HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI TRÊN NGƯỜI BỆNH CÓ THÔNG KHÍ HỖ TRỢ

DỊCH TỄ HỌC • Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện VPBV, • Viêm phổi trên NB có thông khí hỗ trợ, • Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe ► Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong kháng

TS.BS.CKII Nguyễn Thị Thanh Hà

TK Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn _ Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn KSNK _ Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Phó Chủ tịch Hội KSNK TP Hồ Chí Minh

Tăng thời gian nằm viện (US: 9 ngày)

Tăng chi phí điều trị (US: 17-29 tỷ USD / NTBV)

Tăng tỉ lệ tử vong: 20-70 % TE

• Tần suất VPBV/ HSTC thay đổi từ 0.5-31.5%

Guidelines for Preventing Health-care-associated pneumonia, 2003

DỊCH TỄ HỌC

• Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV),

• Viêm phổi trên NB có thông khí hỗ trợ,

• Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe

► Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong kháng sinh điều trị, chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa, nhưng vẫn là nguyên nhân quan trọng của tần suất mắc và tử vong

Chi phí hàng năm cho những vị trí nhiễm khuẩn mắc phải trong BV

Những vị trí chính TS ca Chi phí cho

1 ca NKBV (2002 $)

Nhiễm khuẩn đường tiểu kết

hợp với đặt thông tiểu 561,667 $1,006 565 8,205

Stone PW, Braccia D, Larson E Systematic review of economic analysis of health care-associated infections Am J Infect Control

2005;33:501-9

Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA The use of economic modeling to

determine the hospital costs associated with nosocomial infections Clin Infect Dis 2003;36:1424-32

Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D Estimating healthcare-associated infections in U.S hospitals, 2002

Public Health Reviews (in press)

VAP rate** Percentile

No of Ventilator- Pooled 10% 25% 50% 75% 90% Type of ICU Units Days Mean (median)

Burn 12 10,098 12.3

Coronary 48 35,727 2.8 0.0 0.0 1.3 4.5 6.6 Cardiothoracic 48 46,710 5.7 0.0 1.4 4.0 8.1 19.4 Medical 64 109,277 3.1 0.0 0.9 2.8 4.6 7.2 Medical-Surgical

Major teaching 58 84,530 3.6 0.0 1.3 2.5 5.1 7.3 All others 99 135,546 2.7 0.0 0.0 1.6 3.8 6.2 Pediatric Med-Surg 32 32,936 2.5 0.0 0.0 1.0 2.8 6.1 Neurosurgical 15 13,799 7.0

Surgical 61 73,205 5.2 0.0 1.8 4.1 6.4 10.0 Trauma 19 32,297 10.2

Phân bố tần suất viêm phổi trên BN thông khí hỗ trợ, theo loại

Hồi sức tăng cường, Nghiên cứu của , NHSN DA, 2006

** Number of ventilator-associated pneumonia

Number of ventilator-days x 1000 NHSN Report AJIC 2007;35:290-310

• TS BN: 106 (140 đợt VP) tỷ lệ 5.7%, 22.2 đợt /1,000 ngày thở máy)

• VAP tần suất là 45.9% ở những BN thở máy trên 48 giờ of MV

• Các loại vi khuẩn thường phân lập được:

– truyền máu trước mổ

– Ngày thở máy kéo dài

– Tái đặt lại NKQ, Có phẫu thuật tim mạch trước đó

– Phẫu thuật cấp cứu và phải dùng thuốc nâng đỡ huyết động

• Thời gian trung bình của BN VP 3 – 25,5 ngày (P < 0.001),

• Tử vong: 2.8% - 45.7(P < 0.001)

• Chỉ số tiên lượng có độ nhay 93%, độ đặc hiệu 40%

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV trên BN trưởng thành

(theo tiêu chuẩn của CDC 2003)

 Viêm Phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải

trong bệnh viện, xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản hoặc thở máy

 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện trên người bệnh người lớn như sau:

 Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng

 Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

 Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch

Xquang Triệu chứng Lâm sàng

 Hai hay nhiều phim XQ phổi

có ít nhất một trong các dấu

hiệu sau:

thâm nhiễm mới

hay tiến triển và kéo dài

 Có ít nhất một trong các triệu chứng sau

-Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác

-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

-Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm

 Hai hay nhiều phim

XQ phổi có ít nhất một

trong các dâu hiệu sau :

thâm nhiễm mới

hay tiến triển và kéo dài

Có ít nhất một trong các triệu chứng sau

- Sốt (>38 0 C ) mà không có nguyên nhân nào khác

-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

-Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Có rales

-Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/ FiO2 < 241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

Có ít nhất một trong các kết quả sau :

Cấy máu dương tính không liên quan đến các nguồn nhiễm khuẩn khác

Cấy dịch màng phổi dương tính

Cấy định lượng dương tính bằng phương pháp lấy đàm qua rửa phế nang hay chải có bảo vệ

Soi tươi trực tiếp (nhuộm Gram) có

> 5% tế bào tử rửa phế nang có chứa

vi khuẩn nội bào

Mô học có ít nhất 1 trong các triệu chứng viêm phổi

Tạo abces, hang hay đông đặc có

tích tụ bach cầu đa nhân trung tính trong tiểu phế quản

Cấy nhu mô phổi định lượng dương

tính

Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi

do nấm fungal hyphae hoặc pseudohyphae

Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm

 Hai hay nhiều phim

XQ phổi có ít nhất một

trong các dâu hiệu

sau :

thâm nhiễm mới

hay tiến triển và kéo

Có ít nhất một trong các triệu chứng sau

- Sốt (>38 0 C ) mà không có nguyên nhân nào khác

-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

-Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác

mà không có nguyên nhân nào khác

Và

Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Có rales

-Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO 2 / FiO 2 <

241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

Có ít nhất một trong các kết quả sau :

Cấy dương tính với virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp Phát hiện dương tính với kháng nguyên virus hay kháng thể từ dịch tiết hô hấp (ví dụ EIA FAMA, shell vial assay, PCR)

Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác

Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm

Có ít nhất ≥ 1 phim

XQ phổi có ít nhất

một trong các dấu

hiệu sau :

thâm nhiễm mới hay

tiến triển và kéo dài

 Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác

mà không có nguyên nhân nào khác

 Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

 Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

 Có rales

 Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 /FiO2 <240) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

Ho ra máu

 Đau ngực

Ít nhất một trong các triệu chứng sau:

 Cấy máu và đàm dương tính với Candida spp

 Bằng chứng nấm hay Pneumocytis carinii từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới như rửa phế nang hay chải có bảo vệ qua một trong các phương pháp sau:

• Soi trực tiếp

• Cấy nấm dương tính

Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên người bệnh suy giảm miễn dịch

TIÊU CHUẨN PHÂN LẬP VI SINH

Loại bệ nh phẩ m Kế t quả(+) Độnhạy ĐộĐH

Ch ả i ph ếquả n cóbả o vệ  10 3 cfu/ m l 83% 91% Rử a PQ -ph ến an g  10 4 cfu/ m l 44% Rử a PQ -ph ến an g cóB V  10 4 cfu/ m l 92% 97% Hú t dịch NKQ  10 6 cfu/ m l

TÁC NHÂN VÀ TẦN SUẤT

TÁC NHÂN TẦN XUẤT GÂY VIÊM PHỔI

Enteric gram-negative bacilli 50%

TÁC NHÂN VÀ ĐƯỜNG LAN TRUYỀN

• Hít phải những giọt không khí nhiễm trùng (KT < 3 - 5 µm)

– Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia prittatis, Coxiella burnetii,

respiratoty virus, legionella spp

• Hematogenous: Staphylococuss aureus

• Gịot nước miếng chứa vi khuẩn từ hầu họng: Streptococcus

pneumoniae, H infleenzae, S aureus, aerobic gram negative

• Sặc những hạt dịch siêu nhỏ từ đường hầu họng, tiêu hóa:

Streptococcus pneumoniae, H infleenzae, S aureus, aerobic gram negative bacilli, Legionnella spp

NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN

• Nội sinh

 Nôn, hít dịch dạ dày

 Kiềm hoá dịch vị do thuốc

 Thuốc mê, an thần, giãn cơ

 Kháng sinh dự phòng

 VK phát triển ở vùng hầu họng do vệ sinh kém

NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN

Đường lây nhiễm

NHIỄM TỪ DỤNG CỤ ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Lý do: Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản

• Vi trùng từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của

ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí quản

• Lòng ống nội khí quản cũng nhanh chóng bị phủ một

lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi

trùng /cm 2

NGUỒN VI KHUẨN TRONG BỆNH VIỆN

~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with

a VRE (+) Patient Environment Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL

Nôi caáy Enterococcus (+)

Một số hình ảnh nguồn nhiễm

Dung dịch hút đàm

Bình làm ẩm

Bàn tay NVYT

Kết quả cấy và phân lập vi sinh

BÓNG GIÚP THỞ

Nhiễm Staphylococcus Coagulase Negative đa kháng

Kết quả cấy sau 24 giờ Kết quả cấy sau 48 giờ

PHỔI TEST Nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng

Kết quả cấy và phân lập vi sinh

Kết quả cấy sau 24 giờ Kết quả cấy sau 48 giờ

NỘI SINH

VK ngược dòng

NGOẠI SINH Dụng cụ hô hấp Bàn tay

Dính vào niêm mạc hầu họng

Tụ tập-tăng sinh-định cư hầu

YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố nguy cơ

Sự phát triển của tác nhân gây bệnh trên BN, NVYT:

1 Sự bám dính của vi trùng Gram âm

– ở người khoẻ mạnh tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chận sự bám dính của vi trùng gram âm

– lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng, cho phép vi trùng gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng

dày bị giảm do:

– dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H+

– hoặc nuôi ăn qua ống thông

3 Vi trùng nuốt vào do hít sặc, trào ngược, sinh sôi trong dạ dày và là

nguồn dự trữ vi trùng gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược

Nguy cơ VAP theo thời gian

VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong các NKBV

– Chiếm tỉ lệ 55.4% trong tổng số các NKBV theo điều tra 2005 của Bộ Y tế

– Chiếm tỉ lệ từ 21-75% trong tổng số các NKBV theo

24 nghiên cứu khác nhau trong toàn quốc

– Tỉ lệ VAP đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân nằm tại khoa SSĐB ( 43-63.5/1000 MT-ngày )

Thực trạng tại Việt nam?

Cao đến mức báo động

56ICU Ventilator Associated Pneumonia

Source: Barnes Jewish Hospital Epidemiology

and Infection Prevention Department

Có thể giảm VPBV?

BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA Nguyên tắc:

1 Chỉ định đặt NKQ đúng, sớm rút NKQ,

nên chọn TK hỗ trợ không xâm lấn

2 DCHH dùng lại phải được tiệt khuẩn,

3 Thủ thuật và Kỹ thuật chăm sóc đảm

bảo vô khuẩn,

4 Vật lý trị liệu hô hấp,

5 GS kịp thời phát hiện và xử trí VPBV

I HUẤN LUYỆN GIÁO DỤC

• NVYT (học sinh, sinh viên)

phải được đào tạo, cập nhật về

• Phản hồi kết quả cho nhà lâm sàng, quản lý,

2.3 Chỉ GS nuôi cấy các bệnh phẩm, các DC, thiết bị dùng điều trị hô hấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê khi có dịch

Phần mềm giám sát

Chăm sóc ống ăn Có Không Không áp dụng Ghi chú

Chăm sóc ống nội khí quản

Oxy tường

Dây thở

Bảng kiểm thực hành lâm sàng phòng VPBV

III PHÒNG SỰ LAN TRUYỀN CỦA VI KHUẨN

1 Khử khuẩn-tiệt khuẩn DC hô hấp

a Làm sạch tất cả các DC trước khi khử và tiệt

khuẩn,

• KK bậc cao DC bán thiết yếu, không chịu

nhiệt:

 Pasteurrization ở >158oF (>70oC) /30 phút

 Hóa chất, phải dùng nước tiệt khuẩn tráng

• Hấp ướt 120c ít nhất 15 phút

• Hấp nhiệt độ thấp: công nghệ Plasma

b Máy thở không thường quy TK bên trong máy,

• Thay dây máy thở giữa hai BN, không thường

quy thay trước 48 giờ thở máy,

• Mang găng khi đụng chạm vào dây máy thở,

• Rửa tay trước và sau khi có tháo tác trên hệ

thống máy thở

DC hỗ trợ hô hấp

Cần làm sạch, trước khi KK-TK

• Lưỡi đèn đặt NKQ,

• Bình làm ẩm: thay giữa hai BN,

và khi bẩn, dùng nước tiệt khuẩn,

• Phế dung kế, bóng giúp thở: thay

giữa hai BN, tiệt khuẩn hoặc khử

Quy trình xử lý DC Hô hấp

(giải pháp tình thế)

Phòng lây truyền từ cho NVYT

a Áp dụng PNC và phòng ngừa dựa theo đường

lây : rửa tay, mang găng, áo choàng , khẩu trang N95 (tác nhân lây qua đường không khí),…

b Chăm sóc BN MKQ vô khuẩn,

c Hút đàm vô khuẩn, với nước tiệt khuẩn,

Chú ý: sử dụng găng tay vô khuẩn khi hút đàm, thay găng giữa hai NB và khi không còn đảm bảo)

2 Chăm sóc phòng ngừa viêm phổi do hít sặc

chỉ định,

với bàn chải/2 lần/ngày; dùng gạc/2 - 4 giờ/ngày),

4 Nước VK để làm sạch chất tiết của ống hút Không bơm

dịch làm loãng đàm,

5 Thay dây nối từ ống hút đến máy hút, bình hút hàng ngày và

giữa hai NB,

dịch của dạ dày để điều chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn

• Nếu không có chống chỉ định, đặt NB ở tư

thế đầu cao 30 – 45 độ

Chăm sóc răng miệng

Chăm sóc răng miệng

Thứ hai Ngày _

Thứ ba Ngày _

Thứ tư Ngày _

Thứ năm Ngày

Thứ sáu Ngày

Thứ bày Ngày

Chủ nhật Ngày

Đánh răng mỗi 12

giờ

Ký tên 0800 _

2000 _

Ký tên 0800 _

2000 _

Ký tên 0800 _

2000 _

Ký tên 0800 _

1200 _

Ký tên 0800 _

1200 _

Ký tên 0800 _

1200 _

Ký tên 0800 _ 1200 _

Ghi chú

Bảng theo dõi vệ sinh răng miệng

2 Chăm sóc NB có thông khí hỗ trợ

2.1 Người bệnh có đặt NKQ

• Hút sạch chất tiết miệng, hầu họng

trước khi đặt và rút ống NKQ (Với NKQ

có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng

chèn)

• Ngừng cho ăn qua ống, mới rút ống

NKQ, canun mở KQ, ống thông dạ dày,

ống thông hổng tràng

• Nếu phải để NKQ dài ngày, nên dùng ống

NKQ có thêm dây hút ở trên bóng chèn,

• Chú ý cố định tốt ống NKQ sau khi đặt

2.2 Chăm sóc người bệnh mở khí quản

1 MKQ trong điều kiện vô khuẩn

2 Thay canun MKQ: KT vô khuẩn,

canun phải tiệt khuẩn/khử khuẩn

mức độ cao nếu tái sử dụng

3 Thay băng và cố định canun tốt,

4 Che canun MKQ bằng gạc vô

khuẩn hoặc bằng dụng cụ che

chuyên dụng

2.3 Người bệnh thở máy

• Đổ nước đọng, tránh làm nước chảy ngược từ dây thở vào ống NKQ,

• Dây thở để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống NKQ,

• Sử dụng nước VK cho vào bộ làm ẩm của máy thở,

• Sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay bộ làm ẩm nhiệt,

• Sử dụng bộ lọc VK giữa dây thở và máy thở,

• Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt Không nên thay thường quy dây thở trước 48 giờ,

2.3 Chăm sóc người bệnh hậu phẫu

đặc biệt NB có nguy cơ VP cao:

3 Các biện pháp dự phòng khác

• Chủng ngừa vaccin phế cầu cho NB có nguy cơ cao

nghiện rượu, xơ gan, suy giảm miễn dịch, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV )

4 Điều trị kháng sinh

1 Kháng sinh theo phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ,

2 Kháng sinh ban đầu:

phân lập được trong BV

3 Không sử dụng kháng sinh dự phòng

BIỆN PHÁP CHÍNH TRONG PHÒNG NGỪA VPBV

1 Vệ sinh tay,

2 Vệ sinh răng miệng,

3 Rút các ống NKQ, MKQ, nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt,

4 Nằm đầu cao 30-45o nếu không có chống chỉ định,

5 DC chăm sóc dùng 1 lần (TK/KK mức độ cao nếu tái sử dụng),

6 Đổ nước tồn lưu trong bẫy nước thường xuyên,

7 Dây thở để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống NKQ,

8 Kiểm tra ứ đọng dịch của dạ dày trước khi cho ăn qua ống thông,

9 Giám sát và phản hồi ca VPBV cho nhà lâm sàng