Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại bệnh viện nhi trung ương

Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên căn cứ là các thống kê dịch tễ học về tình hình vi khuẩn và tính đề kháng của vi khuẩn tại địa phương hoặc tại bệnh viện.. Vì vậy,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẢI ĐƯỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẢI ĐƯỜNG

MÃ SINH VIÊN: 1301092

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến ThS Nguyễn Thị Hồng Hạnh, người cô đã luôn chia sẻ, hướng dẫn và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tôi

thực hiện khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến TS Nguyễn Thị Hồng Hà, ThS Dương Thị Thanh Tâm, người cô, người chị đã quan tâm dìu dắt, giúp đỡ và

tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được thực hiện khóa luận này tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Với sự ngưỡng mộ, tôi xin chân thành cảm ơn DS Phạm Thu Hà, Dược sĩ lâm

sàng khoa Dược, Bệnh viện Nhi Trung ương, người chị đã luôn quan tâm, chỉ bảo, truyền động lực, cảm hứng, kinh nghiệm và những ý kiến quý báu cho tôi thực hiện nghiên cứu khoa học này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Khoa Vi Sinh và Khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, tôi dành lời cảm ơn tới gia đình thân yêu và những người bạn đã luôn là nguồn động lực, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 05 năm 2018

Sinh viên

Trần Thị Hải Đường

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN, TÊN KHÁNG SINH

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về bệnh viêm màng não mủ 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Vài nét về dịch tễ học 2

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM 3

1.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh VMNM 4

1.1.5 Chẩn đoán phân biệt 5

1.1.6 Chiến lược điều trị 5

1.1.7 Biến chứng, di chứng 6

1.2 Các vi khuẩn gây bệnh VMNM thường gặp 7

1.2.1 Streptococcus pneumoniae 7

1.2.2 Haemophilus influenzae 8

1.2.3 Neisseria meningitidis 9

1.2.4 Streptococcus agalactiae 9

1.2.5 Các loại vi khuẩn đường ruột 9

1.2.6 Listeria monocytogenes 10

1.3 Đại cương về các kháng sinh sử dụng trong VMNM 10

1.3.1 Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ 10

1.3.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 13

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Nội dung nghiên cứu 18

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 18

2.3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương 18

2.3.3 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VMNM: 18

2.4 Phương pháp xử lí số liệu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương 22

3.2.1 Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy 22

3.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 22

3.2.3 Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo lứa tuổi 24

3.2.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 25

3.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM 27

3.3.1 Khảo sát việc lựa chọn các phác đồ kháng sinh ban đầu 27

3.3.2 Khảo sát sự thay đổi phác đồ kháng sinh 30

3.3.3 Khảo sát về liều dùng và số lần dùng/ngày 32

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương 34

4.2.1 Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy 34

4.2.2 Đặc điểm vi khuẩn nuôi cấy phân lập được 35

4.2.3 Phân bố căn nguyên gây bệnh theo lứa tuổi 36

4.2.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 36

4.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM 37

4.3.1 Lựa chọn các phác đồ kháng sinh ban đầu 37

4.3.2 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh 39

4.3.3 Liều dùng và cách dùng các kháng sinh 40

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BNFC British National Formulary for Children

DNT Dịch não tủy

ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay

ESCMID European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases HDBYT Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015

IDSA Infectious Diseases Society of America- Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm

Hoa Kì MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Nước Anh)

PCR Polymerase chain reaction

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

Tên viết tắt của vi khuẩn Tên đầy đủ của vi khuẩn

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM 3

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VMNM theo một số hướng dẫn điều trị Việt Nam 14

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo một số hướng dẫn điều trị của nước ngoài 15

Bảng 1.4 Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây VMNM [6] 16

Bảng 2.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế 19

Bảng 2.2 Liều dùng của một số kháng sinh trong điều trị VMNM 20

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 21

Bảng 3.2 Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy trên bệnh nhân 22

Bảng 3.3 Các chủng vi khuẩn phân lập được 23

Bảng 3.4 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được phân theo tiền sử sử dụng kháng sinh 24

Bảng 3.5 Sự phân bố căn nguyên theo lứa tuổi 25

Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm 0-4 tuần tuổi 27

Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm 1-3 tháng tuổi 28

Bảng 3.8 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm > 3 tháng - 18 tuổi 29

Bảng 3.9 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh 30

Bảng 3.10 So sánh PĐKS ban đầu và PĐKS sau khi có kháng sinh đồ 31

Bảng 3.11 Đặc điểm liều dùng và số lần dùng/ngày 32

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án……… 17

Hình 3.1 Đặc điểm nhạy kháng kháng sinh của phế cầu……… 26

Hình 3.2 Đặc điểm nhạy kháng kháng sinh của E coli ………26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) - Bacterial meningitidis là tình trạng nhiễm khuẩn

cấp tính của màng não do căn nguyên vi khuẩn gây nên[7], [8] Bệnh thường gặp ở trẻ

em nhiều hơn người lớn, biểu hiện bằng triệu chứng sốt và có hội chứng màng não,

nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi [2], [3], [6]

VMNM là một bệnh cấp cứu nguy hiểm, nếu không được chữa trị, nguy cơ tử

vong gần như là 100%, ngay cả khi được chữa trị hợp lý, nguy cơ tử vong vẫn còn

20-30% ở trẻ sơ sinh và 1% ở trẻ lớn hơn [25] Một phần năm bệnh nhân sống sót sau

VMNM có thể gặp các di chứng như suy giảm (hoặc mất) thính lực, giảm khả năng

nhận thức, mất khả năng vận động chân tay [25], [30] Do đó, cần phải phát hiện sớm,

xử lí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng và di chứng, nhất

là đối với trẻ em [8], [27]

Hiện nay, việc điều trị VMNM vẫn còn phức tạp và tiên lượng dè dặt [6], [7]

Một chiến lược quan trọng trong điều trị bệnh lý này là phải sử dụng kháng sinh tấn

công nhanh và mạnh ngay sau khi có chẩn đoán [27], [29] Các kháng sinh ban đầu

được lựa chọn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm do thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm

vi sinh Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên căn cứ là các thống

kê dịch tễ học về tình hình vi khuẩn và tính đề kháng của vi khuẩn tại địa phương hoặc

tại bệnh viện Tuy nhiên, không phải lúc nào các số liệu này cũng có sẵn

Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối thực hiện chức

năng khám, điều trị và chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em khu vực phía Bắc và Bắc Trung

Bộ Theo nghiên cứu của Bùi Vũ Huy và cộng sự trong giai đoạn 2005-2009, BV tiếp

nhận 1468 ca VMNM [11] Tại khoa sơ sinh, VMNM chiếm 0,7% số trẻ sơ sinh nhập

viện [13] Tại bệnh viện, phác đồ kháng sinh trên bệnh lý VMNM đã được xây dựng

và áp dụng Tuy nhiên, với tình hình gia tăng đề kháng của vi khuẩn hiện tại, xét thấy

cần phải có thống kê cập nhật về dữ liệu vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trong

VMNM tại bệnh viện Vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình

sử dụng kháng sinh điều trị VMNM tại Bệnh viện Nhi trung ương” với hai mục

tiêu:

 Khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương

 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân VMNM

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh viêm màng não mủ

1.1.1 Định nghĩa

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính màng não do căn nguyên vi khuẩn gây nên Là một trong những bệnh cấp cứu nguy hiểm, thường gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và

di chứng khá cao [3], [6], [7]

VMNM là một bệnh cấp cứu nội khoa, do đó cần phải phát hiện sớm, xử lí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong, giảm tỷ lệ biến chứng và di chứng, nhất là đối với trẻ em [8], [27]

Dịch tễ học của viêm màng não do vi khuẩn trên khắp thế giới đã thay đổi trong

những thập kỷ qua, đó là kết quả của việc đưa ra các vaccin liên hợp chống lại Hib,

não mô cầu typ C và vaccin liên hợp chống lại phế cầu Điều này dẫn đến giảm đáng

kể tỷ lệ VMNM ở trẻ em cũng như tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở người lớn [21] Ở Mỹ, từ năm 2000, 13 năm sau khi vaccin chống lại Hib được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân VMNM do vi khuẩn này giảm 99% Tương tự, năm 2010, 10 năm sau khi vaccin phế cầu kết hợp được giới thiệu, tỷ lệ VMNM do 7 typ phế cầu chứa trong vaccin này giảm đến 99% [25]

Ở Việt Nam, theo Phạm Nhật An, VMNM xảy ra hầu hết ở lứa tuổi dưới 5 tuổi (89,71%), trong đó tập trung chủ yếu ở trẻ 1-12 tháng (57,35%) [1] Theo nghiên cứu của Bùi Vũ Huy và cộng sự, tại bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm từ 2005 đến

2009 có 1468 bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là VMNM, trong đó có 11,1% xác

định được vi khuẩn gây bệnh, hay gặp nhất là H.influenzae chiếm 46,6% và phế cầu

chiếm 23,9% [11]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM

Tùy theo căn nguyên, lứa tuổi, giai đoạn của bệnh và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân với nhiễm trùng mà triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM có những đặc điểm khác nhau Hầu hết bệnh nhân đều xuất hiện sốt và hội chứng màng não (nôn, buồn nôn, cáu kỉnh, chán ăn, đau đầu, thay đổi ý thức, cứng gáy …) Những triệu chứng này

có thể xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng của VMNM rất đa dạng và không đặc hiệu, không có triệu chứng đơn lẻ nào là đặc trưng cho bệnh [8], [19], [20]

Bảng 1.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh VMNM

Sợ ánh sáng Táo bón

Các dấu hiệu thực thể có thể gặp: dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinsky, vạch màng não dương tính…

Tam chứng có giá trị chẩn đoán hiện nay bao gồm sốt, cứng gáy, rối loạn ý thức Không phải bệnh nhân nào cũng có cả 3 triệu chứng này, tuy nhiên chắc chắn sẽ có một trong ba triệu chứng [8], [19]

Riêng ở trẻ sơ sinh, bệnh hay xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc căng nhẹ, bụng trướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ

sơ sinh, có thể có co giật Các cơ địa đặc biệt khác như suy giảm miễn dịch, bệnh bạch cầu,… thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn [21]

1.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh VMNM

1.1.4.1 Chọc dò dịch não tủy

Chẩn đoán xác định VMNM phải dựa trên các biểu hiện lâm sàng và nhất thiết phải dựa trên kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ Xét nghiệm dịch não tuỷ có tính chất quyết định cho chẩn đoán Cần tiến hành chọc dịch não tuỷ sớm ngay khi khám lâm sàng nghi ngờ VMNM [6], [7]

Chống chỉ định chọc dò tủy sống trong các trường hợp : tăng áp lực nội sọ, rối loạn đông máu nặng, viêm tấy hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí chọc dò, co giật kéo dài, tình trạng shock nặng, suy hô hấp có nguy cơ ngừng thở, suy tuần hoàn [2], [3]

Đánh giá dịch não tủy:

- Màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ Màu sắc có thể trong trong một số trường hợp như: chọc sớm trong 24 giờ đầu của bệnh hoặc trong giai đoạn bệnh đang điều trị dở dang Áp lực chọc tăng

- Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy:

 Protein tăng > 1 g/l ở trẻ sơ sinh, > 0,4 g/l ở trẻ trên 1 tháng tuổi

 Glucose giảm nhiều, có khi chỉ còn vết, glucose < 2,2 mmol/l ở trẻ trên 1 tháng,

< 1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh

 Đánh giá bạch cầu: Tế bào bạch cầu tăng cao từ vài trăm đến vài nghìn tế bào/

mm3 Đa số là bạch cầu đa nhân (50%) Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu tiên của bệnh, có thể có ít hoặc không có bạch cầu trong dịch não tủy Một số trường hợp tế bào đơn nhân chiếm đa số do bệnh vừa khởi phát hoặc do đã điều trị kháng sinh từ trước đó (VMNM cụt đầu)…

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn: Soi và nhuộm Gram, cấy dịch não tủy: định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, PCR ( Polymerase chain reaction)

1.1.5 Chẩn đoán phân biệt

Trước khi chọc dò tủy sống, trên thực tế cần phân biệt với sốt cao co giật, động kinh, các viêm màng não do căn nguyên virus, lao Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần chú ý phân biệt với xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết Trong những trường hợp chưa phân biệt được hay có nghi ngờ VMNM, giải pháp đúng đắn nhất là phải chọc dò dịch não tuỷ

để xác định chẩn đoán [6], [28]

Sau khi có kết quả chọc dịch não tủy, chẩn đoán phân biệt với:

 Viêm màng não siêu vi: tổng trạng bệnh nhân tốt, dịch não tủy đa số tế bào đơn nhân, CRP bình thường Cần theo dõi sát lâm sàng, không điều trị kháng sinh, nếu cần chọc dò tủy sống kiểm tra

 Lao màng não: tiền căn tiếp xúc lao, chưa chủng ngừa vaccin phòng lao, bệnh

sử kéo dài (> 7 ngày), dịch não tủy đa số đơn nhân, đường dịch não tủy giảm, X–quang phổi gợi ý lao

 Xuất huyết não - màng não: hình ảnh xuất huyết não trên siêu âm, khi chọc

dò dịch não tủy: hồng, không đông, CT scan giúp chẩn đoán xác định

 U não, áp xe não: khi có dấu thần kinh định vị, siêu âm nghi ngờ có khối choáng chỗ, CT scan giúp chẩn đoán xác định

1.1.6 Chiến lược điều trị

 Điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm và đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả kháng sinh đồ

Nếu không có kết quả cấy hoặc lâm sàng không cải thiện, cần xét nghiệm lại DNT sau 48 giờ điều trị DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay thế

Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn: Hết sốt, lâm sàng hoàn toàn bình thường ít nhất

3 ngày, dịch não tuỷ trở về ngưỡng bình thường [3], [16]

1.1.7 Biến chứng, di chứng

Biến chứng có thể gặp:

- Shock nhiễm khuẩn

- Hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não

- Liệt khu trú

- Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe sọ não

- Tắc mạch máu não, viêm dính não thất cũng có thể gặp

Di chứng:

- Điếc hoặc giảm thính lực nặng, là di chứng tương đối phổ biến cần được chú ý

- Não ứ nước: vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn

- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ

- Động kinh

Tỷ lệ tử vong và các biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ, chẩn đoán muộn, điều trị không đúng [16], [25]

1.2 Các vi khuẩn gây bệnh VMNM thường gặp

Có ít nhất 14 căn nguyên vi khuẩn có thể gây bệnh VMNM Sự phân bố căn nguyên gây bệnh phụ thuộc chủ yếu vào lứa tuổi [2], [7]

Ba loại vi khuẩn gây bệnh VMNM hay gặp nhất ở trẻ em là:

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Haemophilus influenzae

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

Riêng ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là các loại vi khuẩn đường ruột như:

- E coli

- Klebsiella

- Listeria monocytogenes

- Streptococus nhóm B

Ngoài ra, nhiều loại vi khuẩn khác cũng có thể là căn nguyên gây VMNM nhưng

ít gặp hơn và thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết…[3], [6]

Tại bệnh viện Nhi Trung ương, trong giai đoạn từ 2005 đến 2009, Bùi Vũ Huy và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất cả các trẻ có chẩn đoán lâm sàng VMNM cấy dịch não tủy xác định được nguyên nhân gây bệnh, từ 1 đến 15 ngày tuổi Kết quả,

có ít nhất 11 loại vi khuẩn gây bệnh VMNM, trong đó H influenzae chiếm 46,6% và

phế cầu chiếm 23,9%, liên cầu chiếm 6,1%, não mô cầu chiếm 3,1%, ngoài ra là sự xuất hiện của các vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện Ở trẻ dưới 1 tháng tuổi, căn nguyên hay gặp là các vi khuẩn đường ruột và liên

cầu, trong khi ở các nhóm tuổi khác, H influenzae và phế cầu là hay gặp nhất [11]

Theo nghiên cứu của Hà Diệu Linh tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trong giai

đoạn 2009-2012, nguyên nhân gây bệnh bao gồm: phế cầu 75%, E coli 12.5%, H

influenzae 8.3% và N meningitidis 4.2%

1.2.1 Streptococcus pneumoniae

Phế cầu là cầu khuẩn Gram (+) VMNM ở trẻ em do phế cầu chiếm khoảng 13 - 17% số bệnh nhân, tuy nhiên tỷ lệ này đang có xu hướng tăng Theo WHO 2011, tỷ lệ

mắc bệnh VMNM do phế cầu ước tính là 17/100.000 ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi Ở độ tuổi này, một số vùng trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân VMNM tử vong do nguyên nhân phế cầu lên tới hơn 70%[21], [28]

Phế cầu là một căn nguyên quan trọng ở các nước đang phát triển, và tuy căn

nguyên phế cầu có thể ít gặp hơn so với Hib nhưng lại có tỷ lệ tử vong và di chứng cao

hơn Theo nghiên cứu [12], tỷ lệ tử vong do VMNM do phế cầu có thể lên đến 30,2%

và tỷ lệ bệnh nhân được cứu sống và để lại di chứng là 6,2%, 7,3%

Tại Mỹ, năm 2010, 10 năm sau khi vaccin PCV7 (7-valent pneumococcal conjugated vaccine) được giới thiệu đã làm giảm gần đến 99% tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh do những typ huyết thanh phế cầu trong vaccin này Vào đầu năm 2010, FDA đã chấp thuận vaccin PCV13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) bao phủ thêm

6 typ huyết thanh nữa của phế cầu, so với vaccin PCV7 trước đó Tuy nhiên, các

nghiên cứu chỉ ra rằng, số bệnh nhân VMNM do S pneumoniae có typ huyết thanh

không thuộc PCV7 đang tăng lên và hiện nay là nguyên nhân hàng đầu gây ra viêm màng não ở nhóm tuổi từ 1 đến 23 tháng [25] Ở châu Âu, phế cầu là nguyên nhân hàng đầu gây VMNM ở người lớn, và là nguyên nhân hàng thứ 2 gây bệnh này ở trẻ

1.2.2 Haemophilus influenzae

H influenzae là vi khuẩn Gram (-), có vai trò gây bệnh quan trọng trong VMNM

do có độc lực cao VMNM ở trẻ em do H influenzae chiếm khoảng 45 - 48% tổng số

bệnh nhân [17]

Hiện nay, nguy cơ của H influenzae đã giảm nhiều ở một số nước do vaccin

phòng bệnh đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở lên Ở nước ta, từ tháng 6 năm 2010 vắc xin phối hợp được đưa vào sử dụng trong tiêm chủng miễn phí cho trẻ < 1 tuổi trên toàn quốc, phòng 6 bệnh:bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và

viêm phổi và VMNM do Hib Tuy nhiên chưa tìm được báo cáo về hiệu quả của vaccin này trong phòng bệnh viêm màng não do Hib

Sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn Haemophilus influenzae sinh β -

lactamase và kháng cloramphenicol đã khiến cho cephalosporin thế hệ 3 trở thành sự lựa chọn điều trị hàng đầu cho vi khuẩn này Tỷ lệ phân lập được các chủng Hib sinh

β - lactamase ở trên toàn thế giới là khác nhau (15% ở Anh, 26% ở Mỹ, 31% ở Pháp,

42% ở Ý) Sự xuất hiện của những chủng Hib kháng cloramphenicol cũng đặt ra

những thách thức lớn cho những nước kém phát triển, nơi mà kháng sinh này được coi

là lựa chọn hàng đầu để điều trị VMNM [29]

1.2.3 Neisseria meningitidis

Não mô cầu là cầu khuẩn Gram (-) chỉ gây bệnh ở người VMNM do não mô cầu

có thể gây thành dịch lớn do đường hô hấp là đường lây truyền chủ yếu Năm 1991 ở nước ta có một vụ dịch VMNM do não mô cầu ở Hà Giang [9] Năm 1996 có một vụ dịch xảy ra ở Trung Phi làm mắc trên 200.000 trẻ và 25.000 trẻ bị chết [24]

Một nghiên cứu báo cáo về dịch tễ học của bệnh do não mô cầu ở Hoa Kỳ từ năm

2006 đến năm 2012 cho thấy rằng có khoảng 113 trường hợp bệnh viêm màng não xác định do não mô cầu xảy ra hàng năm ở các trẻ <1 tuổi ở Hoa Kỳ trong đó nhóm huyết thanh B chiếm 64% [25]

Khuyến cáo điều trị hiện nay cho VMNM do não mô cầu là: penicilin G, amoxicilin hoặc ampicilin Tuy nhiên chủng não mô cầu giảm nhạy cảm với ampicilin

đã được phân lập ở nhiều quốc gia Thêm nữa, chủng não mô cầu kháng với cloramphenicol và ciprofloxacin cũng đã được báo cáo ở nhiều quốc gia [15]

1.2.4 Streptococcus agalactiae

Streptococcus agalactiae là vi khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường sinh dục

dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai hoặc khi chuyển dạ Tỷ

lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có nhiễm vi khuẩn thường trú tại đường sinh dục, những trẻ đẻ non hay trẻ có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài[15], [25]

1.2.5 Các loại vi khuẩn đường ruột

VMNM gặp phải ở giai đoạn sơ sinh sớm thường là kết quả truyền từ âm đạo của người mẹ Viêm màng não ở trẻ sơ sinh muộn và ở tất cả các nhóm tuổi trẻ khác có nhiều khả năng là do mầm bệnh có nguồn gốc từ cộng đồng

Escherichia coli, một vi khuẩn Gram (-) đường ruột, là nguyên nhân hàng đầu

của VMNM ở trẻ sơ sinh E coli và S agalactiae là hai nguyên nhân phổ biến nhất

gây VMNM ở trẻ sơ sinh, chiếm 2/3 số trường hợp Các vi khuẩn Gram âm khác như

Klebsiella spp., vi khuẩn đường ruột khác như Enterobacter cũng đang được chú ý ở

trẻ sơ sinh [27], [28]

1.2.6 Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes là một trực khuẩn Gram (+), hay gặp ở trẻ sơ sinh (chiếm

10% nguyên nhân gây bệnh ở lứa tuổi này) Phụ nữ mang thai có thể mang vi khuẩn này ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng, sau đó có thể truyền bệnh

cho con L monocytogenes đã từng được xem là một trong những nguyên nhân quan

trọng gây VMNM ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gây ra do tác nhân này là không đáng kể [15], [29]

Ngoài ra, Streptococcus suis là tác nhân gây bệnh VMNM được phát hiện rất

nhiều trong những năm gần đây ở người lớn [9] Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy những báo cáo về căn nguyên gây bệnh này trên trẻ em

1.3 Đại cương về các kháng sinh sử dụng trong VMNM

1.3.1 Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ

Sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM phải tuân theo hai nguyên tắc tiên

quyết là Không trì hoãn và Lựa chọn phác đồ hợp lý [21]

Không trì hoãn

Với các trường hợp nghi ngờ viêm màng não, lộ trình điều trị bằng kháng sinh

phải được bắt đầu ngay sau khi lấy dịch não tủy Việc trì hoãn can thiệp kháng sinh có thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả điều trị, bởi tình trạng bệnh của trẻ có thể nặng lên rất nhanh chóng

Lựa chọn phác đồ hợp lý theo 2 nguyên tắc chính:

- Thuốc lựa chọn phải có hoạt tính diệt khuẩn trên chủng vi khuẩn gây bệnh

Kháng sinh điều trị VMNM là kháng sinh diệt khuẩn, không phải là kháng sinh kìm khuẩn

- Thuốc lựa chọn phải qua được hàng rào máu não và đạt đến nồng độ có tác dụng

trong dịch não tủy

Để đạt được hiệu quả điều trị thì nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy cần đạt đến ngưỡng nồng độ có tác dụng Với hầu hết các thuốc thì nồng độ đỉnh trong dịch não tủy chỉ bằng 10-20% nồng độ đỉnh trong huyết tương bởi hàng rào máu não có thể ngăn cản hầu hết các hợp chất có phân tử lượng lớn

Nồng độ đỉnh của thuốc trong dịch não tủy sẽ tăng trong trường hợp tổn thương hàng rào máu não (tình trạng viêm) Điều này được chứng minh thông qua một nghiên cứu với dữ liệu là nồng độ penicilin trong dịch não tủy và trong huyết tương của trẻ mắc VMNM Ở ngày điều trị đầu tiên, nồng độ thuốc trong dịch não tủy đo được bằng 42% nồng độ thuốc trong huyết tương Nhưng đến ngày điều trị thứ 10, khi tình trạng viêm được cải thiện, tỉ lệ này đã giảm xuống chỉ còn dưới 10% [26]

Do khả năng vào được dịch não tủy của kháng sinh bị cản trở như đã nêu trên, tất

cả kháng sinh trong điều trị nên được dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc có thể tiêm bắp sau đó

Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM [5], [26]:

Benzylpenicilin: là penicilin tự nhiên có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu trên Gram (+), diệt

được một số chủng gây VMNM như như tụ cầu, liên cầu, phế cầu,…và não mô cầu

Penicilin phổ rộng: ampicilin, amoxicilin…là các penicilin bán tổng hợp, phổ kháng

khuẩn mở rộng trên một số chủng Gram (+) như penicilin G, nhưng có thêm tác dụng

trên một số Gram (-) như E coli, Salmonela, Proteus, H influenzae Thuốc bị phá hủy

bởi β - lactamase của nhiều vi khuẩn, nên thường được kết hợp với các chất ức chế

β-lactamase để mở rộng phổ tác dụng Ampicilin đặc biệt nhạy cảm trên Listeria

monocytogenes

Ampicilin xâm nhập tốt và đạt tỷ lệ nồng độ ở DNT so với huyết tương dao động

từ 6,1- 36% Điều đáng nói là chất ức chế β-lactamase sulbactam cũng cho thấy một tỷ

lệ nồng độ trong DNT so với huyết tương là khá cao khi kết hợp cùng ampicilin, gợi ý rằng sự ức chế β-lactamase có thể đạt được trong DNT Amoxicilin bình thường xâm nhập kém vào dịch não tủy, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đáng kể khi màng não bị viêm

Các cephalosporin

Các kháng sinh nhóm này được chia làm 4 thế hệ dựa vào phổ tác dụng, trong đó một số cephalosporin thế hệ 3 xuất hiện trong hướng dẫn điều trị bệnh VMNM như

cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim Thuốc có tác dụng tốt trên Gram (-) kể cả chủng kháng β - lactamase

Không cephalosporin thế hệ 1 nào đạt được nồng độ mong muốn trong dịch não tủy Cefuroxim là kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 duy nhất đạt được nồng độ trong DNT vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của hầu hết các tác nhân Mặc dù thâm nhập khiêm tốn hơn vào dịch não tủy, các C3 thường được ưu tiên hơn cefuroxim trong bệnh VMNM ở trẻ em do khả năng thâm nhập nhanh chóng vào dịch não tủy và

ít tác dụng phụ hơn Ceftriaxon đạt đỉnh trong dịch não tủy sau 2-5 giờ tiêm tĩnh mạch, nồng độ trong DNT đạt từ 1,5-9% so với nồng độ tương ứng trong huyết tương và tăng lên 1,5-4 lần khi màng não bị viêm Cefotaxim cùng với chất chuyển hóa của nó được báo cáo xâm nhập nhanh và tốt vào DNT, tỷ lệ % so với huyết tương đang được so sánh giữa các báo cáo, dao động trong khoảng 10% Mặc dù các C3 có thể có tỷ lệ nồng độ trong DNT/ huyết tương nhỏ hơn so với các nhóm kháng sinh khác (ví dụ aminoglycosid) tuy nhiên, chúng vẫn rất được ưu tiên chỉ định do có hiệu lực mạnh và

có thể xâm nhập nhanh với nồng độ thích hợp vào DNT Cefepim là kháng sinh thế hệ

4 được chứng minh xâm nhập và đạt nồng độ tốt ở dịch não tủy và hiệu qủa điều trị tương được với cefotaxim

Carbapenem

Meropenem là kháng sinh thuộc nhóm này được sử dụng trong điều trị VMNM Meropenem có phổ tác dụng rộng, tác dụng trên hầu hết các vi khuẩn Gram (-), kể cả

chủng kháng Pseudomonas aeruginosa, các vi khuẩn Gram (+) và kị khí, bền với β -

lactamase Sau khi tiêm 1 giờ, meropenem đạt nồng độ đỉnh trong DNT, bằng 15-25% nồng độ tương ứng trong huyết tương Meropenem cũng được chứng minh là an toàn

so với kháng sinh trong nhóm này là imipenem vì imipenem có nhiều báo cáo liên quan đến co giật khi sử dụng

Kháng sinh aminoglycosid

Là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, dùng chủ yếu để chống vi khuẩn Gram (-) hiếu khí Thuốc thường được sử dụng kết hợp cùng nhóm β-lactam để mở rộng phổ tác dụng Nhược điểm của nhóm này là gây độc với thận và thính giác Do vậy cần sử dụng với liều và thời gian hợp lý

Không có một sự liên quan rõ ràng nào giữa nồng độ các aminoglycosid trong DNT so với huyết tương được chỉ ra Các báo cáo đưa ra rằng, tỷ lệ này dao động từ 0-30% và khác nhau ở từng lứa tuổi của trẻ

Quinolon

Các fluoroquinolon ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn bằng cách ức chế ADN gyrase là enzym mở vòng xoắn ADN giúp cho sự sao chép và phiên mã Các quinolon có hoạt phổ rộng trên vi khuẩn Gram (+), bao gồm các chủng kháng MRSA

và tác dụng tốt trên Gram (-), kể cả vi khuẩn đường ruột, H influenzae, Shigella,

Salmonella spp, Neisseria spp…

Các fluoroquinolone được sử dụng trong bệnh VMNM là gatifloxacin và moxifloxacin thâm nhập tốt vào DNT, một phần do khả năng hòa tan lipid cao của chúng Tuy nhiên, do nguy cơ gây độc tính trên khớp và sụn, fluoroquinolon thường tránh dùng ở trẻ em Ở người lớn, nồng độ của chúng trong DNT bằng 20-60% so với huyết tương, tăng tới 90% khi màng não bị viêm Có báo cáo trường hợp của bệnh nhi

bị viêm màng não được điều trị bằng levofloxacin, tuy nhiên không có nghiên cứu nào được tiến hành đánh giá sự xâm nhập của fluoroquinolon vào DNT ở trẻ em

Tuy fluoroquinolon là nhóm kháng sinh không được chấp thuận sử dụng trên trẻ

em, gần đây, một số trường hợp như nhiễm trùng đường tiết niệu nặng, viêm tai giữa

mủ mạn tính, nhiễm khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc, bệnh do Salmonella, Shigella,

nhiễm khuẩn lao, kháng sinh nhóm này vẫn được chỉ định

Glycopeptid

Vancomycin là kháng sinh trong nhóm dùng để điều trị VMNM, vancomycin diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, kháng sinh này có phổ tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (+) ưa khí và kị khí

Nồng độ vancomycin trong DNT có thể đạt 7 - 14 % so với nồng độ kháng sinh trong huyết thanh, và tỷ lệ này có thể tăng lên nữa khi màng não bị viêm

1.3.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên gây bệnh, việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định theo lứa tuổi bệnh nhân Sau đây là tóm tắt một số lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo một số hướng dẫn điều trị trong nước và trên thế giới

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VMNM theo một số

hướng dẫn điều trị Việt Nam Phác đồ điều trị Nhi khoa - Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2016) [3]

0 - 3 tháng C3 + ampicilin + gentamicin

3 tháng - 15 tuổi C3

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Bộ y tế 2015 [8]

Độ tuổi Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế

0 - 4 tuần tuổi Cefotaxim + ampicilin Ampicilin + aminosid

1 tháng - 3 tháng Ampicilin (nếu nghi ngờ

Listeria monocytogenes) +

Ceftriaxon/cefotaxim

Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim

3 tháng - 18 tuổi Ceftriaxon/cefotaxim Vancomycin +

ceftriaxon/cefotaxim

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015[6]

≤ 1 tháng Ceftriaxon/cefotaxim + ampicilin hoặc

Ampiciline + gentamicin

1 tháng - 5 tuổi Ceftriaxon/cefotaxim

> 5 tuổi Ceftriaxon/cefotaxim, có thể kết hợp với vancomycin

Phác đồ điều trị nhi khoa- Bệnh viện Nhi Đồng 1 - 2013 [2]

Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo một số hướng dẫn điều trị của nước

Hướng dẫn điều trị bệnh viêm màng não mủ của Hiệp hội các bệnh truyền

nhiễm Hoa Kì (IDSA) [27]

< 1 tháng Ampicilin + cefotaxim hoặc ampicilin + aminosid

1 tháng - 23 tháng Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim

2 - 50 tuổi Vancomycin + ceftriaxon/cefotaxim

Một số chuyên gia cho rằng thêm rifampicin nếu dexamethason cũng được dùng

Hướng dẫn quản lý bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em Canada lớn hơn một tháng tuổi, 2014 [19]

> 1 tháng Ceftriaxon/cefotaxim + vancomycin (+ ampicilin để bao phủ L

monocytogenes nếu bệnh nhân có nguy cơ cao)

Hướng dẫn quản lí viêm màng não nhiễm khuẩn cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ em, New South Wales Government, Australia [20]

0 - 3 tháng Ampicilin/benzylpenicilin + cefotaxim

* Lưu ý: ceftriaxon chống chỉ định ở trẻ sơ sinh

3 tháng – 16 tuổi Cefotaxim/ceftriaxon

Mọi lứa tuổi Thêm vancomycin vào phác đồ ở trên nếu nghi ngờ phế cầu

Hướng dẫn quản lí bệnh thường gặp ở trẻ em, WHO [30]

0 - 2 tháng Lựa chọn 1: ampicilin + gentamicin

Thay thế: Cefotaxim/ceftriaxon + Gentamicin

> 2 tháng Ceftriaxon/cefotaxim

Nếu dữ liệu vi sinh về các vi khuẩn nghi ngờ không kháng cloramphenicol và β - lactam:

Cloramphenicol + ampicilin/benzylpenicilin

1.3.3 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn

Điều trị đặc hiệu khi tìm được căn nguyên gây bệnh

Bảng 1.4 Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định đƣợc căn nguyên gây VMNM [6]

2 - 3 tuần

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng của nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân có thời gian ra viện 1/1/2017 – 31/12/2017 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án có chẩn đoán ra viện với mã ICD từ G00.1 đến G00.9 và A39.0

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án có thời gian sử dụng kháng sinh từ 2 ngày trở xuống

- Bệnh án có chẩn đoán nhiễm khuẩn khác tính từ khi được chẩn đoán xác định VMNM (trừ nhiễm khuẩn huyết)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu thực hiện nghiên cứu mô tả, hồi cứu trên hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo quy trình thu thập bệnh án như sau:

Phần mềm quản lý

bệnh viện eHospital

Hình 2.1 Quy trình thu thập bệnh án

Bệnh án ra viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

Bệnh án có ICD G00.1 đến G00.9 và A39.0 (166 bệnh án)

Mẫu nghiên cứu

Thông tin bệnh án được thu thập theo mẫu “Phiếu khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VMNM” (Phụ lục 1)

Sau khi tra cứu trên phần mềm quản lý bệnh viện eHospital, nhóm nghiên cứu xác định được 166 bệnh nhân ra viện với mã ICD ra viện của bệnh VMNM là từ G00.1 đến G00.9 và A39.0 Danh sách này được gửi đến phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, tuy nhiên có 19 hồ sơ bệnh án không được tìm thấy ở kho, và 19 bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu Kết quả, có 128 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu này

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Đặc điểm tuổi và giới tính

- Thời gian điều trị

- Hiệu quả điều trị chung khi ra viện

- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, những bệnh nhân không có ghi chép vấn đề này ở phần bệnh sử hoặc giấy chuyển viện được xem là

“không có thông tin”

2.3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ương

- Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy bao gồm: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả nuôi cấy DNT dương tính, số lần nuôi cấy DNT trên bệnh nhân, tỷ lệ lượt nuôi cấy dương tính

- Phân bố căn nguyên vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi, theo thời gian lấy bệnh phẩm và theo tiền sử sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm nhạy kháng kháng sinh của các vi khuẩn nuôi cấy được

2.3.3 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VMNM:

- Phân bố lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân theo nhóm tuổi và tỷ

lệ giống khi so sánh với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế” năm 2015

ở bảng 2.1

Bảng 2.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của

Bộ y tế [8]

0 - 4 tuần tuổi Cefotaxim + ampicilin Ampicilin + aminosid

1 tháng - 3 tháng Ampicilin (nếu nghi ngờ

Listeria) +

Ceftriaxon/cefotaxim

Vancomycin + ceftriaxon/ cefotaxim

3 tháng - 18 tuổi Ceftriaxon/cefotaxim Vancomycin +

ceftriaxon/cefotaxim

- Sự thay đổi phác đồ kháng sinh:

Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh trên mỗi bệnh nhân: Một lượt thêm, bớt thay đổi liều hoặc dạng dùng thuốc được định nghĩa là 1 lượt thay đổi phác đồ kháng sinh

- Tỷ lệ phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

Phác đồ kháng sinh sau khi có KSĐ là phác đồ kháng sinh mà bệnh nhân được sử dụng ở ngày tiếp theo sau khi có KSĐ

Phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ: Là phác đồ có chứa ít nhất 1 kháng sinh mà

vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ

- Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, cách dùng của 1 số kháng sinh trong VMNM:

Tổng liều hằng ngày được tính bằng cách lấy tổng liều dùng của bệnh nhân trong ngày chia cho cân nặng tương ứng

Liều dùng, số lần dùng một ngày cao hơn, phù hợp, thấp hơn được so sánh giá trị tuyệt đối thu được với giá trị tương ứng được ghi trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015”, một số liều dùng không xuất hiện trong hướng dẫn này được tra cứu theo BNFC theo bảng 2.2

Bảng 2.2 Liều dùng của một số kháng sinh trong điều trị VMNM[8],[14]

Kháng sinh Tổng liều hằng ngày (khoảng cách đƣa liều_ giờ)

225 - 300mg/kg (6 - 8)

(12 - 24) Gentamicinb 5 mg/kg (12) 7,5 mg/kg (8) 7,5 mg/kg (8)

Meropenemd 80 mg/kg (12) 120 mg/kg (8) 120 mg/kg (8) g

(12)

10 - 20 mg/kg (12- 24)eTobramycinb 5 mg/kg (12) 7,5 mg/kg (8) 7,5 mg/kg (8)

Vancomycinf 20 - 30 mg/kg

(8 - 12)

30 - 45 mg/kg (6 - 8)

Cần giám sát nồng độ đỉnh và nồng độ đáy (nếu có điều kiện)

cViêm màng não do phế cầu được khuyến cáo dùng liều cao hơn

d

Chỉ sử dụng khi các kháng sinh khác không hiệu quả

e

Liều tối đa trong ngày là 600mg

fNồng độ duy trì thấp nhất trong máu là 15-20 mg/ml (nếu có điều kiện)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 128 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Trung ương ra viện từ 1/1/2017 đến 31/12/2017, kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Một số đặc điểm chung của 128 bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

a Trung vị (khoảng tứ phân vị)

Nhận xét:

Trẻ < 3 tháng tuổi trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ khá cao: 43,0% Về giới tính, tỷ

lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 62,5%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân nữ (37,5%) Bệnh nhân nặng hơn, xin về, tử vong chiếm 12/128 trường hợp, chiếm một tỷ

lệ không nhỏ là 9,4%

Tỷ lệ BN đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện cao, chiếm hơn 50%

3.2 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh VMNM tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng

3.2.1 Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy

Nuôi cấy dịch não tủy giúp tìm ra chính xác vi khuẩn gây bệnh VMNM Từ đó

có thể điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh hợp lí Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy được tóm tắt ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm nuôi cấy dịch não tủy trên bệnh nhân

Xét nghiệm nuôi cấy dịch

não tủy trên bệnh nhân

(n=128)

BN có kết quả dương tính 40 31,2

Số lượt nuôi cấy dịch não

tủy trên bệnh nhân (n=128)

3.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được

Những vi khuẩn nuôi cấy được từ dịch não tủy có thể có nguồn gốc từ cộng đồng, cũng có thể liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện do bệnh nhân đã nằm viện lâu