HỘI CHỮ THẬP ĐỎ _
CHI HỘI _
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA ViỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
, ngày , tháng , năm
DANH SÁCH Đối tượng đặc biệt khó khăn cần trợ giúp của Khóm/ Ấp : ( Thực hiện cuộc vận động “ Mỗi tổ chức, mỗi cá nhân gắn với một địa chỉ nhân đạo” )
giúp Ghi chú
1
2
3
4
XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG KHÓM / ẤP
( Ký và ghi rõ họ tên)
CHI HỘI TRƯỞNG CHỮ THẬP ĐỎ
( Ký và ghi rõ họ tên)
Biểu số 5