Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng

Tuy nhiên, đối vớinhững vạt CCL không nối mạch đầu xa được hoặc với những cơ sở chưa thựchiện được kỹ thuật vi phẫu thì việc ứng dụng phương pháp trì hoãn để mởrộng vạt CCL trong điều tr

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM

VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

TẠO HÌNH BỎNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM

VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ “Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng” là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và tài liệu trong luận

án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ luận án nào khác.Tất cả những tham khảo và kế thừa đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ

Tác giả luận án

Nguyễn Thanh Hải

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt và các kí hiệu trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 CẤP MÁU CHO DA 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da 3

1.1.2 Định khu vùng cấp máu da 5

1.2 MỘT SỐ VẠT DA CÓ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG CẰM CỔ 8

1.2.1 Vạt da có cuống nuôi là trục mạch 8

1.2.2 Vạt ‘siêu mỏng’ có nối mạch vi phẫu đầu xa 8

1.2.3 Vạt tự do 11

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA 12

1.3.1 Vạt giãn tổ chức 12

1.3.2 Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa bằng kỹ thuật vi phẫu 13

1.3.3 Vạt trì hoãn (delay flap) 14

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN 15

1.4.3 Sơ lược tình hình nghiên cứu hiện tượng trì hoãn trên thế giới 17

1.4.4 Tình hình nghiên cứu trì hoãn ở Việt Nam 22

1.5 CÁC MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM TRÌ HOÃN HAY GẶP 22

1.5.1 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Milton H.S 22

1.5.2 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Willams C.W 23

1.5.3 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Ueda M 24

1.6 MỘT SỐ VẠT DA TRÌ HOÃN HAY GẶP TRÊN LÂM SÀNG 25

1.6.1 Trì hoãn vạt da cơ thẳng bụng (TRAM) trong tạo hình vú 25

1.6.2 Vạt sural trì hoãn 27

1.6.3 Sử dụng vạt trì hoãn tại chỗ và ghép da trong tạo hình các tổn khuyết phức tạp vùng mu chân, mắt cá 29

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ SỬ DỤNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG 32

chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ 37

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 41

2.2.3 Nghiên cứu trên lâm sàng 55

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 67

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 68

3.1.1 Đánh giá thông nối giữa hai cuống mạch ngực lưng và mũ chậu sâu 68

3.1.3 Đánh giá sức sống vạt 77

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG CÓ TRÌ HOÃN 82

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 82

3.2.2 Kết quả phẫu thuật 85

Chương 4 BÀN LUẬN 103

4.1 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 103

4.1.1 Động vật thực nghiệm 103

4.1.2 Phương pháp trì hoãn 103

4.1.3 Thời điểm trì hoãn 104

4.1.4 Tác dụng của hiện tượng trì hoãn 105

4.1.5 Thời gian trì hoãn hiệu quả 110

4.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 111

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 111

4.2.2 Lý do chọn vạt 115

4.2.3 Độ tin cậy của vạt 116

4.2.4 Thiết kế vạt (thì 1) 117

4.2.5 Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và sử dụng vạt tạo hình (thì 2) 118 4.2.6 Về kích thước vạt 119

4.2.7 Về xử trí nơi cho vạt 120

4.2.8 So sánh vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn và vạt chẩm cổ lưng có nối mạch đầu xa 121

4.2.9 So sánh vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn với vạt chẩm cổ lưng không có trì hoãn 126

4.2.11 Về theo dõi sau phẫu thuật 131

4.2.12 Về kết quả phẫu thuật 133

4.2.13 Về biến chứng và thất bại 134

4.3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 134

4.3.1 Chỉ định 134

4.3.2 Chống chỉ định 135

KẾT LUẬN 136

1 Nghiên cứu thực nghiệm 136

2 Ứng dụng lâm sàng………137

KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CCL : Chẩm cổ lưng.

VBQG : Viện bỏng quốc gia

PTTH : Phẫu thuật tạo hình

OCD flap (Ocipito-Cervico- Dorsal flap): Vạt chẩm cổ lưng

bFGF (basic Fibrinogenous Growth Factor):

Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản

VEGF (Vessel Epithelial Growth Factor):

Yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô

PDGF (Platelet Derived Growth Factor): Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu.Ecs (Endothelial cells): Tế bào nội mạc mạch máu

EPCs (Endothelial progenitor cells): Tế bào gốc nội mạc mạch máu.C1 (Cervical vertebra): Đốt sống cổ 1

Th3 (thoracic vertebra): Đốt sống ngực 3

+ T : Số thứ tự thỏ thực nghiệm: T1: thỏ 1; T2: thỏ 2;… T10: thỏ 10.+ L : Số lô của thỏ thực nghiệm L1: thỏ lô 1 (thỏ được trì hoãn 7 ngày); L2: thỏ lô 2 (thỏ được trì hoãn 14 ngày); L3: thỏ lô 3 (thỏ được trì hoãn 21 ngày).

+ N : Nhóm thỏ thực nghiệm N1: Thỏ thực nghiệm thuộc nhóm I; N2: thỏ thực nghiệm thuộc nhóm II

(Ví dụ: T1L1N1: Thỏ 1 lô 1 nhóm I Đây là con thỏ thứ 1, được trìhoãn 7 ngày thuộc nhóm thỏ nghiên cứu I)

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Số lượng nhánh nối trung bình qua chụp mạch cản quang trên

thỏ thực nghiệm. 72

Bảng 3.2 Đường kính trung bình gốc cuống mạch của thỏ thực nghiệm sau khi trì hoãn 74

Bảng 3.3 Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình của thỏ thực nghiệm tại vị trí các vùng thông nối. 76

Bảng 3.4 Diện tích hoại tử trung bình của thỏ thực nghiệm ở các lô nhóm 2 (đơn vị cm2) 80

Bảng 3.5 Tỉ lệ hoại tử trung bình của vạt ở các lô thỏ thực nghiệm (nhóm 2) 80

Bảng 3.6 Tuổi và giới của người bệnh 82

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chính gây bỏng 82

Bảng 3.8 Hình thái của tổn thương sẹo theo tác nhân gây bỏng ở người bệnh được nghiên cứu 83

Bảng 3.9 Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật 83

Bảng 3.10 Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trước 84

Bảng 3.11 Mức độ co kéo cằm cổ 84

Bảng 3.12 Kích thước vạt da cân chẩm cổ lưng trì hoãn 14 ngày 91

Bảng 3.13 Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ 91

Bảng 3.14 Tình trạng nơi cho vạt 91

Bảng 3.15 Kích thước mảnh da ghép thêm vào nơi cho vạt sau khi lấy vạt

CCL có trì hoãn. 92

Bảng 3.16 Các phương pháp đóng da nơi cho vạt 93

Bảng 3.17 Kết quả gần về chức năng và thẩm mỹ sau mổ (n=15) 95

Bảng 3.18 Đánh giá kết quả gần cải thiện góc â trước và sau phẫu thuật 95

Bảng 3.19 Kết quả xa về thẩm mỹ và chức năng 97

Bảng 3.20 Kết quả xa góc â trước và sau phẫu thuật 97

Bảng 3.21 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt chức năng 98

Bảng 3.22 Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ 98

Bảng 3.23 Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước và sau phẫu thuật 12 tháng. 100

Bảng 4.1 So sánh kích thước vạt CCL có nối mạch đầu xa và vạt CCL có trì hoãn 14 ngày. 121

Bảng 4.2 Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình vùng cằm cổ giữa vạt CCL có trì hoãn và vạt CCL có nối mạch đầu xa 123

Bảng 4.3 Xử lý nơi cho vạt sau khi xoay vạt CCL có trì hoãn và vạt CCL có nối mạch đầu xa 125

Bảng 4.4 Kết quả gần giữa vạt CCL có nối mạch đầu xa và CCL có trì hoãn 14 ngày 125

Bảng 4.5 Kết quả xa giữa vạt CCL có nối mạch đầu xa và CCL có trì hoãn 14 ngày 126

Bảng 4.6 Kích thước vạt CCL không có trì hoãn và vạt CCL có trì hoãn 14 ngày. 128

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ hoại tử vạt trung bình của các lô (D: ngày) (%) 81

Biểu đồ 3.2 Giới tính người bệnh .82

Biểu đồ 3.3 Phân bố tác nhân gây bỏng của người bệnh .83

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Các dạng thức mạch máu nuôi cơ da. 4

Hình 1.2 Phân loại động mạch xuyên da 6

Hình 1.3 Sơ đồ định khu vùng cấp máu da 7

Hình 1.4 Sơ đồ mô tả vạt cuống hẹp có nối mạch tăng cường ở đầu xa. 8

Hình 1.5 Vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa 10

Hình 1.6 Sơ đồ trình bày sự nối thông tại các mạch thông nối (choke vesels) 16

Hình 1.7 Cơ chế sinh mạch máu mới: Các mạch tăng sinh có thể do tái tạo mạch (trái) hay hình thành mạch mới (phải) 20

Hình 1.8 Sơ đồ cơ chế hoạt động của tế bào nội mô góp phần vào sự hình thành mạch mới trong các mô thiếu máu EPCs: tế bào gốc nội mạc mạch máu 21

Hình 1.9 Mô hình trì hoãn trên thực nghiệm của Milton H S. 23

Hình 1.10 Mô hình trì hoãn trên chuột thực nghiệm của Ueda M. 24

Hình 1.11 Trì hoãn vạt TRAM gồm phẫu thuật một phần với đường rạch 3/4 dưới vạt, trì hoãn bằng thắt động mạch và tĩnh mạch thượng vị dưới hai bên 25

Hình 1.12 Thắt động mạch và tĩnh mạch thượng vị dưới sâu ở dưới vạt TRAM 26

Hình 1.13 Chuyển vạt TRAM bên đối diện sau 14 ngày trì hoãn. 27

Hình 1.14 A-Mô phỏng phương pháp trì hoãn vạt sural; B-Phương pháp

trì hoãn vạt sural trong mổ; C-Nâng và xoay vạt vào tổn khuyết.28

Hình 1.15 A-Tổn khuyết vùng sau gót chân; B-Vạt rạch hoàn toàn sau 2

tuần trì hoãn, chuyển vào các khuyết hổng phần mềm; C-Xoayvạt và cuống phủ phần mềm gót, ghép da mỏng vào nơi cho vạt.29

Hình 1.16 Tổn thương khuyết da phức tạp của mu chân và mắt cá chân

phải trên bệnh nhi 8 tuổi 30

Hình 1.17 Thiết kế vạt trì hoãn ở bệnh nhân tổn thương bàn-cổ chân 31

Hình 1.18 Sau 1 tháng che phủ bởi vạt trì hoãn từ các da lành tại chỗ

quanh tổn khuyết Nơi cho vạt và các vùng có tổ chức hạt sống

đã được che phủ với ghép da mảnh mỏng 32

Hình 1.19.Vùng giải phẫu của các động mạch trong vạt CCL 34

Hình 2.1 Mô hình mô tả các bước thiết kế, tạo vạt trì hoãn và vạt chứng

trên thỏ nhóm 1 và 2 ( phẫu thuật thì 1) 42

Hình 2.2 Mô hình mô tả phẫu thuật thì hai và các bước tiếp theo sau khi

trì hoãn vạt (7,14,21 ngày tùy lô thỏ nghiên cứu) ở thỏ nhóm 1 43

Hình 2.3 Mô hình mô tả phẫu thuật thì hai và các bước tiếp theo sau khi

trì hoãn vạt (7, 14, 21 ngày tùy lô thỏ nghiên cứu) ở thỏ nhóm 2.44

Hình 2.4 Cách xác định vị trí sinh thiết trên vạt chứng và vạt trì hoãn 51

Hình 2.5 Sơ đồ mô phỏng góc â 56

Hình 4.1 Sơ đồ cấp máu vùng chẩm cổ lưng. 127

Ảnh 2.1 Dụng cụ thực nghiệm .39

Ảnh 2.2 Các bước thiết kế vạt chứng và vạt trì hoãn trên lưng thỏ và các

kỹ thuật hỗ trợ để khảo sát sự mở thông các choke vessels 49

Ảnh 2.3 Chuẩn bị mảnh sinh thiết gửi đọc kết quả các chỉ tiêu nghiên cứu .52

Ảnh 2.4 Cách đo diện tích hoại tử vạt da lưng thỏ thực nghiệm .54

Ảnh 2.5 Thiết kế vạt và tiến trình phẫu thuật trì hoãn vạt (thì 1) .60

Ảnh 2.6 Thiết kế vạt và tiến trình phẫu thuật thì 2 (sau trì hoãn 14 ngày) .63

Ảnh 3.1 Vạt chứng và trì hoãn cắt rời khỏi lưng thỏ sau khi bơm thuốc

pha xanh methylene để quan sát sự di chuyển dòng máu quavùng thông nối 70

Ảnh 3.2 Chụp mạch cản quang vạt lưng thỏ giữa vạt chứng và vạt trì hoãn

Ảnh 3.6 Tân mạch và mạch máu của thỏ thực nghiệm tại vị trí vùng thông

nối (nhuộm HE), vật kính 10x (T2L2N1). 76

Ảnh 3.7 Đánh giá sức sống vạt 2 bên lưng thỏ sau khi trì hoãn vạt 80

Ảnh 3.8 Đánh giá sức sống vạt trì hoãn và vạt chứng bằng quan sát và đo

diện tích hoại tử vạt. 82

Ảnh 3.10 Ảnh trước, trong, sau phẫu thuật tạo vạt CCL có trì hoãnvà

chuyển vạt vào tạo hình khuyết hổng cằm cổ. 89

Ảnh 3.11 Ảnh trước, trong, sau phẫu thuật tạo vạt CCL có trì hoãn và chuyển vạt vào tạo hình khuyết hổng cằm cổ. 91

Ảnh 3.12 Các phương pháp đóng nơi cho vạt CCL có trì hoãn .94

Ảnh 3.13 Ảnh trước và sau phẫu thuật thì hai 1 tuần 95

Ảnh 3.14 Ảnh trước và sau phẫu thuật thì hai 1 năm 97

Ảnh 3.15 Nơi cho vạt sau phẫu thuật 2 năm .100

Ảnh 3.16 Thiểu dưỡng đầu xa vạt sau phẫu thuật 1 tuần .102

Ảnh 3.17 Sẹo quá phát quanh vạt sau phẫu thuật 1 năm 103

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình di chứng bỏng nói riêng, chấtliệu tạo hình góp phần quyết định sự thành công của việc tạo hình về mặtchức năng và thẩm mỹ Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng sẽ tạo ra những tổnkhuyết lớn nhỏ khác nhau tùy thuộc vào diện tích của sẹo di chứng Vớinhững tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, tuy nhiên đối với cáctổn khuyết có kích thước lớn, việc tìm chất liệu tạo hình sao cho phù hợp vềmàu sắc, kích thước và cấu trúc với nơi tổn khuyết là vấn đề phức tạp Ghép

da có thể che phủ tổn khuyết rộng, tuy nhiên màu sắc, cấu trúc của mảnh daghép thường không tương đồng với vùng nhận Sử dụng vạt da tự do có nốimạch nuôi tuy có thể cung cấp được lượng lớn chất liệu tạo hình nhưng đòihỏi phải có trang thiết bị chuyên biệt đầy đủ và phẫu thuật viên phải nắmvững kỹ thuật vi phẫu, phải được huấn luyện kỹ trước khi thực hiện [1] Sửdụng vạt giãn tổ chức phải có phương tiện là túi giãn da và phải tốn nhiều thờigian, tốn nhiều chi phí để thực hiện [2] Sử dụng vạt tại chỗ trì hoãn có thểcung cấp lượng lớn chất liệu tạo hình, vừa đáp ứng nhu cầu che phủ diệnkhuyết vừa có tính thẩm mỹ cao vì tương đồng màu sắc, cấu trúc với vùng datạo hình Đây là phương pháp mở rộng kích thước vạt da không phức tạp, cóthể được thực hiện ngay tuyến cơ sở và ít tốn kém cho bệnh nhân, không đòihỏi phải có nhiều trang thiết bị hiện đại

Trì hoãn vạt là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượng tướimáu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt Điều này cải thiện sự sống củavạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên, tăng khốilượng mô (tissue) trong mô hình vạt trục[3],[4] giúp chuyển vạt với độ tincậy cao Vấn đề sử dụng vạt trì hoãn để tăng kích thước và sự an toàn của vạttrong tạo hình đã được tìm hiểu và biết đến từ nữa đầu thế kỉ thứ XV [5] Kỹ

thuật trì hoãn sau đó được tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng trên nhiều vạt, ởnhiều vùng khác nhau Năm 1994, tác giả Codner M.A., Bostwick J [6] sửdụng vạt TRAM trì hoãn để tạo hình vú sau thủ thuật cắt bỏ vú trên bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ cao như béo phì, tiểu đường, cao huyết áp Năm 2005, tácgiả Erdmann D., và Cs [7] sử dụng kỹ thuật trì hoãn trên vạt sural để tăng sứcsống vạt nhằm tạo hình các tổn khuyết lớn vùng chi dưới

Việc điều trị sẹo vùng cằm cổ sao cho đạt thẩm mỹ cao và không bị co kéothứ phát là vấn đề khó khăn, đặc biệt với các khuyết hổng lớn Năm 1994, tácgiả Hyakusoku H và Cs [8] đã nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng (CCL) để điều trịsẹo vùng cằm cổ với kết quả thẩm mỹ rất cao, tuy nhiên với tổn khuyết lớn thìvạt CCL đơn cuống một thì dựa vào vùng cấp máu chính của động mạchchẩm khó có thể đáp ứng Năm 2004, tác giả Ogawa R và Cs [9] đã sử dụngvạt CCL một thì cuống mạch liền để tạo hình sẹo vùng cằm cổ, khi vạt đạtđến kích thước trung bình 24x7 cm ( với cuống rộng 4 cm) thì đầu xa xuấthiện hoại tử trung bình 5cm, nên việc sử dụng vạt CCL một thì tạo hình cáckhuyết hổng lớn bị hạn chế Để mở rộng vạt CCL vượt qua giới hạn của cáckích thước này, tác giả Ogawa R và Cs [9] đã nối mạch đầu xa cho vạt CCLbằng kỹ thuật vi phẫu để tạo hình các tổn khuyết lớn hơn Tuy nhiên, đối vớinhững vạt CCL không nối mạch đầu xa được hoặc với những cơ sở chưa thựchiện được kỹ thuật vi phẫu thì việc ứng dụng phương pháp trì hoãn để mởrộng vạt CCL trong điều trị sẹo bỏng rộng vùng cằm cổ dưới dạng vạt xoaycuống liền là một vấn đề cần nghiên cứu Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên

thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát hiện tượng trì hoãn tuần hoàn vạt da trên thỏ thực nghiệm

2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổlưng trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 CẤP MÁU CHO DA

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da

1.1.1.1 Tình hình nghiên cứu mạch máu nuôi da

Các dạng vạt tổ chức tại chỗ đã được sử dụng từ lâu (khoảng 1000 nămtrước Công Nguyên), nhưng ở thời ấy, các tác giả chưa quan tâm đến mạchmáu nuôi vạt da

Năm 1936, Salmon M [10] đã mô tả và phân chia thành 40 vùng mạchnuôi da trên cơ thể Về sau, Manchot C (1983) [11] xác định đến 80 vùngmạch nuôi da Đây là đóng góp lớn cho phẫu thuật sử dụng các vạt tổ chức tạichỗ

Mc Gregor I.A., và cs (1973) [12] phân chia vạt da thành 2 loại theomạch nuôi là: vạt có trục mạch điển hình (Axial pattern artery flap) và vạt da

có mạch nuôi ngẫu nhiên (Random artery flap)

Vào những năm 1973, với nghiên cứu bằng chất chỉ thị màu fluorescein,

Mc Gregor I.A., và cs [12] cho thấy vạt da không những được nuôi từ nguồnmạch chính của cuống mạch mà còn được nuôi từ các nhánh nối của mạch lâncận

Đến năm 1979, Mathes S.J., và cs [13] nghiên cứu giải phẫu mạch máunuôi cơ trên thực nghiệm và sự tương quan trên lâm sàng, tác giả ghi nhận có

5 kiểu mạch máu nuôi cơ dựa vào những biến đổi giải phẫu của các cuốngmạch vào trong cơ như:

- Nguồn cung tại chỗ của cuống động mạch nuôi vào trong cơ

- Kích thước cuống mạch

- Số lượng cuống mạch.

- Vị trí liên quan mạch gốc hay mạch tăng cường

- Hình ảnh mạch máu phân nhánh trong cơ

1.1.1.2 Cấu trúc mạch máu nuôi da

Các mạch máu nuôi vạt da bắt đầu vào mạc thì phân chia thành ba đámrối mạch theo cấu trúc của da là: đám rối mạc, đám rối dưới da và đám rối da

Hình 1.1 Các dạng thức mạch máu nuôi cơ da

*Nguồn: theo Volgas D.A.,và cs (2015) [14]

Cấu trúc các đám rối mạch máu nuôi da:

Đám rối mạc (fascial plexuses): Những mô tả của các tác giả Salmon M.(1936) [10], Cormack G.C., và cs (1986) [15] cho thấy: đám rối mạc làmạng mạch lưới gồm 3 lớp: trước, trong và sau mạc nối tiếp với nhau Nếumột cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, thì những mạch khác sẽ mở rộng tiếp nốiđến vùng thiếu máu đó

Đám rối dưới da (subcutaneous plexuses): Được phát hiện từ năm 1983,sau đó được các tác giả như Marty F.M., và cs (1984) [16] mô tả một cáchhoàn chỉnh hơn Mạng này nối tiếp từ mạch mạc, chia thành 2 lớp nông vàsâu, từ đó chia thành nhiều nhánh nhỏ lên trên để nuôi da

Đám rối da (dermal plexuses): Theo nghiên cứu của Ryan T.J (1976)[17] mạng mạch này là sự phối hợp của các nhánh đâm xuyên từ đám rối dưới

da vào lớp bì mà hình thành

1.1.2 Định khu vùng cấp máu da

1.1.2.1 Vùng giải phẫu (anatomical territory)

Năm 1987, Taylor G.I., và cs [18] đã chỉ ra các động mạch nuôi da xuấtphát trực tiếp từ các động mạch nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từcác nhánh của động mạch nguồn Từ điểm xuất phát ở động mạch nguồn hoặcnhánh của chúng, các động mạch nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết củacác mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạydưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định vàđược gọi là động mạch xuyên của da) Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các độngmạch xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồitách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùngtới các đám rối hạ bì, và từ đây các động mạch này cấp máu cho lớp da bênngoài Đồng thời, Taylor G.I., và cs đã đưa ra khái niệm "angiosomes" vùngcấp máu của một động mạch da và sự nối thông giữa các vùng da này Taylorlập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính >0,5

mm trên cơ thể Đây là cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên các nhánh độngmạch xuyên (perforator flap) hay các vạt da ngẫu nhiên (free - style flap) dựatrên các động mạch xuyên cân sâu ra da này [18]

Hình 1.2 Phân loại động mạch xuyên da

*Nguồn: theo Ngô Thái Hưng (2015) [19] và Blondeel P.N (2013) [20]

Mỗi vùng da được cấp máu bởi một động mạch mà hướng trục mạchkhông thay đổi Vùng giải phẫu của động mạch da là vùng được nuôi dưỡngbởi một động mạch mà các nhánh tận của động mạch này sẽ cấp máu chovùng da đã xác định và có thể nối tiếp với các nhánh mạch của vùng da bêncạnh, được phác họa bằng độ rộng các nhánh của động mạch chia thànhnhững nhánh nhỏ hơn trước khi nối thông với nhánh mạch của khu vực lâncận Theo một số tác giả, da trên cơ thể người được chia thành nhiều vùnggiải phẫu cơ bản [15], [18] Nakajima H., và Cs (1986) [21] đã chứng tỏ rằng,trong trạng thái nghỉ, giữa hai vùng giải phẫu nằm cạnh nhau luôn tồn tại mộtranh giới rõ ràng về sự cấp máu ngay cả khi có sự nối tiếp mạch cũng không

có hiện tượng cấp máu mở rộng sang địa phận của nhau [21], [22]

1.1.2.2 Vùng động lực (dynamic territory)

Nghiên cứu của Mc Gregor I A., và cs (1973) [12] cho thấy nếu mộtmạch máu da trong một cặp mạch máu lân cận nhau bị tắc thì mạch kia sẽ mởrộng vùng cấp máu của nó đến vùng mạch bị tắc thông qua các nhánh mạchnối với động mạch bị tắc do sự giảm áp lực trong lòng mạch tại đây và đượccoi là vùng động lực của động mạch da

Như vậy, khái niệm vùng động lực chỉ ra sự giao thoa giữa hai vùng cấpmáu lân cận nhau, khi tiến hành bóc tách vạt dẫn đến thay đổi áp lực tronglòng mạch và cân bằng động lực, sẽ tạo ra hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạchmáu, làm thay đổi kích thước khu vực được tưới máu.

1.1.2.3 Vùng tiềm tàng (potential territory)

Vùng tiềm tàng là vùng nằm cạnh vùng động lực và được cấp máu bởiđộng mạch khác, liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực Để mởrộng kích thước vạt da, nói một cách khác, để dòng máu từ vùng giải phẫuqua vùng động lực đến được vùng tiềm tàng thì quá trình trì hoãn vạt cầnđược diễn ra hoặc vạt cần được nối mạch tại đầu xa Trì hoãn là phương phápgây thiếu máu tạm thời, dẫn đến những biến đổi sinh lý, sinh hóa tại chỗ làmgiãn mạch nhằm tăng cường sự nối thông giữa vùng tiềm tàng và vùng độnglực [23],[24]

Hình 1.3 Sơ đồ định khu vùng cấp máu da

*Nguồn: theo Trần Vân Anh (2005) [25]

1.2 MỘT SỐ VẠT DA CÓ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG CẰM CỔ

1.2.1 Vạt da có cuống nuôi là trục mạch

Nuôi dưỡng cho toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vìvậy, kích thước của các loại vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dàitrên chiều rộng Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch chovùng da đó

Một số vạt da có thể được đề xuất như: vạt da cơ thang; vạt da cơ ngựclớn; vạt da cơ lưng to; vạt da cơ bám da cổ; vạt cổ cánh tay; vạt cổ nông

Ưu điểm: Đây là các vạt kế cận có trục mạch nên sức sống vạt cao, dễtương đồng về màu sắc, cấu trúc với vùng cằm cổ

Nhược điểm: Vùng cho vạt ngay kế tổn thương nên khó tìm được dalành đủ kích thước tạo hình tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo di chứng lớn

1.2.2 Vạt ‘siêu mỏng’ có nối mạch vi phẫu đầu xa

Bên trái: Vạt cuống hẹp của Gao J.H với thuyết 1:2:4

Bên phải: Vạt mở rộng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa.

Hình 1.4 Sơ đồ mô tả vạt cuống hẹp có nối mạch tăng cường ở đầu xa

* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và Cs (2008) [26]

Vạt "siêu mỏng" phù hợp cho phẫu thuật tái tạo những vùng đòi hỏi tínhthẩm mỹ cao, da mỏng như: vùng mặt, cổ [8],[27] Tuy nhiên, làm mỏng rộngrãi những vạt này có thể dẫn đến hoại tử lớp nông hoặc hoại tử toàn bộ do khó

dự đoán khả năng cấp máu tại đầu xa của vạt (nơi vạt được làm mỏng) Đểtăng cường khả năng cấp máu và tạo một vạt có kích thước lớn hơn, nói mộtcách khác, để mở rộng vạt ra vùng tiềm tàng thì việc nối mạch vi phẫu tại đầu

xa là cần thiết Với những vạt này, phần mỡ giữa hai cuống vạt được làmmỏng rộng rãi hơn [28]

Ưu điểm: Vạt có kích thước lớn, sức sống vạt cao (vì đầu xa được nuôidưỡng bởi cuống mạch nối vi phẫu)

Nhược điểm: Dễ hoại tử đầu xa khi tắc mạch nối

Một số vạt siêu mỏng có nối mạch đầu xa điển hình:

Vạt “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu:

Được thiết kế tại vùng lưng theo hình vợt dưới dạng vạt cuống hẹp từ 5cm, ở 2-3 cm về phía dưới ụ chẩm Vạt được cấp máu bởi nhánh xuống củađộng mạch chẩm và nhánh xuyên cơ da của động mạch cổ nông Đầu xa củavạt có thể thiết kế vượt xa đến vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạchliên sườn sau, hoặc vạt được thiết kế chéo về phía động mạch mũ vai Để mởrộng kích thước của vạt chẩm cổ lưng về phía vùng tiềm tàng, động mạch mũvai và tĩnh mạch được sử dụng cho nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt [8],[ 29]

3-Hình 1.5 Vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa

*Nguồn: theo Hyakusoku H., và cs (2010) [30]

Vạt “siêu mỏng”chẩm cổ ngực có nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa:

Vạt cũng được thiết kế tại vùng cổ bên theo hình vợt dưới dạng vạtcuống hẹp (3-5cm) Nhánh xuống của động mạch chẩm, và nhánh xuyên cơ

da từ cơ bám da cổ (platysma) được sử dụng làm trục mạch nằm trong cuốngcủa vạt Thiết kế vạt về phía vùng ngực, tại đầu xa của vạt, nhánh xuyên cơ dacủa động mạch liên sườn 2 hoặc 3 được sử dụng cho nối mạch Các nhánhxuyên này có đường kính từ 0,5-1,5mm, được nối với động mạch mặt bên đốidiện Vạt được làm mỏng chỉ giữ lại lớp mỡ mỏng khoảng 3-4mm giữa cuống

và bó mạch tại đầu xa của vạt

Vạt thượng đòn nối mạch đầu xa:

Vạt da cân thượng đòn dạng trục mạch của Lamberty B.G.H.(1979) [31]được ứng dụng khá phổ biến trên lâm sàng, phần nào đã đã đáp ứng được yêucầu tạo hình vùng cằm cổ, đặc biệt là yêu cầu về thẩm mỹ, bởi nó mang lạichất liệu mỏng, hòa đồng với da lành lân cận Tuy nhiên, kích thước vạt nàycòn hạn chế do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chưa thể đáp ứngđược nhu cầu che phủ tổn khuyết rộng hết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ.Nhằm làm tăng kích thước và mở rộng vạt da cân thượng đòn, người ta có thểtiến hành nối mạch máu vi phẫu để tăng nuôi dưỡng vạt dựa vào nhánh xuyêncủa động mạch cùng vai tại vị trí đầu xa của vạt

1.2.3 Vạt tự do

Đây là một trong những tiến bộ mới nhất của ngành tạo hình trong việctạo ra những vạt có kích thước rộng, có thể đáp ứng nhu cầu tái tạo nhiều bộphận của cơ thể

Ưu điểm: Vạt có kích thước rộng, có thể tạo hình tổn khuyết lớn ở các vịtrí khác nhau trên cơ thể mà không phụ thuộc nhiều vào nền nhận vạt.

Nhược điểm: Hoại tử vạt dễ xảy ra khi mạch nối chính bị hẹp hay bị tắc.Một số vạt da tự do có thể được áp dụng tạo hình các tổn khuyết sau cắt

bỏ sẹo di chứng vùng cổ cằm:Vạt da cơ lưng to, vạt cận bả,vạt da cẳng tay

quay, vạt da đùi trước ngoài, vạt bẹn, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng

vị dưới sâu (DIEP).

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA

1.3.1 Vạt giãn tổ chức

Giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiệntượng giãn da bụng ở phụ nữ có thai; sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộtộc cổ xưa bằng đeo một số trang sức có trọng lượng nặng trong thời giandài Người ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặcbiệt là dưới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thước

mô vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủcho một vùng khác [1], [32], [33]

Ưu điểm: phương pháp tương đối an toàn, kết quả thẩm mỹ cao do cungcấp được lượng tổ chức có tính chất tương đồng về màu sắc và cấu trúc vớinơi tổn khuyết

Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi đòi hỏiphải có những tiêu chuẩn nhất định mới đạt được hiệu quả cao như: túi giãnphải được đặt trên nền cứng, vùng đặt túi không có sẹo do di chứng bỏng.Ngoài ra có thể gặp những biến chứng khi đặt túi như:

Thì đặt túi giãn da: có thể tổn thương da ở vùng đặt túi giãn, nhiễmtrùng, xuất huyết, đau do căng da quá mức trên vùng đặt túi giãn

Thì bơm giãn: ngoài những tổn thương có thể gặp như trên, có thể gặpnhững biến chứng khác như: tổn thương da giãn, lộ túi giãn hay túi trống,thủng túi.

Thì tạo vạt: vạt da giãn không đủ, thiểu dưỡng vạt hay một số biếnchứng xa như rối loạn cảm giác, dày lên, xơ hóa vạt thứ phát sau tạo hình

1.3.2 Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa bằng kỹ thuật vi phẫu

Trong phẫu thuật tạo hình, vạt tại chỗ thường là lựa chọn hàng đầu đểtạo hình tổn khuyết Tuy nhiên, vạt tại chỗ thường có giới hạn về kích thước

và khả năng xoay vạt bị hạn chế Để tạo hình các tổn khuyết lớn bằng các vạttại chỗ, người ta thường phải sử dụng vạt có trục mạch Vạt có trục mạchthường có sức sống tốt hơn vạt ngẫu nhiên, vạt có thể lấy với tỉ lệ dài/ rộnglớn gấp nhiều lần cho phép do vạt được thiết kế dựa vào vùng cấp máu chínhcủa bó mạch nền Tuy nhiên, có một số tổn khuyết lớn ở những vị trí đặc biệt,đòi hỏi thẩm mỹ cao,… cần sử dụng các vạt có trục mạch vùng lân cận cókích thước đủ lớn để tạo hình che phủ nhằm đảm bảo tính chất tương hợp vềmàu sắc, cấu trúc với tổn khuyết Với những tổn khuyết quá rộng, vạt trụcmạch vùng lân cận vẫn không che phủ hết, người ta có thể thiết kế vạt trụcmạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạtbằng kỹ thuật vi phẫu [26] Đây là một phương pháp mới, giúp tạo ra nhữngvạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thước, tăng khả năng sống của vạt,giảm thiểu hoại tử đầu xa Có thể kể đến như: Vạt chẩm cổ lưng nối mạch đầu

xa, vạt chẩm cổ ngực có nối mạch đầu xa, vạt thượng đòn nối mạch đầu xa…

Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước mở rộnghơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó

Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính, phảixác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nốivào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn không

Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu.

Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích thướcnhỏ

1.3.3 Vạt trì hoãn (delay flap)

Khi tạo hình các tổn khuyết bằng các vạt ngẫu nhiên tại chỗ và lân cận,cần thiết kế vạt tuân thủ theo một tỉ lệ nhất định giữa chiều rộng/ chiều dài tùy

vị trí cho vạt (thường tỉ lệ này không quá 1/3) Đối với những tổn khuyết lớn,

sử dụng các vạt tại chỗ thường không thể đáp ứng được diện tích che phủ Đểtạo được vạt ngẫu nhiên hay vạt trục mạch tại chỗ và lân cận có kích thướclớn, sức sống cao, an toàn, người ta tiến hành phương pháp trì hoãn vạt Kỹthuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên rất nhiều so với vạtkhông trì hoãn Đây là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trênlâm sàng[7], [23]

Vạt trì hoãn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuậtphẫu thuật như: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ haibên, từ dưới vạt lên… nhằm làm giảm lưu lượng máu đến vạt, để gây ra hiệntượng thiếu máu tạm thời Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trongvạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lưu lượng máu đến vạt qua cuống vạt Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thường được tiếnhành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần, vạt được nhắc lên toàn bộ, xoay chuyểnđến vị trí cần tạo hình

Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thước lớn để tạohình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đáp ứng tốt về mặt chức năng,thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiềuphương tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trường hợpkhông thể thực hiện kỹ thuật này

Nhược điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơncác phẫu thuật thông thường.

Phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt phảiđảm bảo lưu thông tốt, không bị tổn thương bởi các tác nhân gây tổn khuyết

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN 1.4.1 Khái niệm về trì hoãn

Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tượng trì hoãn (delayphenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu lượng tướimáu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt Điều này cải thiện sự sống củavạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên và cho phépchuyển vạt với độ tin cậy cao, tăng khối lượng mô (tissue) trong mô hình vạttrục [34], [35] Các hình thức khác liên quan đến kỹ thuật trì hoãn có thể kểđến như: việc thắt các mạch máu phụ, cắt chặn các nguồn mạch nuôi từ mépvạt, nền vạt… nhằm làm tăng lưu thông mạch nuôi chính đến vạt Mặc dùviệc sử dụng các kỹ thuật trì hoãn trong thực hành lâm sàng đã được ứngdụng nhiều, nhưng cơ chế hiện tượng này vẫn không rõ Gần đây, nhiều tácgiả đã xem lại các mô tả ban đầu của trì hoãn mạch và chỉ vài cơ chế có thểđược giải thích dựa trên sự tiến bộ của ngành sinh học khi nghiên cứu sâu vềthể dịch và tế bào [35]

1.4.2 Khái niệm về mạch thông nối (choke vessels )

Sự liên kết giữa hai động mạch da lân cận qua sự nối thông tin cậythông qua cái gọi là mạch thông nối (choke vessel) Mạch thông nối (chokevessel) là chỗ tiếp giáp nhau tại đường ranh giới giữa hai vùng mạch máu lâncận Các vùng thông nối (choke) này đóng vai trò rất quan trọng cho sự sốngcủa vạt, nó coi như một cái điện trở ( Resistors) trên đường đi của dòng điện.Chúng tạo ra sự ngăn trở đầu tiên của dòng máu giữa cuống và đầu xa của vạt.Khi vạt da bị gây tình trạng thiếu máu tạm thời ( delay) bằng việc phân chiacác nhánh nuôi da dọc theo hành trình mạch máu thì các mạch thông nối(choke vesels) bị dãn rộng ra về đường kính tạo ra sự nối thông tin cậy giữahai động mạch lân cận, và nó sẽ thúc đẩy tuần hoàn tại đầu xa của vạt Sựgiãn mạch tại các mạch thông nối (choke vessels) xuất hiện do tác động của

hệ giao cảm, hiệu quả lớn nhất của nó xuất hiện 48-72h sau phẫu thuật Hoạtđộng này là do kết quả của sự phì đại và tăng sản của thành mạch máu

Hình 1.6 Sơ đồ trình bày sự nối thông tại các mạch thông nối (choke vesels).

A: Sự nối thông thông thườngB: Sự nối thông sau khi trì hoãn

*Nguồn: theo Taylor G I., và Cs (1987) [18]

Để mô tả rõ sự tồn tại của các mạch thông nối (choke vesels), TaylorG.I., và Cs [18] đã gây thiếu máu tạm thời (delay) nhận thấy có sự giãn rộngcủa các mạch máu trong vạt nhưng không có sự phát triển thêm vào của cácmạch máu mới Hiệu quả giải phẫu xuất hiện tối đa tại nơi mạch máu cóđường kính nhỏ nhất, tại các mạch thông nối ( choke vessels ) đã tạo ra sự nốithông giữa các vùng mạch máu lân cận nhau Để chứng minh cho kết luậnnày, Taylor G.I sau đó đã gây thiếu máu tạm thời trên vạt da hoặc cơ của 200thỏ và 17 chó và bằng các kỹ thuật hiện đại như đánh giá tuần hoàn qua vạtbằng tiêm chất màu phóng xạ Fluorescein, chụp mạch, quan sát sự thay đổi tại

các mạch thông nối (choke vessels) qua kính hiển vi điện tử, và sinh hoá mômiễn dịch

1.4.3 Sơ lược tình hình nghiên cứu hiện tượng trì hoãn trên thế giới

Theo ghi nhận của tác giả Milton H S (1967) [5], từ giữa thế kỉ XV, nămthành viên của gia đình Vianeo đã cải thiện sức sống vạt đơn cuống cánh taybằng cách cắt bên dưới mỗi cạnh và lót ngăn cách bằng miếng vải có tẩmthuốc trong vòng 1 tháng để vạt trưởng thành trước khi chuyển đến tạo hìnhmũi Sau đó phương pháp này được hoàn thiện dần và công bố bởi tác giả nổitiếng Tagliacozzi G từ nữa sau thế kỉ XVI Dù tiến trình trì hoãn được ủng hộ

và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng (Mustardé,1953; Peet and Patterson, 1963),tuy nhiên có rất ít bằng chứng thực nghiệm để chứng minh giá trị của hiệntượng trì hoãn này[5]

Tác giả Hamilton K [37] đã ghi nhận người nghiên cứu thực nghiệm hiệntượng trì hoãn đầu tiên vào năm 1969 là Milton H S Trong mô hình trênlợn, ông đã chứng minh khả năng sống của vạt lớn hơn khi có sự suy yếu 2cuống mạch vạt trì hoãn (trì hoãn cho 2 tuần) so với không làm suy yếu cuốngnào Myers M.B.,và cs [3] nghiên cứu trên mô hình thỏ với các vạt da haicuống vào năm 1967, xác định thời gian tối ưu chuyển vạt được tiến hành là8-10 ngày

Trong thời gian gần đây, dựa trên những tiến bộ của ngành công nghệ

sinh học, các nghiên cứu đã phát hiện vai trò của tế bào gốc nội mạc từ tuỷ

xương trong hiện tượng trì hoãn Hiểu biết về vai trò của các tế bào này trong

tân tạo mạch máu sẽ giúp cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc ứng dụng

kỹ thuật trì hoãn trên lâm sàng

1.4.3.1 Hiệu quả sớm của hiện tượng trì hoãn

Thay đổi trong trương lực giao cảm (Sympathetic Tone)

Trong giai đoạn sau nâng vạt, sự đáp ứng quá mức của hệ adrenergic gâythiếu máu cục bộ Tình trạng này bắt nguồn từ việc cắt các dây thần kinh giaocảm, giải phóng noradrenaline từ đầu tận dây thần kinh Tình trạng tăng quámức các chất của hệ adrenergic sau nâng vạt lên đến 30 giờ dẫn đến gây comạch, ảnh hưởng chủ yếu đến cơ thắt tiền mao mạch gây ra thiếu máu cục bộtương đối Giai đoạn tiếp theo sau nâng vạt, tình trạng tăng quá mức hệadrenergic được cải thiện do các dây thần kinh bị cắt đứt gây suy giảm nor-epinephrine, dẫn đến giãn mạch [38].

Sự giãn của các mạch tắc nghẽn và định hướng lại các mạch

Các yếu tố khác liên quan đến hiện tượng trì hoãn làm tăng lưu lượngmáu là cắt bỏ các dây thần kinh giao cảm độc lập Nghiên cứu giải phẫu đãchứng minh sự tăng sinh số lượng, kích thước các mạch và sự thay đổi hướngcủa chúng song song với chiều dài của trục vạt Callegari P.R., và cs (1992)[39], Taylor G.I và cs (1992) [40] đã chứng minh bằng thực nghiệm rằngphẫu thuật trì hoãn đã ảnh hưởng tối đa trên vùng động lực của các nhómmạch máu lân cận có liên quan Trên lâm sàng, đây là khu vực của vạt tươngứng với vùng ranh giới của các mạch tắc nghẽn (nơi nhiều khả năng bị hoạitử) Về giải phẫu, các mạch tăng kích thước đáng kể để đáp ứng với sự trìhoãn vạt

Những thay đổi sớm trong trao đổi chất tế bào

Các trung gian hóa học được hình thành như adenosine, bradikinin,catecholamines, opioid kích hoạt phản ứng bảo vệ tế bào thông qua G-protein [41] cảm thụ bề mặt, trong khi hiệu quả trì hoãn tạo nên do sự thayđổi sinh lý tế bào Trước tình trạng đó, các mô đã giảm nhu cầu năng lượng[42], thay đổi trao đổi chất [43], cân bằng điện mô tốt hơn, gia tăng độ tậptrung kênh canxi trong nội mô [44], tăng bạch cầu trung tính [45], giảm quátrình hủy bào (apoptosis) [46] và tái tưới máu mao mạch tốt hơn [47] Kết quả

là mô tăng khả năng thích nghi với tình trạng thiếu máu Những lợi ích trướctình trạng thiếu máu cục bộ của mô đã được chứng minh bởi nhiều nhà nghiêncứu trong các vạt tự do lẫn các vạt có cuống và đã xác nhận nó làm tăng thêmhiệu quả quá trình trì hoãn Tỉ lệ sống của vạt có gây thiếu máu tăng lên gấp2-5 lần so với vạt không gây thiếu máu [48].

1.4.3.2 Các tác dụng muộn của hiện tượng trì hoãn

Thay đổi thời gian chuyển hóa tế bào

Quá trình trì hoãn cũng có tác dụng muộn trong chuyển hóa tế bào, dotác dụng các chất nền (glucose và oxy) và cân bằng các sản phẩm arachidonic.Murphy R.C.,và cs (1985) [49] đã cho thấy trong phẫu thuật trì hoãn trên môhình vạt da ở chuột có sự tăng sản xuất các chất chuyển hóa acid arachidonicvới sự thay đổi cân bằng giữa yếu tố gây giãn mạch Prostaglandin E2 và cácyếu tố gây co mạch Prostaglandin F2α và tăng các marker thromboxane.Trong thời gian 14 ngày, có một sự giảm dần các chất này và các lớp môhướng về bình thường Quá trình nâng vạt tiếp sau đã làm xuất hiện các phảnứng lặp đi lặp lại trong sản xuất thrombroxan, tăng prostaglandin E2, và làmtăng khả năng sống của vạt Một quá trình nâng cấp tính vạt không trì hoãn sẽảnh hưởng đến tất cả các quá trình chuyển hóa với thời gian co mạch doprostaglandin F2α và thromboxane kéo dài, dẫn đến thiếu máu cục bộ và giảmkhả năng sống của vạt

Tăng sinh mạch mới

Thiếu máu cục bộ là một hiện tượng luôn luôn xuất hiện trong quá trìnhtrì hoãn, là yếu tố kích thích chính dẫn tới những thay đổi mạch máu Hậu quảcủa thiếu máu cục bộ dẫn đến tăng sinh mạch máu đã được nghiên cứu trongnhiều bệnh cảnh như: thiếu máu cơ tim, thiếu máu cục bộ chi, các khối u…Đây là một trong những cơ sở quan trọng đã được ghi nhận để đề xuất cơ chếcủa hiện tượng trì hoãn

Hình 1.7 Cơ chế sinh mạch máu mới: Các mạch tăng sinh có thể do tái tạo

mạch (trái) hay hình thành mạch mới (phải)

*Nguồn: theo Ghali S., và cs (2007) [36]

Tăng sinh mạch máu trong điều kiện thiếu máu cục bộ đang được nghiêncứu, đặc biệt cơ chế của hiện tượng này được đề xuất khác nhau, tuy nhiên đa

số đều cho rằng: Sự tái tạo mạch máu mới (tân mạch) xảy ra do 2 cơ chế riêngbiệt: tái sinh mạch và tạo mạch nội mô (angiogenesis and vasculogenesis) Táisinh mạch là sự tạo mạch từ các mạch máu đã tồn tại trước đó, tạo mạch nội

mô là sự hình thành mạch máu mới từ tế bào có nguồn gốc tủy xương

Các yếu tố cytokin/ tăng trưởng tạo mạch như: yếu tố tăng trưởngnguyên bào sợi cơ bản (bFGF) và yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô(VEGF) tăng lên sau sự trì hoãn và dẫn tới hình thành mạch máu mới [50].Carroll S.M., và cs (2000) [51] đã chứng minh sự tăng tưới máu vạt cơ lưng

to trì hoãn trên mô hình chó với kiểm soát của yếu tố tăng trưởng nguyên bàosợi cơ bản (bFGF) và tăng khả năng sống vạt cơ lưng to trên mô hình chuộtvới sự kiểm soát của yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF) [52] Những thayđổi tại chỗ ban đầu gồm giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, hoạt hóa tếbào nội mô Chúng cũng kích thích tế bào nội mô di chuyển và phát triển hìnhthành mầm mao mạch, cuối cùng dẫn đến hình thành mạch máu mới [53]

Các nghiên cứu cho thấy có sự huy động tế bào nội mô từ tủy xương đếnvùng thiếu máu cục bộ, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, phát triển và hợpthành cấu trúc ống, dẫn tới sự hình thành mạch máu bằng cách sinh mạchmới.

Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây còn cho thấy vai trò của tế bàogốc nội mạc mạch máu (EPCs) trong sự hình thành mạch mới ở các môtrưởng thành [54], [55], [56] Sự tham gia của nguyên bào nội mô mạch trongtạo tân mạch được ghi nhận trong một số bệnh lý như: bệnh mạch máu ngoại

vi [57], thiếu máu cục bộ cơ tim [58], sự hình thành mô hạt [59] trong quátrình liền vết thương, bệnh võng mạc, thiếu máu cơ tim [60], đột quỵ [61],[62] sự tăng trưởng khối u [57], [63], [64]

Hình 1.8 Sơ đồ cơ chế hoạt động của tế bào nội mô góp phần vào sự hình

thành mạch mới trong các mô thiếu máu EPCs: tế bào gốc nội mạc mạch máu

*Nguồn: theo Tepper O.M., và cs (2005) [64]

1.4.4 Tình hình nghiên cứu trì hoãn ở Việt Nam

Tại các viện nghiên cứu, các khoa phẫu thuật tạo hình ở các bệnh việnlớn của Việt Nam, có một số nơi ứng dụng hiện tượng trì hoãn để tạo các vạt

có kích thước lớn trong tạo hình, tuy nhiên chưa có báo cáo, đề tài, tạp chínào ghi nhận việc nghiên cứu chứng minh hiện tượng trì hoãn và các giá trịcủa nó một cách hệ thống trên động vật thực nghiệm

1.5 CÁC MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM TRÌ HOÃN HAY GẶP

1.5.1 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Milton H.S.

Tiến trình trì hoãn vạt đã được nhiều tác giả tán thành và sử dụng rộngrãi từ những năm 1960, tuy nhiên có ít bằng chứng thực nghiệm ủng hộ giá trịnày ngoài nghiên cứu của Milton H S năm 1965 [5], tác giả đã đưa ra bốn môhình thực nghiệm đầu tiên trên lợn như sau:

+ Kéo dài vạt: Rạch nối tiếp đầu xa vạt dạng chữ U và bóc tách dướivạt

+ Rạch quanh mép vạt: Rạch xung quanh mép vạt dạng chữ U, chừa 1đầu nuôi mà không bóc tách dưới vạt

+ Bóc tách dưới vạt qua đường rạch hình chữ L: Rạch hai cạnh xungquanh vạt dạng chữ L và bóc tách dưới vạt, chừa 1 đầu nuôi

+ Vạt hai cuống: Rạch 2 bên vạt và bóc tách dưới vạt chừa 2 đầu nuôivạt

Milton H S đã nghiên cứu các mô hình trì hoãn vạt ngẫu nhiên trên lợntại các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần nhằm đánh giá sự thay đổi mạch máutrong vạt và sự sống của chiều dài vạt, Ông nhận thấy sức sống vạt tăng đáng

kể khi tiến hành trì hoãn, đặc biệt là ở kỹ thuật trì hoãn dạng vạt 2 cuống nuôi

Hình 1.9 Mô hình trì hoãn trên thực nghiệm của Milton H S.

* Nguồn: theo Milton H.S.(1967) [5].

1.5.2 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Willams C.W.

Năm 1973, Williams C W [65] đã giới thiệu một kỹ thuật phẫu thuậtđặc biệt để thực hiện trì hoãn đó là chèn miếng silastic dưới vạt Tác giả đãtiến hành phẫu thuật trì hoãn trên thực nghiệm với kỹ thuật này và rút ra kếtluận: Phẫu thuật trì hoãn có lót miếng silastic dưới vạt làm cho hiệu quả trìhoãn cao hơn và từ đó có thể phòng tránh những biến chứng của nâng chuyểnvạt