Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG VIỆT DŨNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ CHÂN NGỖ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VIỆT DŨNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

BẰNG GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VIỆT DŨNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI

BẰNG GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Vũ Hoàng

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Nông Việt Dũng, Bác sĩ nội trú khóa 08, chuyên nghànhngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy: Nguyễn Vũ Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017

Người viết cam đoan

Nông Việt Dũng

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầyhướng dẫn của tôi: Ts Nguyễn Vũ Hoàng Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướngdẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn,những người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thànhtốt luận văn này

Tôi xin Trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường ĐạiHọc Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình thực hiện và hoàn thành luận văn này

- Ban lãnh đạo, tập thể khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồisức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã độngviên, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

- Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, cán bộ nhânviên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa chấn thương chỉnh hình III, Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôihọc tập nghiên cứu tại Hà Nội

- Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồngnghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ,động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trongsuốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017

Nông Việt Dũng

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DCCT Dây chằng chéo trướcDCCS Dây chằng chéo sau MRI (Magnetic resonance imaging) Cộng hưởng từ

SN Sau ngoài

TB Trung bình

TT Trước trong

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối 3

1.2 Giải phẫu gân cơ chân ngỗng 5

1.3 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước 7

1.4 Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối 11

1.5 Các phương pháp tái tạo DCCT 14

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 17

1.7 Tình hình tái tạo dây chằng chéo trước hiện nay 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Ghi nhận thông tin 30

2.5 Thu thập số liệu 30

2.6 Xử lý kết quả 30

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.2 Phương pháp điều trị 39

3.3 Kết quả điều trị 40

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (n = 31) 45

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

4.2 Kỹ thuật phẫu thuật 53

4.3 Kết quả phẫu thuật 61

4.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 64 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Lực tác động lên dấy chằng chéo trước 9

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân trong nhóm 32

nghiên cứu Bảng 3.2 Nguyên nhân đứt DCCT 33

Bảng 3.3 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 34

Bảng 3.4: Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng trước mổ 35

Bảng 3.5: Kết quả chụp (MRI) khớp gối bị chấn thương 36

Bảng 3.6: So sánh giữa hình thái DCCT trên phim chụp MRI 37

trước mổ với hình thái DCCT trong phẫu thuật Bảng 3.7: Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước 38

Bảng 3.8: So sánh giữa tổn thương rách sụn chêm trên phim 38

chụp MRI trước mổ với trong phẫu thuật Bảng 3.9: Chiều dài của mảnh ghép 39

Bảng 3.10: Đường kính mảnh ghép 39

Bảng 3.11: Chiều dài đường hầm lồi cầu đùi và mâm chày 39

Bảng 3.12: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 3 tháng sau 42

phẫu thuật Bảng 3.13: Chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm thời 43

điểm 3 tháng sau phẫu thuật Bảng 3.14: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 6 tháng sau 43

phẫu thuật Bảng 3.15: Sự cải thiện điểm IKDC của bệnh nhân thời điểm 6 44

tháng so với trước mổ Bảng 3.16 Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả 45 theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả 45theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng

Bảng 3.18 Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả 46theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng

Bảng 3.19 Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả 46theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng

Bảng 3.20 Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả 47Lysholm tại thời điểm 6 tháng

Bảng 3.21 Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả 47IKDC tại thời điểm 6 tháng

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai 4Hình 1.2 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 5Hình 1.3 Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng 15

cụ Dual retrocutter (DR) của James H Lubowitz

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân 26Hình 2.2 Khoan đường hầm mâm chày sử dụng lưỡi khoan 28ngược FlipCutter

Hình 2.3 Thước đo VAS 30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân chấn thương 33

Biểu đồ 3.2: Khớp gối bị chấn thương 34

Biểu đồ 3.3: Hình thái đứt DCCT khi nội soi 37

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS 40

Biểu đồ 3.5: Thời gian đi lại về mức bình thường 42

Biểu đồ 3.6: Sự cải thiện điểm Lysholm của bệnh nhân thời điểm 6 44 tháng so với trước mổ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớpgối (DCCS) là 2 thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt độnghọc theo chiều trước sau của khớp gối [2], [4], [7]

Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những chấnthương dây chằng khớp gối hay gặp nhất Theo ước tính mỗi năm, tỉ lệ tổnthương DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [1] và có khoảng 125.000 đến 200.000

ca được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2] Nguyên nhân chủ yếu gây tổnthương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí,tai nạn giao thông [4], [7] Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyểnđộng ra trước của xương chày và xoay trượt của khớp gối Khi dây chằngchéo trước bị đứt, trong quá trình hoạt động xương chày sẽ bị trượt ra trước sovới xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn, làm giảmhoặc mất khả năng lao động, sinh hoạt và các hoạt động thể thao giải trí Tìnhtrạng mất vững khớp gối kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát nhưrách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và tổn thương sụn khớp, về lâudài có thể gây thoái hóa khớp Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối vàtránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

là cần thiết [2], [3], [5], [17]

Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là phục hồi lạidây chằng theo hình thể giải phẫu, làm vững lại khớp, phục hồi chức phận củakhớp và tránh những thương tổn thứ phát các thành phần khác trong khớp.Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lại kết quảkhả quan hơn so với các phẫu thuật tái tạo mở khớp kinh điển [2], [3], [8]

Trên thế giới và trong nước đã có nhiều tác giả báo cáo kết quả phẫuthuật sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng được cố định bằng nút treo để táitạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt [10], [16]

Năm 2011, James H Lubowitz giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong chophép cố định hai đầu mảnh ghép bằng hai vòng treo Phương pháp này chophép căng tối đa mảnh ghép và cố định vững chắc vào hai đường hầm xươngbằng hai vòng treo trên vỏ xương cứng, mảnh ghép chập bốn có kích thước đủlớn gần tương tự dây chằng trước khi bị đứt, giúp phục hồi cấu trúc của dâychằng chéo trước về gần như tự nhiên [39].

Ở Việt Nam, kỹ thuật tất cả bên trong được triển khai đầu tiên vàotháng 09 năm 2011 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ ChíMinh [17] Cho đến nay kĩ thuật này cũng đã được áp dụng khá rộng rãi ở cácviện trong cả nước Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, kỹ thuật tất cảbên trong được triển khai từ tháng 09/2015 [26] Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa

có báo cáo tổng kết về kỹ thuật và kết quả điều trị của phương pháp này

Việc áp dụng kỹ thuật mới đòi hỏi phải có những báo cáo tổng kết đểđánh giá và rút ra những kinh nghiệm để tiếp tục nâng cao kết quả khám và

điều trị Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội

soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên”

Với hai mục tiêu là:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 09/2017.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất

cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối

1.1.1 Giải phẫu bào thai của DCCT

Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuầnthứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCTkhớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành Từ lúc nàyDCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc [5],[11], [17]

1.1.1.1 Đại thể

DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bótrước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này đượcđặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành Tuynhiên, ở bào thai tương quan này chưa thật giống ở người trưởng thành Cụthể là tư thế gối 0

0 hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bósau ngoài có xu hướng di chuyển ra trước so với bó trước trong, ở tư thế gối

900

bó trước trong nằm ngang hơn, còn bó sau ngoài có xu hướng nằm dọc [9], [14]

1.1.1.2 Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT

Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương

tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xươngđùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngangkhi gối ở tư thế gấp [11], [18]

Ở mâm chày bó trước trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bámcủa sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài,còn bó sau ngoài nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía saungoài so với bó trước trong [18]

1.1.2 Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành

Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động củakhớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó

Hình 1.1 Các dây chằng của khớp gối [4]

Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọngcao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong Dây chằng chéotrước có chiều dài là 25 - 35mm và đường kính là 9 - 11mm [3]

* Các điểm bám của dây chằng chéo trước:

DCCT bám vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạothành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt Điểm bám vào xương của DCCT

có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [18]

+ Ở xương đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong

của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trụclớn của nó có hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13

mm Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớpphía sau của lồi cầu ngoài [17], [19]

Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sựthay đổi chiều dài của các bó sợi

+ Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài

của gai chày trong Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ítảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [13]

DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bótrước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ởxương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâmchày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài củađiểm bám ở mâm chày Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trướctrong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại Có nghĩa là, khi khớp gốiduỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụngtích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước Ngược lại, khi khớp gốigấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng Như vậy,khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau.Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bánphần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [2], [9], [15], [19]

1.2 Giải phẫu gân cơ chân ngỗng

Hình 1.2 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [22]

Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành

bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày Vùngbám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trướckhoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm [23], [46]

Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trongchếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vàomặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và gânbán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng Các sợi gân hòacùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thànhphần này tại vùng điểm bám Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thầnkinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ Cơ may có tác dụng gấpcẳng chân vào vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng [22], [42]

Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuốngdọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xươngchày Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơkhép Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánhvào phần ba trên của bụng cơ Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khép vàotrong [41], [45]

Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầudài của cơ nhị đầu đùi Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thànhsợi gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi Cơ này chạy dọc mặtsau trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân

cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày Thần kinh chi phối cơ bán gân

là nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ [27].Giống cơ bán mạc, cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi

Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sửdụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảmnhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ

khép Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi [44].

Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứnhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân

cơ thon ở trước và trên gân bán gân [52]

Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc

lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong đầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất).Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân) Bộc lộ gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân Dùngmột panh đầu nhỏ để móc gân bán gân và gân cơ thon lên Giải phóng hết cáctrẽ nhánh phụ và phần dính vào vách gian cơ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân

để lấy gân tránh không để bị đứt gân [22]

1.3 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằngchéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm [3], [18].

+ Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằngbên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ chokhớp gối không duỗi quá mức [7], [24]

+ Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soátchuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùiđồng thời giữ chặt hai mặt khớp [8], [19]

1.3.2 Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

+ Khả năng chịu tác động của lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứtdây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường[13], [17], [25]

+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạngthái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu Lee Herrington [46] cho thấyDCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằngnguyên thủy Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khảnăng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dâychằng bị giãn không hồi phục [22], [46]

+ Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng củadây chằng Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm Dây chằng chéo trướcnhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dướitác động giảm của lực có chu kỳ Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợpđộng tác lặp đi lặp lại nhiều lần [22], [23]

+ Sinh cơ học của dây chằng chéo trước:

Bảng 1.1 Lực tác động lên dây chằng chéo trước [22]

Trong quá trình hoạt động bình thường, DCCT chịu những lực khoảng

400 - 500N, nhưng nó có thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xoắnvặn và đổi hướng [33], [53]

1.3.3 Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng

+ Độ vững chắc của mảnh ghép: Qua những nghiên cứu của Noyes,

Hernan , Nyland, McCarthy và Larson [26], [31], [42], [50] về sinh cơ học đốivới mảnh ghép gân bán gân, gân cơ thon chập đôi, gân bánh chè và DCCT tựnhiên của người Âu - Mỹ cho thấy rằng trong các hoạt động bình thườngDCCT chỉ phải chịu một lực khoảng 400N Tuy nhiên, DCCT có thể chịuđược một lực lớn hơn nhiều lần khoảng 2160N và độ cứng chắc là 292N/mm.Đối với gân cơ bán gân đơn thuần, chúng có độ vững chắc bằng 70% DCCT

tự nhiên và gân cơ thon bằng 49% DCCT tự nhiên Mảnh ghép gân cơ bángân và gân cơ thon chập 2 với đường kính từ 8 đến 10mm có thể chịu đượcmột lực lớn gấp 2 lần DCCT tự nhiên (4590N) và độ cứng chắc gấp 3 lầnDCCT tự nhiên (954N/mm).Từ kết quả nghiên cứu này, các tác giả khuyếncáo nên sử dụng gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự

do ở dạng chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc 4 đầu Mảnh ghép mới sẽ có độvững chắc hơn DCCT tự nhiên [23], [38], [43].

+ Lành mảnh ghép: Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương

được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen vàcác tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey) [3].Pinczewski [45] cho rằng liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm

4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng

+ Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:

Sau khi tái tạo DCCT, tất cả các mảnh ghép tự thân trong đó có mảnhghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon và gân bánh chè sẽ được biến đổidần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây chằng chéo trước tựnhiên [3], [14] Qua các nghiên cứu thực nghiệm, và những nghiên cứu lâmsàng cho thấy quá trình biến đổi sinh học này được diễn ra qua 4 giai đoạn:[16], [17], [28], [31], [44]

- Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bịbiến mất Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật

- Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép Giai đoạnnày diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8

- Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gầngiống với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệtxuất hiện các sợi collagen Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24tuần

- Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép Ở giai đoạn này mảnhghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc củadây chằng Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơhọc của dây chằng mới cũng được hoàn thiện dần Giai đoạn này diễn ra rấtchậm, kéo dài từ 1 - 3 năm

1.4 Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối

1.4.1 Cơ chế tổn thương

Từ đặc điểm giải phẫu, cấu trúc của dây chằng chéo trước và mối liên

hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổnthương DCCT

1.4.1.1 Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel [26]

+ Tư thế dạng – gấp – xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.+ Tư thế dạng – gấp – xoay trong của xương chày so với xương đùi.+ Khi gối duỗi quá mức

+ Khi gối gấp 900 lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặcxương chày tùy vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứtdây chằng chéo trước hay dây chằng chéo sau

1.4.1.2 Cơ chế chấn thương theo mô tả của Neyret [26]

Neyret chia ra hai nhóm là chấn thương không tỳ và chấn thương có tỳ.+ Chấn thương không tỳ:

- Xương chày xoay trong hay xương đùi xoay ngoài khi bàn chân cốđịnh ở mặt đất

- Khi gối duỗi quá mức

- Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột

+ Chấn thương có tỳ: Đây là nguồn gốc của hầu hết các tổn thươngDCCT và thường có tổn thương các thành phần khác phối hợp với mức độkhác nhau phụ thuộc lực tác động

- Khi gối gấp – dạng – xoay ngoài

- Khi gối gấp – khép – xoay trong

- Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối

- Khi gối gấp 900 với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi,xương chày trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT

1.4.2 Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán

1.4.2.1 Lâm sàng

+ Dấu hiệu Lachman

Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968 [16], là dấu hiệu chẩn đoánsớm tổn thương dây chằng chéo trước Dấu hiệu này tương đối đặc hiệu trongtổn thương đứt DCCT [48]

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi Người khám đứngbên chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3trên cẳng chân Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xươngđùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 - 300 Dấu hiệu này dươngtính khi có hiện tượng mâm chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn so với bênđối diện Đánh giá độ lớn bằng máy KT - 1000 hoặc đo trên phim chụp khớpgối nghiêng tư thế động [3], [42]

+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot shift)

Được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971 [16]

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ Ngườikhám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ởmặt ngoài 1/3 trên cẳng chân Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừaxoay trong vừa vặn cẳng chân Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 200 -

300 có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp

400 mâm chày lại trở về vị trí bình thường

Khi có dấu hiệu Pivot shift thì chắc chắn có tổn thương đứt DCCT, tuynhiên dấu hiệu này thường khó khám khi chưa vô cảm vì gây đau cho bệnhnhân

+ Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 90 0)

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900 Người khám ngồi

đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéomạnh ra trước Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớnhơn so với khớp gối bên lành trên 5mm [18]

- Một số dấu hiệu thương tổn khác ở khớp gối:

+ Dấu hiệu ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:

Tương tự như dấu hiệu ngăn kéo trước và Lachman trước nhưng mâmchày trượt ra sau so với lồi cầu đùi Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dâychằng chéo sau [3], [18]

+ Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnhnhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài.Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹongoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng bên trong va dây chằngbên ngoài [7], [19]

+ Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm:

Nghiệm pháp Mc Murrey: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900.Người khám một tay giữ lấy gối của bệnh nhân với ngón cái và ngón giữa đặtvào khe khớp, một tay giữ lấy cổ chân của bệnh nhân, đồng thời xoay trong

và xoay ngoài cẳng chân nhẹ nhàng Khi sụn chêm bị tổn thương sẽ nghe thấytiếng “Click” hoặc có thể cảm nhận được qua ngón tay giữ gối bệnh nhân[25], [39],

Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Người khám giữlấy bàn chân của bệnh nhân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân vừa xoay tronghoặc xoay ngoài Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc ngoài của khe khớpthì tương ứng sụn chêm trong hoặc sụn chêm ngoài bị tổn thương [21], [38]

1.4.2.2 Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp x-quang gối thẳng nghiêng:

Đây là một phương tiện chẩn đoán thường quy, cẩn thận xác địnhtrường hợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương,thoái hóa khớp, chú ý các hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như hình ảnh

khuyết lõm lồi cầu ngoài trên phim nghiêng, gãy Segond hay nhổ điểm bámchày của DCCT [27].

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngànhchấn thương chỉnh hình Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, chophép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp như đứt DCCT, DCCS,sụn khớp… [27]

1.4.2.3 Nội soi khớp

Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéotrước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm,sụn khớp Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại nhữngtrường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT [27]

1.5 Các phương pháp tái tạo DCCT

Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCTngày càng phát triển dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuậttạo hình Có thể phân chia các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhiều tiêuchí khác nhau như:

- Theo cách thức tạo đường hầm

- Theo kỹ thuật cố định dây chằng

- Theo số bó của dây chằng được tái tạo

- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng

1.5.1 Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương (inside out, outside in, all inside…).

Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng nhưphương tiện cố định mảnh ghép ở đường hầm xương đùi là từ ngoài vào(outside in) hay từ trong ra (inside out) Hai kỹ thuật này còn được gọi là kỹthuật “hai đường rạch da” (two incision technique) [16] và “một đường rạchra” (single incision technique) [41] Cả hai kỹ thuật trên khi tạo đường hầm

xương chày đều phải khoan từ ngoài vào Năm 2011, cùng với sự phát triểncủa dụng cụ nội soi James H Lubowitz đã giới thiệu kỹ thuật “tất cả bêntrong” (all-inside) hay còn gọi là kỹ thuật “không rạch da” (no incisiontechnique) [31], [36] là kỹ thuật mà việc tạo hai đường hầm xương đùi vàxương chày đều từ trong ra.

+ Kỹ thuật “ngoài vào” (outside in) hay còn được gọi là kỹ thuật “hai đường rạch da” (two incision technique) [19], [31], [43],

- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này

là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâmchày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi

- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da:

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đườnghầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẫncủa nội soi

- Kỹ thuật tất cả bên trong (All Inside) hay còn gọi là kỹ thuật khôngrạch da (No incision Technique) [39]:

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ Dual

retrocutter ( DR) của James H Lubowitz [39]

Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1), sau khi khoan

đường hầm mâm chày xong đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị (2) và thực hiện khoan đường hầm mâm chày (3) và khoan đường hầm xương đùi (4).

Phương pháp này đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt để thực hiện việctạo đường hầm xương chày và xương đùi đều từ trong ra Cả hai đường hầmnày đều chỉ đi hết một phần xương và là dạng đường hầm “cụt” Vì chỉ rạch

da rất nhỏ để đưa một kim Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầmxương chày nên phương pháp này còn gọi là phương pháp không rạch da[17], [39]

1.5.2 Kỹ thuật theo số bó DCCT được tái tạo

- Kỹ thuật tái tạo DCCT một bó:

Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằngđược tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thờitạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm [32]

- Kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó:

Nguyên lý của tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳngtrường, còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẫu của DCCT Kỹthuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dâychằng để tạo nên [22] [25]

- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹthuật một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đườnghâm mâm chày riêng rẽ như của Daren A Frank, hay hai đường hầm lồi cầuđùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [32], [43]

Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng chonhiều loại mảnh ghép

- Vít chốt ngược:

Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơchùng gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không

bị chùng gân

1.5.4 Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép

- Mảnh ghép tự thân: gân achilles, gân hamstring, gân cơ mác…

- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến vàrộng rãi vì những ưu điểm về khả năng hòa hợp mô cũng như tính sẵn có củanó

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghépnhưng chỉ dừng ở mức nghiên cứu, kết quả lâm sàng không mấy khả quan

- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu, nhưngnhững kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới tronglựa chọn mảnh ghép [6], [10]

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Để đạt được một kết quả tốt của việc điều trị tổn thương DCCT, phẫuthuật chỉ đóng vai trò một phần trong sự thành công của điều trị Các yếu tốảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm nhiều yếu tố:

+ Tuổi, giới, nguyên nhân, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫuthuật [22], [52]

+ Tình trạng chức năng gối trước phẫu thuật: Chức năng gối càng kémthì kết quả sau mổ cằng khó đạt kết quả cao như mong muốn [13], [35]

+ Phẫu thuật: Bao gồm các yếu tố về chỉ định và thời điểm can thiệpphẫu thuật, mảnh ghép [29], [60]

+ Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Phác đồ tập luyện, tự tập luyệnhay đến các trung tâm tập [20], [62]

1.7 Tình hình tái tạo dây chằng chéo trước hiện nay

1.7.1 Tái tạo dây chằng chéo trước trên thế giới

* Herrington (2005) và Neel Desai (2016) : Chất liệu tổng hợp trong táitạo dây chằng chéo trước [46], [51]

Việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp và mảnh ghép đồng loại có nhiềuthuận lợi là đường mổ nhỏ, cố định mảnh ghép chắc chắn và không có cácbiến chứng của việc lấy mành ghép Cho phép bệnh nhân tập phục hồi chứcnăng sau mổ được ngay, tập mạnh và tập tăng tải trọng ngay trong giai đoạnđang phục hồi mạch và giai đoạn tái tạo lại dây chằng [46], [51]

Tuy nhiên sau đó tác giả cho thấy các chất liệu đó không tốt hơn cácmảnh ghép tự thân và hiện thời ở Mỹ họ hạn chế việc sử dụng mảnh ghéptổng hợp vì những thất bại của nó, như đứt mành ghép do mỏi, do sự mài mònxuất hiện với tỷ lệ cao

* Itai Gans và Sang Eun Park (2013) [38], [52]: Mảnh ghép đồng loạihay sử dụng là mảnh ghép gân bánh chè và mảnh ghép gân Achilles, mảnhghép này chứng minh sự phù hợp tương tự như mảnh ghép tự thân, nó cóthuận lợi là ít đau sau mổ và thời gian Garo giảm xuống, không có biến chứngcủa chỗ lấy mảnh ghép Mặc dù có sự che phủ bệnh nhân trong lúc mổ ngàycàng kỹ hơn và kỹ thuật vô khuẩn tốt nhưng tỷ lệ nhiễm HIV của mảnh ghépđồng loại là 1/167700

Theo tác giả, mảnh ghép đồng loại nên sử dụng ở những bệnh nhân:+ Những bệnh nhân trên 40 tuổi

+ Những bệnh nhân có bệnh thoái hóa sụn chè đùi từ trước

+ Những bệnh nhân thiếu cơ chế duỗi

+ Những bệnh nhân đòi hỏi phải làm nhiều dây chằng

+ Những bệnh nhân cần phải tái tạo lại dây chằng chéo trước

* S Taketomi (2012), S H Kim (2014) [54], [56]: Qua theo dõi kỹthuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân bánh chè các tác giả nhận thấy

rằng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân bánh chè thì bệnh nhânđược tập với tải trọng sớm bằng việc mang nẹp khớp gối chức năng duỗi tối

đa, ngay lúc ngủ cũng phải mang nẹp duỗi gối, lúc tập thì bỏ nẹp để tập gấpgối Bệnh nhân bắt đầu tập có kiểm soát một tuần sau mổ, tập đạp xe đạp từngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau mổ, tập bước bậc thang từ tuần thứ 4 đến tuầnthứ 6, tập chạy sau 3 tháng và quay lại môn thể thao sau 4 tháng nếu thấy sựvận động của khớp gối tốt và độ khỏe của nhóm cơ đùi đạt trên 80%

Theo tác giả thì có 95% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với kết quả phụchồi chức năng khớp gối và cũng có 95% bệnh nhân khẳng định họ sẽ quay lạinếu họ bị tổn thương dây chằng chéo trước bên đối diện

* John Nyland (2010), Hira L Nag (2012) [42], [45]: Tập phục hồichức năng nhanh sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước: Đã mô tả chi tiết vớimục tiêu cơ bản như sau: a) Trong vòng 2 tuần đầu sau mổ bệnh nhân phải đạtduỗi tối đa, và gấp gối đến 900 ; Giảm sưng nề, cải thiện sức mạnh của gân cơ

tứ đầu đùi b) Trong tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 sau mổ phải đạt được sự vậnđộng mạnh nhất, tập đạp xe đạp và tập chuỗi vận động kín c) Từ tuần thứ 6tập chuỗi vận động kín tăng tải trọng, nhấn mạnh đến yếu tố cá nhân là chính.Những vận động viên tập yếu tố nhanh nhẹn và tập môn thể thao chuyên biệt.Khi mà những thông số sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và cơ hamstring thíchhợp thì quay lại môn thể thao trước khi bị chấn thương, với thời gian trungbình là 4 đến 6 tháng

* Leo A Pincrewski & Cs (2012) [45]: so sánh kết quả 10 năm sau táitạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép Hamstring và mảnh ghép gân bánhchè tự thân, mỗi nhóm đều có 90 bệnh nhân, kết quả:

- Không có sự khác biệt của tỷ lệ đứt lại mảnh ghép: 7 của gân bánhchè và 12 của gân Hamstring

- Có 20 ca bị đứt dây chằng chéo trước bên chân đối diện ở nhóm gânbánh chè và có 9 ca ở nhóm gân Hamstring

- Đau ở chỗ lấy mảnh ghép và đau ở chỗ trước dưới gối ở nhóm gân gânbánh chè hơn nhóm gân Hamstring với p = 0.001.

Viêm thoái hóa khớp trên hình ảnh XQ ở nhóm gân bánh chè hơn nhóm gânHamstring với p = 0.04

- Các tác giả kết luận: Kết quả rất tốt ở hai nhóm là bằng nhau, nhưngkhuyên nên sử dụng mảnh ghép bằng gân Hamstring, vì giảm triệu chứng đautại nơi lấy mảnh ghép và giảm triệu chứng của viêm thoái hóa xương khớpsau mổ tái tạo dây chằng

1.7.2 Tình hình tái tạo DCCT tại Việt Nam

Năm 2010, Đặng Hoàng Anh [1], đã báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạodây chằng chéo trước bằng gân chân ngỗng với nút treo gân cố định ở đườnghầm đùi tại bệnh viện 103, cho kết quả tốt và rất tốt 95,6%

Năm 2011, Trần Hoàng Tùng [24], báo cáo phẫu thuật nội soi điều trịtái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tựthân kết quả đạt tốt và rất tốt

Năm 2013, Nguyễn Văn Hưng và cộng sự [12], trong nghiên cứu tạiBệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã báo cáo kết quả ứng dụng nội soi điềutrị tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân

cơ bán gân tự thân với kết quả phục hồi tốt 91,2%

Năm 2014, Nguyễn Bá Dương và Vũ Minh Hải [11] trong một nghiêncứu về kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tạibệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đạt kết quả hồi phục tốt chức năngkhớp gối đến 94%

Năm 2015, Nguyễn Mạnh Khánh [17] nghiên cứu tại bệnh viện ViệtĐức đã báo cáo kết quả bước đầu nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớpgối với kỹ thuật “tất cả bên trong” cho kết quả tốt và rất tốt 95,6%

Năm 2016, Lê Mạnh Sơn [22] trong luận văn Tiến sĩ y học đã nghiêncứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân

cơ bán gân và gân cơ thon tự thân đạt kết quả tốt và rất tốt

Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đang ngày càng phát triển tạicác bệnh viện khu vực và bệnh viện tuyến tỉnh góp phần giảm tải bệnh nhâncho các bệnh viện tuyến trên và phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh ngày càngcao của nhân dân Việc áp dụng kỹ thuật mới đòi hỏi phải có những báo cáotổng kết để đánh giá và rút ra những kinh nghiệm để tiếp tục nâng cao kết quảkhám và điều trị Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mô tả phẫuthuật nôi soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật tất cả bêntrong qua đó đánh giá kết quả điều trị phục vụ tốt hơn nữa trong công táckhám chữa bệnh tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối đơnthuần tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên được tái tạo DCCT theo kỹthuật tất cả bên trong bằng gân cơ chân ngỗng từ 09/2015 đến 09/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Là bệnh nhân có tiền sử chấn thương khớp gối Khám lâm sàng códấu hiệu lỏng khớp, biểu hiện qua một trong các nghiện pháp sau: Dấu hiệungăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, bán trật xoay Pivot - Shift (+) Cận lâmsàng: chụp MRI có dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước, qua các tín hiệu mấtliên tục của dây chằng chéo trước trên các xung T1, T2 và có chỉ định tái tạoDCCT theo kỹ thuật tất cả bên trong bằng gân cơ chân ngỗng

- Tuổi: Từ 16 đến 55 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tổn thương kèm: dây chằng bên trong, bên ngoài, gãy xương lồicầu mâm chày, đứt DCCS…

- Bệnh nhân loãng xương

- Địa điểm: Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu loạt ca bệnh

- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 30˚,người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi, một tay giữ sau gối và kéomâm chày ra trước, ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt củamâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chàytrượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa Tùy theo mức độ trượtcủa mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3 - 5mm

Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6 - 10mm

Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

- Dấu hiệu ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngửa trên bàn khám, gốigấp 90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt saugối để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trênxương chày ra trước, nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ6-8mm, khám so sánh hai bên

- Dấu hiệu chuyển trục (Pivot Shift): Nghiệm pháp được thực hiện vớicẳng chân xoay trong đồng thời tác động một lực phía ngoài gối (lực gây vẹo

ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khigối gấp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí

Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô

Ngoài ra con một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT

và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến

2.3.3.2.Cận lâm sàng

MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT, xác định diện bámmâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo

- Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang

- Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khutrú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày

- Đo được kích thước dọc của điểm bám dây chằng trên mặt phẳngđứng dọc và ngang, chọn lát cắt mà kích thước diện bám lớn nhất và hình diệnbám mâm chày của DCCT rõ nhất, dựa trên thước đo trên MRI ta có thể xácđịnh được diện bám mâm chày Bằng cách xác định điểm trước nhất và saunhất của diện bám và đo khoảng cách giữa hai điểm

- Đo diện bám mâm chày của DCCT trên mặt phẳng ngang dựa vào látcắt có khoảng liên gai chày rộng nhất trên MRI

- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS chùng, mâm chàytrượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …

2.3.3.3.Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome

* Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982).

• Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 • Đau nhẹ khi hoạt động 20

• Nặng và thường xuyên 0 • Đau nhiều khi hoạt động 15

• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm giác

Vướng kẹt ở trong khớp 15 • Có khi hoạt động nặng 6

• Có cảm giác vướng ở trong khớp nhưng

không kẹt khớp.

10 • Có khi sinh hoạt bình thường

2

• Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 • Lúc nào cũng sưng 0.

• Luôn có biểu hiên kẹt khớp khi thăm 0 • Bình thường 10

• Đồi khi có khi chơi thể thao hay hoạt

• Thường có khi chơi thể thao hay hoạt

• Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 • Dễ dàng 5

• Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5 • Hơi khó khăn 4

• Mỗi khi bước đi đều có 0 • Không thể ngồi > 90° 2

• Hoàn toàn không thể 0

Đánh giá theo tổng điểm:

2.3.4.2 Kỹ thuật

* Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, hoặc gây mê

* Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, chânđược kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa, đặtgaro hơi ở 1/3 trên đùi

Hình 2.1 Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân

* Tư thế phẫu thuật viên: phẫu thuật viên đứng bên chân bệnh, ngườiphụ đứng bên đối diện, màn hình đối diện phẫu thuật viên chính, tiến hànhdồn máu và bơm garo 300 - 400mmHg

* Thì 1: Thăm khám khớp gối qua nội soi: Vào khớp bằng 2 lỗ trướctrong và trước ngoài theo quy chuẩn.

- Đường trước ngoài: nằm ngoài xương bánh chè 1cm, trên đườngkhớp 1cm, dưới xương bánh chè 1cm Đường vào trước trong: đối diện đườngtrước ngoài qua đường giữa

- Thăm khám khớp gối qua nội soi từ khoang tứ đầu đùi ở tư thế gốiduỗi, kiểm tra cơ tứ đầu, diện chè - đùi sau đó di chuyển kiểm tra ngách bêntrong rồi tiến đến kiểm tra lồi cầu trong, ngách trong và sụn chêm trong, lúcnày chân dạng ngoài để há khớp bên trong, từ bên trong tiến về khoang giữakiểm tra DCCT và DCCS sau đó di chuyển kiểm tra ngăn ngoài, lồi cầungoài, sụn chêm ngoài, lúc này gối ở tư thế 90˚ và bắt chéo sang bên đối diệntạo thành tư thế chân số 4

- Sữa chữa những tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, dọn sạchđiểm bám dây chằng ở mâm chày và lồi cầu, đánh dấu vị trí của bó chuẩn bịcho thì tạo đường hầm

* Thì 2: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép

Rạch da 3 - 4cm mặt trước trong xương chày, giữa lồi củ chày và bờsau trong xương chày, tiến hành lấy gân cơ bán gân bằng dụng cụ lấy gânchuyên dụng (Striper), lấy cả điểm bám để có chiều dài gân tối đa, lấy bỏphần cơ và gân dập nát khâu bện gân bằng, sử dụng gân bán gân chập bốn,dùng dụng cụ kéo dãn gân cho gân dãn tối đa, ghi nhận kích thước gân

* Thì 3: Tạo đường hầm lồi cầu xương đùi:

Đặt gối ở tư thế gấp tối đa, dùng định vị xác định vị trí tạo đường hầm

ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tương ứng với vị trí 09h00-10h00 bêngối phải, 02h00-03h00 bên gối trái

Sau khi đặt định vị vào vị trí tạo đường hầm dùng mũi khoan 2,4mmkhoan làm đường dẫn

Tạo đường hầm xương đùi theo phương tiện cố định được sử dụng, sửdụng đinh dẫn và mũi khoan số 5 rỗng nòng rồi dùng mũi khoan tương ứngvới kích thước gân vừa ghi nhận để khoan tạo đường hầm.

* Thì 4: Khoan đường hầm mâm chày

Dùng định vị mâm chày xác định vị trí đường hầm ở mâm chày Tâmcủa đường hầm nằm gần sừng trước sụn chêm ngoài và đặt định vị góc 55˚

Khác với các kỹ thuật tạo hình DCCT khớp gối khác, ở thì này ta sửdụng lưỡi khoan ngược FlipCutter để khoan tạo đường hầm mâm chày

Mũi khoan

FlipCutter

Đường hầm mâm chày sau khi khoan

Hình 2.2 Khoan đường hầm mâm chày sử dụng lưỡi khoan

ngược FlipCutter [39]

Sau khi khoan đường hầm tiến hành làm sạch tổ chức quanh đườnghầm cả bên trong và bên ngoài đường hầm tránh kẹt khi kéo gân, bơm rửasạch khớp gối chuẩn bị thì kéo gân qua đường hầm

* Thì 5: Kéo gân qua đường hầm và cố định mảnh ghép:

Kéo sợi chỉ chờ từ đường hầm lồi cầu đùi xuống qua đường hầm mâmchày Tiến hành kéo mảnh ghép chập bốn qua đường hầm mâm chày lênđường hầm lồi cầu đùi, cố định ở lồi cầu đùi bằng nút treo Sau đó dùng móckéo sợi dây cheo đầu mâm chày xuống qua đường hầm mâm chày, phía mâmchày được cố định bằng TightRope, chân bệnh nhân được cố định ở tư thếgối gấp 300

* Thì 6: Kiểm tra độ vững chắc của dây chằng bằng que thăm, rúttrocart, đóng vết mổ:

Kiểm tra lại vị trí và độ vững chắc của dây chằng, bơm rửa dẫn lưukhớp, khâu vết mổ, sau mổ cố định khớp bằng nẹp, kháng sinh, giảm đau,giảm phù nề

2.3.4.3 Quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật [20], [42].

* Giai đoạn I: Trong 6 tuần đầu

+ Tập gồng cơ, vận động các cơ của khớp háng ngay sau mổ

+ Bất động nẹp trong vòng 4 tuần đầu, kể cả khi nghỉ ngơi

+ Tập gấp gối thụ động trong vòng 4 tuần đầu

+ Không tỳ chân trong 2 tuần đầu

+ Đi lại có nạng trợ đỡ trong 4 tuần đầu

+ Tập sức mạnh các khối cơ trong nẹp

* Giai đoạn III: Từ tuần 10 đến tháng thứ 6

+ Tập tăng cường sức mạnh các khối cơ

+ Tập những bài tập mềm dẻo khớp gối (Bơi, đi xe đạp )

* Giai đoạn IV: Từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9

+ Tập các bài tập hỗ trợ cho môn thể thao của mình

+ Tiếp tục các bài tập tăng cường sức mạnh và mềm dẻo cơ

* Giai đoạn V: Từ tháng thứ 9.

+ Trở lại sinh hoạt, vận động bình thường, trong 2 năm đầu khi hoạtđộng nên đeo băng gối hỗ trợ