ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam [1],[30]. Theo thống kê tại Mỹ, trong số nữa triệu người chết mỗi năm, ước tính có hơn 80% những người trên 65 tuổi chết do bệnh lý mạch vành. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng dự đoán đến năm 2020, hơn 25 triệu người trên thế giới chịu ảnh hưởng bệnh lý mạch vành vượt hơn số lượng bệnh nhân nhiễm trùng như các thống kê trước đây [99],[152]. Do đó, việc phát hiện, phòng ngừa, chẩn đoán và tìm kiếm phương các điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngày càng trở nên quan trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiện nay. Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi không ngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch như bóc nội mạc bằng laser hay sóng cao tần, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành [46],[92],[93]. Song, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân [43],[57]. Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Trong đó, việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho đạt độ bền lâu dài nhất là yếu tố then chốt góp phần tạo sự thành công của phẫu thuật [39],[63]. Cầu nối bằng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh xuống trước trái (LAD) của động mạch vành trái cho kết quả lâu dài tốt nhất về độ bền, giảm biến cố tim mạch và tăng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân. Theo nhiều nghiên cứu, độ bền của cầu nối 10 năm sau phẫu thuật là hơn 90% [12],[44],[85],[142]. Tĩnh mạch hiển cũng được sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành. Tuy nhiên, gần đây, nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng ghi nhận bệnh lý tĩnh mạch sau khi được làm cầu nối đã gây tắc cầu nối sớm, giảm tuổi thọ cầu nối nghiêm trọng [41[,[58],[87],[119]. Vì thế, khuynh hướng sử dụng càng nhiều cầu nối bằng động mạch nhằm thay thế dần tĩnh mạch hiển ngày càng được các phẫu thuật viên tim mạch quan tâm và áp dụng nhiều hơn [4],[78],[136]. Một số lý do khiến việc sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên thường quy là do nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng sử dụng cầu nối bằng động mạch ghi nhận kết quả tốt, xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành trên các bệnh nhân đòi hỏi tìm kiếm những cầu nối có độ bền cao để hạn chế phẫu thuật mạch vành lần hai do tắc hẹp cầu nối sớm [49],[55],[106-108]. Hơn nữa, các cầu nối bằng động mạch đang sử dụng hiện nay -không kể động mạch ngực trong trái, như động mạch ngực trong phải, động mạch quay đều có những hạn chế về chỉ định và biến chứng khi sử dụng làm cầu nối làm cho khả năng sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên hạn hẹp[52],[53]. Ngoài ra, gần đây, ngày càng có nhiều các can thiệp làm bít tắc, phẫu thuật lấy bỏ tĩnh mạch hiển để điều trị bệnh lý tĩnh mạch, nguy cơ thiếu số lượng cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành là không tránh khỏi trong tương lai [119]. Động mạch vị mạc nối phải là một nhánh của động mạch vị tá tràng xuất phát từ động mạch gan chung cung cấp máu cho dạ dày, có vị trí gần sát tim, kích thước phù hợp dễ làm cầu nối mạch vành [21],[66]. Nó đã được nghiên cứu sử dụng thành công từ rất sớm bởi tác giả Pym và Suma từ những năm 1987 [115],[123],[133]. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu cơ bản khảo sát đặc tính mô bệnh học hay các cải tiến trong cách lấy động mạch vị mạc nối phải sao cho phát huy hết lợi thế tái tưới máu vùng mặt dưới của tim, cho kết quả lâu dài tốt, ít biến chứng, nên nó ngày càng được sử dụng làm cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở nhiều nước trên thế giới hiện nay [49],[55],[72],[83],[135]. Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu mạch vành được thực hiện từ những năm 2000 và hiện nay đã có nhiều bệnh viện và trung tâm tim mạch trên khắp cả nước đã và đang sử dụng nhiều cầu nối bằng động mạch như hai động mạch ngực trong, động mạch quay [8],[11],[12],[15],[18],[23],[24]. Một số nghiên cứu tiến đến việc sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành [4],[8],136]. Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành với số lượng vẫn còn khiêm tốn và chưa có nghiên cứu chuyên biệt về đánh giá hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành như nhiều nước trên thế giới. Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu nghiên cứu sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành từ những năm 2010 và ngày càng sử dụng thường quy hơn cho kết quả bước đầu khả quan [16],[17]. Nhằm đánh giá toàn diện hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành, chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả này góp phần bổ sung thêm một loại cầu nối mới, đa dạng các loại cầu nối bằng động mạch phục vụ cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong xu hướng ngày càng trẻ hóa bệnh lý hẹp mạch vành và sự xuất hiện nhiều bệnh lý cầu nối tĩnh mạch hiển tại thời điểm hiện tại và trong tương lai. Đó là những lý do chúng tôi thực hiện luận án: “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” với câu hỏi nghiên cứu: 1. Đặc tính cơ bản của ĐMVMNP có phù hợp làm cầu nối mạch vành hay không ? 2. Sử dụng cầu nối ĐMVMNP có an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ? Từ đó, chúng tôi đưa ra hai mục tiêu để trả lời các câu hỏi này:
Trang 1ĐOÀN VĂN PHỤNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Trang 2MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
Danh mục các chữ viết tắt v
Một số thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt vi
Danh mục các bảng vii
Danh mục các biểu đồ ix
Danh mục các hình x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
Chương 1 TỔNG QUAN 5
1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 5
1.2 Giải phẫu học động mạch vành 7
1.3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành 9
1.4 Sơ lược đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch 11
1.5 Đặc điểmĐMVMNP ứng dụng trong PTBCĐMV 13
1.6 Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV 25
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nước và trên thế giới 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu 36
2.2 Phương pháp nghiên cứu 36
2.3 Phương tiện thu thập số liệu 48
2.4 Phân tích và xử lý số liệu 51
2.5 Vấn đề y đức 52
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1 Đặc điểm dịch tễ học 53
Trang 33.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh 54
3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành 55
3.4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 58
3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 60
3.6 Đặc điểm phẫu thuật 61
3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép 65
3.8 Các biến chứng sớm sau mổ 66
3.9 Tử vong bệnh viện 69
3.10 Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện 70
3.11 Kết quả theo dõi trung hạn 71
3.12 Kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng mạch vành và cầu nối sau phẫu thuật 73
3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân qua theo dõi trung hạn 77
3.14 Các biến cố liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành 78
3.15 Phân tích mối liên quan giữa mô bệnh học của ĐMVMNP ảnh hưởng kết quả phẫu thuật 79
Chương 4 BÀN LUẬN 81
4.1 Tình hình sử dụng các loại cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành hiện nay 81
4.2 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành 82
4.3 Các đặc điểm dịch tể, lâm sàng, thương tổn mạch vành và quá trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 90
4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép 98
Trang 44.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả tử vong sớm trên các bệnh nhân
PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 104 4.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim, cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong PTBCĐMV 106 4.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn 111 4.8 Phân tích ảnh hưởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải liên quan đến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 115 4.9 Tăng cường hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến cách lấy cầu nối cũng như lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào động mạch vành đích trong PTBCMV 117
KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án
Phụ lục 2: Bảng thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3: Phiếu thông qua Hội Đồng Y Đức
Phụ lục 4: Phân độ đau thắt ngực CCS
Phụ lục 5: Phân độ suy tim theo NYHA
Phụ lục 6: Dự đoán nguy cơ trước mổ theo EuroSCORE
Phụ lục 7: Đánh giá mức độ thương tổn mạch máu theo phân loại tổn thương xơ vữa cải biến của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ
Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Trang 5NMCT Nhồi máu cơ tim
PTBCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
TMH
TSNM
Tĩnh mạch hiển Tăng sinh nội mạc
TV Tử vong
VN Việt Nam
XN Xét nghiệm
Trang 6MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
ACC American Cardiology College Trường môn tim mạch Mỹ ACCF American College of Cardiology
Foundation
Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ
AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Mỹ
CCS Canada Cardiovascular Society Hiệp hội tim mạch Canada
D Diagonal banch Nhánh chéo
ECG Electro – Cardiogram Điện tim
EF EjectionFraction Phân suất tống máu
LAD Left Anterior Descending branch Nhánh xuống trước trái,
nhánh liên thất trước MSCT Multi Slide Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lớp
cắt NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York
OM Obtus Marginal branch Nhánh bờ tù
PDA Posterior Descending Artery branch Nhánh xuống sau
PL Posterior Lateral branch Nhánh sau thất trái
Ramus Ramus Intermediate branch Nhánh trung gian
RGEA Right Gastro Epiploic Artery Động mạch vị mạc nối phải
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ
theo định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự 27
Bảng 2.1: Phân chia loại động mạch 39
Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số nghiên cứu 49
Bảng 2.3: Định nghĩa các biến chứng và tử vong sớm, trung hạn 50
Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh 54
Bảng 3.2: Đặc điểm mô học các đoạn động mạch nghiên cứu 55
Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học của các mẫu ĐMVMNP 57
Bảng 3.4: Phân độ đau TN ổn định theo CCS 58
Bảng 3.5: Đánh giá mức độ nguy cơ theo EuroSCORE 60
Bảng 3.6: Phân loại mức độ phân suất tống máu 60
Bảng 3.7: Tổn thương mạch vành trên phim chụp mạch máu vành cản quang 61
Bảng 3.8: Hoàn cảnh phẫu thuật 61
Bảng 3.9: Phương thức và kỹ thuật phẫu thuật 62
Bảng 3.10: Kỹ thuật nối mạch vành 63
Bảng 3.11: Phân bố miệng nối xa của ĐMVMNP theo vị trí mạch vành đích 64
Bảng 3.12: Đặc điểm hậu phẫu 65
Bảng 3.13: Các biến chứng sớm sau mổ 66
Bảng 3.14: Các biến chứng liên quan mở bụng lấy động mạch vị mạch nối phải 68
Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong 69
Bảng 3.16: Ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ bệnh lý đi kèm đối với tử vong bệnh viện 70
Bảng 3.17: Tỷ lệ thông nối của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp 74
Bảng 3.18: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt 75
Trang 8Bảng 3.19: Tỷ lệ thông suốt của tất cả các cầu nối bằng thông tim can thiệp
và chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt 76 Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm trương
thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ 78 Bảng 3.21: Liên quan giữa tăng sinh nội mạc TB- nặng của ĐMVMNP
ảnh hưởng kết quả PT 79 Bảng 3.22: Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch đến kết quả sau PT 79 Bảng 3.23: Liên quan giữa tổn thương vôi hóa động mạch của ĐMVMNP
đối với kết quả sau PT 80 Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánh của động mạch vành
đích bị hẹp 95 Bảng 4.2: Ghi nhận tỷ lệ sử dụng ĐMVMNP dạng tự do, hay có cuống; dạng nối
đơn hay nhiều miệng nối liên tiếp 96 Bảng 4.3: Kết quả tỷ lệ tử vong bệnh viện ở các nghiên cứu ngoài nước sử dụng
ĐMVMNP làm cầu nối và NC của chúng tôi 99 Bảng 4.4: So sánh đối chiếu các biến chứng sớm với các nghiên cứu ngoài nước.101
Trang 9DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới 53
Biểu đồ 3.2: Đánh giá mức độ suy tim trước mổ 59
Biểu đồ 3.3: Kaplan Meier về tỷ suất không đau ngực tái phát 71
Biểu đồ 3.4: Kaplan Meier về tỷ suất không can thiệp lại 72
Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn 73
Biểu đồ 3.6: Đánh giá cải thiện mức độ suy tim sau mổ so với trước mổ theo NYHA 77
Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF) 77
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ 100
Biểu đồ 4.2: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV 107
Biểu đồ 4.3: Kaplan-Meier thể hiện tỷ suất sống còn của bệnh nhân sau PTBCĐMV NC của Hirose 107
Biểu đồ 4.4: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV 109
Biểu đồ 4.5: Kaplan- Meier thể hiện tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV NC của Formica và Cs 109
Biểu đồ 4.6: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH giai đoạn trung hạn 113
Biểu đồ 4.7: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH của Hirose và Cs 114
Biểu đồ 4.8: So sánh độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP với hai cách lấy động mạch của hai tác giả khác nhau 118
Sơ đồ 4.1 Sơ đồ khảo sát đặc tính cơ bản của động mạch làm cầu nối mạch vành 84
Trang 10DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải 9
Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải 10
Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái 10
Hình 1.4: Cấu trúc động mạch 11
Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch 12
Hình 1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu 13
Hình 1.7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải 15
Hình 1.8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin 16
Hình 1.9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali 17
Hình 1.10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải 18
Hình 1.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn 21
Hình 1.12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP 21
Hình 1.13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần 22
Hình 1.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV 24
Hình 1.15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV 25
Hình 1.16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát 28
Hình 1.17: Tăng sinh nội mạc ở ĐMVMNP đoạn gần, đoạn xa 32
Hình 2.1: Phương thức xác định các kích thước của động mạch vị mạc nối phải 39
Hình 2.2: Vết mổ lấy ĐMVMNP 41
Hình 2.3: Xẻ cơ hoành 42
Hình 2.4: Mở phúc mạc 42
Hình 2.5: Phẫu tích tìm ĐMVMNP 43
Hình 2.6: Bóc tách lấy ĐMVMNP 44
Hình 2.7: Lấy ĐMVMNP với dao cắt siêu âm 45
Hình 2.8: Thao tác thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng THNCT 45
Trang 11Hình 2.9: Hoàn tất thực hiện miệng nối vành với ĐMVMNP không sử dụng
THNCT 46
Hình 3.1: Cấu trúc mô học ĐMVMNP bình thường 10X 56
Hình 3.2: Cấu trúc thành mạch bình thường phóng to 40X 56
Hình 3.3: Cấu trúc thành mạch 56
Hình 3.4: Tăng sinh nội mạch ĐMVMNP 10X 58
Hình 3.5: Tăng sinh nội mạc (phóng to) 40X 58
Hình 3.6: Chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ 74
Hình 3.7: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP với cắt lớp điện toán 128 lát cắt 75
Hình 4.1: Kết quả chụp cầu nối ĐMVMNP sau mổ với cắt lớp điện toán 128 lát cắt 112
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam [1],[30] Theo thống kê tại Mỹ, trong số nữa triệu người chết mỗi năm, ước tính có hơn 80% những người trên 65 tuổi chết do bệnh lý mạch vành Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cũng dự đoán đến năm 2020, hơn 25 triệu người trên thế giới chịu ảnh hưởng bệnh lý mạch vành vượt hơn số lượng bệnh nhân nhiễm trùng như các thống kê trước đây [99],[152] Do đó, việc phát hiện, phòng ngừa, chẩn đoán và tìm kiếm phương các điều trị thích hợp bệnh lý mạch vành ngày càng trở nên quan trọng nhằm làm giảm gánh nặng đối với ngành y tế và xã hội hiện nay
Bên cạnh các tiến bộ về phương pháp điều trị nội khoa, sự thay đổi không ngừng trong phương pháp can thiệp nội mạch như bóc nội mạc bằng laser hay sóng cao tần, stent thuốc, liệu pháp gen để điều trị bệnh lý hẹp mạch vành [46],[92],[93] Song, rất nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi lưu thông mạch máu cho một số lượng lớn các bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành vì giúp tăng tỉ lệ sống còn, giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân [43],[57]
Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành Trong đó, việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối sao cho đạt độ bền lâu dài nhất là yếu tố then chốt góp phần tạo sự thành công của phẫu thuật [39],[63]
Cầu nối bằng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh xuống trước trái (LAD) của động mạch vành trái cho kết quả lâu dài tốt nhất về độ bền, giảm biến cố tim mạch và tăng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân Theo nhiều nghiên cứu, độ bền của cầu nối 10 năm sau phẫu thuật là hơn 90% [12],[44],[85],[142] Tĩnh mạch hiển cũng được sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành Tuy nhiên, gần đây, nhiều
Trang 13nghiên cứu cơ bản và lâm sàng ghi nhận bệnh lý tĩnh mạch sau khi được làm cầu nối đã gây tắc cầu nối sớm, giảm tuổi thọ cầu nối nghiêm trọng [41[,[58],[87],[119]
Vì thế, khuynh hướng sử dụng càng nhiều cầu nối bằng động mạch nhằm thay thế dần tĩnh mạch hiển ngày càng được các phẫu thuật viên tim mạch quan tâm và áp dụng nhiều hơn [4],[78],[136]
Một số lý do khiến việc sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên thường quy
là do nhiều nghiên cứu cơ bản và lâm sàng sử dụng cầu nối bằng động mạch ghi nhận kết quả tốt, xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành trên các bệnh nhân đòi hỏi tìm kiếm những cầu nối có độ bền cao để hạn chế phẫu thuật mạch vành lần hai do tắc hẹp cầu nối sớm [49],[55],[106-108] Hơn nữa, các cầu nối bằng động mạch đang sử dụng hiện nay -không kể động mạch ngực trong trái, như động mạch ngực trong phải, động mạch quay đều có những hạn chế về chỉ định và biến chứng khi sử dụng làm cầu nối làm cho khả năng sử dụng cầu nối bằng động mạch trở nên hạn hẹp[52],[53] Ngoài ra, gần đây, ngày càng có nhiều các can thiệp làm bít tắc, phẫu thuật lấy bỏ tĩnh mạch hiển để điều trị bệnh lý tĩnh mạch, nguy cơ thiếu số lượng cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành là không tránh khỏi trong tương lai [119]
Động mạch vị mạc nối phải là một nhánh của động mạch vị tá tràng xuất phát từ động mạch gan chung cung cấp máu cho dạ dày, có vị trí gần sát tim, kích thước phù hợp dễ làm cầu nối mạch vành [21],[66] Nó đã được nghiên cứu sử dụng thành công từ rất sớm bởi tác giả Pym và Suma từ những năm 1987 [115],[123],[133] Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu cơ bản khảo sát đặc tính mô bệnh học hay các cải tiến trong cách lấy động mạch vị mạc nối phải sao cho phát huy hết lợi thế tái tưới máu vùng mặt dưới của tim, cho kết quả lâu dài tốt, ít biến chứng, nên nó ngày càng được sử dụng làm cầu nối cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở nhiều nước trên thế giới hiện nay [49],[55],[72],[83],[135]
Trang 14Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu mạch vành được thực hiện từ những năm
2000 và hiện nay đã có nhiều bệnh viện và trung tâm tim mạch trên khắp cả nước đã
và đang sử dụng nhiều cầu nối bằng động mạch như hai động mạch ngực trong, động mạch quay [8],[11],[12],[15],[18],[23],[24] Một số nghiên cứu tiến đến việc
sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành [4],[8],136] Tuy nhiên, các nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành với số lượng vẫn còn khiêm tốn và chưa có nghiên cứu chuyên biệt về đánh giá hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành như nhiều nước trên thế giới Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu nghiên cứu sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành từ những năm 2010 và ngày càng
sử dụng thường quy hơn cho kết quả bước đầu khả quan [16],[17]
Nhằm đánh giá toàn diện hiệu quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành, chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng sử dụng động mạch vị mạc nối phải cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả này góp phần bổ sung thêm một loại cầu nối mới, đa dạng các loại cầu nối bằng động mạch phục vụ cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong xu hướng ngày càng trẻ hóa bệnh lý hẹp mạch vành và sự xuất hiện nhiều bệnh lý cầu nối tĩnh mạch hiển tại thời điểm hiện tại và trong tương lai
Đó là những lý do chúng tôi thực hiện luận án: “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học
và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” với câu hỏi nghiên cứu:
1 Đặc tính cơ bản của ĐMVMNP có phù hợp làm cầu nối mạch vành hay không ?
2 Sử dụng cầu nối ĐMVMNP có an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật bắc cầu mạch vành ?
Từ đó, chúng tôi đưa ra hai mục tiêu để trả lời các câu hỏi này:
Trang 15MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép
Trang 16Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Năm 1966, Charlers Bailey là người đầu tiên báo cáo sử dụng ĐMVMNP phải làm cầu nối mạch vành vào thành sau dưới của tim, giống như tác giả Vineberg thực hiện Với kết quả lâm sàng cải thiện, chụp mạch máu thông tốt, động mạch này tiếp tục được lựa chọn để làm cầu nối cho nhiều bệnh nhân bị hẹp mạch vành Tuy nhiên, tại thời điểm đó, nghiên cứu sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối tái tưới máu cho mạch vành cũng ra đời và phát triển mạnh là nguyên nhân khiến ĐMVMNP bị
bỏ quên gần 15 năm [33],[34],[58]
Năm 1967, 1968, tác giả Kolessov và George Green báo cáo sử dụng động mạch ngực trong nối trực tiếp vào nhánh liên thất trước của động mạch vành trái Tác giả Bailey và Hirose sử dụng động mạch ngực trong phải làm cầu nối vào động mạch vành phải [104]
Thời điểm đó tại sao ĐMVMNP không được sử dụng làm cầu nối vào mạch vành Hầu hết các giải thích do vấn đề kỹ thuật thực hiện miệng nối trên động mạch còn gặp nhiều khó khăn vì phẫu thuật vi phẫu mạch máu vẫn chưa phát triển Cách giải thích này không thỏa đáng, bởi vì ở giai đoạn này, có nhiều trường hợp động mạch ngực trong vẫn được xem là dễ tiếp cận và dễ thực hiện miệng nối Trong khi, các nghiên cứu chỉ ghi nhận tĩnh mạch hiển được sử dụng làm cầu nối trên hầu hết các trường hợp, mà không ghi nhận việc sử dụng động mạch ngực trong Hậu quả của việc sử dụng tĩnh mạch hiển đã cho kết quả sớm không như mong muốn [66],[68],[104]
Đầu năm 1984, trong tình huống một bệnh nhân nữ 55 tuổi tại bệnh viện của trường đại học Queen ở Kingston, Ontario bị bệnh lý mạch vành và cần làm cầu nối vào nhánh liên thất trước (LAD) và động mạch vành phải Bệnh nhân này là trường
Trang 17hợp PTBCĐMV lần 2, đã sử dụng hết tĩnh mạch hiển ở hai bên chân Các tĩnh mạch
ở tay không thể sử dụng được Triệu chứng lâm sàng đau ngực vẫn tiếp diễn và không đáp ứng với điều trị nội khoa Phẫu thuật tái tưới máu vành trong trường hợp này đặt ra yêu cầu cần thiết phải tìm kiếm các loại cầu nối khác thay thế loại cầu nối bằng tĩnh mạch hiển Các bác sĩ lâm sàng bắt đầu chú ý đến báo cáo cũ trước đây bằng việc sử dụng thành công ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành của Vineberg Loại cầu nối được xem là có đặc tính giống động mạch ngực trong, ít tổn thương bệnh lý xơ vữa động mạch[66],[68]
Tháng 7/1984, bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối vào động mạch vành phải, động mạch ngực trong trái vào động mạch liên thất trước của động mạch vành trái Hậu phẫu bệnh nhân ổn định không biến chứng Kết quả chụp mạch máu kiểm tra ngày thứ tám sau mổ, cầu nối thông tốt [66],[68]
Tháng 1/1985, trường hợp này được báo cáo trên tạp chí Equinox được phát hành tại Canada và quốc tế Tuy nhiên, 7 năm sau, bệnh nhân đau ngực tái phát, chụp mạch vành cho thấy hẹp động mạch liên thất trước ở đoạn xa, không liên quan đến cầu nối bằng động mạch ngực trong và ĐMVMNP vì kết quả chụp các cầu nối này đều thông tốt 15 năm sau đó, ĐMVMNP vẫn thông tốt trên phim chụp mạch máu kiểm tra Bệnh nhân lại tiếp tục được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành lần 3 bằng cách nối động mạch ngực trong bên phải vào đoạn xa của nhánh liên thất trước, không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Kết quả phẫu thuật ổn định đến 25 năm sau đó [66],[68]
Ban đầu ĐMVMNP chỉ được dùng làm cầu nối trên những bệnh nhân bị tổn thương động mạch vành phải, và nhánh liên thất sau của nó khi không còn cầu nối nào khác thay thế Tuy nhiên, những năm về sau, ĐMVMNP càng được sử dụng thường quy hơn và được xem là cầu nối thứ hai như động mạch ngực trong phải hay động mạch quay, chỉ đứng sau động mạch ngực trong trái về độ bền và tính khả dụng trong vai trò làm cầu nối mạch vành Có rất nhiều báo cáo đã ghi nhận kết quả thành công của việc sử dụng ĐMVMNP như Pym, Carter và đồng nghiệp 1985,
Trang 181986 tại Úc, của Vineberg, tại Montreal, Lytle tại Cleveland Clinic, Mỹ 1986, Suma
1990, 2007, Nishida 2001 tại Nhật, Tavillar và Glineur 2004, 2012 tại Pháp, Suzuki tại Nhật 2011, 2013 Gần đây nhất là nghiên cứu của Hirose với hơn 30 năm kinh nghiệm trong việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành cho kết quả lâu dài tốt, độ bền cầu nối cao, hiếm xảy ra các biến cố tim mạch hay ổ bụng do việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối [48],[65],[91],[105,[115],[129],[134-136],[141]
1.2 Giải phẫu học động mạch vành [20],[21],[104]
1.2.1Động mạch vành trái: Xuất phát từ lỗ vành trái ở xoang vành trái cho ra một
thân chung, đi sau thân động mạch phổi rồi chia làm hai nhánh chính: động mạch xuống trước trái (hay còn gọi là nhánh liên thất trước) và động mạch mũ
Thân chung: Kích thước 3-6 mm, chiều dài 10-20 mm, thân chung có thể cho
ra một nhánh trung gian đi song song với các nhánh chéo của nhánh trái trước xuống
Động mạch xuống trước trái (nhánh liên thất trước): đi trong rãnh liên thất trước tới mõm tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau hay nhánh sau xuống của động mạch vành phải Nó được chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa Đường kính trung bình ở đoạn gần và giữa khoảng 2-3 mm sau đó nhỏ dần
ở đoạn xa
Động mạch mũ: đi trong rãnh nhĩ thất bên phải hướng về rãnh liên thất sau
có kích thước khoảng 1 mm gồm 2 đoạn gần và xa Động mạch mũ chia làm 2-3 nhánh bờ tù, cấp máu cho thành bên tự do của thất trái và một số nhánh nhỏ cấp máu cho thành sau bên nhĩ trái
1.2.2Động mạch vành phải: Động mạch vành phải xuất phát lỗ xoang vành phải ở
xoang Valsalva, đi trong rãnh nhĩ thất phải, đường kính trong hơn 1 mm Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho buồng tống máu thất phải, nhánh động mạch nút nhĩ thất
Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải
Trang 19Đoạn xa chia làm hai nhánh nuôi thành sau dưới của tim thất trái bao gồm: Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau cho nhánh vách đi ngược lên cấp máu cho thành dưới vách liên thất
Động mạch sau bên cho một số nhánh kết cấp máu cho vùng hoành của thất trái, nó cũng cho nhánh động mạch nút nhĩ thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút nhĩ thất
Trang 20Hình 1.1: Giải phẫu học động mạch vành trái và phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền - Atlats giải phẫu người,1995”[21]
1.3 Phân vùng tưới máu của hệ động mạch vành
1.3.1 Hệ động mạch vành trái
Động mạch liên thất trước: Cấp máu cho 2/3 vách liên thất trước, thành trước bên của thất trái, thành tự do thất phải dọc theo nhánh trái trước xuống, trụ cơ trước bên của van hai lá, mõm thất phải và trái, một phần trụ cơ trước bên của van ba lá
Động mạch mũ: Cấp máu cho thành bên thất trái, một phần trụ cơ trước bên của van hai lá, một phần trụ cơ sau giữa của van hai lá
Trang 21Hình 1.2: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền- Atlats giải phẫu học,1995”[21]
Hình 1.3: Phân vùng tưới máu hệ mạch vành trái
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền- Atlats giải phẫu học,1995”[21]
Trang 221.3.2 Hệ động mạch vành phải: Cung cấp máu cho mạch máu nuôi động mạch
phổi, đoạn đầu động mạch chủ, toàn bộ tâm nhĩ phải, nút xoang, nút nhĩ thất, vách liên nhĩ, mặt trước thất phải
1.4 Sơ lƣợc đặc điểm mô học và bệnh lý mô học của động mạch [100],[154]
Cấu tạo chung: từ trong ra ngoài, thành động mạch có 3 lớp đồng tâm
Hình 1.4: Cấu trúc động mạch
“Nguồn: Zipes et al, Braunwald’s Heart Disease,2002”[154]
Lớp trong: gồm 3 lớp mỏng nội mô, dưới nội mô và màng ngăn đàn hồi trong
Lớp giữa: bao gồm nhiều tế bào cơ trơn, những lá đàn hồi và sợi đàn hồi,
những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan
Lớp ngoài: mô liên kết áo ngoài, có những mạch của mạch đến nuôi dưỡng
thành mạch, những mạch bạch huyết và dây thần kinh
Trang 231.4.1.3 Động mạch hỗn hợp:
Động mạch hỗn hợp là dạng trung gian giữa hai loại trên Thành mạch cũng
có 3 lớp, lớp trung mạc chứa ít sợi đàn hồi hơn so với động mạch đàn hồi và nhưng nhiều hơn so với động mạch cơ
1.4.2 Bệnh lý mô học của động mạch
Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của bệnh lýđộng mạch
“Nguồn: Zipes L et al, Braunwald’s Heart Disease, 2002”[154]
Trang 24Hình 1.6: Các mức độ tổn thương mô học mạch máu: (A) bình thường, (B) tăng sinh nội mạc, (C) xơ vữa mạch máu, (D) vôi hóa trung mạc- thành mạch
Chống chỉ định duy nhất của ĐMVMNP khi sử dụng động mạch làm cầu nối
là bệnh nhân có tiền sử đã cắt dạ dày hay viêm loét xuất huyết dạ dày tiến triển Cách lấy động mạch này cũng rất dễ, kể cả trên bệnh nhân béo phì Bệnh nhân đã
Trang 25trải qua phẫu thuật ổ bụng trên, có thoát vị rốn, dính là những chống chỉ định tương đối sử dụng động mạch này [129],[131]
1.5.1 Giải phẫu học
ĐMVMNP là nhánh tận lớn nhất của động mạch vị tá tràng, nhánh còn lại của động mạch vị tá tràng là động mạch tá tụy trên Động mạch vị tá tràng xuất phát
từ động mạch gan chung trong 75% các trường hợp Nó cũng có thể là nhánh của động mạch gan phải hay động mạch gan trái hay nhánh phụ thêm của động mạch gan trái hay từ động mạch thân tạng Trong một số trường hợp hiếm gặp không có động mạch vị tá tràng, ĐMVMNP có thể xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên ĐMVMNP có thể chạy xuyên qua một vòng cung do động mạch vị tá tràng và động mạch mạc treo tràng trên tạo nên Nó chạy giữa mặt sau đoạn gần của tá tràng
và mặt trước của đầu tụy, chạy dọc bờ dưới môn vị, sau đó chạy dọc theo bờ cong lớn dạ dày, cùng với tĩnh mạch vị mạc nối phải chạy hướng về bên trái giữa hai lớp
của mạc nối lớn [20],[21],[66-68]
Theo các nghiên cứu, ĐMVMNP có thể dài đến 2/3 bờ cong lớn dạ dày trong 34% các trường hợp, có 61% các trường hợp đạt đến ½ chiều dài bờ cong lớn dạ dày và 5% đạt 1/3 chiều dài bờ cong lớn dạ dày Như vậy, trong phần lớn các trường hợp, chiều dài động mạch đạt hơn ½ bờ cong lớn dạ dày Đường kính của ĐMVMNP đạt 3 mm hay hơn 3 mm tại vị trí xuất phát và đạt 1,5 mm đến 2 mm ở
vị trí ½ bờ cong lớn dạ dày Đoạn cuối của ĐMVMNP chia nhánh rất đa dạng tạo thành 1 vòng cung liên tục với động mạch vị mạc nối trái trong 35% các trường hợp, hay tạo những miệng nối ngoằn ngoèo trong 15% các trường hợp, có hay không thông nối với động mạch vị mạc nối trái trong 45% các trường hợp.Có khoảng 5% các trường hợp hiếm gặp ĐMVMNP kết nối gián tiếp với hệ thống bên trái thông qua động mạch thượng vị [66],[68],[147],[148]
Trang 26Hình 1.7: Giải phẫu học động mạch vị mạc nối phải
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank Netter, Atlats giải phẫu người,1995”[21]
1.5.2 Nghiên cứu sinh lý học và sinh hóa học của ĐMVMNP
ĐMVMNP thuộc nhóm động mạch tạng Nghiên cứu phản ứng của ĐMVMNP với một số thuốc cho thấy động mạch co thắt với endothelin, serotonin
và phenylephrine giống như động mạch ngực trong ĐMVMNP co thắt với kali chlorua, serotonin và norepinephrine mạnh hơn động mạch ngực trong trái Do đó,
Trang 27điều quan trọng để ngăn ngừa yếu tố thúc đẩy gây co thắt động mạch này là hạn chế yếu tố kết tụ tiểu cầu, sự kích thích adrenergic hay các tác nhân khử cực [49],[83],[106-108],[138]
Hình 1.8: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân endothelin
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 1999”[68]
Trang 28Hình 1.9: Hiệu ứng co thắt của các loại động mạch đáp ứng tác nhân kali
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 1999”[68]
Nhóm ĐMVMNP và động mạch ngực trong có phản ứng khác nhau với histamin.Tác nhân này gây co thắt đối với động mạch ngực trong nhưng lại gây dãn đối với ĐMVMNP Theo nghiên cứu của Tadahito và cộng sự, ĐMVMNP co thắt với liều dopamin tăng dần ở đoạn gần, nhưng lại dãn ở đoạn xa với liều thấp, co thắt mạnh với liều cao.Có thể giải thích điều này vì ĐMVMNP chứa thụ thể alpha- adreno ở đoạn gần và chứa cả hai thụ thể alpha- adreno và alpha dopaminergic ở đoạn xa [137] Nghiên cứu của Suma, Dignan và cộng sự đo lưu lượng mạch máu bằng đầu dò siêu âm cũng ghi nhận lưu lượng máu qua ĐMVMNP tăng sau bửa ăn [55],[134] Điều này chứng tỏ sự đáp ứng của động mạch đối với histamin được tiết
ra sau bửa ăn làm dãn mạch máu nhằm tăng lượng máu cung cấp cho ống tiêu hóa Đáp ứng sinh học này cũng quan sát rõ khi ĐMVMNP được dùng là mạch ghép cho động mạch vành ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật
Trang 29Hình 1.10: Cấu trúc mô học của động mạch vị mạc nối phải
“Nguồn: Phung DV, Kinoshita T, Innovation 2012”[112]
Lớp trong: ở trong cùng với mức độ tăng sinh nhẹ tại gốc Độ dày của nội
mạc ở vị trí này thay đổi nhiều dao động 50 ± 49 µm Sự tăng sinh nội mạc giảm dần theo chiều dài của động mạch và đạt giá trị trung bình 10 ± 17 µm tại vị trí 15
cm
Lớp giữa: của động mạch chứa nhiều tế bào cơ trơn và rất ít các sợi đàn hồi
Nó được phân loại là động mạch dạng cơ Độ dày của lớp trung mạc cũng thay đổi theo từng vị trí khác nhau suốt chiều dài động mạch: 380 ± 116 µm tại gốc xuất
Trang 30phát, 155 ± 70 µm ở vị trí 15 cm Số lượng các khoảng hở trong lớp màng đáy của động mạch thay đổi tùy vị trí Số lượng trung bình 86 ± 30 khoảng tại gốc, 93 ±29 khoảng ở vị trí 5 cm và 58 ± 17 khoảng ở vị trí 15 cm
Lớp ngoài mỏng chỉ có mô mỡ, mô liên kết, thần kinh và mạch máu nuôi
1.5.4.1 Phương pháp thu thập động mạch nguyên khối:
Lấy động mạch đi kèm tĩnh mạch và mô mỡ, thần kinh Lợi ích của phương pháp này là tránh được tổn thương thành mạch do tác nhân nhiệt hay điện, và tránh được tiếp xúc nhiều và trực tiếp lên động mạch Nhược điểm của phương pháp là hủy hoại nhiều mô xung quanh dạ dày Cuống mạch máu nặng, dễ bị xoắn vặn sau làm miệng nối Hơn nữa, phẫu thuật viên rất khó thực hiện các miệng nối liên tiếp
trên động mạch vành [116]
1.5.4.2 Phương pháp lấy ĐMVMNP bóc trần bằng dao cắt đốt siêu âm:
Kể từ năm 2000, sự ra đời của dao cắt đốt bằng sóng siêu âm (Harmonic Scalpel) đã hạn chế được các tổn thương thành mạch máu, phương pháp lấy động mạch dạng nguyên khối dần dần được thay thế Lợi ích của phương pháp là lấy được tối đa chiều dài cầu nối, hạn chế chảy máu, phối hợp với những loại thuốc chống co thắt mạch như papaverin, diltiazem, nitroglycerin, milrinon tăng kích thước lòng mạch nên có thể thực hiện dễ dàng các miệng nối liên tiếp khi mà nhu
cầu ngày càng cao trong việc tái tưới máu toàn thể mạch vành [32],[129],[135] 1.5.4.3 Phương pháp tiến hành: ĐMVMNP được lấy qua đường mở dọc giữa
xương ức thường quy của mổ tim hở, hay một nửa dưới xương ức Nếu bộc lộ tim thông qua một đường mổ nhỏ, động mạch này sẽ được lấy qua một đường cắt nhỏ ở
Trang 31vùng bụng trên Hiện nay, hầu hết các PTBCĐMV được thực hiện qua đường chẻ giữa xương ức, kỹ thuật lấy ĐMVMNP sẽ tiến hành theo quy trình như sau [32]
Sau khi một hoặc hai động mạch ngực trong đã được lấy bằng dao siêu âm, ĐMVMNP cũng được lấy bằng dao này, đổi đầu dao sang dạng kẹp có vỏ bọc đốt cầm máu
Đường mổ xương ức thường quy sẽ được mở rộng thêm 4-5 cm đến vùng bụng trên tính từ mỏm mũi kiếm Đặt banh ngực phần thấp của xương ức, sử dụng dụng cụ kéo ổ bụng để nâng thành bụng lên sẽ thấy rõ được dạ dày Ống thông dạ dày cũng được đặt để làm trống dạ dày giúp di chuyển các phần của dạ dày dễ dàng hơn tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác lấy ĐMVMNP này.Ngoài ra, nó cũng giúp tránh căng dạ dày sau mổ ảnh hưởng không tốt lên miệng nối
Xác định ĐMVMNP bằng cách sờ vào bờ cong lớn của dạ dày Bóc tách đường giới hạn giữa mạc nối lớn và bờ cong lớn của dạ dày, đường bóc tách cách động mạch khoảng 1-2 cm Bước đầu tiên để lấy động mạch này là dùng các sợi cao
su nhỏ, hay sợi chromic 1-0 luồn qua ĐMVMNP cách khoảng 5 cm, lớp phía trước của mạc nối lớn được cắt bằng dao đốt điện thông thường, lớp mô mềm giữa ĐMVMNP và tĩnh mạch vệ tinh được tách cẩn thận bằng kelly nhỏ (mosquito), và chỉ có ĐMVMNP được luồn bằng sợi cao su mềm
Lấy động mạch bắt đầu từ phần giữa dạ dày, tiến dần về gốc, phía môn vị, gần chỗ xuất phát.Tách các mô xung quanh động mạch, lớp phía trước của bờ cong lớn được tách ra khỏi động mạch bằng dao đốt siêu âm Vỏ của dao đốt luồn vào giữa mô mềm và động mạch theo chiều dọc của thân ĐMVMNP, giúp bảo vệ cho động mạch không bị tổn thương bởi nhiệt
Trang 32Hình 1.11: Phẫu tích tìm ĐMVMNP từ mạc nối lớn
“Nguồn: Tohru Asai, Ann Thoracic Surg, 2002”[32],[66]
Hình 1.12: Cách thức và sơ đồ minh học phẫu tích tìm ĐMVMNP
“Nguồn: Tohru Asai, Ann Thoracic Surg, 2002”[32], [66]
Trang 33Các nhánh vùng thân vị thường chia ra thành từng cặp sẽ được đốt và làm đông các nhánh đi kèm mô xung quanh.Sau khi phẫu tích đến môn vị, nơi xuất phát của ĐMVMNP, việc lấy động mạch được quay trở lại phần giữa dạ dày và tiến về bên trái để lấy cho đủ chiều dài
Hình 1.13: Phẫu tích tách rời ĐMVMNP dạng bóc trần
“Nguồn: Tohru Asai, Ann Thoracic Surg, 2002”[32],[66]
Thông thường, để sử dụng ĐMVMNP làm phẫu thuật bắc cầu mạch vành vào thành dưới của tim, chỉ cần phẫu tích thêm vài cm về phía trái là đủ Suốt quá trình bóc tách, chúng ta hiếm khi gây chảy máu từ tĩnh mạch vệ tinh hay các nhánh mạch máu khác Toàn bộ ĐMVMNP dạng bóc trần sẽ được lấy chỉ trong thời gian ngắn chừng 7-13 phút mà không ghi nhận tổn thương
Trang 34Sau khi phẫu tích đủ chiều dài, ĐMVMNP được giữ nguyên tại chỗ, phủ trong gạc tẩm papaverin cho đến khi được cắt ra để làm miệng nối Động mạch sau
đó được đưa theo hướng lên phía trước môn vị, trước gan, xuyên qua 1 lỗ cơ hoành, vào khoang màng tim để chuẩn bị cho thực hiện miệng nối
Bởi vì ĐMVMNP thường to và nặng hơn các động mạch khác khi thực hiện cầu nối, nguy cơ gập gốc hay xoắn vặn tại miệng nối cao nên cần lưu ý kiểm tra kỹ sau khi thực hiện miệng nối
1.5.4.4 Hướng đi của cuống ĐMVMNP sử dụng làm cầu nối mạch vành
Cuống của động mạch này có thể hoặc đi trước hay sau môn vị phụ thuộc vào vị trí của dạ dày và kích thước của gan Trong hầu hết các trường hợp, cuống và đường đi của động mạch đi trước môn vị Nếu sử dụng động mạch này làm cầu nối cho nhánh liên thất trước của động mạch vành trái (LAD), cuống động mạch sẽ đi trước môn vị, rồi xuyên qua một lỗ mở nhỏ ở cơ hoành Đối với các vị trí nối khác trên tim, động mạch này luôn luôn đi phía trước gan sau đó xuyên qua một lỗ mở cơ hoành đối diện với rãnh nhĩ thất (nghĩa là nằm giữa đường giữa và tĩnh mạch chủ dưới), động mạch sau đó sẽ nằm ở màng ngoài tim song song với rãnh nhĩ thất hướng xuống động mạch vành cần nối vào dạng đường cong tù Một số tác giả ghi nhận rằng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc làm tăng chiều dài của ĐMVMNP thậm chí đạt đến nhánh xa của động mạch mũ khi cuống của động mạch được đặt phía sau môn vị Khi cuống và đường đi của động mạch này đi phía trước môn vị và trước gan, giúp phẫu thuật viên dễ kiểm soát hướng của động mạch và kiểm tra cầm máu dễ dàng hơn Lỗ mở cơ hoành nên mở dạng hình thoi hơn là đường xẻ dọc để giúp cho ĐMVMNP không bị đè ép khi co hoành co thắt Lỗ mở
cơ hoành ở vị trí này được bảo vệ bởi gan do đó giảm tốithiểu nguy cơ thoát vị hoành [32],[134]
Trang 351.5.5 Chiến thuật sử dụng các cầu nối ĐMVMNP trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Mục tiêu của phẫu thuật bắc cầu mạch vành là tái tưới máu toàn bộ mạch vành có kích thước trên 1mm, có tổn thương hẹp đáng kể trên 50% đối với thân chung động mạch vành trái và trên 70% với các nhánh động mạch vành còn lại được ghép ít nhất một cầu nối [69]
Phương thức nối mạch vành thông dụng bằng ĐMVMNP [66]
Hình 1.14: Kỹ thuật nối trong PTBCMV
(Động mạch ngực trong phải nối vào LAD, D1, động mạch ngực trong trái
nối vào OM1, OM2, ĐMVMNP nối vào PDA)
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 2006”[66]
Trang 361.6 Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết quả cầu nối sau PTBCĐMV
1.6.1 Chụp mạch vành và cầu nối qua thông tim can thiệp
Được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mạch vành và các cầu nối trước và sau mổ vì cho hình ảnh trực tiếp rõ ràng và độ tin cậy cao Đặc biệt có thể chụp chọn lọc từng cầu nối và theo dõi hoạt động của các cầu nối sau mổ Ngoài ra, chúng ta có thể can thiệp ngay trên cầu nối bị hẹp sau chụp [9],[38],[50],[56],[64]
Các bất lợi: các tai biến liên quan đến vị trí chọc dò 1-2%, biến cố nặng hiếm
xảy ra như bóc tách ĐMC, NMCT, TBMMN, tử vong 0,2 -0,3% làm cho phương pháp này không được sử dụng thường quy cho một số lớn bệnh nhân sau mổ mạch vành [4]
Hình 1.15: Minh họa chụp cầu nối ĐMVMNP và mạch vành sau PTBCĐMV
“Nguồn: Gou Wei H, Springer, 2006” [66]
Trang 371.6.2 Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 slices)
Là phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn chụp mạch vành chọn lọc Đánh giá hẹp mạch vành với mức độ chính xác khoảng 70-80% đoạn gần và đoạn giữa động mạch vành Đặc biệt đoạn gần động mạch xuống trước trái (LAD) độ chính xác lên đến gần 100%, với độ nhạy và độ đặc hiệu 90% và 91% [4],[14],[27],[28],[79],[84],[144]
Với phương pháp này, việc đánh giá cầu nối cho hình ảnh rõ ràng hơn động mạch vành do các cầu nối có kích thước lớn hơn mạch vành và nằm ngoài tim, ít di động theo nhịp tim Với các cầu nối bị tắc, độ nhạy và độ đặc hiệu đạt đến 97% và 100% Với các cầu nối hẹp hơn 50%, độ nhạy và độ đặc hiệu cũng đạt đến 95% và 96%
Một số hạn chế:
Khó phát hiện tổn thương ở đoạn xa và nhánh nhỏ của động mạch vành Mạch vành bị vôi hóa hoặc clip kim loại cản quang, bệnh nhân cử động, không điều khiển được hô hấp gây nhiễu hình ảnh, không chính xác Sử dụng thuốc cản quang có thể gây dị ứng và gây độc tính trên thận hay các nguy cơ do tiếp xúc với tia xạ Một số trường hợp không sử dụng được như rối loạn nhịp, nhịp tim nhanh, dị ứng thuốc cản quang
Hiện nay nhờ sự cải tiến máy chụp MSCT lên 320 hay 640 lát cắt, giúp khắc phục được một số nhược điểm của máy MSCT thế hệ cũ, như rối loạn nhịp, nhịp nhanh, các nhánh nhỏ của mạch vành và được xem là phần nào có thể thay thế chụp mạch vành truyền thống để theo dõi và chẩn đoán sớm các cầu nối chủ vành bị tắc nghẽn sau mổ [4],[14],[27],[28],[79],[84],[144]
Trang 38Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối và mức độ bệnh lý của cầu nối sau mổ theo
định nghĩa của Fitzgibbon và cộng sự [59], theo tiêu chuẩn sau:
O Tắc hoàn toàn cầu nối
Đánh giá bệnh lý cầu nối
Độ I Không tăng sinh nội mạc bất thường
Độ II Bất thường nội mạc không đều<50% bề mặt
Độ III Bất thường nội mạc không đều >50% bề mặt
HP (nguy cơ cao) Sang thương nặng gây hẹp >50% đường kính cầu nối
LP (nguy cơ thấp) Sang thương ít gây hẹp <50% đường kính cầu nối
Trang 39Hình 1.16: Kết quả cầu nối ĐMVMNP sau 15 năm bằng chụp cắt lớp128 lát
“Nguồn: Hirose, Ann Thoracic Surg, 2002”[72]
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP trong nước và trên thế giới
1.7.1 Các nghiên cứu cơ bản
Nghiên cứu của tác giả Malhotra và cộng sựvề đặc tính mô học của ĐMVMNP trên 25 bệnh nhân cho thấy số lượng các khoảng hở ở lớp màng đáy của động mạch này nhiều hơn động mạch ngực trong Lớp trung mạc giàu tế bào cơ trơn
ít sợi đàn hồi Kích thước động mạch lớn hơn động mạch ngực trong, mức độ xơ vữa động mạch nhiều hơn động mạch ngực trong nhưng sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê Với số lượng mẫu ít, tác giả đưa ra khuyến cáo cần có nhiều
Trang 40nghiên cứu đánh giá tuổi thọ của động mạch này trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành [94]
Tác giả Suma và cộng sự nghiên cứu so sánh mức độ tăng sinh nội mạc giữa động mạch ngực trong và ĐMVMNP ghi nhận tăng sinh nội mạc mức độ nhẹ ở ĐMVMNP so với động mạch ngực trong Tác giả cũng đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm ảnh hưởng đến bệnh lý động mạch ngực trong
và ĐMVMNP Mặc dù bệnh nhân bị xơ vữa ở các động mạch như mạch vành, các nhánh động mạch chủ, động mạch đùi, động mạch ngực trong vẫn không bị xơ vữa động mạch liên quan [126] ĐMVMNP cũng có mức độ xơ vữa ít và không chịu ảnh hưởng bởi các yếu tô nguy cơ hay bệnh lý đi kèm trong khi một số nghiên cứu ghi nhận động mạch quay có liên quan đến các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm [22],[51],[61],[62],[110],[145] Các kết quả này cũng tìm thấy tương tự như trong nghiên cứu của Larsen [85]
Tác giả Kwangree và cộng sự nghiên cứu đặc tính bệnh lý xơ vữa động mạch
và khả năng sử dụng ĐMVMNP trên 1579 bệnh nhân Kết quả cho thấy có 12,3%
số động mạch bị xơ vữa tại thời điểm làm miệng nối, chỉ còn 88,2% số trường hợp
sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối Bệnh lý tiểu đường phụ thuộc insulin và suy thận mạn tính là 2 yếu tố được tìm thấy có liên quan đến bệnh lý xơ vữa ĐMVMNP [84]
Một nghiên cứu khác của Hirose và cộng sựvề đặc tính cơ bản ĐMVMNP Theo đó, có 67% các ĐMVMNP có đường kính lòng mạch hơn 2mm, 29% số trường hợp đạt kích thước 1,5-2mm, chỉ có 1% số trường hợp có kích thước lòng mạch nhỏ hơn 1,5mm Khảo sát chiều dài của động mạch, ông ghi nhận, 95% các trường hợp đạt đến một nửa bờ cong lớn dạ dày trong đó có 34% các trường hợp dài hơn 2/3 chiều dài bờ cong lớn dạ dày, chỉ có 5% các trường hợp động mạch này ngắn hơn một nửa bờ cong lớn dạ dày Ngoài ra, ông cũng ghi nhận lưu lượng của dòng máu ở ĐMVMNP cũng tương đương với lưu lượng của động mạch ngực trong Tác giả kết luận, ĐMVMNP là cầu nối tốt cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [72],[126],[130]