PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RÁCH CƠ CHÓP XOAY

Những bệnh nhân này không thích hợp cho việc tập luyện những bài tập xông xáo aggressive exercises Những nghiên cứu gần đây đề nghị thời gian bất động dài hơn và tiếp cận thận trọng hơn

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RÁCH CƠ CHÓP XOAY

Guidelines chung để theo dõi sự phục hồi chức năng rách cơ chóp xoay loại 2 (rách mức trung bình đến lớn, rách lớn hơn 1cm và nhỏ hơn 5cm) Chúng tôi cũng có bao gồm

1 bảng hướng dẫn để theo dõi những rách lớn Protocol được thiết kế cho những bệnh nhân hoạt động tích cực (như vận động viên thể thao, người lao động, ) Mặt khác, quá trình cá nhân ít hoạt động qua những giai đoạn sẽ phục hồi càng chậm hơn Những bệnh nhân này không thích hợp cho việc tập luyện những bài tập xông xáo (aggressive exercises)

Những nghiên cứu gần đây đề nghị thời gian bất động dài hơn và tiếp cận thận trọng hơn để phục hồi tầm vận động sớm đưa đến những kết quả thành công hơn trong những thời kỳ rách tái hồi nhẹ sau phẫu thuật hoặc không đủ lành nhóm cơ chóp xoay Dù cho rách không được lành hoàn toàn, bệnh nhân cớ thể hài lòng với những kết quả Tuy nhiên, họ sẽ vui hơn nếu như cơ chóp xoay được lành Vì vậy, mục tiêu là hồi phục lành lặn cơ chóp xoay Quá nhiều bài tập tầm vận động hoặc quá nhiều sự cố gắng phục hồi các mô ban đầu có thể làm lớn mô sẹo Mô này có chất lượng nội bào kém hơn Những nghiên cứu đã chỉ ra rằng sau 1 năm không có sự khác biệt tầm vận động của các bệnh nhân trong những nhóm khác nhau đang theo dõi phẫu thuật Những nhóm mà nhận được điều trị tầm vận động sớm so với những nhóm mà điều trị tầm vận động bị hoãn lại có sự giống nhau về tầm vận động lúc 1 năm Nhóm mà điều trị tầm vận động bị hoãn lại thực

ra có tốc độ lành cao hơn so với nhóm nhận được vận động thụ động sớm trong tiến trình phục hồi chức năng

Có nhiều yếu tố chi phối cho tốc độ lành của sự phục hồi này: sự co rút lại của mô, tuổi tác, phục hồi sớm so với phục hồi muộn, kỹ thuật phẫu thuật, chọn lọc bệnh nhân và phục hồi sau phẫu thuật Kết quả kém hơn được chú ý qua những bệnh nhân trên 65 tuổi, những người lao động bằng tay, với những người gốc xương kém, rách lớn hơn 5cm, các trường hợp bù trừ của những người công nhân, hoặc hoạt động tranh chấp của khách hàng Kết quả tốt hơn được ghi nhận với những bệnh nhân trẻ, những rách nhỏ, và hồi phục phẫu thuật sớm Nổi bật của thảo luận gần đây đối với sự trì hoãn tầm vận động sau

sự phẫu thuật rách cơ chóp xoay là chúng tôi đang trình bày một cách tiếp cận thận trọng

để phục hồi những bệnh nhân trong lần chỉnh sửa thứ 3 này Những bệnh nhân có dấu hiệu cứng sớm nên được điều trị với sự tiếp cận cấp tiến hơn nữa để khôi phục tầm vận động Lợi ích hướng đến điều trị tầm vận động sớm là rất nhỏ; tuy nhiên, những lợi ích để

duy trì việc giải trí an toàn cho sự lành được tối ưu có lợi xa hơn nữa Mục tiêu là tránh

sự căng quá mức của các mô đang lành và ngăn ngừa cứng khớp vai

Những hướng dẫn này được thiết kế để giúp đỡ những người hướng dẫn trị liệu và cung cấp ý kiến điều trị Phạm vi của chương này bao gồm các chỉ dẫn phương pháp điều trị hoặc áp dụng Tất cả các phương thức, sự di động, và những bài tập đã đưa vào trong chương này được khuyến cáo chỉ cho người trị liệu mà đã được đào tạo những phương pháp này và có thể áp dụng phù hợp chúng Người trị liệu phải chọn các cách điều trị mà lợi ích và an toàn mỗi bệnh nhân đôi khi theo sau là sự hạn chế phác đồ bởi bác sĩ phẫu thuật điều trị

Giai đoạn 1:

PT Huỳnh Trung Cang

Thời gian: 1 - 4 tuần sau phẫu thuật

Mục tiêu: Thoải mái, duy trì sự hồi phục toàn vẹn, tăng tầm vận động cũng như sự chịu

đựng mà không có tăng tiến hết tầm vận động, giảm đau và viêm, cứng cột sống cổ giảm

đến mức thấp nhất, bảo vệ vị trí phẫu thuật, duy trì hết tầm vận động khuỷu và cổ tay

và giới hạn chức năng

 Giảm sức mạnh

cơ

 Đau

 Sự hạn chế khởi đầu khi thực hiện vận động thụ động khớp vai

 Chi trên bất động lệ thuộc vào băng đeo

 Lạnh trị liệu

 Kích thích điện

 Vận động thụ động: Bài tập con lắc trong 2 – 3 tuần khởi đầu vận động thụ động cho gập vai, xoay ngoài, và dang trong mặt phẳng xương bả vai

 Vận động chủ động: Gập và duỗi khuỷu

 Các bài tập đề kháng tăng tiến:

Bàn tay kẹp lại, các bài tập với đất nặng (exercises with putty)

 Di động khớp vai

 Di động cột sống

cổ là cần thiểt

 Xoa bóp mô mềm vùng cột sống cổ

và hệ cơ lưng trên

và sự chịu đựng vận động

 Tăng chất lượng của cơ được phục hồi

 Duy trì và cải thiện ROM của những khớp gần

và xa vị trí phẫu thuật

 Duy trì và cải thiện sức mạnh

cơ ở xa

 Kiểm soát đau

 Kiểm soát đau

 Kiểm soát phù nề

 Ngăn ngừa cứng khớp

 Thúc đẩy có lợi bề mặt sụn khớp và tổng hợp,

tổ chức sợi collagen

 Ngừa hệ cơ chi trên teo

cơ thêm nữa

 Loại bỏ ức chế thần kinh cơ

 Ngăn ngừa sự kết hợp yếu, cứng và rối loạn chức năng ở những khớp lân cận

 Dáng đi khi đau và chuẩn bị cho kéo dãn đưa vào trong sự đề kháng (stretchs into resistance)

 Giảm sự kháng cản của

cơ, cứng và đau ở vùng vai và cổ

 Cho phép cải thiện tầm vận động ở vai

hoặc nẹp

động chủ động và kéo dãn thích hợp vùng cột sống cổ

Dựa vào hộp 5.2 để lượng giá khớp vai sau phẫu thuật nhóm cơ chóp xoay Người trị liệu phải duy trì bảo vệ bệnh nhân và hồi phục phẫu thuật trong lúc đạt được một sự lượng giá Do đó, một vài kiểm tra sẽ cần được hoãn lại cho đến quá trình điều trị sau đó

thể khôi phục viêm (ví dụ mối quan

ngại tim mạch, đái tháo đường)

 Tổn thương liên quan đến công việc

Tình trạng bảo hiểm

 Nhận thức

Thông tin chủ quan

 Mức độ chức năng trước đó

 Mức độ chức năng hiện tại

 Những mục tiêu và sự mong đợi của

 Đau xuất hiện về đêm

 Lượng giờ có thể ngủ về đêm

 Sự giúp đỡ tại nhà

 Đánh giá điều kiện thuận lợi cho phục

hồi

 Thuốc (liều thuốc, tác dụng, sựu chịu

đựng được thuốc, sự tuân thủ)

Thông tin khách quan

Thay đổi lƣợng giá cột sống cổ

Hoãn kiểm tra tầm vận động chủ động của khớp vai cho đến 7 đến 8 tuần sau phẫu thuật

Hoãn kiểm tra sức mạnh cơ cho đến khi các vấn đề được lành phù hợp và sự kiểm tra có thể thực hiện mà không làm tấy khớp vai Tránh kiểm tra sức cơ trực tiếp lên cơ chóp xoay cho đến khi được

sự đồng ý của bác sỹ phẫu thuật

PT Huỳnh Trung Cang

Sử dụng di động nhịp nhàng ở độ 1, độ 2 và sự mất tập trung có thể giúp việc giảm đau, giảm sự kháng cản và co thắt của cơ Những di động này cũng giúp duy trì trao đổi dinh dưỡng và do đó ngăn ngừa đau đớn và tác động thoái hóa do bất động một thời gian dài gây ra (sưng lên và đau đớn ở khớp) Thỉnh thoảng, một vài người làm tăng mức độ mô sẹo và nghiêm trọng nhanh chóng Trong những trường hợp này, bài tập thụ động để cung cấp sự nuôi dưỡng đến các sụn khớp và hỗ trợ tổng hợp, tổ chức mô sợi collagen

Tổ chức sợi collagen có thể theo sau các mẫu vận động kéo căng, và bất lợi trong sự hình thành mô sợi có thể giảm đến mức tối thiểu Các bài tập trong thời gian tầm vận động bị giới hạn và các bài tập con lắc nên bắt đầu trong giai đoạn đầu Khi rách lớn đến nghiêm trọng, xem xét từ chối các bài tập vận động thụ động cho đến khi 4 tuần sau phẫu thuật Gần đây, vấn đề này đã được đề nghị điều trị tầm vận động sớm và tầm vận động quá mức của khớp ổ chảo cánh tay có thể trì hoãn sự lành mô Vì vậy khi thực hiện điều trị vận động thụ động, hãy cẩn thận để bảo vệ sự lành mô từ sự căng quá mức qua các bài tập tầm vận động Các bài tập tầm vận động được làm trong mức được bảo vệ Các bài tập tầm vận động cho gập vai 900, xoay ngoài được làm với mặt lòng bàn tay bệnh nhân

và bắt đầu ở 450 dang Thực hiện các bài tập vận động thụ động trong mặt phẳng xương

bả vai có lợi vì giảm sức căng trên phức hợp gân-dây chằng bao khớp Các bài tập xoay nên được khởi đầu ở 450 dang để giảm thấp nhất sự căng cơ qua sự hồi phục

Nhớ tránh áp ngang, duỗi và xoay trong trong giai đoạn này Cũng khuyên những bệnh nhân tránh nghiêng mình trên khuỷu, ngủ một bên sẽ bị ảnh hướng, những cử động đột ngột, đẩy/kéo, nâng lên và mang vác trong 12 tuần

Một hướng dẫn chung để sử dụng trong đánh giá lực tác động để làm dịu nỗi lo lắng bằng cách tăng nhẹ vận động sau khi lặp lại nhiều lần Cảm giác còn lại và sự nhận biết phản hồi của cơ thể bệnh nhân được biểu hiện trong tầm vận động hoặc kỹ thuật di động Phản ứng của bệnh nhân sẽ cho biết lượng lực được áp dụng hoặc mức độ cử động được chọn Nếu sức kháng cản cơ tiếp tục tăng sau khi lặp lại nhiều lần, lực cơ được áp dụng nên giảm hoặc mức độ cử động được chọn cần thay đổi nhẹ hoặc giảm (hoặc cả hai cần phải làm) để tránh cảm giác tê buốt hoặc tăng đau Người trị liệu thường tìm một thói quen (tức là cách vận động có thể được tiến triển dễ dàng hơn) hoặc cách vận động với sức kháng cản cơ ít hơn Vì vậy, liên tục vận dụng đánh giá điều trị trong lúc điều trị vận động thụ động bằng tay cho bệnh nhân Vận dụng biến đổi điều trị dựa vào phản hồi cho biết của bệnh nhân (tức là chính xác mức độ vận động, lực, và lặp đi lặp lại) Sự tăng tầm vận động sẽ thường kèm với giảm đau nếu thực hiện với một bàn tay nhạy bén Tuy nhiên, điều trị sự đau đớn nhìn chung có thể được mong đợi Sự đau đớn điều trị thường

dễ nhận thấy hơn khi tiến triển từ vận động thụ động sang vận động chủ động và sau đó gặp lại khi tiển trển đến các bài tập đề kháng tầm vận động Nhớ trong giai đoạn này chúng ta không mong muốn hết tầm vận động Mục tiêu thay thế là cải thiện môi trường nơi mà các mô có thể lành trong khi ngăn ngừa cứng khớp

Bệnh nhân thường biểu hiện bảo vệ sự kháng cản của cơ do chấn thương của phẫu thuật thiết yếu và bệnh lý vai có trước đó Sự kháng cản của cơ hiện diện ở hệ cơ vùng cổ và vai Vì vậy những bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động chủ động cổ và kéo dãn Kỹ thuật di động cột sống cổ phù hợp có thể có giá trị cho giảm cứng khớp ở cổ và sự kháng cản của cơ, cho phép phức hợp vai không bị hạn chế cử động thêm nữa

Giai đoạn 2:

Thời gian: 5 – 8 tuần sau phẫu thuật

Mục tiêu: Bảo vệ vị trí phẫu thuật, cải thiện tầm vận động, tăng sức mạnh cơ, giảm đau

và viêm, duy trì tầm vận động khuỷu và cổ tay, và giảm thấp nhất cứng cổ (Bảng 5-2)

Bảng 5-2 Phục hồi cơ chóp xoay cho những rách mức độ trung bình Giai

PT Huỳnh Trung Cang

giai

đoạn

này

và giới hạn chức năng Giai

 Giới hạn sức mạnh

cơ

 Tương đối dựa vào chi trên

 Tiếp tục các bài tập giai đoạn 1

 Bắt đầu tập vận động chủ động có trợ giúp (nằm ngửa) lúc 6 tuần, tăng tiến hướng đến vận động chủ động

 Bắt đầu vận động chủ động có trợ giúp lúc 6 tuần cho chi trên (PNF) mẫu D1 và D2 sử dụng các cử động khuỷu và cổ tay ở

vị thế nằm ngửa và tăng tiến vận động chủ động

 Vận động chủ động có trợ giúp cho gập vai, xoay ngoài, dang và

 Di động mô mềm cũng cần thiết sau khi rách được lành

 Tình trạng tim mạch (ví dụ đạp xe đạp, chương trình

đi bộ)

 Bắt đầu bài tập con lắc cho gập vai, xoay ngoài và dang vai

 Vận động thụ động gập/dang vai từ 1500 đến

1800, xoay ngoài

700, xoay trong

550

 Vận động chủ động có trợ giúp hướng lên trên điểm cao nhất

 Ngăn ngừa tăng đau

 Cải thiện di dộng mô sẹo, giảm đau

 Cải thiện mức

độ thích hợp

 Tiếp tục các bài tập giai đoạn 1 để giảm tối thiểu cứng ở những khớp gần kề

 Bắt chước và làm mạnh các cử động chức năng

 Cải thiện tầm vận động và sức mạnh cơ

 Cải thiện sự chịu đựng cho cử động và chuẩn bị vận động chủ động

 Thực hiện các bài tập cho sức ép dưới mỏm cùng dễ chịu

 Da trở lại di động bình thường và giảm mẫn cảm của sẹo

 Cung cấp môi trường lành tốt và các động tác cánh tay cùng với dáng đi trở lại bình thường

 Cho phép các bài tập tầm vận động ở nhà

Trong giai đoạn 2, người trị liệu nên tránh kéo căng cơ quá mức trong các tư thế mà

có thể làm tổn thương các mô đã hồi phục (ví dụ: áp ngang, xoay trong vượt quá

70 0 , duỗi vai)

Sức mạnh cơ nên bắt đầu cải thiện, bằng cách bệnh nhân được tăng tiến từ vận động thụ động đến chủ động trợ giúp đến chủ động có đề kháng Chủ động có trợ giúp có thể bắt đầu lúc 6 tuần và vận động chủ động có thể được bắt đầu sau 7 dến

8 tuần Sự co cơ đẳng trường dưới mức tối đa có thể được khởi đầu để loại trừ ức chế

thần kinh cơ, lặp lại sự kích thích cơ và làm chậm sự teo cơ Người trị liệu có thể kết hợp chặt chẽ chủ động có trợ giúp tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ (PNF) mẫu D1 và D2 đến các vận động chức năng tương tự và củng cố cử động trong những mặt phẳng chức năng Trong mẫu D1, vai gập-dang-xoay ngoài Với mẫu D2, vai duỗi-khép-xoay trong Khởi đầu các bài tập này trong tư thế nằm ngửa là tập vận động thụ động với sự hỗ trợ của người trị liệu Sau đó tiến bộ hơn là các bài tập chủ động có trợ giúp ở mẫu D1 và D2 Gần cuối giai đoạn này thực hiện riêng biệt mẫu PNF trong tư thế nằm ngửa, tiến đến

tư thế đứng khi có thể Thậm chí, chủ động gập vai xoay ngoài và gồng cuối tầm (scaption) (hình 5-4) được tiến hành sau 7 tuần Gập vai chủ động và gồng cuối tầm (scaption) thường bắt đầu giữa 00 và 700 (với khuỷu gập 900) và theo tiến trình hướng đến khả năng bệnh nhân thực hiện chính xác những bài tập này Các bài tập nâng vai thực hiện không chính xác có thể dẫn đến những vấn đề ảnh hưởng Các vấn đề cột sống cổ và cột sống ngực tăng lên có thể dẫn đến những sự cố đau thứ cấp và co thắt cơ Cần chú trọng các vấn đề ở các khớp và mô mềm

Thận trọng ở giai đoạn này không cho bài tập đề kháng trong 8 tuần Giữa 6 đến 12 tuần, khuyên bệnh nhân chỉ thực hiện mức độ hoạt động ở lưng và không nâng

nặng trong 4 đến 6 tháng Sự tăng rõ rệt trong sưng, đau và dẫn lưu vết thương phải

được báo cáo ngay lập tức và các bài tập nên được hoãn lại

Giai đoạn 3

Hình 5-4 Các bài tập gồng cuối tầm (scaption) đẳng trương Đó là các bài tập nâng vai được làm trong mặt phẳng xương bả vai Bệnh nhân giữ ngón tay cái hướng lên, khuỷu thẳng và nâng cánh tay ở lên góc 450 so với mức vai Bệnh nhân tăng tiến hết tầm nâng vai và sau đó dần dần cho thêm sức nặng

PT Huỳnh Trung Cang

Thời gian: 8 đến 13 tuần sau phẫu thuật

và giới hạn chức năng

 Hạn chế chịu đựng sử dụng chi trên

 Giới hạn tầm với

 Giới hạn nâng lên

 Tiếp tục các bài tập ở giai đoạn 1

và 2 cũng được đòi hỏi

 Vận động chủ động: bài tập con lắc (gập, duỗi, dang) tăng tiếp đến độc lập sử dụng con lắc

 Tăng tiến tầm vận động chủ động đến

co cơ đẳng trương

 Bắt đầu xoay ngoài vai với vật nặng nhẹ và cuộn lăn sau đó tăng tiến đến sử dụng băng thun trị liệu (Thera-Band) gần cuối giai đoạn

 Co cơ đẳng trương: Gập vai và dang trong mặt phẳng xương bả vai sau 10 tuần

 Các bài tập xương

bả vai

 Tăng các bài tập

để bệnh nhân có thể thực hiện tại nhà

 Hết tầm vận động

 Sức mạnh cơ vai nhìn chung

>55%

 Đau giảm mức tối thiểu liên quan với hoạt động đưa tay qua đầu

 Có thể thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bằng cách sử dụng bao gồm chi trên

 Thúc đẩy tự kiểm soát

 Chuyển chương trình vận động chủ động sang nhấn mạnh vấn động thụ động thích hợp

 Làm mạnh vai và hệ thộng cơ ¼ trên với các cách đề kháng và các vị thế đa dạng

 Các bài tập xương bả vai để thúc đẩy ổn định đầu gần cho sự

di động đầu xa

 Tăng tiến từ vận động chủ động đến các bài tập đề kháng tăng tiến khi chịu đựng được để cải thiện hoạt động

 Thực hiện các bài tập ổn định nhóm cơ chóp xoay với tầm đau được giải phóng

-Chèo thuyền đảo nghịch (reversal rows)

-Dang ngang (hình 5-8), nằm sấp dang

900 sau đó xoay ngoài mà không chịu sức nặng

 Bắt đầu thực hiện bài tập scaption trong mặt phẳng không trọng lực

 Nằm sấp duỗi vai

 Đứng chống đẩy vào tường

 Mức độ thấp bài tập Body Blade sau đó tăng tiến thích hợp

 Đề kháng bằng tay được thêm vào các mẫu PNF

Ổn định nhịp nhàng và nắm được đảo nghịch chậm

Khuyên trong giai đoạn này, bệnh nhân nên đạt được đau thấp nhất, tầm vận động gần hết, và lực cơ nói chung qua tất cả các cử động khớp vai tốt hơn từ mức 3 sang mức 5 Thường khi bệnh nhân tiến bộ thì đưa ra những bài tập ở mức độ mới (ví dụ đi từ chủ động có trợ giúp lên chủ động) Những đau nhức cơ sẽ được thông báo lúc đầu Bệnh nhân thường thích ứng với các yêu cầu của chương trình mới ngay ở tuần đầu tiên

Trong giai đoạn từ 9 đến 12 tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân nên tăng tiến đến hết tầm vận động Bởi 12 tuần, các mô được hồi phục, lúc này có khả năng đủ để chịu đựng được kéo dãn trong phạm vị mức độ chịu đựng của bệnh nhân Kéo dãn thụ động cho xoay trong và xoay ngoài là quan trọng Co thắt ở những phạm vi này có thể thúc đẩy bất thường cơ học của vai, đặc biệt trong những vận động viên ném đĩa Xoay ngoài căng hết mức dẫn đến đầu xương cánh tay dịch chuyển ra trước và lên trên, điều này có thể sản sinh những vấn

đề tác động Tầm vận động sẽ tăng tiến bình thường mà không gặp khó khăn

PT Huỳnh Trung Cang

Đau khớp cùng vai đòn phổ biến ở nhiều bệnh nhân mà chịu đựng đau đớn trong sự phục hồi nhóm cơ chóp xoay Những triệu chứng có thể là kết quả từ chấn thương trước đó, được gây ra chủ yếu do viêm xương khớp mạn tính phổ biến, hoặc sau sự bất thường ở khớp ổ chảo-cánh tay như thoái hóa và rách nhóm cơ chóp xoay

Khớp cùng vai đòn đặc biệt sẽ dễ mềm yếu khi mỏm cùng vai được hoạt động Khi khớp cùng vai đòn kém di động và có các triệu chứng, di động khớp có thể giúp giảm bớt một phần các triệu chứng và cho phép cử động tốt hơn (hình 5-5)

Sau khi vết mổ được lành và kín lại, người trị liệu có thể di động mô mềm trên vùng mổ

và chỉ dẫn bệnh nhân xoa bóp ở vùng sẹo Cử động sớm giảm tối thiểu tình trạng căng do sẹo Da di động bình thường cho phép cử động bình thường xảy ra

Các bài tập đề kháng được bắt đầu khoảng 10 tuần Những bệnh nhân nên đạt được vận động chủ động chính xác trước khi đề kháng được thêm vào ở một tầm riêng biệt Bệnh nhân phải thực hiện các bài tập đề kháng chính xác hoặc cử động cần được thay đổi Các bài tập đẳng trương là quan trọng cho sự tăng sức mạnh và thúc đẩy ổn định động khớp vai Các cơ ổn định đầu xương cánh tay được làm trong giai đoạn này Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai kéo đầu trên xương cánh tay bó sát vào trong ổ chảo

và kiểm soát xoay xương cánh tay, do vậy nên đầu xương cánh tay kết nối chặt với ổ chảo Thêm vào đó, nên lưu ý với nhóm cơ hạ đầu trên xương cánh tay trong lúc nâng vai lên là cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai Vì cơ dưới vai liên quan đến 2 cặp lực đối nhau ở khớp ổ chảo cánh tay, chất lượng vận động khớp vai liên quan trực tiếp đến chức năng của chúng

Khi các bài tập đề kháng được khởi đầu, bắt đầu cầm tay bệnh nhân xoay ngoài ở tư thế nằm nghiêng bên không bị ảnh hưởng Khuỷu được duy trì gập 900 và bệnh nhân bắt đầu với vai xoay trong sau đó cử động qua xoay ngoài (hình 5-6) Thậm chí bệnh nhân có thể được tăng tiến đến các cử động hướng tâm-ly tâm sử dụng dải băng, đai trị liệu cho xoay ngoài và xoay trong Cuộn chêm nách có thể đặt ở dưới vai tránh tư thế khép hoàn toàn

có thể gây căng mạch máu ở cơ trên gai và gân cơ nhị đầu Các bài tập gập khuỷu có đề

Hình 5-5 Di động khớp cùng vai đòn qua cử động sau trước (PA) Người trị liệu cố định giữa xương đòn khi đưa lực ép sau trước qua gai vai

kháng có thể được làm với bài tập tubing cho cơ nhị đầu Đầu dài của cơ nhị đầu được bộc lộ do nhóm cơ hạ đầu xương cánh tay vững chắc và hoạt động theo một hướng Baylis và Wolf đã mô tả 4 sự điều chỉnh phối hợp của các bài tập tubing có đề kháng cho gập vai, duỗi vai, xoay trong, xoay ngoài (hình 5-6) theo sau là kéo căng nhóm cơ xoay ngoài và dang

Nhớ rằng sự ổn định phần gần là thiết yếu cho việc kiểm soát vận động phần xa Moseley

và các cộng sự ghi nhận lại 4 bài tập được đưa ra để nâng cao sự phục hồi đáng kể cho những cơ ở xương bả vai.Các bài tập bao gồm nâng vai trong mặt phẳng xương bả vai, chèo thuyền ở thế thẳng đứng, hít đất Các bài tập gập và dang vai trong mặt phẳng xương bả vai (thay thế các mặt phẳng thẳng đứng) thì có chức năng nhiều hơn và chắc chắn hơn cho nhóm cơ chóp xoay Bài tập nằm sấp chèo cũng có thể được thực hiện (hình 5-7)

Hình 5-6

A Bệnh nhân nằm lên bên không

bị ảnh hưởng, tư thế nằm nghiêng một bên Bệnh nhân duy trì gập khuỷu 900 trong khi giữ tay có vật nặng và di chuyển cánh tay sang xoay ngoài

B Lại lần nữa, bệnh nhân duy trì gập khuỷu 900 trong khi xoay ngoài vai đề kháng của băng thun

Hình 5-7 Nằm sấp để chèo Tay bệnh nhân rũ xuống vượt qua cạnh bàn, tay kéo lên trong khi gập khuỷu và các cơ xương

bả vai căng và nhả ra chậm

PT Huỳnh Trung Cang

Bài tập chèo là tuyệt vời cho tất cả các phần của cơ thang, cơ nâng vai và cơ trám Các cơ

này giúp duy trì xương bả vai liên kết tốt trong lúc cử động khớp vai Hệ thống cơ thang trên và cơ thang dưới ổn định xương bả vai trong những hoạt động vượt quá đầu Thêm vào đó, dang trong mặt phẳng ngang khi nằm sấp có thể được hợp nhất sức mạnh cơ trám lớn, cơ trám bé và cơ thang bó giữa (hình 5-8) Các bài tập ghì chặt động (dynamic hug)

là cách tốt để khởi động tăng sức mạnh cơ răng trước Các bài tập chống đẩy sẽ làm mạnh

cơ răng trước và cơ ngực bé Ngồi chống đẩy đã được nhận thấy có tác dụng trong sự phục hồi cơ răng trước và hoạt động của hệ cơ thang ít hơn Ở giai đoạn này, những bệnh nhân nên sử dụng chân của họ để hỗ trợ cho những bài tập (hình 5-9) Chống đẩy được bắt đầu ở vách tường, sau đó họ có thể tăng tiến đến cái bàn cao, tiếp đến thực hiện trên sàn nhà “kiểu quý cô” (ladies style), và cuối cùng, một vài bệnh nhân tăng tiến để hoàn thành chống đẩy Hít đất và ngồi chống đẩy được làm đối với những bệnh nhân hoạt động tốt Họ có thể bắt đầu với sự hỗ trợ từ chi dưới và thậm chí tăng tiến thăng bằng chỉ được

hỗ trợ bởi chi dưới Các bài tập này giúp làm mạnh cơ răng trước, điều này tạo thuận cho việc hạ đầu trên xương cánh tay khi nâng cao vai Mặt khác, nhiều bệnh nhân ít vận động

có thể làm mạnh cơ răng trước của họ bằng cách sử dụng quả bóng Swiss (hình 5-10)

Hình 5-8 Bệnh nhân nằm sấp với khuỷu duỗi và cánh tay rũ xuống Người trị liệu chỉ dẫn

bệnh nhân dang ngang cánh tay Bệnh nhân có thể bắt đầu mà không chịu sức năng, sau đó

dần dần thêm sự đề kháng Bệnh nhân cũng có thể thực hiện điều này với dang vai 1350

Hình 5-9 Ngồi chống đẩy thêm Bệnh nhân

hạ vai trong khi duy trì hai khuỷu thẳng,

bằng cách này nâng thân người lên Bệnh

nhân sau đó hạ thân người xuống chậm,

chú ý tránh sự dịch chuyển đầu xương cánh

tay lên trên quá mức

Hình 5-10 Hạ gai vai bằng việc sử dụng banh Swiss Bệnh nhân ngồi kế bênh banh Swiss và đặt khuỷu lên trên banh Bệnh nhân duy trì gập khuỷu 900 trong khi hạ vai để đẩy khuỷu xuống banh Các bài tập này tốt cho những người mà không thể hoặc không nên

Các bài tập đề kháng cũng được thực hiện trong mẫu PNF để làm mạnh cơ trong mẫu chức năng Mẫu thường xuyên sử dụng là mẫu D2 sử dụng trong cả co cơ ly tâm và co cơ hướng tâm Đây là hiệu quả đặc biệt tốt trong những người chơi ném bóng (throwing) Đề kháng bằng tay được kết hợp thêm cho các bài tập ổn định nhịp nhàng và những kỹ thuật đảo nghịch chậm Nếu sức mạnh cơ không đủ để vượt qua sự đề kháng nhẹ thì bắt đầu với mẫu giữ lại hoặc một tư thế giữ lại ở tầm độ bị yếu Trong lúc ổn định nhịp nhàng, góc sử dụng phổ biến nhất là 300, 600,900 và 1400 nâng vai Cử động này sẽ kích thích co

cơ quanh khớp ổ chảo cánh tay, thúc đẩy cặp lực ở khớp để làm việc hiệu quả hơn và tạo

sự ổn định động đầu xương cánh tay tốt hơn Góc tốt để làm ổn định nhịp nhàng là ở những vùng yếu cơ tăng, vì vậy kỹ thuật này đặc biệt có thể làm mạnh những điểm yếu nhất, cho phép cải thiện toàn bộ cử động

Tăng sức mạnh trước hết là làm cho vận động chủ động trở lại bình thường trong khi bắt đầu làm quen với đề kháng nhẹ trong cử động phù hợp Vận động chủ động cho nâng vai bắt đầu với khuỷu gập Bệnh nhân có thể thêm sự đề kháng nhẹ khi mà anh ấy hay cô ấy thực hiện chính xác nâng vai chủ động với khuỷu duỗi Đề kháng có thể được cho ở tầm

PT Huỳnh Trung Cang

Qua kinh nghiệm của tôi, bài tập Body Blade hữu ích cho những bệnh nhân hoạt động tốt Các bài tập Body Blade trước tiên là vai và cánh tay tỳ vào thân mình Sau cùng, những bệnh nhân tăng tiến đến hoạt động Body Blade với cánh tay duỗi ra xa cơ thể và lên cao Ngay cả trong nhiều giai đoạn tăng tiến, những mẫu vận động có thể được theo sau trong khi đang duy trì sự dao động ép và cơ học đúng của cơ thể Các bài tập này nâng cao sự

co cơ quanh khớp, tăng sức mạnh, tăng cảm thụ cũng như cải thiện điều hợp và tăng sức bền Body blade cũng đã được nhận thấy tạo hoạt động ở xương bả vai tốt hơn những kỹ thuật đề kháng truyền thống

Thông thường, những bệnh nhân già hơn với tình trạng mô khá tốt và rách quy mô lớn có quá trình khó khăn để gập vai đối trọng lực Các bài tập gập vai ly tâm mà không dùng sức nặng giúp tạo cho những bệnh nhân này chuyển tiếp sang gập vai chủ động Giúp bệnh nhân nâng tay của họ trong mặt phẳng xương bả vai lên trên đầu Sau đó hướng dẫn

họ đưa cánh tay xuống thấp dần mà không để bị rơi xuống Những bệnh nhân này cũng cần tăng cường độ nhóm cơ hạ đầu xương cánh tay Cuối cùng, cho họ bài tập trước gương để họ dễ dàng với chiều hướng đúng đến chuyển động khớp vai của họ

Tăn sức mạnh của thân mình và chân là quan trọng cho những vận động viên Những nghiên cứu số đông cho rằng thân mình và chân chịu trách nhiệm cho việc dùng hơn 50% động năng trong việc té ngã Tập luyện sức bền cũng bắt đầu trong giai đoạn này Những bệnh nhân bắt đầu với máy chạy bộ cho thân trên với thời gian ngắn và những cơn cường

độ thấp và sau đó tăng tiến đến thời gian dài hơn và những đợt cường độ cao hơn Phương thức trị liệu sử dụng rất ít trong giai đoạn này Cơn đau nhìn chung được giảm tối thiểu nhưng sẽ tăng với những thay đổi đột ngột ở mức độ hoạt động trung bình

Thận trọng là cần thiết khi khởi đầu các bài tập nâng vai đẳng trương Tất cả các bài tập nên thực hiện khi đau ít hoặc không đau Nỗi lo lắng đau cơ có thể chấp nhận và còn gợi

lên Tuy nhiên, nếu bệnh nhân phàn nàn về đau chói và các tầm độ cụ thể, người trị liệu cần giảm nhẹ các bài tập để tránh đau đớn

Giai đoạn 4

Thời gian: 13 đến 16 tuần sau phẫu thuật

Mục tiêu: Duy trì hết tầm vận động, tăng sức mạnh và sức bền, chức năng được cải thiện

Lý do

 Đau khi các hoạt động liên quan việc sử dụng chi trên kéo dài

 Hạn chế sức mạnh

cơ chóp xoay

 Các bài tập ở giai đoạn 3 được tiếp tục và tăng tiến thích hợp

 Kéo giãn: Kéo giãn ở góc tường nếu cần thiết (xem hình 5-11); kéo giãn bao khớp phía sau nếu hạn chế (xem hình 5-12);

kéo giãn tay đưa ra sau lưng (xem hình 5-13)

 Các bài tập đề kháng tăng tiến : -Nằm ngửa dang trong mặt phẳng nằm ngang ở 900 và xoay ngoài khớp vai cho những bệnh nhân có mức độ tốt hơn -Các bài tập chuỗi động đóng; Chống đẩy ở tường tăng tiến đến chống đẩy với bàn sau đó chống đẩy trên sàn nhà nếu có thể;

chống đẩy ở vị thế ngồi cho những bệnh nhân hoạt động tốt (xem hình 5-9);

hạ đai vai bằng cách dùng banh Swiss cho những bệnh nhân ít hoạt động (xem hình 5-10)

 Tự quản lý các bài tập ở nhà

 Hết tầm vận động

 Sức mạnh >70%

(dựa trên quy

mô rách)

 Tự quản lý cơn đau liên quan đến các hoạt động đưa tay qua đầu

 Với về phía trước và sang bên để lấy các vật nhẹ

 Mang những vật nhẹ cho những khoảng thời gian ngắn

 Chuẩn bị cho bệnh nhân xuất viện và tiếp tục tự quản lý

 Cải thiện di động bao khớp

 Đề kháng cuối tầm động học khớp

 Tăng sức mạnh cơ ¼ trên, đặc biệt các cơ

ổn định xương bả vai, vững chắc dù môi trường thách thức

 Các bài tập co cơ đồng vận để nâng cao ổn định động của khớp

 Chuẩn bị bệnh nhân cho những yêu cầu hoạt động đặc hiệu

 Duy trì và cải thiện tim mạch phù hợp, kết hợp chặt chẽ với chi trên

 Phục hồi động học khớp cuối tầm vận động

PT Huỳnh Trung Cang

 Có thể bắt đầu các bài tập lặp lại sự

co cơ (Plyometric) gần cuối giai đoạn này

-Các mẫu cử động

mô phỏng làm việc

và hoạt động thể thao

 Tăng tiến các bài tập ép cơ thể

 Các bài tập làm mạnh thân mình

và chân để trở lại với mức độ chức năng trước đó

 Kéo giãn/di động cột sống cổ và cột sống ngực khi cần

Bệnh nhân nên đạt được hết tầm vận động qua 13-16 tuần Nếu trường hợp này không đạt được thì tiến trình tầm vận động cần tập trung chủ yếu trong điều trị cho đến khi đạt được điều đó Người trị liệu có thể chú trọng di động khớp ổ chảo cánh tay mức cao hơn,

sử dụng độ 3 và 4 để kéo dãn những vùng hạn chế đặc hiệu của bao khớp, làm như vậy động học khớp ở khớp ổ chảo cánh tay được bình thường hóa Những di động này cũng

có thể được thực hiện gần cuối tầm vận động sinh lý và gần cuối tầm tiếp nối với các cử động phối hợp (xem xét đến trường hợp hỏi và trả lời để áp dụng mẫu) Bao khớp lỏng lẻo vừa đủ là cần thiết cho sự lăn và trượt bình thường giữa các bề mặt xương của một khớp Những bệnh nhân nên tiếp tục kéo dãn cần thiết để đạt được và duy trì tầm vận động trong những phạm vi được đề kháng (Hình 5-11 đến 5-13 minh họa một vài kéo dãn được đề nghị)

Hình 5-11 Kéo giãn ở góc tường Bệnh nhân đứng đối diện với góc tường và cách khoảng một sải chân

Bệnh nhân sau đó đặt cẳng tay lên tường giữ khuỷu ngang vai Người trị liệu chỉ dẫn bệnh nhân dựa vào góc tường cho đến khi anh ấy hoặc cô ấy cảm thấy căng phần phía trước vai

Nên lưu ý với các vận động viên bóng ném, bao khớp phía trước không cần kéo dãn nhiều Những bệnh nhân gặp vấn đề mất vững phía trước không nên tập gần cuối tầm độ dang Với những người mất vững khớp ổ chảo cánh tay phía sau nên tránh dang ngang và xoay trong quá mức

Nếu bệnh nhân không thể nâng cánh tay mà không có kiểm soát vai (tức là sự thay thế ở khớp bả vai lồng ngực) thì tiếp tục tập trung vào các bài tập ổn định đầu xương cánh tay

và tập hạ đầu xương cánh tay Nhớ rằng chức năng chủ yếu của nhóm cơ chóp xoay là tạo cho đầu xương cánh tay định hướng tốt với ổ chảo Đây là điều quan trọng trước khi bắt đầu bất cứ phức hợp cử động nào Hiệu quả của các cặp lực ở khớp ổ chảo cánh tay là quan trọng cho thành công Các cặp lực chủ yếu ở khớp ổ chảo cánh tay là cơ dưới vai đối trọng, cân bằng với cơ dưới gai và cơ tròn bé; cơ delta bó trước và cơ trên gai đối trọng, cân bằng với cơ dưới gai và co tròn bé

Các bài tập tăng sức mạnh được triển khai bằng các bài tập đề kháng tăng tiến (PREs) tăng từ 3 đến 5 LB (Pao) hoặc Thera-Band màu xanh lá nếu có thể Hình 5-16 về các bài tập đang được sử dụng hoặc các vận động viên có thể tăng tiến đến mức hít đất trên sàn nhà như đã được đề cập trước đó Các bài tập chuỗi động đóng giúp thúc đẩy co cơ đồng vận và nâng cao ổn định khớp

Hình 5-12 Kéo giãn bao khớp phía sau Bệnh nhân áp ngang cánh tay qua khỏi cơ thể và sau đó sử dụng cánh tay còn lại để kéo cánh tay bị ảnh hưởng áp ngang nhiều hơn

Hình 5-13 Kéo giãn tay đưa ra sau lưng Bệnh nhân đứng với hai tay cầm khăn và đặt cánh tay bị bệnh ra sau mông hoặc lưng dưới Bệnh nhân đưa cánh tay không bị bệnh ra sau đầu và kéo chậm tay phía sau lưng lên trên cho đến khi anh ấy hoặc cô ấy cảm thấy căng