HỘI CHỮ THẬP ĐỎ HUYỆN THÁP MƯỜI
HỘI CHỮ THẬP ĐỎ _
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA ViỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
, ngày , tháng , năm
DANH SÁCH Đối tượng đặc biệt khó khăn cần trợ giúp của xã (thị trấn)………
( thực hiện cuộc vận động “ Mỗi tổ chức, mỗi cá nhân gắn với một địa chỉ nhân đạo” )
S
T
T
Họ và tên
Năm sinh
Địa chỉ
Hoàn cảnh
Nhu cầu trợ giúp Ghi chú
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (THỊ TRẤN)
(ký tên, đóng dấu)
TM.HỘI CHỮ THẬP ĐỎ XÃ (THỊ TRẤN)
CHỦ TỊCH
( Ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu số 6