Tạo hình tai nhỏ bằng kĩ thuật nagata có cải tiến tt

Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân được Tanzer bắt đầu thực hiện từ năm 1959 với 5 thì phẫu thuật, đến năm 1974 tác giả Brent cải tiến thành kỹ thuật 4 thì.. Giữa thập niên 1980, Nag

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÝ XUÂN QUANG

TẠO HÌNH TAI NHỎ BẰNG KỸ THUẬT NAGATA CÓ CẢI TIẾN

Ngành: Tai - Mũi - Họng

Mã số: 9720155

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

Người hướng dẫn khoa học:

Vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

Đặt vấn đề

Tai nhỏ là dị dạng bẩm sinh của tai ngoài, được xếp vào nhóm dị dạng sọ mặt, có thể xuất hiện độc lập hoặc kết hợp với dị dạng khác của tai như teo hẹp ống tai ngoài, dị dạng tai giữa, tai trong và phối hợp với các dị dạng sọ mặt như hội chứng Golderhan, Treacher Collin

Năm 2011, Luquetti ghi nhận tỉ lệ trung bình của dị dạng tai nhỏ là 2,1/10000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ này dao động từ 0,83/10000 – 17,4/10000 tùy vào mỗi vùng địa lý của từng quốc gia Tại Việt Nam chưa có báo cáo chính thức về tỉ lệ dị dạng tai nhỏ trong cộng đồng

Dị dạng tai nhỏ không chỉ ảnh hưởng đến khả năng nghe mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý, hành vi của trẻ Ngoài ra dị dạng tai nhỏ còn gây khó khăn trong sinh hoạt hằng ngày như mang kính, khẩu trang, trang sức…

Hiện nay có nhiều lựa chọn trong kỹ thuật tạo hình tai nhỏ như sử dụng tai giả, tạo hình từ sụn sườn tự thân hay sử dụng chất liệu nhân tạo Medpor Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân vẫn được các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn với tỉ lệ hơn 91,3%

Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân được Tanzer bắt đầu thực hiện từ năm 1959 với 5 thì phẫu thuật, đến năm 1974 tác giả Brent cải tiến thành kỹ thuật 4 thì Giữa thập niên 1980, Nagata đã thực hiện kỹ thuật tạo hình tai nhỏ 2 thì với những ưu điểm vượt trội so với những kỹ thuật trước đó bao gồm tạo khung sụn vành tai có cấu trúc 3 chiều và nâng vành tai có sử dụng sụn chêm và mảnh ghép da mỏng được lấy từ vùng chẩm che phủ sau tai nhằm làm tăng độ nhô vành tai Tuy nhiên, trong kỹ thuật của Nagata còn tồn tại một số khuyết điểm: tuổi phẫu thuật muộn; mất tóc vùng chẩm, tỉ lệ hoại tử mảnh ghép da mỏng cao và gây sẹo co rút làm giảm độ nhô vành tai

Vì những lí do trên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến” với mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Khảo sát các đặc điểm của sụn sườn liên quan đến kỹ thuật tạo hình khung sụn vành tai

2 Đánh giá hiệu quả của vạt da – cân thái dương đỉnh và vạt da sau tai trong kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt

3 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình tai nhỏ bằng kỹ thuật Nagata có cải tiến

Tính cấp thiết của đề tài

Dị dạng tai nhỏ ảnh hưởng đến chức năng nghe và đặc biệt là sự phát triển tâm lý, hành vi và sinh hoạt của trẻ Vì lẽ đó việc tái tạo vành tai giúp trẻ tránh tâm lý dị tật là nhu cầu cần thiết

Hiện nay có nhiều kỹ thuật điều trị dị tật tai nhỏ, trong đó phẫu thuật là một trong những phương pháp thường dùng

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về tạo hình tai trong dị tật tai nhỏ chưa nhiều với số lượng báo cáo còn ít, do vậy luận án có tính cấp thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn

Những đóng góp mới của luận án

- Phẫu thuật sớm dị dạng tai nhỏ nhằm tránh tâm lý dị tật

- Lấy và dự trữ sụn chêm được thực hiện ngay trong thì 1 nhằm tránh mở ngực lần 2

- Kỹ thuật che phủ khuyết hỗng sau tai kiểu 2 vạt da (vạt da cân thái dương đỉnh và vạt sau tai) có ưu điểm: vạt sống tốt, hòa hợp cao, ít biến chứng và giúp ổn định độ nhô vành tai lâu dài

Bố cục của luận án

Luận án gồm 129 trang, gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu

35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang Có

44 bảng, 3 biểu đồ, 74 hình và 101 tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 87 tiếng nước ngoài)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.5 Các phương pháp tạo hình tai nhỏ

và sụn phù hợp

Cho đến thế kỉ thứ 20, kỉ nguyên của phẫu thuật tạo hình hiện đại bắt đầu phát triển Năm 1920, Gillies lần đầu tiên thực hiện tạo hình vành tai từ sụn sườn của người mẹ Năm 1930, Pierce mô tả nguyên tắc tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn

Năm 1959, Tanzer được xem như người tiên phong thực hiện và phổ biến rộng rãi kỹ thuật tạo hình vành tai 6 thì từ sụn sườn tự thân Năm 1974, Brent cải tiến kỹ thuật của Tanzer thành 4 thì phẫu thuật

và được chính ông chỉnh sửa lại thành kỹ thuật 3 thì vào năm 2011 trở thành một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi đến nay

Năm 1993, Nagata đã báo cáo cách tạo khung sụn vành tai có cấu trúc 3 chiều và sáng tạo ra kỹ thuật tạo hình tai nhỏ qua 2 thì phẫu thuật Đến nay tạo hình vành tai kiểu Brent và kiểu Nagata là hai kỹ thuật chính trong tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân

Năm 1996, John Reinisch là người tiên phong sử dụng khung vành tai bằng chất liệu nhân tạo thay thế cho sụn sườn tự thân trong tạo hình toàn bộ vành tai

Gần đây kỹ thuật nuôi cấy tế bào gốc đã thành công trong việc tạo khung sụn vành tai từ tế bào sụn Đây cũng là một phương pháp lựa chọn trong tương lai

1.5.2 Các phương pháp tạo hình tai nhỏ

1.5.2.1 Vành tai giả

Ghép vành tai giả bằng chất liệu silicon là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật tạo hình Năm 1950, Brånemark lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật này Năm 1990, Tjellström mô tả kỹ thuật ghép tai giả có cấy vít titan vào xương thái dương qua đường rạch da sau ống tai ngoài Khuyết điểm của tai giả là: (1) dễ nhiễm trùng da nơi có vít titan, (2) thay vành tai giả mỗi 2 – 3 năm do thay đổi màu và (3) bệnh nhân có tâm lý tai giả

1.5.2.2 Tạo hình tai nhỏ bằng chất liệu nhân tạo

Năm 2009, John Reinisch là người tiên phong sử dụng Medpor thay thế cho sụn sườn trong tạo hình dị dạng tai nhỏ Kỹ thuật này chỉ cần một thì phẫu thuật và khung Medpor được bao phủ bởi vạt cân thái dương đỉnh có cuống rồi ghép da dày trên bề mặt cân này Khuyết điểm của Medpor là: (1) dể gây loét và không lành thương vùng da che phủ khung Medpor, (2) gãy khung Medpor

1.5.2.3 Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân

Cho đến nay sụn sườn được xem là chất liệu tự thân duy nhất được các tác giả sử dụng trong tạo hình dị dạng tai nhỏ Bởi vì đặc điểm về tính chất, hình dạng và số lượng của sụn sườn phù hợp với tạo hình loại

dị dạng này

Tạo hình tai nhỏ bằng sụn sườn tự thân có nhiều kỹ thuật khác nhau, được lựa chọn tùy theo thói quen và kinh nghiệm của mỗi phẫu

thuật viên Các kỹ thuật tạo hình này xoay quanh các khía cạnh sau: kỹ thuật tạo hình khung sụn, kỹ thuật tạo túi da và chuyển dái tai, kỹ thuật nâng vành tai

Hiện nay các phẫu thuật viên tạo hình tai nhỏ thường lựa chọn kỹ thuật tạo hình theo kiểu của Brent hay kiểu của Nagata

Kỹ thuật của Brent: trải qua 4 thì phẫu thuật, tạo hình khung sụn kiểu 2 chiều, và trong kỹ thuật của Brent ít quan tâm đến độ nhô của vành tai

Kỹ thuật của Nagata: trải qua 2 thì phẫu thuật, tạo hình khung sụn

có cấu trúc 3 chiều, tái tạo đầy đủ từng chi tiết giải phẫu trên vành tai và đặc biệt quan tâm đến độ nhô của vành tai được tạo hình phải cân đối với vành tai đối bên

TẠO HÌNH TAI NHỎ THEO KỸ THUẬT NAGATA

Tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật Nagata thực hiện khi trẻ ≥ 10 tuổi có vòng ngực ≥ 60cm và trải qua 2 thì phẫu thuật

Thì 1 Tạo hình khung sụn bao gồm 3 bước chính sau:

Bước 1: lấy mẫu và xác định vị trí vành tai tạo hình

Bước 2: lấy sụn sườn 6, 7, 8 và 9 cùng bên tai dị dạng, tạo hình

khung sụn theo kiểu cấu trúc 3 chiều và các chi tiết trên khung sụn được kết nối với nhau bằng chỉ thép cỡ nhỏ

Bước 3: tạo túi da, đặt khung sụn vào túi da

Thì 2 Nâng vành tai được thực hiện sau thì 1 tối thiểu 6 tháng gồm 3

bước chính sau:

Bước 1: Lấy sụn sườn số 5 qua vết mổ cũ ở vùng ngực để tạo sụn

chêm hình bán nguyệt

Bước 2: Rạch da dọc rìa gờ luân, cách gờ luân 0,5cm về phía sau,

sau đó nâng toàn bộ khung sụn và đặt mảnh sụn chêm hình bán nguyệt

ch n vào làm trụ để nâng khung sụn lên nhằm tạo độ nhô và rãnh sau tai

Bước 3: Che phủ phía sau bằng vạt cân thái dương đỉnh rồi ghép da

mỏng bên trên được lấy từ da vùng đỉnh - chẩm

1.8 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 1979, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu xử lý các khiếm khuyết vành tai do chấn thương

Năm 1994, Nguyễn Thị Minh, Nguyễn Tài Sơn nghiên cứu vai trò vạt cân thái dương nông trong tạo hình vành tai một thì Năm 1995, Nguyễn Thị Minh nghiên cứu điều trị các tổn thương khuyết rộng và toàn bộ vành tai bằng phẫu thuật tạo hình

Năm 2006, Nguyễn Thái Hưng mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả tạo hình tổn thương khuyết vành tai

Năm 2012, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của Nguyễn Thị Vân Bình có báo cáo “Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai và đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình”

Năm 2015, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú của Nguyễn Thùy Linh có báo cáo “Đánh giá kết quả phẫu thuật nâng khung sụn - tạo hình rãnh sau tai trên bệnh nhân thiểu sản vành tai cấy sụn tạo hình”

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân có một trong các loại dị dạng tai nhỏ theo phân loại của Nagata (thể xoăn tai, thể xoăn tai nhỏ, thể dái tai và thể không có tai), tuổi ≥ 6, kích thước lồng ngực ≥ 60 cm, đồng ý tham gia đầy đủ 2 thì phẫu thuật và thời gian theo dõi sau phẫu thuật thì 2 ít nhất 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có sẹo xấu vùng tai dị dạng, dị dạng phối hợp nặng về chức năng và thẩm mỹ chưa được điều trị; Dị dạng lồng ngực - cột sống, thiểu sản phổi, bệnh lý nhuyễn sụn; Bệnh lý nội ngoại khoa có chống chỉ định phẫu thuật

2.1.3 Thời gian thực hiện

Chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng

2.2.1 Đánh giá và chọn bệnh nhân

2.2.2 Các bước tiến hành phẫu thuật

2.2.2.1 Phẫu thuật thì 1 Tạo hình khung sụn vành tai

Các bước phẫu thuật:

Bước 1 Lấy sụn sườn

Bước 2 Tạo hình khung sụn vành tai

Bước 3.Tạo túi da bao phủ

Bước 4 Đặt khung sụn - sụn dự trữ

Bước 5 Dẫn lưu – đóng túi da – băng vết mổ

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật

2.2.2.2 Phẫu thuật thì 2 Nâng vành tai: sau thì 1 tối thiểu 4 – 6 tháng

Các bước phẫu thuật

Bước 1 Rạch da sau tai quanh gờ luân

Bước 2 Đặt sụn chêm – chỉnh trục vành tai

Bước 3 Thiết kế vạt che phủ khuyết hổng

Bước 3.1 Lấy vạt da cân thái dương đỉnh

Bước 3.2 Lấy vạt da sau tai

Bước 3.3 Che phủ 2 vạt vào vị trí khuyết hổng

Bước 4 Dẫn lưu – băng vết mổ

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật

2.2.3 Đánh giá kết quả

2.2.3.1 Cơ sở đánh giá

- Tình trạng sống túi da, vạt da và đào thải mảnh ghép

- Tình trạng liền sẹo vết mổ, biến chứng sau mổ

- Kết quả thẩm mỹ của vành tai: hình dạng, vị trí và kích thước

2.2.3.2 Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật: 3 tháng đầu sau phẫu

thuật

2.2.3.3 Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật: 3, 6, 12 và 24 tháng sau

khi phẫu thuật

- Đánh giá các đặc điểm tại vị trí lấy sụn sườn và vị trí tạo hình

- Đánh giá hình dạng vành tai tạo hình (theo Mohit Sharma)

- Đánh giá kích thước và vị trí vành tai tạo hình (theo Jeong-Hwan Choi)

2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Số liệu được ghi nhận và điền vào phiếu thu thập số liệu

- Thống kê mô tả và phân tích bằng phần mềm Excel

2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Trung tâm đào tạo - Chỉ đạo tuyến BVCR và Hội đồng đạo đức Đại Học Y Dược TP HCM

Chương 3: ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

+ Khoảng liên sườn 6 và 7

Bảng 3.6 Khoảng liên sườn số 6 và 7 so với khuôn mẫu (n = 39) Khoảng liên sườn Phù hợp Rộng Hẹp Tổng

Sụn sườn số 8

Bảng 3.7 Kích thước sụn sườn số 8 (n = 39)

Kích thước Phù hợp Thừa sụn Thiếu sụn

Số trường hợp (%) Chiều dài 26 (66,7) 0 13 (33,3) Đường kính 27 (69,2) 12 (30,8) 0

3.1.2.3 Sự cốt hóa của sụn sườn

Sự cốt hóa sụn sườn theo tuổi

Bảng 3.10 Sự cốt hóa (CH) các sụn sườn theo tuổi Nhóm tuổi 6 – 9 10 – 20 > 20 Tổng

Da trên vành tai tạo hình

- Màu sắc da trên vành tai tạo hình

Bảng 3.15 Màu sắc da trên vành tai tạo hình (n = 39) Màu sắc

- Độ dày da trên vành tai tạo hình

Bảng 3.16 Độ dày da vành tai tạo hình (n = 39)

- Sẹo trên vành tai tạo hình và vùng xung quanh

Bảng 3.17 Sẹo trên vành tai tạo hình và vùng xung quanh (n = 39)

Mặt trước vành tai 36 (92,3%) 3 (7,7%) 0 Mặt sau vành tai 35 (89,7%) 4 (10,3%) 0

Da vùng thái dương 37 (94,9%) 2 (5,1%) 0

Da vùng sau tai 35 (89,7%) 4 (10,3%) 0

- Tóc trên vành tai tạo hình

Bảng 3.18 Tóc trên da vành tai tạo hình (n = 39)

Trên vành tai Không có

Mặt sau 13 (33,3) 24 (61,6) 2 (5,1)

3.2.5 Biến chứng của kỹ thuật nâng vành tai kiểu 2 vạt da

Biểu đồ 3.3 Biến chứng của kỹ thuật nâng vành tai kiểu 2 vạt da

3.3 ết quả tạo hình tai nhỏ bằng kĩ thuật Nagata có cải tiến

3.3.2.1 Nơi lấy sụn sườn

Mất cân đối thành ngực

Bảng 3.21 Mất cân đối thành ngực (n = 39)

Tuổi

6 – 9 10 – 20 > 20 Tổng Thành ngực

Bình thường 7 (77,8%) 14 (77,8%) 10 (83,3%) 31 (79,5% Lõm nhẹ 2 (22,2%) 3 (16,7%) 2 (16,7%) 7 (17,9%)

Rất tốt 2 (22,2) 3 (16,7) 1 (8,4) 6 (15,4) Tốt 5 (55,6) 6 (33,3) 5 (41,6) 16 (41) Trung bình 2 (22,2) 6 (33,3) 4 (33,3) 12 (30,8)

Kích thước vành tai sau tạo hình so với tai đối bên

Bảng 3.25 Kích thước vành tai tạo hình so với tai đối bên (n = 39) ích thước VTTH

so với đối bên

Tốt (< 5mm)

Chấp nhận (5 -10mm)

Kém (>10mm)

Chiều dài 30 (76,9) 6 (15,4) 3 (7,7)

CD sau điều chỉnh 33 (84,6) 6 (15,4) 0

Chiều ngang 27 (69,2) 8 (20,5) 4 (10,3)

CN sau điều chỉnh 30 (76,9) 8 (20,5) 1 (2,6)

Vị trí vành tai

- Góc vành tai – xương chũm (độ nhô vành tai)

Bảng 3.25 Góc vành tai – xương chũm bên tạo hình so với tai đối bên Sau PTNVT (tháng) < 3

Tốt (< 100) 31 (79,5) 14 (35,9) 17 (43,6) Chấp nhận (100 – 200) 5 (12,8) 22 (56,4) 22 (56,4) Kém (> 200) 3 (7,7) 3 (7,7) 0

3.3.2.4 Đánh giá đặc tính khác của vành tai

Bảng 3.30 Mang kính và khẩu trang (n = 39)

Mang kính và khẩu trang Tốt Chấp nhận Kém Tổng

Hài lòng 7 (77,8%) 14 (77,8%) 9 (75%) 30 (76,9%) Không xác định 1 (11,1%) 3 (16,7) 1 (8,3%) 5 (12,8%) Không hài lòng 1 (11,1%) 1 (5,5%) 2 (16,7%) 4 (10,3%)

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm sụn sườn

4.1.1 Thời điểm lấy sụn sườn tạo hình

Cho đến nay phẫu thuật tạo hình tai nhỏ từ sụn sườn tự thân đã trải qua trên 50 năm với nhiều kỹ thuật khác nhau trong việc tạo hình khung sụn vành tai Mỗi kỹ thuật có những chọn lựa khác nhau khi lấy sụn sườn như: thời điểm lấy sụn, số lượng sụn và kỹ thuật lấy sụn Có nhiều

ý kiến khác nhau trong việc chọn lựa thời điểm thích hợp để lấy sụn sườn cho tạo hình dị dạng tai nhỏ

Edgerton và Bauer đề nghị nên lấy sụn sườn để tạo hình vành tai trước 5 tuổi Các tác giả cho rằng phẫu thuật ở thời điểm này giúp trẻ tránh được tâm lý bị dị tật

Theo Brent và Bogdasarian thì không nên phẫu thuật tạo hình tai nhỏ trước 6 tuổi vì chất lượng và số lượng sụn sườn của trẻ ở thời điểm

này chưa đủ cho việc tạo hình khung sụn vành tai

Theo Nagata thời điểm lấy sụn sườn nên bắt đầu từ 10 tuổi và kích thước vòng ngực trên 60 cm khi đó chất lượng và số lượng sụn sườn của trẻ đủ để tạo hình khung sụn vành tai và không bị ảnh hưởng đến sự phát triển của lồng ngực

Thời điểm lấy sụn sườn tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật của Brent bắt đầu từ khi trẻ 6 tuổi trong khi theo Kỹ thuật Nagata 10 tuổi sự khác biệt giữa hai tác giả này ở kỹ thuật tạo hình khung sụn Đối với kỹ thuật Nagata sử dụng sụn sườn 5, 6, 7, 8 và 9 trong khi Brent chỉ sử dụng sụn sườn 6, 7 và 8 chính vì điều này mà tuổi phẫu thuật theo kiểu Nagata bắt đầu muộn

Trong nghiên cứu của tôi nhóm bệnh nhân 6 – 9 tuổi chiếm tỉ lệ 23,1% có kết quả tạo hình đạt mức tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao hơn hai nhóm bệnh nhân 10 – 20 và trên 20 tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa