Chẩn đoán hình ảnh nhiễm khuẩn thần kinh

Tổn thương thùy thái dương temporal lobe lesion • Viêm não herpes và viêm não do các virus khác • HSV-1 nên là chẩn đoán lựa chọn ở bất cứ bệnh nhân nào có sốt và bất thường tín hiệu

Chẩn đoán hình ảnh nhiễm khuẩn thần kinh

Ths Trần Phan Ninh

Phân loại tổn thương

Các phương pháp CĐHA

Tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema)

• Khuếch tán giảm

• Tìm nguồn bệnh ở các xoang cạnh mũi

hoặc xoang chũm

Viêm màng não tủy mềm

Tổn thương thùy thái dương

(temporal lobe lesion)

• Viêm não herpes và viêm não do các

virus khác

• HSV-1 nên là chẩn đoán lựa chọn ở bất

cứ bệnh nhân nào có sốt và bất thường tín hiệu ở thùy thái dương trong cho đến khi được chứng minh khác đi

Nhồi máu động mạch não giữa:

Giảm tỷ trọng liên quan đến nhân nền và thùy thái dương trái

Tăng tín hiệu thùy thái dương ngoài

Cryptococcus (bệnh Torula)

• Tăng tín hiệu T2W ở các nhân nền.

• Khuếch tán tăng.

Bệnh toxoplasma

• Ngấm thuốc hình vòng tại các nhân nền

Bệnh Creutzfeldt-Jacob

• DWI sáng ở nhân beo sẫm và nhân đuôi.

• Dải “ruy băng vỏ não”.

• DWI

Ngấm thuốc đối quang hình

vòng

bờ nhẵn, thành mỏng, phần ngấm thuốc mỏng hơn hướng về não thất, “sáng hình bóng đèn” (light bulb bright DWI)

không phải mổ: tổn thương hủy myelin “giống u” (tumefactive demyelination), nhồi máu bán cấp, máu tụ bán cấp

NHIỄM TRÙNG THẦN KINH

TỔN THƯƠNG NGẤM THUỐC

DẠNG VÒNG NHẪN

Nhiễm trùng thần kinh Phân loại tổn thương

ÁP XE MỦ

4 giai đoạn ( khoảng 2 tuần )

1 viêm não sớm,

2 viêm não muộn,

3 áp xe/vỏ giai đoạn sớm

4 áp xe/vỏ giai đoạn muộn

ÁP XE MỦ

Giai đoạn viêm não sớm:

• Giảm tín hiệu T1 (không rõ ràng).

• Tăng tín hiệu T2

• Ngấm thuốc không đồng nhất (lốm đốm)

ÁP XE MỦ

Giai đoạn nhiễm khuẩn chín (áp xe):

Các mảnh hoại tử tập trung ở vùng trung tâm Cơ thể cô lập ổ nhiễm khuẩn bằng vỏ keo

Giảm tín hiệu T1, Tăng tín hiệu T2 phần trung tâm (nhưng hơi cao hơn dịch não tủy),

Sáng hình bóng đèn trên ảnh DWI

• Vỏ: đồng cường độ hoặc hơi giảm cường độ

T1W, giảm mạnh cường độ trên ảnh T2W.

có viền ngấm thuốc dày, dạng nốt )

Biến chứng viêm màng não thất

CHÚ Ý

• DWI: rất có ích trong áp xe não

• Áp xe não sinh mủ điển hình hạn chế

khuếch tán (tăng cường độ tín hiệu

khuếch tán “sáng hình bóng đèn” cùng với giá trị ADC thấp tương ứng)

• Hoại tử và nang trong u thường thưa tế

bào (so với mủ áp xe) do đó không biểu

hiện giảm khuếch tán như trong áp xe

sinh mủ

U lao (tuberculoma)

Nhiễm khuẩn thần kinh do lao có hai dạng:

1 Lan tỏa: viêm màng não

2 Khu trú: u lao, áp xe, hoặc viêm não

U lao

• Vị trí: vùng nối vỏ não-chất trắng

• Trẻ em: thường ở vùng dưới lều

• Người lớn: thường ở vùng trên lều

• Lâm sàng: thường do choán chỗ (động

kinh, dấu hiệu thiếu sót thần kinh khu trú, đau đầu, phù gai thị) hơn là biểu hiện

nhiễm khuẩn

Cộng hưởng từ (u lao)

1 U hạt không bã đậu hóa: giảm cường độ

T2 và ngấm thuốc đối quang từ hoàn

toàn

2 U hạt bã đậu hóa đặc: trung tâm giảm tín

hiệu T2 đặc trưng

3 U hạt bã đậu hóa dạng nang: tín hiệu T2

cao ở vùng trung tâm giống như áp xe

sinh mủ

U hạt bã đậu hóa đặc: trung tâm giảm tín hiệu T2 đặc trưng

Áp xe do lao

• Là biến chứng hiếm của u hạt nhu mô.

• Chứa rất nhiều trực khuẩn lao.

• Tăng tín hiệu T2 ở vùng trung tâm,

• Giảm khuếch tán DWI (có thể nhầm áp xe

sinh mủ)

• Phổ cộng hưởng từ: giúp phân biệt áp xe

lao với áp xe sinh mủ ( acetate và

succinate trong áp xe sinh mủ, đỉnh lipid trong áp xe lao)

Ấu trùng sán lợn (neurocysticercosis)

biến nhất của hệ thần kinh trung ương ở những người có chức năng miễn dịch bình thường.

phần châu Á, Ấn độ, châu Phi, và đông Âu

đối với các bệnh nhân trẻ tuổi ở các nước đang phát triển có vệ sinh kém

dưới nhện, các não thất

• Các dấu hiệu CT và MRI tùy thuộc vào

giai đoạn phát triển của ký sinh trùng

• Có 4 giai đoạn :(1) nang, (2) keo, (3) nốt-u

hạt, (4) vôi hóa

Nang:

(đầu sán)

ADC

Ấu trùng sán lợn (neurocysticercosis)

• Tăng tín hiệu T2 vùng trung tâm

• Khuếch tán tăng: tối trong ảnh cộng

hưởng từ khuếch tán (DWI)

• Đầu sán

• Các nốt vôi hóa

dịch.

nhiễm khuẩn chính (hít phải bào tử nấm)

từ phổi hoặc xâm lấn trực tiếp từ các xoang.

phải luôn khẳng định chẩn đoán, hình ảnh chẩn đoán đóng vai trò chủ chốt.

giai đoạn của tổn thương và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân

vỏ nào và dưới vỏ não do bản chất xâm lấn

mạch máu của nấm quạt

mạch xiên cấp máu cho nhân nền, đồi thị

(thalami) và thể chai (corpus callosum)

Bệnh nhân hệ miễn dịch bị suy giảm

nặng:

Các vùng không rõ ràng, tỉ trọng thấp trên ảnh CT hoặc tín hiệu T2 cao trên ảnh

MRI, không có hiệu ứng khối, không có

phù bao quanh, không ngấm thuốc đối

quang do không có đáp ứng của vật chủ

Aspergillus

Aspergillus

Bệnh nhân có khả năng miễn dịch tốt:

Có thể thấy ngấm thuốc hình vòng hoặc ngấm ít ở ngoại vi tổn thương, xung

quanh có phù do mạch máu

CHÚ Ý

Nấm Aspergillus

• Xâm lấn mạch gây xuất huyết (giảm

cường độ T2 + nhạy từ)

• Nhồi máu nhiễm khuẩn có hiệu ứng khối

nhẹ, ngấm thuốc đối quang từ rất ít hoặc không

• Vòng ngấm thuốc đối quang từ: chỉ xuất

hiện khi phục hồi chức năng miễn dịch

• Phình mạch do nấm.

• Toxoplasma gondii: sinh vật đơn bào sống

ký sinh bắt buộc tế bào

• 3 thể: noãn bào, tachyzoites (bào tử

nhanh), bradyzoites (bào tử chậm)

• Tổn thương hình khối phổ biến nhất ở các

bệnh nhân AIDS

• Dạng lan truyền chính: ăn thịt không chín,

truyền máu, kim tiêm truyền bị nhiễm, tiếp xúc với phân mèo

• Bệnh nhân HIV dễ nhiễm Toxoplasma khi

CD4 < 100 tế bào/mL

• LS: đau đầu, sốt, rối loạn tri giác, dấu hiệu

thần kinh khu trú

CT (-):

nền, đồi thị (thalami), chỗ nối vỏ não-chất trắng.

MRI:

(những tổn thương nhỏ có thể ngấm thuốc hình nốt)

• Dấu hiệu bia bắn lệch

tâm (“asymmetric

target sign”): nốt nhỏ ngấm thuốc nằm lệch tâm dọc theo thành ngấm thuốc (nếp gấp của thành nang ?)

TOXO/ BỆNH NHÂN HIV

Chẩn đoán phân biệt u lymphô nguyên

phát hệ thần kinh:

• Vị trí: dưới màng não thất, thể chai

• DWI: Khuếch tán giảm

• MRS: u limphô tăng cao choline

Toxoplasma có đỉnh lactate và lipid tăng

• Điều trị thử (pyrimethamine, sulfadiazine)

Viêm não tủy cấp rải rác ADEM

• Viêm một pha (monophasic) hủy myelin

liên quan tới sự kiện mới nhiễm khuẩn

hoặc tiêm vacxin

• Nhiễm khuẩn hoặc tiêm vacxin là yếu tố

gây ra sự tấn công hệ tự miễn dịch (bắt chước phân tử)

• Trẻ em nhiều hơn người lớn

• LS: đau đầu, nôn, sốt, ngủ lịm.

• Điều trị: steroid, globumin miễn dịch

SAU ĐIỀU TRỊ

DWI

CASE 1

• Tê, liệt nửa người phải.

T1W T2W

CASE 2

• Tê ½ người phải từ 1 tháng

• Yếu ½ người phải từ 3 ngày

CASE 3

• Khó thở , đau đầu 3 tuần

CASE 4

CASE 5

TAKE HOME POINTS

1 Số lượng tổn thương

2 Vỏ ngấm thuốc dày hay mỏng

3 Viền ngấm thuốc dày lên về phía vỏ não

4 Viền ngấm thuốc liên tục, không liên tục

5 Ngấm thuốc mạch máu xung quanh

6 Viền giảm tín hiệu T2W

7 Hạn chế khuyếch tán trung tâm

8 Mức độ phù quanh tổn thương

TAKE HOME POINTS

đều: U

phù não xung quanh nhiều: áp xe.

Wirchow Robin, ngấm thuốc không đều hoặc

hình vòng nhẫn, Trans-spatial lesions:

Lymphoma.