Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình di chứng bỏng nói riêng, chất liệu tạo hình góp phần quyết định sự thành công của việc tạo hình về mặt chức năng và thẩm mỹ. Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng sẽ tạo ra những tổn khuyết lớn nhỏ khác nhau tùy thuộc vào diện tích của sẹo di chứng. Với những tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, tuy nhiên đối với các tổn khuyết lớn, việc tìm chất liệu tạo hình phù hợp là vấn đề phức tạp. Sử dụng vạt giãn tổ chức thường mất thời gian và tốn kém, sử dụng vạt da tự do có nối mạch nuôi đòi hỏi kỹ thuật cao. Sử dụng vạt tại chỗ trì hoãn có thể đáp ứng nhu cầu che phủ diện khuyết lớn và có tính thẩm mỹ cao. Hiện tượng trì hoãn đã được nghiên cứu và áp dụng, tuy nhiên trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổ lưng trên lâm sàng để điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ vẫn chưa được nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng’’ nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát hiện tượng trì hoãn tuần hoàn vạt da trên thỏ thực nghiệm. 2. Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổ lưng trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ. Những điểm mới về khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài Với 2 mục tiêu, nghiên cứu đã cho thấy hiện tượng trì hoãn tuần hoàn có tác dụng rõ rệt qua thực nghiệm trên thỏ, hiện tượng trì hoãn làm mở thông các mạch thông nối (choke vessels), tăng thông nối giữa các mạch máu lân cận. Chúng tôi tiến hành ứng dụng trì hoãn tuần hoàn vạt da cân chẩm cổ lưng (CCL) trên bệnh nhân được phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ cho thấy vạt da có trì hoãn thích hợp và hiệu quả cao để điều trị các trường hợp sẹo co kéo vùng cổ cằm có kích thước vừa và rộng. Qua kết quả nghiên cứu này, sử dụng vạt trì hoãn tuần hoàn nên được phổ biến và khuyến khích ứng dụng rộng rãi ở các khoa phẫu thuật tạo hình của các bệnh viện tuyến cơ sở, kể cả bệnh viện tuyến trên khi điều kiện vi phẫu chưa phát triển tốt. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 138 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục, có 29 bảng, 25 hình, 23 ảnh và 3 biểu đồ. Đặt vấn đề 2 trang. Tổng quan 33 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 32 trang; kết quả nghiên cứu 35 trang; bàn luận 33 trang; kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Luận án có 88 tài liệu tham khảo, trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 77 tài liệu tiếng Anh.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

-NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM

VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình di chứng bỏng nóiriêng, chất liệu tạo hình góp phần quyết định sự thành công của việc tạohình về mặt chức năng và thẩm mỹ Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng sẽ tạo

ra những tổn khuyết lớn nhỏ khác nhau tùy thuộc vào diện tích của sẹo

di chứng Với những tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, tuynhiên đối với các tổn khuyết lớn, việc tìm chất liệu tạo hình phù hợp làvấn đề phức tạp Sử dụng vạt giãn tổ chức thường mất thời gian và tốnkém, sử dụng vạt da tự do có nối mạch nuôi đòi hỏi kỹ thuật cao Sửdụng vạt tại chỗ trì hoãn có thể đáp ứng nhu cầu che phủ diện khuyết lớn

và có tính thẩm mỹ cao Hiện tượng trì hoãn đã được nghiên cứu và ápdụng, tuy nhiên trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổ lưng trên lâm sàng đểđiều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ vẫn chưa được nghiên cứu Xuất

phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng’’ nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát hiện tượng trì hoãn tuần hoàn vạt da trên thỏ thực nghiệm.

2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm

cổ lưng trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ.

Những điểm mới về khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài

Với 2 mục tiêu, nghiên cứu đã cho thấy hiện tượng trì hoãn tuầnhoàn có tác dụng rõ rệt qua thực nghiệm trên thỏ, hiện tượng trì hoãnlàm mở thông các mạch thông nối (choke vessels), tăng thông nốigiữa các mạch máu lân cận Chúng tôi tiến hành ứng dụng trì hoãntuần hoàn vạt da cân chẩm cổ lưng (CCL) trên bệnh nhân được phẫuthuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ cho thấy vạt da có trì hoãnthích hợp và hiệu quả cao để điều trị các trường hợp sẹo co kéo vùng

cổ cằm có kích thước vừa và rộng Qua kết quả nghiên cứu này, sửdụng vạt trì hoãn tuần hoàn nên được phổ biến và khuyến khích ứngdụng rộng rãi ở các khoa phẫu thuật tạo hình của các bệnh viện tuyến

cơ sở, kể cả bệnh viện tuyến trên khi điều kiện vi phẫu chưa pháttriển tốt.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 138 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục, có 29bảng, 25 hình, 23 ảnh và 3 biểu đồ Đặt vấn đề 2 trang Tổng quan 33trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 32 trang; kết quả nghiêncứu 35 trang; bàn luận 33 trang; kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.Luận án có 88 tài liệu tham khảo, trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 77tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 CẤP MÁU CHO DA

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da

1.1.1.1 Tình hình nghiên cứu mạch máu nuôi da

Năm 1936, Salmon M đã mô tả và phân chia thành 40 vùng mạchnuôi da trên cơ thể Manchot C (1983) xác định đến 80 vùng mạchnuôi da Mc Gregor I.A., Morgan G (1973) phân chia vạt da thành 2loại theo mạch nuôi là vạt có trục mạch điển hình (Axial patternartery flap) và vạt da có mạch nuôi ngẫu nhiên (Random artery flap).Vạt da không những được nuôi từ nguồn mạch chính của cuống mạch

mà còn được nuôi từ các nhánh nối của mạch lân cận

1.1.1.2 Cấu trúc mạch máu nuôi da

Các mạch máu nuôi vạt da bắt đầu vào mạc thì phân chiathành ba đám rối mạch theo cấu trúc của da là: đám rối mạc, đám rốidưới da và đám rối da.

1.1.2 Định khu vùng cấp máu da

1.1.2.1 Vùng giải phẫu (anatomical territory)

Vùng giải phẫu của động mạch da là vùng được nuôi dưỡng bởimột động mạch mà các nhánh tận của động mạch này sẽ cấp máu cho

vùng da đã xác định và có thể nối tiếp với các nhánh mạch của vùng

da bên cạnh

1.1.2.2 Vùng động lực (dynamic territory)

Vùng động lực chỉ ra sự giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cậnnhau, khi tiến hành bóc tách vạt dẫn đến thay đổi áp lực trong lòngmạch và cân bằng động lực, sẽ tạo ra hiệu chỉnh áp suất dòng chảymạch máu, làm thay đổi kích thước khu vực được tưới máu

1.1.2.3 Vùng tiềm tàng (potential territory)

Vùng tiềm tàng nằm cạnh vùng động lực, được cấp máu bởi độngmạch khác, liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực

1.2 MỘT SỐ VẠT DA CÓ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG CẰM CỔ

1.2.2 Vạt “siêu mỏng” có nối mạch vi phẫu đầu xa

Vạt "siêu mỏng" phù hợp cho phẫu thuật tái tạo những vùng đòihỏi tính thẩm mỹ cao, da mỏng như: vùng mặt, cổ Một số vạt siêumỏng có nối mạch đầu xa điển hình:

- Vạt “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa

- Vạt “siêu mỏng”chẩm cổ ngực có nối mạch vi phẫu đầu xa

- Vạt thượng đòn nối mạch đầu xa

1.2.3 Vạt tự do

Đây là một trong những tiến bộ mới nhất của ngành tạo hình trongviệc tạo ra những vạt có kích thước rộng, có thể đáp ứng nhu cầu táitạo nhiều bộ phận của cơ thể

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA

1.3.1 Vạt giãn tổ chức

Ưu điểm: tương đối an toàn, kết quả thẩm mỹ cao Nhược điểm:kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài

1.3.2 Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa bằng vi phẫu

Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước rộnghơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó.Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính,phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vịtrí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn không

1.3.3 Vạt trì hoãn (delay flaps)

Kỹ thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiềulần cho phép, là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trênlâm sàng Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kíchthước lớn để tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đápứng tốt về mặt chức năng, thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ởtuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, cóthể thay thế các vạt tự do trong trường hợp không thể thực hiện kỹthuật này Nhược điểm: mất nhiều thời gian hơn, phụ thuộc nhiều vàovùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN 1.4.1 Khái niệm về trì hoãn

Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tượng trì hoãn (delayphenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưulượng tưới máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt

1.4.2 Khái niệm về mạch thông nối ( choke vessels )

Sự liên kết giữa hai động mạch da lân cận qua sự nối thông tin cậy

thông qua cái gọi là mạch thông nối (choke vessel) Mạch thông nối ( choke vessel) là chỗ tiếp giáp nhau tại đường ranh giới giữa hai vùng mạch máu lân cận Chúng tạo ra sự ngăn trở đầu tiên của dòng máu giữa cuống và đầu xa của vạt Khi vạt da bị gây tình trạng thiếu máu tạm thời( delay) bằng việc phân chia các nhánh nuôi da dọc theo hành trình mạch máu thì các “choke vesels” bị dãn rộng ra về đường kính tạo ra sự nối thông tin cậy giữa hai động mạch lân cận,

và nó sẽ thúc đẩy tuần hoàn tại đầu xa của vạt

1.4.3 Tình hình nghiên cứu hiện tượng trì hoãn trên thế giới

Từ giữa thế kỉ XV, một số tác giả đã cải thiện sức sống vạt đơncuống cánh tay bằng cách cắt và bóc tách bên dưới mỗi cạnh và lótngăn cách bằng miếng vải có tẩm thuốc trước khi tạo hình mũi, sau

đó phương pháp này được hoàn thiện dần từ nửa sau thế kỉ XVI Tuynhiên có ít bằng chứng thực nghiệm về giá trị của hiện tượng trì hoãnnày

Năm 1969, Milton H S đã chứng minh khả năng sống của vạtlớn hơn khi có sự suy yếu 2 cuống mạch vạt trì hoãn Myers M.B.,Cherry G xác định thời gian tối ưu chuyển vạt trì hoãn được tiếnhành là 8-10 ngày

1.4.3.1 Hiệu quả sớm của hiện tượng trì hoãn

- Thay đổi trong trương lực giao cảm

- Sự giãn của các mạch tắc nghẽn và định hướng lại các mạch

- Những thay đổi sớm trong trao đổi chất tế bào

1.4.3.2 Các tác dụng muộn của hiện tượng trì hoãn

- Thay đổi thời gian chuyển hóa tế bào

- Tái tạo mạch mới: Sự tái tạo mạch máu mới (tân mạch) xảy ra

do 2 cơ chế riêng biệt: tái sinh mạch và tạo mạch nội mô

1.4.4 Tình hình nghiên cứu trì hoãn ở Việt Nam

Tại các viện nghiên cứu, các khoa phẫu thuật tạo hình ở các bệnhviện lớn của Việt Nam, có một số nơi ứng dụng hiện tượng trì hoãn

để tạo các vạt có kích thước lớn trong tạo hình, tuy nhiên chưa có báocáo việc nghiên cứu chứng minh hiện tượng trì hoãn và các giá trịcủa nó một cách hệ thống trên động vật thực nghiệm

1.5 CÁC MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM TRÌ HOÃN HAY GẶP 1.5.1 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Milton H.S.

Bốn mô hình thực nghiệm: Rạch nối tiếp kéo dài vạt, rạch quanhmép vạt hình chữ U, bóc tách dưới vạt qua đường rạch hình chữ L vàvạt hai cuống Sức sống vạt tăng đáng kể khi tiến hành trì hoãn, đặcbiệt là ở kỹ thuật trì hoãn dạng vạt 2 cuống nuôi

1.5.2 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Willams C.W.

Một kỹ thuật phẫu thuật đặc biệt để thực hiện trì hoãn đó là chènmiếng silastic dưới vạt Phẫu thuật trì hoãn có lót miếng silastic dướivạt làm cho hiệu quả trì hoãn cao hơn

1.5.3 Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Ueda M.

Năm 1981, Ueda M tiến hành trì hoãn bằng rạch ½ đầu xa và bóctách dưới vạt dạng chữ U (1,5 x 3 cm) và một kỹ thuật trì hoãn làrạch ½ đầu xa vạt dạng chữ U và có lót miếng Teflon đặt dưới vạt

1.6 MỘT SỐ VẠT DA TRÌ HOÃN HAY GẶP

1.6.1 Trì hoãn vạt da cơ thẳng bụng (TRAM) trong tạo hình vú

Từ 1982, vạt da cơ thẳng bụng trở thành phương pháp cơ bảntrong phẫu thuật tái tạo vú Nhưng cho đến nay chuyển vạt TRAM cócuống vẫn là sự lựa chọn chủ yếu ở Mỹ Để tăng cấp máu trong vạt,người ta tiến hành phẫu thuật trì hoãn vạt TRAM

1.6.2 Vạt sural trì hoãn

Trong thập kỷ qua, vạt sural đã được sử dụng phổ biến rộng rãi.Tuy nhiên tỉ lệ thất bại có thể tăng lên, đặc biệt nếu bệnh nhân có cácyếu tố nguy cơ cao Để tăng sức sống vạt, tiến hành trì hoãn vạt sural

là biện pháp rất hiệu quả đã được áp dụng

1.6.3 Sử dụng vạt trì hoãn tại chỗ và ghép da trong tạo hình các tổn khuyết phức tạp vùng mu chân, mắt cá

Các chấn thương gây lộ các gân, dây chằng, khớp hay xương…cản trở cho sự ghép da đơn thuần Sử dụng vạt tại chỗ trì hoãn là lựachọn thích hợp trong các trường hợp này

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ SỬ DỤNG VẠT CHẨM

CỔ LƯNG

Trên thế giới: Vạt CCL (CCL) được ứng dụng đầu tiên bởi

Hyakusoku H và Gao J-H vào năm 1994 Vạt CCL lúc đầu đượcdùng như là vạt siêu mỏng (super- thin flap) để tái tạo những trườnghợp sẹo co kéo vùng cổ Ngày nay, vạt CCL có những tiện ích vượttrội so với các vạt khác, rất phù hợp để tạo hình cho những vùngnhạy cảm, đòi hỏi thẩm mỹ

Tại việt Nam: Vạt CCL được Trần Vân Anh sử dụng từ năm 2005

dưới dạng vạt cuống hẹp có làm mỏng đầu xa để tạo hình sẹo cổ cằm.Năm 2008, Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh đã nghiên cứu giảiphẫu vạt CCL trên xác và ứng dụng kỹ thuật mở rộng vạt CCL bằngcách nối mạch đầu xa.Tuy nhiên, mở rộng vạt CCL bằng hình thức trìhoãn vạt hiện chưa được ghi nhận cả trên thế giới cũng như tại ViệtNam

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ

60 thỏ trắng khỏe mạnh, không phân biệt đực cái, từ 6 – 8 tháng,trọng lượng 2,2 – 2,5kg Chia làm 2 nhóm: Nhóm I (30 thỏ) đánh giá

sự thay đổi của mạch máu ở vạt chứng và vạt trì hoãn ở các thời điểmkhác nhau sau khi trì hoãn, nhóm I được chia làm 3 lô, mỗi lô 10 thỏ,gồm lô 1 trì hoãn 7 ngày, lô 2 trì hoãn 14 ngày, lô 3 trì hoãn 21 ngày.Nhóm II (30 thỏ) hoàn toàn giống nhóm I và cũng được chia 3 lô,mỗi lô 10 thỏ, đánh giá sức sống vạt qua diện tích hoại tử vạt

Nghiên cứu từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2012 tại labo nghiêncứu ứng dụng trong điều trị bỏng- Viện Bỏng Quốc gia

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Đối tượng: 15 bệnh nhân tuổi từ 8 đến 50, có sẹo co kéo vùng cổcằm do di chứng bỏng kích thước lớn từ độ 2 trở lên, được phẫu thuậttạo hình sẹo co kéo bằng vạt da cân chẩm cổ lưng(CCL) có trì hoãntại Viện Bỏng Quốc gia Tiêu chuẩn: còn da lành vùng CCL, có chỉđịnh phẫu thuật bằng vạt da cân CCL có trì hoãn, không có tổnthương xương khớp, gân, dây chằng hay tình trạng nhiễm khuẩn tạivùng dự kiến phẫu thuật, không có các bệnh lý nội khoa nặng hoặctrạng thái tâm lý bất thường kèm theo

Thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 11 năm

2015 tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc gia

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có so sánh đối chứng: 60 thỏ đượcchia làm 2 nhóm như nhau, mỗi nhóm chia 3 lô Tất cả thỏ đều đượcphẫu thuật tạo vạt trì hoãn theo phương pháp trì hoãn của Ueda M,nhưng có cải tiến bằng cách rạch 2/3 đầu xa vạt dạng chữ U, bóc táchhoàn toàn 2/3 đầu xa vạt khỏi tổ chức bên dưới và lót miếng silicon

có đục lỗ dưới vạt nhằm chặn nguồn nuôi đầu xa vạt, chỉ chừa duynhất một cuống nuôi vào trong vạt

Nghiên cứu vạt chứng và vạt trì hoãn trên cùng một thỏ, mỗi vạt

sẽ ở một bên lưng thỏ

- Khảo sát sự mở thông các mạch thông nối (choke vessels):Quan sát sự nối thông của các nhánh mạch giữa hai cuốngmạch ngực lưng và mũ chậu sâu bằng cách bơm dung dịchxanh methylene vào gốc cuống mạch thỏ đang sống Bơmxanh methylene pha lẫn barium sulfate vào gốc cuống độngmạch ngực lưng vạt da lưng thỏ cắt rời trước khi chụp X-

quang Trên X- quang, xác định số nhánh nối giữa hai cuống

trì hoãn đến sát gốc vạt Sau đó theo dõi diễn tiến và biến đổi vạt.

2.2.1.3 Xử lý số liệu

Phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm Epi Info 6.04

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Gồm 15 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Vạt sử dụng là vạtCCL, vạt này được cấp máu bởi hai cuống mạch chính là nhánhxuống của động chẩm và cuống mạch xa dựa vào động mạch mũ vai,đôi lúc có thể tăng cường bởi các nhánh xuyên cơ da của động mạchliên sườn sau Phẫu thuật thì đầu: Thiết kế vạt dựa theo thiết kế vạt

CCL cuống hẹp của tác giả Hyakusoku H., Gao J.H (1994), TrầnVân Anh, Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh, tiến hành trì hoãn bằngrạch 2/3 đầu xa và lót miếng silicon dưới vạt Phẫu thuật thì hai: Vạt

đã được định hình và vẽ thiết kế trong lần phẫu thuật đầu, chiều dàyvạt da vùng làm mỏng chừng 3-5 mm Vạt được nâng lên và xoaygóc khoảng 130 độ để che phủ vùng khuyết hổng

2.2.2.5 Theo dõi sau phẫu thuật và phương pháp đánh giá kết quả

Theo dõi góc xoay vạt, kích thước vạt, nơi cho vạt tại các thờiđiểm ngay sau phẫu thuật, trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật (theodõi gần), sau phẫu thuật trên 3 tháng (theo dõi xa)

- Ngay sau phẫu thuật: Theo dõi tình trạng vạt, tình trạng nơi chovạt: sống hoàn toàn; bị hoại tử nông thượng bì mép vạt và <1/3 vạt;vạt có bị hoại tử >1/3 vạt; liền kì đầu hay không liền kì đầu, nơi chovạt đóng kín trực tiếp hay phải ghép thêm da tự thân,

- Kết quả gần: Đánh giá trong vòng 3 tháng, về thẩm mỹ, dựa vàotình trạng sống của vạt, màu sắc vạt, tình trạng liền vết thương, cácbiến chứng có xảy ra hay không…, về chức năng, dựa vào vận độngvùng cằm cổ, và góc â đo được

- Kết quả xa từ 3 tháng đến 24 tháng sau phẫu thuật, về thẩm mỹ,đạt tốt nếu vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hòa đồng với dalành, sẹo quanh vạt nhỏ Về chức năng, đạt tốt nếu vận động vùng cổbình thường, đạt yêu cầu tốt về chức năng, góc â đạt ≥90º Ngoài rakhảo sát nhận định chủ quan của bệnh nhân dựa vào nhận xét mức độhài lòng, tạm chấp nhận, không hài lòng

2.2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trongnghiên cứu lâm sàng, giải thích trước mổ và được sự đồng thuận củabệnh nhân Nghiên cứu không làm hại đến bệnh nhân, tiến hành theohướng dẫn thực hành lâm sàng tốt Nghiên cứu nhằm mục đích cảithiện phương pháp điều trị để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê thôngthường Chúng tôi nhập số liệu từng chỉ tiêu nghiên cứu vào phầnmền excel theo thứ tự đã được lên kế hoạch trước.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM

3.1.1 Đánh giá thông nối giữa hai cuống mạch

3.1.1.1 Qua quan sát trực quan

Trên vạt chứng, dưới áp lực bơm của tim thỏ đang sống, dòngmáu chứa xanh methylene không bơm xuyên qua được các chokevessels mà chỉ dừng lại ở vùng cấp máu của động mạch ngực lưng, ởvạt có trì hoãn, máu bơm xuyên qua được các choke vessels, thôngnối với các nhánh mạch của động mạch mũ chậu sâu phía đầu xa

3.1.1.2 Qua chụp mạch cản quang

Bảng 3.1 Số lượng nhánh nối trung bình qua chụp mạch cản quang

Vạt trì hoãn 2,3 ± 0,5(1) 4,2 ± 0,4(2) 4,3 ± 0,5(3) p(1),(2)<0,05

p(1),(3)<0,05p(2),(3)>0,05

Bảng 3.2 Đường kính trung bình gốc cuống mạch

Loại vạt Lô 1 (n=10)Đường kính trung bình (mm)Lô 2 (n=10) Lô 3 (n=10) PVạt trì hoãn 0,756 ± 0,073(1) 0,945 ± 0,031(2) 0,95 ± 0,037(3) p(1),(2)<0,05p(1),(3)<0,05

3 lô vạt trì hoãn đều có đường kính trung bình gốc cuống mạch lớnhơn rõ rệt so với lô chứng (p<0,05).

3.1.2.2 Số lượng tân mạch, mạch máu tại vùng thông nối

Bảng 3.3 Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình

Loại vạt Lô 1 (n=10)Số lượng tân mạch, mạch máu trung bìnhLô 2 (n=10) Lô 3 (n=10) PVạt trì hoãn 6,4 ± 0,5(1) 8,8 ± 0,4(2) 8,9 ± 0,6(3) p(1),(2)<0,05

p(1),(3)<0,05p(2),(3)>0,05

Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình tại vị trí các vùng thôngnối giữa cuống mạch ngực lưng và mũ chậu sâu trên thỏ thực nghiệmcủa vạt chứng ở cả 3 lô thì tương đối giống nhau, trong khi ở 3 lô vạttrì hoãn gia tăng rõ, ở vạt trì hoãn 14 ngày lớn hơn so với 7 ngày

Bảng 3.5 Tỉ lệ hoại tử trung bình của vạt ở các lô thỏ thực nghiệm

Loại vạt Lô 1 (n= 10) Tỉ lệ % hoại tử vạt da Lô 2 (n=10) Lô 3 (n=10)

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT CHẨM CỔ LƯNG

3.2.2 Kết quả phẫu thuật

3.2.2.1 Kết quả ngay sau phẫu thuật

Vạt CCL trì hoãn có thể đạt tới 36 cm chiều dài, 15 cm chiều rộng

mà vạt vẫn an toàn khi sử dụng

Bảng 3.12 Kích thước vạt da cân CCL trì hoãn 14 ngày

Theo dõi ngay sau phẫu thuật và đến ngày cắt chỉ (7 ngày), ghinhận không có trường hợp nào hoại tử >1/3 vạt

3.2.2.2 Đánh giá kết quả gần

Bảng 3.17 Kết quả gần về chức năng và thẩm mỹ sau mổ (n=15)

Kết quả Tốt Trung bìnhVề chức năng Kém Tốt Trung bìnhVề thẩm mỹ Kém

Về chức năng, các vận động vùng cằm cổ cải thiện nhiều, không

bị kéo lệch một số cơ quan vùng mặt Về thẩm mỹ cải thiện rất rõràng Kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ chiếm đa số, không cótrường hợp nào đạt kết quả kém

Bảng 3.18 Đánh giá kết quả gần cải thiện góc â trước sau phẫu thuật

Nội dung nhỏ nhấtGiá trị lớn nhấtGiá trị Trungbình Độ lệchchuẩn P

0,05