ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG NHI KHOA - BS. Phan Hữu Phúc

ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG NHI KHOA BS.. Nội dung • Lị h sử ứ g dụ g lọ máu liên tụ trong nhi khoa • “ơ lượ về pCRRT registry • Lọ máu liên tụ trong nhi khoa ởàViệt nam • Một số vấ

ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU LIÊN TỤC

TRONG NHI KHOA

BS Phan Hữu Phúc

Bệ h việ Nhi Trung ươ g

Nội dung

• Lị h sử ứ g dụ g lọ máu liên tụ trong nhi khoa

• “ơ lượ về pCRRT registry

• Lọ máu liên tụ trong nhi khoa ởàViệt nam

• Một số vấ đề về kỹ thuật CRRT trong nhi khoa: catheter, hố g

đ g, các thông số lọ máu

• Một số ứng dụ g CRRT trong nhi khoa

Sơ lượ lị h sử áp dụ g lọ máu liên tụ trong nhi khoa

• Nă 1985- USA: Dr Liebermann sử dụ g SCUF (slow continuous

ultrafiltration) điều t ị hỗ t ợ thành công ột t ẻ sơ sinh vô iệu, quá tải dị h

• Nă 1986- Italia: Dr Ronco áp dụ g CAVH thành công cho 4 t ẻ sơ sinh

• USA, 1987: Dr Leone áp dụ g CAVH cho t ẻ lớ hơ

• 1993: Chấp thuậ CVVH ít có vấ đề hơ so với CAVH

• 2001: ppCRRT thiết lập ởàU“á

• 2012: The Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine

(CARPEDIEM) Máy lọ máu mini cho sử dụ g cho t ẻ sơ sinh

ppCRRT Registry

• Prospective Pediatric CRRT Registry

• Thiết lập ă 2001

• 13 trung tâm hồi sứ nhi khoa

• Thu thập các thông tin về CRRT

2 bài- dinh dưỡ g và quá tải dị h trong CRRT t ẻ em

Sutherland et al, Pediatr Nephr 2014

Lọ máu liên tụ trong nhi

• Thự hiệ tại ột số BV Nhi tu ế tỉ h

• Áp dụ g hiệ nay: suy thậ ấp, suy đa tạ g, suy gan, số hiễ trùng, số tim, số phả vệ dai dẳ g, ối loạ hu ể hóa ẩ sinh, gộ

độ , các hỉ đị h plasma exchange

Thiết lập đườ g vào ạ h máu- Rất quan trọ g!

Kích th ước catheter?

Vị trí đặt?

Kích thướ catheter

• Kích thướ ạ h máu/cân ặ g/tuổi ủa t ẻ

• Không nên sử dụ g 5F

• Lựa họ kích thướ lớ hất và an toàn cho t ẻ

• Lựa họ kích thướ hỏ hất đả ảo đượ flow mong uố

• Lựa họ hiều dài tối thiểu đả ảo đầu catheter đ g vị trí để đạt đượ dòng tối ưu

• Nếu đặt ởàtĩ h ạ h đ i, catheter dài sẽ giả tái tuầ hoàn

Kích thướ catheter

M10 or HF20 M60 M100

Kích thướ catheter & cân ặ g

Figure 2: Me an Pa tient W e ight vs Cathe ter Size

Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, 2007

Cân ặ g trung bình và kích thướ catheter

Kích thướ catheter

Đặt ở vị trí nào?

Cân hắ :

• Vị trí nào có sẵ ?

• Có hữ g ả t ở về giải phẫu hay sinh lý không?

• Mạ h máu nào tối ưu với kích thướ catheter lựa họ ?

• Tình t ạ g đ g máu ủa ệ h nhân ra sao?

• Bệ h nhân có ử độ g không, có nguy ơ gập catheter không?

• Có tình t ạ g tă g áp lự trong ổà ụ g không?

• Tái tuầ hoàn xác đị h qua siêu

âm pha loãng (dilution)

Little et al: AJKD, 2000

* p<0.001

** p<0.007

Figure 1: Catheter Location by Size

“ố liệu ủa ppCRRT Registry

• 376 ệ h nhân

• 1574 uả lọ

• Xác đị h thời gian hoạt độ g ủa

uả lọ theo: kích thướ catheter, vị trí đặt và mode lọ

Hackbarth R et al:

IJAIO, 2007

Kích thướ catheter theo vị trí đặt

S ố bệnh nhân % còn ho gi ờ 60 ạt động vào Kích thước Catheter

Hackbarth R et al: IJAIO 30:1116-21, 2007

72 giờ đầu tiên

Kích thướ 7F và 9F có tuổi thọ kém

hơ (p< 0.002)

540 uả lọ , 122 ệ h nhân

365 (67.6%) uả lọ tắ , phải thay Tuổi thọ trung bình ủa uả lọ 31 giờ

Các ếu tố liên quan tới tă g tuổi thọ ủa uả lọ :

- Liều Heparin >20 UI/kg/giờ

- CVVHD

- Diệ tích uả lọ 0.4-0.9

- Creatinine ban đầu < 2 mg/dl

- Kích thướ Catheter > 6.5 (phân tích đơ iế )

Chạy ồi (priming)

• T ẻ hũ nhi và sơ sinh: thể tích dây dẫ và uả lọ > 10-15% thể tích máu

• Chạ ồi ằ g khối hồ g ầu: Chố g đ g ằ g citrate – canxi ion thấp; tă g acide; tă g Kali

• Hội hứ g giải phóng Bradykinin: co thắt phế uả , hạ hu ết áp khi

ắt đầu hạ máy

• Do máu tiếp xúc với màng lọ , giải phóng Bradykinine, hay gặp AN-69

• Xử trí: dừ g hạ

• Dự phòng: thêm hất đệ vào khối HC, hạ ồi ằ g uối 0.9%,

t u ề khối hồ g ầu vào BN qua đườ g về tĩ h ạ h

• Chỉ đị h nào?

• Mode lọ : đối lưu, khuế h tán, hoặ ả hai? Có quan t ọ g không?

• Tố độ máu: dựa theo cân ặ g t ẻ, kích thướ catheter?

• Tố độ dị h thay thế và thẩ tách: liều có quan t ọ g không? Với các

hỉ đị h khác nhau?

• Tố độ dị h rút ra?

• Chố g đ g – loại gì? Khi nào cho? Liều ra sao? cách t u ề ?

Nhữ g vấ đề ầ quan tâm khi cài đặt?

• Dựa vào cân nặng và tuổi

• Đ m b o bệnh nhân ổn định + tuổi thọ của qu lọc

• Phụ thuộc vào đường vào m ch máu

• Mục đích “return access pressures” ~ < 200 mmHg,

• Bắt đầu tốc độ chậm, tăng dần từ từ tới tốc độ mong muốn Đặc biệt khi tình tr ng huyết động không ổn định

Tố độ máu (Qb)

 Thanh thải phụ thuộ :

 Tố độ dị h thẩ tách (Qd)

 Tố độ dị h thay thế (Qr)

 T ọ g lượ g phân tử và hệ số sàng

 Tố độ cao:

 Tă g độ thanh thải các hất trung gian trong RLCHBS, thải t ừ thuố , tă g Kali

 Tă g thanh thải các hất TLPT trung bình (CVVH/CVVHDF)

 Tă g thải phosphate, magie

 Tă g thải amino acid

 Tă g thanh thải thuố

 Tă g việ thay túi dị h, ổ xung điệ giải

Qd + Qr (CVVHDF)

Tố độ dị h thẩ tách và dị h thay thế

 Không xác đị h rõ ràng thanh thải tốt hất

 Tái tuầ hoàn

 Phân uất lọ cao

Tố độ máu, dị h thay thế, dị h thẩ tách

tham khảo

 Không có nghiên ứu xác đị h tố dị h rút an toàn, hiệu uả ở

 - Tạo khoả g t ố g dị h để t u ề dị h, máu, dinh dưỡ g

 - Thanh thải hất tan qua ơ hế đối lưu

 Quyết định lượng dịch rút hàng ngày dựa vào:

 Tình tr ng huyết động

 Tình tr ng QUÁ T I dịch

Tố độ dị h rút/Ultrafiltration

• Kéo dài đời số g uả lọ

• Hiệu uả kinh tế

• Protocol không phứ tạp, dễ tuân

25

Cách dùng

• T u ề Heparin t ướ uả lọ , theo dõi ACT sau uả

• Liều bolus 10-20 đv/kg – tùy từ g t ườ g hợp

• Duy trì 10-20 đv/kg/giờ

• Chỉ h liều đêt giữ ACT 180-200 giây

• Khoả g cách kiể tra ACT tùy từ g ơi

• Bả trung tâm ppCRRT 138 BN/442 ộ uả lọ

• “ố g còn ủa uả lọ kiể soát e so ed khi:

o Thay uả lọ theo kế hoạ h

o Nguyên nhân không do ệ h nhân

o Tử vong, gừ g điều t ị

o Chứ ă g thậ ải thiệ /hoặ hu ể sang lọ gắt quãng

Brophy et al, Nephrol Dial Transplant 2005

Thời gian số g ủa uả lọ :

Tỷ lệ uả lọ tắ :

Heparin: 58/230 (25%)

Citrate: 43/158 (27%)

Không ACG: 27/54 (50%), p<0.001

Thời gian từ khi ắt đầu lọ máu tới khi

uả lọ tắ lầ đầu không khác iệt giữa 3

nhóm

Brophy et al, Nephrol Dial Transplant 2005

16 Citrat, 14 Hep, cân ặ g TB 8.9 kg

Tuổi thọ uả: 58.0 ± 51 vs 37.6 ± 32.5h, p 0.03

Tắ uả lọ : 11.6% vs 34%

“ố g: 37.5% vs 14.3%

12 Citrat, 24 Hep, Tuổi thọ uả: 48h vs 31h, p 0.028 Citrat: kiề 67%, giả clo 45.5%, giả Mg

27.3%

Heparine: 27.8% giả Phosphat

BioMed Res International 2014

Heparin vs Citrate?

• 14 nghiên ứu, 1134 BN, gười lớ

• Không khác iệt tử vong: RR= 0.97, 95% CI 0.87-1.3

• Nhóm Citrate:

• Thời gian số g uả lọ dài hơ ở nhóm CVVH và pha loãng t ướ uả, không khác

iệt ở nhóm CVVHDF và pha loãng sau uả

• Chả máu ít hơ : RR 0.31, 95% CI 0.19-0.51

• Giả tiểu ầu ít hơ : RR 0.41, 95% CI 0.19-0.87

• Hạ Calci máu hiều hơ : RR 3.96 95% CI 1.5-10.43

Liu et al, Critical Care 2016

Citrate vs Heparin

• Lựa họ tùy theo từ g ơ sở

• Heparin: hiều kinh ghiệ , dễ theo dõi, tuổi thọ uả

lọ tốt

• Vấ đề – hố g đ g toàn thân, hả máu, giả tiểu

ầu, kháng

• Citrate – tuổi thọ uả lọ tốt, không nguy ơ hả máu

Tại sao Citrate hưa đượ áp dụ g thườ g quy?

 Biế hứ g hu ể hóa, ầ theo dõi thườ g quy,

Ứ g dụ g lọ máu trong hồi sứ nhi khoa

• Suy thậ ấp/suy đa ơ quan

“ố liệu từ ppCRRT Registry

Nhóm hỉ đị h

CRRT và tỷ lệ số g

Tỷ lệ số g ủa CRRT theo nhóm ệ h: ppCRRT Registry

Symons et al, Clin J Am Soc Nephrol 2007

CRRT & suy thậ ấp, quá tải dị h,

32 khoa HSCC Thời gian 3 tháng AKI ặ g (độ 2-3): Creatinine > 2 lầ ban đầu, thiểu iệu <0.5

ml/kg/h trong 12h

Đ h giá trong 7 ngày đầu hập khoa HSCC

Theo dõi tới ngày 28

Kaddourah et al, N Eng J Med, 2016

AKI: 2161/4683 (26.9%) AKI ặ g: 543/4683 (11.6%)

AKI ặ g tă g nguy ơ tử vong ngày 28

T ẻ sơ sinh Cầ cho

(cân hắ CARPEDIEM)

Thiết lập ạ h không

đả ảo’àKhông tập huấ nhân viên hợp

lý Thiếu dụ g ụ

Ronco, Intensive Care Med, 2015

• Điều hỉ h tố độ dị h rút theo lượ g dị h vào ỗi giờ

• Tă g loại t ừ cytokine ?

• Chỉ đị h thườ g quy: AKI không đ p ứ g với điều t ị

• Tă g Ure máu

CRRT & suy thậ ấp

• Mode lọc

• Thời điểm bắt đầu?

• Liều?

Mode lọ

CVVH 21%

CVVHDF 30%

CVVHD

49%

CVVH CVVHDF CVVHD

• Tỷ lệ số g tươ g tự các mode CRRT (CVVH 57%), (CVVHDF 53%), (CVVHD 50%)

• Xu hướ g tốt hơ với mode theo ơ hế đối lưu

Goldstein et al, Kidney Inter 2005

Thời điể ắt đầu lọ máu

• Không rõ ràng

• Do thiếu đị h ghĩa thố g hất, có hiệu lự về AKI

• Qu ết đị h thời điể lọ máu tùy theo:

• Bác sỹ

• Tình t ạ g ệ h nhân

• Tình t ạ g ủa ơ sở y tế

Bắt đầu sớ : <5 ngày (132)

Bắt đầu uộ : Sau 5 ngày (58)

Thgian từ khi vào ICU tới khi ắt đầu CRRT:

“ớ : 1.5 ngày vs Muộ : 8.7 ngày

Nhóm sớ : sử dụ g vậ ạ h hiều hơ , suy

tạ g hiều hơ (PLOD cao)

Nhóm uộ : quá tải dị h, hứ ă g thậ ấu đi

Tử vong: nhóm sớ : 39.4 %

Nhóm uộ : 65.5%

Modem et al Crit Care Med, 2014

Modem et al Crit Care Med, 2014

146 UF rate 20ml/kg/hr

survival significantly lower

in this group compared

Ít hất 35 mL/kg/hr ~ 40 ml/min/1.73 m 2

Ronco et al Lancet 2000

425 BN Endpoints: “ố g 15 ngày sau ra việ

Nghiên ứu đa trung tâm

140 BN septic shock và AKI dưới 24h

Liều cao (HVHF)70 ml/kg: 66 BN Liều huẩ (SVHF): 35 ml/kg 71 BN

Tử vong ngày 28 :

37.9 % nhóm HFHF 40.8 % nhóm SVHF

Joannes-Boyau et al, Intensive Care Med, 2013

12 thử ghiệ , 3999 BN Liều cao vs Liều huẩ :

Không khác iệt:

T ử vong: RR 0.89, 95%CI 0.77-1.03 Phụ thuộ lọ máu: RR 1.15, 95%CI

0.92-1.44 Không khác iệt giữa nhóm sepsis AKI

và AKI không sepsis về tử vong

Wert et al Crit Care Med, 2010

Quá tải dị h uất hiệ sớ ở PICU Ngưỡ g 15 – 20%

Pre-ppCRRT: % FO= (Tổ g dị h vào– Tổ g dị h ra (lít)/ cân ặ g kg X 100

%FO khi ắt đầu

CRRT

Kiể soát các yếu tố

Bệ h ác tính MODS

Mode đối lưu PRISM

T ẻ có FO >10% t ướ

CRRT nguy ơ tử vong

cao hơ gấp 3.02 lầ

(95%CI 1.5-6.1) so với t ẻ không FO hoặ FO <10%

Gillespie et al, Pediatr Nephrol 2004

 77% tử vong trong vòng 3 tuầ

CRRT trong suy thậ ấp

• CRRT là iệ pháp phổ iế để điều t ị hỗ t ợ suy thậ

ấp/suy hứ ă g đa ơ quan ởà ệ h nhi ặ g tại HSCC

• Các số liệu đa trung tâm hoặ 1 trung tâm cho thấ quá tải

dị h là ếu tố liên quan tới tiên lượ g ấu

• Băt đầu CRRT sớ để dự phòng quá tải dị h có giúp ải thiệ

số g còn không?

• Các nghiên ứu thử ghiệ lâm sàng gẫu nhiên còn thiếu- tuy nhiên vấ đề đạo đứ nghiên ứu

Suy gan ấp & CRRT

• Tă g NH3 máu- Tă g ICP trong suy gan ấp Suy gan ấp tử vong do: phù não (NH3 tă g), sepsis, suy đa ơ quan

• Vai trò ủa CRRT trong suy gan ấp còn tranh cai: Chỉ đị h? Thời

điể ? Biệ pháp?

• Vai trò ủa MARS, SPAD, TPE trong suy gan?

• Chố g đ g

22 ệ h nhi 1-13 tuổi suy gan ấp

Lọ liều cao > 80 ml/kg/h

Chỉ đị h lọ máu trong suy gan ấp ủa Ki g’s College, London, UK

• Mode: CVVH

• Chỉ đị h:

1 T ẻ thở máy, NH3 máu độ g ạ h > 150 mcromol/L

2 Rối loạ hu ể hóa: (lactate tă g, toan máu không đáp ứ g với bù dị h)

3 Bệ h não gan độ 3-4

4 Suy thậ (thiểu –vô iệu, tă g kali máu, quá tải dị h)

• Chố g đ g và theo dõi ACT trong CVVH

ACT > 220 giây: không hố g đô g

ACT 160-220 giây: Prostacyclin 2-6 mg/kg/phút

ACT <160 giây: Heparine liều thấp

Deep et al, Crit Care Med, 2016

• Chú ý: Không ếu tố nào đơ độ để u ết đị h,, u ết

đị h dựa vào đá h giá lâm sàng và các ếu tố cho từ g

t ườ g hợp

việ , có hoặ không ghép gan

Secondary outcomes: NH3,

Lactat, % FO, Creatinine, MAP

Deep et al, Crit Care Med, 2016

45 T ẻ CRRT

“ố g 26 (58%)

19 ghép gan

• Giả NH3 tới giờ 48 sau CRRT, tă g khả ă g số g (HR 1.04, 95%CI 1.01- 1.07)

• Mỗi 10% NH3 giả tới giờ 48, khả ă g số g tă g 50%

• CRRT sớ và liều cao, tă g khả ă g số g rõ từ ngày 14, (HR 3, 95%CI 1-10.03)

p=0.006)

Deep et al, Crit Care Med, 2016

Tác giả khu ế cáo:

T ẻ em suy gan ấp, nên đượ CRRT

sớ , giúp tránh tiế t iể ấu hơ , tạo thời gian để gan tự hồi phụ hoặ

huẩ ị ghép gan

Deep et al, Crit Care Med, 2016

Suy gan ấp- CRRT

• Cải thiệ tỷ lệ số g

• Giả ghép gan

• Cải thiệ hu ết độ g, hứ ă g thậ , thầ kinh

• Giúp kéo dài thời gian t ướ ghép gan

• Các mode: CVVH, CVVHD, CVVHDF- không có ằ g hứ g mode nào tốt

Suy gan ấp & TPE

• 192 BN gười lớ

• 90 Điều t ị thườ g quy

• 92: điều t ị thườ g quy + TPE liều cao (nhóm HVP)

• Primary outcome: “ố g không ghép gan trong thời gian ằ việ

• Secondary outcomes: số g sau ghép gan, có hoặ không TPE

Larsen et al, J of Hepato 2016

Suy gan ấp- TPE

1 Tác dụ g thông qua giả đáp ứ g tiề viêm

• Có thể do điều hòa iễ dị h

2 Cải thiệ hứ ă g gan và số g không ghép gan

• Điều hòa hoạt hóa iễ dị h tiên phát và giả suy đa ơ quan

• Giả INR, Bilirubin, ALT và NH3

3 Giả suy hứ ă g đa ơ quan

Giả SIRS, SOFA

Larsen et al, J of Hepato 2016

Ide et al, Ped Crit Care Med, 2015

17 t ẻ 1-11 tháng Bênh não gan: độ II (4 t ẻ), độ 3 (7 t ẻ), độ 4 (5 t ẻ)

CVVH và TPE đồ g thời Giả nhanh bilirubin, NH3, creatinine, INR sau khi lọ

Tỷ lệ số g chung 88% sau theo dõi 28 tháng

73% không có di hứ g thầ kinh

Suy gan ấp và CRRT

• Không có ằ g hứ g RTC

• Có nên tiế hành không?: Có- tổ g hợp các ca ệ h

• Tác dụ g thế nào? Bảo vệ thầ kinh, điều hỉ h ối loạ hu ể hóa,

tạo thời gian để gan tự hồi phụ hoặ ghép gan

• Mode: CRRT – TPE

• Đườ g vào ạ h máu: TM ả h

• Liều: không có ằ g hứ g ởàt ẻ em, xu hướ g liều cao

• Chố g đ g: PGI2 và/hoặ Heparine liều thấp

Số tim: Ca lâm sàng số tim/viêm ơ tim & CRRT

• T ẻ ữ 9 tuổi, tiề sử hoàn toàn khỏe ạ h

• “ốt ngày thứ 3, sốt cao, không kèm theo dấu hiệu khác

• Khám tại PKàĐHàQGàngày sốt thứ 4, uổi sáng, t ẻ ệt, không đau

gự , uồ nôn, không đau ụ g- phát hiệ hịp tim nhanh, diệ tim

Ca ệ h- tiếp

• Vào HSCC 6h hiều

• Suy hô hấp, phù phổi ấp, Shock,

• Tim nhanh, 180-190 lầ /phút, hịp nhanh thất

• Gan không to

• Xét ghiệ : Troponin T 3.83 ng/mL , NT-proBNP tă g (4130 pmol/L), CK-MB -73

• Siêu âm tim: EF 31%, X quang diệ tim to, ờ hai phổi

• Chẩ đo shock tim,TD Viêm ơ tim

• Điều t ị: Hỗ t ợ hô hấp, t ợ tim: Dobutamine, Adrenaline, Milrinone,

• IVIG

• Tình t ạ g hu ết độ g không ổ đị h, hịp tim nhanh 180/p dù giữ đượ HATP

>70 mmHg, da tái, tiểu đượ

• Qu ết đị h lọ máu CVVH: Qb 3 ml/kg, Qr 1200 ml/h

Epi 0.5

Dob 15

Mil 0.5

Epi 0.1 Dob 15 Mil 0.5

Stop Epi Dob 10 Mil 0.5

Dob 5 Mil 0.5

8 T ườ g hợp Viêm ơ tim tối ấp

CVVH Cải thiệ các thông số hu ết độ g và lâm sàng nhanh chóng sau khi lọ máu Nhóm số g: nên ắt đầu sớ và kéo dài

ít hất 40 giờ

CRRT & Tay chân iệ g ặ g có suy hô hấp-

tuầ hoàn (Độ IV)

10/2011

Sau 1 ă

CVVH và tay chân iệ g ặ g có iế hứ g số & phù

phổi ấp

16 BN HFMD, iế hứ g số và phù phổi ấp, khoa Hồi sứ ấp

ứu, ệ h việ Nhi Trung ươ g

• Nhóm lọ máu: 8 BN CVVH + hồi sứ thườ g quy

(11/10/2011 tới 22/11/2011_

Nhóm hứ g lị h sử: 8 BN hập việ từ 10/09/2011 tới

10/10 /2011 điều t ị thườ g quy-

Abstract, 24 th Annual Cong of Euro Society Pediatr & Neonatal Intensive Care – Rotterdam 2013