật Longo [1], [24], [32]

Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạc trựctràng trên đường lược 2 - 3 cm, đồng thời buộc cố định một phần niêm mạc (bị sa rangoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc Theo tác giả kết quả

điều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân đau ít [26]

Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước đầu trong điềutrị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức, 100% bệnh nhân có trĩ nội ngoại

độ 3 hoặc độ 4 Kết quả bước đầu của phẫu thuật tốt, bệnh nhân đau rất ít, thời giannằm viện ngắn (trung bình 2 ngày), không có biến chứng chảy máu hoặc ỉa không tựchủ [32]

Theo Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, qua nghiên cứu trên 65 bệnh nhân trĩ đượcđiều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn

2005 – 2007 Thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 24,7 ± 9,4 phút Đa số bệnh nhânđau ít, có tới 27,7% sau mổ không phải dùng giảm đau, đau nhẹ và vừa chiếm 46,15%.Thời gian nằm viện ngắn, trung bình là 1,91 ± 0,88 ngày Kết quả tốt đạt 93,8%,trung bình 6,2%, không có kết quả xấu 93,8% bệnh nhân hài lòng với kết quả điềutrị Phẫu thuật xử trí các bệnh lý kèm theo như da

thừa hậu môn, polyp hậu môn, nứt kẽ hậu môn có ảnh hưởng đến vấn đề đau

sau mổ của bệnh nhân [2]

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2007) báo cáo kết quả điều trị các trường hợp trĩ tắcmạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trong nghiên cứu này tác giảkhông can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cục của búi trĩ Theo dõi sau

mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng thấy kết quả tốt, không bệnh nhân nàotrở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậu môn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn,không sa niêm mạc trực tràng và không són phân [33]

Nguyễn Trung Học (2009) nghiên cứu trên 88 BN so sánh kết quả điều trị PT bệnhtrĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan – Morgan tại Bệnh viện Việt Đức kết luậnnhóm PT Milligan – Morgan mức độ đau nhiều hơn, thời gian hết đau và lượng thuốcgiảm đau nhiều hơn nhóm PT Longo Có liên quan giữa tình trạng đau sau mổ và xử trícác bệnh lý đi kèm như cắt da thừa hậu môn, cắt polyp ống hậu môn… [14]

Nông Thái Sơn Hà (2009) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trên 97

BN tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, thấy thời gian phẫu thuật trungbình là 29,49±14,24 phút Sau mổ, đa số bệnh nhân đau ít và vừa, chỉ phải dùng thuốcgiảm đau đường uống chiếm 82,5% 11,3% không đau, đau nhiều chiếm 6,2% Mất tựchủ hậu môn độ 1 là 1,03%, kết quả tốt

95,9%, trung bình 4,1%, không có kết quả xấu

Phân độ trĩ trước mổ có liên quan đến kết quả phẫu thuật Tuổi và nghề nghiệpbệnh nhân không liên quan đến kết quả phẫu thuật, xử trí bệnh lý bổ xung liên quanđến mức độ đau sau mổ của bệnh nhân [11]

Nguyễn Thành Quang (2012) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật

Longo trên 90 BN tại Bệnh viện Việt Đức từ 21/07/2005 - 18/03/2010 Thấy

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Tạ Quang Minh (2014) tổng kết trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật Longonhận thấy tỉ lệ đau ít sau mổ là 50,8%, đau dữ dội phải dùng giảm đau nhóm á phiện

là 16,39% [21]

Nguyễn Hoàng Diệu (2015) thông báo 4 trường hợp mổ lại do chảy máu

sau phẫu thuật Longo tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh việnTrường đại học Y khoa Thái Nguyên từ 01/2010 đến 7/2013 với các tiêu chuẩn

- Tuổi và giới: tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thuộc cả 2 giới vàmọi lứa tuổi

- Trĩ nội độ III, IV, trĩ vòng

- Trĩ nội độ II chảy máu điều trị nội khoa không đỡ

Bệnh nhân có thể kèm theo trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu

môn, polyp hậu môn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mắc: áp xe hậu môn, hoại thư hậu môn, hẹp hậu môn, sa toàn

bộ trực tràng Ung thư trực tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Căn cứ vào công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ

n= Z21-α/2 xpq/d2Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểuα: là sai lầm loại I, chấp nhận bằng 5% (0,05), tương ứng có hệ

số tin cậy Z21-α/2 = (1,96)2 = 3,84

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

p: là tỷ lệ kết quả tốt của các bệnh nhân điều trị bệnh trĩ bằng phẫuthuật Longo, theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang [28] là93,3% (0,933)

q: q = 1- p = 0,067d: là độ chính xác mong muốn tuyệt đối = 0,05Thay vào công thức tính được n=

96,01

cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 97 trường hợp

- Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi và giới: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia theo các nhómtuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi do bệnh trĩ thường gặp ở nhóm người trên 50 tuổi

- Nghề nghiệp: phân chia theo các nhóm nghề; cán bộ, hưu trí, công nhân,làm ruộng, tự do

- Tiền sử: thời gian mắc bệnh trĩ (năm) và các phương pháp điều trị trước

khi được phẫu thuật

- Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ như táo bón, viêm đại

Độ 1: búi trĩ không bị sa

Độ 2: búi trĩ sa khi đại tiện nhưng tự co lên được

Độ 3: búi trĩ sa khi đại tiện và phải đẩy vào

Độ 4: búi trĩ sa và không thể đẩy vào

- Các tổn thương khác kèm theo: polyp hậu môn, da thừa hậu môn…

- Chỉ định phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án: phẫu thuật có

kế hoạch, phẫu thuật cấp cứu

- Lý do phẫu thuật cấp cứu: chảy máu búi trĩ, tắc mạch trĩ

* Kết quả điều trị

Kết quả trong mổ

- Thời gian phẫu thuật trung bình (phút): tính từ lúc bắt đầu đến khi kết

thúc phẫu thuật

- Bước khó khăn trong mổ và cách xử trí

- Các phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo cách

thức và trình tự phẫu thuật

Kết hợp với cắt bỏ polypKết hợp với cắt da thừa hậu mônKết hợp với lấy ổ nứt kẽ tạo hình hậu môn

Kết quả gần (sau khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện)

- Chảy máu sau mổ: được coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi bệnhnhân có triệu chứng đại tiện ra máu tươi lẫn máu cục sau phẫu thuật chúng tôi ghinhận lại và đánh giá:

Chảy máu sớm: là chảy máu trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật Chảy máu muộn: là chảy máu sau 72 giờ sau phẫu thuật Chảy máu chỉ can thiệp điều trị nội khoa

Chảy máu phải can thiệp phẫu thuật lại để cầm máu

- Rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận lại và chia thành

hai mức độ

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Không bí tiểu: không phải đặt sonde tiểu

Bí tiểu: phải đặt sonde tiểu

- Đau sau mổ: dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả Goligher J E.[49] Không đau (độ A), đau nhẹ (độ B), đau vừa (độ C), đau nhiều (độ D) và đau dữdội (độ E) Chúng tôi dựa trên nhận xét mức độ đau trong bệnh án và loại thuốc giảmđau đã dùng để chia làm 5 mức độ

Độ A: không đau

Độ B: đau nhẹ Bệnh nhân chịu được, dùng thuốc giảm đau dạng uống.

Độ C: đau vừa Khó chịu, cần dùng một liều thuốc giảm đau dạng tiêm

loại không gây nghiện

Độ D: đau nhiều Khó chịu, cần dùng trên 2 liều thuốc giảm đau dạng

tiêm loại không gây nghiện

Độ E: đau dữ dội Bệnh nhân đau nhiều cần dùng thuốc giảm đau thuộc

nhóm á phiện

- Đại tiện lần đầu sau phẫu thuật: chia làm hai nhóm ≤ 24 giờ, 25–48 giờ

Tính chất phân: lỏng, thành khuôn Phân kèm theo máu tươi hay kèm máunâu đen

- Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện

- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khibệnh nhân tự đi lại, sinh hoạt, ăn uống vệ sinh cá nhân, còn đau nhẹ khi đại tiện và đilại

Kết quả xa ( ≥ 24 tháng sau phẫu thuật)

Đánh giá kết quả xa thông qua trực tiếp khám lại bệnh nhân hoặc phỏng vấn quađiện thoại

- Trĩ tái phát sau mổ: theo Watts J (1964) [74], đối với phẫu thuật cắt trĩ,

chỉ gọi là tái phát nếu 6 tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm theo

triệu chứng bệnh trĩ; khối sa hậu môn, chảy máu khi đại tiện, đau rát hậu

môn…

- Hẹp hậu môn: theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J [74].

Hẹp nhẹ: đại tiện khó, khuôn phân nhỏ Dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ

hậu môn, bệnh nhân đau khi thăm khám

Hẹp vừa: khó đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn

Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, đi ngoài lâu, đau, khuôn phân bé, không thể đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn

- Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Watts J (1964)

[74]

Độ 1: khả năng tự chủ được việc đại tiện với phân rắn, lỏng, không có

khả năng giữ được hơi trong lòng trực tràng

Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ

được hơi và phân lỏng

Độ 3: không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân rắn bình

thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc đi ngoài theo ý muốn

- Sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa trên một số

tiêu chuẩn phân loại lâm sàng của Thomson J.P.S chia làm 4 loại [71]

(bệnh nhân tự chấm điểm theo thang điểm 10) chia theo mức độ:

Xấu: dưới 5 điểm; trung bình: 5 - 6 điểm; tốt: 7 - 8 điểm, rất tốt: 9 - 10 Kết quả rất tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, mất hoàn toàn

các triệu chứng trước mổ tại hậu môn, không có tai biến phẫu thuật, không có biếnchứng, không di chứng, không đau, không hẹp hậu môn, khả năng nhận cảm hậu mônbình thường, đại tiện tự chủ dễ dàng

Kết quả tốt: bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị, không có tai biến phẫu thuật, không có biến chứng, không có di chứng, trương lực cơ thắt bình

thường, cảm nhận hậu môn bình thường, đại tiện dễ dàng không đau, không

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

hẹp hậu môn, không mất tự chủ hậu môn Nhưng còn một số triệu chứng nhẹ khôngảnh hưởng đến hình thể chức năng hậu môn như; chảy máu khi đại tiện, nứt kẽhậu môn, da thừa hậu môn, trung tiện mất tự chủ

Kết quả trung bình: bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau; có tai biến chảymáu phải mổ lại, biến chứng nhiễm trùng nặng vùng hậu môn và toàn thân, còn mộttrong các triệu chứng như đau, ỉa máu, lòi khối Hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cầncan thiệp phẫu thuật, nhận cảm hậu môn giảm một phần, đại tiện không giữu đượcphân lỏng, có lộ niêm mạc trực tràng ít

Kết quả xấu: di chứng nặng như hẹp hậu môn năng phải chỉ định mổ, đại tiệnmất tự chủ không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân đặc bình thường,lộn niêm mạc, mất hoàn toàn cảm nhận hậu môn, trĩ tái phát phải mổ lại

- Kết quả phẫu thuật, dựa trên phân loại của Trịnh Hồng Sơn [30].

Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, chức năng tự chủ bìnhthường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ

Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả điều trị, rối loạn tự chủhậu môn độ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp, không tồn tại các triệuchứng như trước mổ

Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch, chảymáu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại

2.2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

* Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ của bệnh nhân

Mức độ đau sau mổ, dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả

Goligher J E [49] liên quan với các yếu tố:

- Nghề nghiệp của bệnh nhân trước phẫu thuật: làm ruộng, công nhân, cán

bộ, hưu trí, nghề tự do

- Tuổi của bệnh nhân: phân chia làm 2 nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi

- Phân độ búi trĩ trước phẫu thuật: trĩ nội độ 2, trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4.

- Các xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp: lấy da thừa hậu môn, cắt polypống hậu môn…

* Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ của bệnh nhân

Kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa trên phân loại của Trịnh Hồng Sơn [30]chia làm 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu Liên quan đến các yếu tố:

- Nghề nghiệp của bệnh nhân trước phẫu thuật: làm ruộng, công nhân, cán

bộ, hưu trí, nghề tự do

- Tuổi của bệnh nhân: phân chia làm 2 nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi

- Phân độ búi trĩ trước phẫu thuật: trĩ nội độ 2, trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4

- Thói quen đại tiện của bệnh nhân sau phẫu thuật: đại tiện ngày 1 lần,đại tiện ngày 2 lần, đại tiện 2-3 ngày 1 lần

2.3 Quy trình phẫu thuật Longo

2.3.1 Dụng cụ và phương tiện

Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo

PPH03 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) - Johnson&Johnson

1 Máy nối 2 Móc luồn chỉ

3 Ống soi hậu môn 4 Ống nong hậu môn

5 Van hậu môn

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao kèm theo

1 Ba Kẹp răng chuột 2 Dầu Paraphin

3 Một Khay đựng dung dịch sát trùng 4 Pince sát trùng

5 Dung dịch sát trùng (PVP-Iodine 10%) 6 Hai Pince

7 Kim chỉ phẫu thuật 8 Hai Farabeuf

9 Dao điện 10.Một kéo cắt chỉ

11.Một kìm kẹp kim 12.Hai disséquer

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật Longo

- Trĩ độ 3, độ 4 một hoặc nhiều búi, trĩ vòng

- Trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật (ví dụ:nứt kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng )

- Trĩ độ 2 chảy máu điều trị nội khoa không kết quả

- Trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Vệ sinh vùng tầng sinh môn

- Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống thuốc tẩy Fortrans trước mổ

một ngày

- Ăn nhẹ ngày hôm trước

- An thần: uống Seduxen 5mg x hai viên tối hôm trước mổ

Phương pháp vô cảm: tê tủy sống, mê nội khí quản

- Bên trong hậu môn trực tràng có thể sát trùng bằng Betadin hoặc cồn trắng 700

Tiến hành phẫu thuật theo quy trình 8 bước của Trịnh Hồng Sơn và

Nguyễn Xuân Hùng [30].

- Bước 1: nong hậu môn, đánh giá lại tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực

tràng, cơ thắt hậu môn…

- Bước 2: đặt van hậu môn (ống nong hậu môn)

- Bước 3: khâu vòng niêm mạc trên đường lược khoảng 2 cm bắt đầu từ vị trí 3h- 4h- 5h- 6h- 7h- 8h- 9h- 10h- 11h- 12h- 1h- 2h

- Bước 4: đặt đầu máy trên vòng khâu, xiết chỉ, buộc túi, móc luồn chỉ,

đóng máy từ từ đến giới hạn vạch quy định

- Bước 5: kiểm tra thành sau âm đạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn và

bấm máy (bấm một lần dứt khoát)

- Bước 6: sau bấm máy (cắt) để 1 phút tại chỗ, tháo máy kiểm tra vòng cắt

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu –

- Bước 7: kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng

cường bằng chỉ PDS 4/0 hoặc Vicryl 3/0- 4/0

- Bước 8: phẫu thuật phối hợp (có thể lấy da thừa, u nhú hoặc polip rìa hậu môn)

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

- Các số liệu về đặc điểm chung, kết quả trong và sau mổ được ghi nhận theo hồ

sơ bệnh án lưu trữ

- Kết quả khám lại nghiên cứu viên trực tiếp hỏi và khám

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, các biến định tính được tính toán theo

tỷ lệ %, các biến định lượng được tính bằng giá trị trung bình

- Các chỉ tiêu được so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm định ý nghĩathống kê bằng kiểm định (test) khi bình phương (χ2) Kiểm định (test) Fisher Exact

- Sự khác biệt của các giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Những thông tin riêng của bệnh nhân về bệnh tật hoàn toàn được bảo mật vàchỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đều được tư vấn phù hợp, kịp thời về điềutrị và phòng bệnh trĩ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên 120 bệnh nhân được phẫu thuật bệnh trĩ bằng

phương pháp Longo tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai

đoạn 01/2010 đến 07/2013 kết quả thu được như sau

37,519,2

4111

34,29,1

8634

71,728,3

Trung bình ± SD 46,5 ± 14,1 40,6 ± 12,4 43,9 ± 13,6

Nhận xét: Tuổi trung bình là 43,9 ± 13,6 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là

79 tuổi Có 68 bệnh nhân nam chiếm 56,7%, 52 bệnh nhân nữ chiếm

43,3% Tỷ lệ nam/nữ 1,3

Số hoá bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN h t t p : / / www l r c t nu e d u vn

57,535,07,5

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trĩ chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm ≤5 năm

với 69 bệnh nhân (57,5%) Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,6 ± 3,5 năm

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm cán bộ là 36,7%, nhóm công nhân có

tỷ lệ mắc bệnh là 6,7%