Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại khoa sản bệnh viện e

Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu, trong đó nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 tỉnh bệnh viện phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm tr

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRƯƠNG THỊ THANH THANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TẠI KHOA SẢN

BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất

tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, là người đã

trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Thị Thu Hương đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ và tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo, các cán

bộ nhân viên khoa Dược, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ khoa Sản của Bệnh viện E rất nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô Cao Thị Bích Thảo và các thầy cô

trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên

và cho tôi những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Và tôi muốn gửi lời cảm ơn đến chị Trần Thị Thu Trang người chị đáng mến, đã

giúp đỡ, chỉ bảo, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất trong thời gian tôi thực

hiện khóa luận Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn bạn Nguyễn Thị Phương Dung, tập thể các chị, các em phòng A39 KTX đã ở bên tôi, động viên, tiếp thêm sức mạnh cho

tôi

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập và cuộc sống Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2018

Sinh viên

Trương Thị Thanh Thanh

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm trùng vết mổ 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Dịch tễ nhiễm trùng vết mổ 4

1.1.3 Tác nhân gây bệnh 5

1.1.4 Yếu tố nguy cơ 7

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 10

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh và liều dùng 10

1.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh 12

1.2.3 Độ dài của đợt sử dụng kháng sinh 12

1.3 Kháng sinh dự phòng trong sản khoa 13

1.3.1 Nhiễm trùng vết mổ trong sản khoa 13

1.3.2 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản khoa 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 20

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm chung của các bệnh nhân 21

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 22

2.4 Phương pháp xử lý số lý số liệu 22

Chương 3: KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E 24

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân 25

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân 28

3.2.1 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 28

3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian 29

3.2.3 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 30

3.2.4 Quá trình chuyển đổi phác đồ trên bệnh nhân theo thời gian 32

3.2.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ dưới 24 giờ trên các nhóm bệnh nhân 34

3.2.6 Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân theo thời gian 35

3.2.7 Kết quả điều trị 36

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E 39

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 39

4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân 40

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân 42

4.2.1 Đặc điểm chung về các kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân, thời điểm, thời gian sử dụng 42

4.2.2 Đặc điểm về các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 44

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

(Centers for Disease Control and Prevention) HAIs Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe

(Health care-associated infections)

(Methicillin resistant Staphylococcus aureus)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật 7

Bảng 1.2 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo Hội Gây mê Hoa Kỳ 8 Bảng 1.3 Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP 16

Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 17

Bảng 1.5 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn của Bệnh viện Trung ương quân đội 108 19

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi 24

Bảng 3.2 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 24

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 25

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn 25 Bảng 3.5 Các loại phẫu thuật được chỉ định trên các bệnh nhân 26

Bảng 3.6 Các phương pháp phẫu thuật trên bệnh nhân 26

Bảng 3.7 Phân loại phẫu thuật 27

Bảng 3.8 Tình trạng bệnh nhân trong thời gian nằm viện 27

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ và thời gian phẫu thuật 28

Bảng 3.10 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 29

Bảng 3.11 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân theo thời gian 31

Bảng 3.12 Quá trình chuyển đổi phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân theo thời gian 32

Bảng 3.13 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ < 24 giờ trên các nhóm bệnh nhân 34

Bảng 3.14 Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân 35

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân 36

Bảng 3.16 DDD/100PD của bệnh nhân 37

Bảng 3.17 Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Biểu diễn quá trình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và

là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ, NTVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ

lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NTVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [6] Nhiễm trùng vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 7-11 ngày [25], tăng chi phí điều trị từ 3000 USD tới 29000 USD tùy theo loại phẫu thuật

và tác nhân gây bệnh [44]

Tại Việt Nam, NTVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm NTVM là loại nhiễm trùng thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [6] Khoảng trên 90% NTVM thuộc loại nông và sâu Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NTVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [6] Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm trùng vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu, trong đó nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 tỉnh bệnh viện phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ

lệ nhiễm trùng vết mổ ở các bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; p<0,005) [13] Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật ngoài việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ còn góp phần giảm chi phí điều trị, có lợi ích về mặt kinh tế so với việc sử dụng kháng sinh điều trị, đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc [5] Trong phẫu thuật sản khoa, việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở các ca mổ lấy thai Việc dùng kháng sinh dự phòng cũng có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được lựa chọn [28] Chính vì thế hiện nay việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đang là một trong những nội dung quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh viện Một số bệnh viện như bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện đa khoa Đức Giang đã xây dựng và áp dụng phác

đồ kháng sinh dự phòng cho người bệnh phẫu thuật

Bệnh viện E là một bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội, luôn có một số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật mỗi ngày, đặc biệt là bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản của bệnh viện Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh trong khoa còn chưa thống nhất, chưa

có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho người bệnh phẫu Hiện tại, khoa Sản cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật để làm cơ sở xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm người bệnh phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về nhiễm trùng vết mổ

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trong thời gian

từ khi mổ đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (phẫu thuật implant) [6], [52]

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) được chia thành 3 loại [6], [35], [36]:

(1) NTVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NTVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NTVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NTVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm trùng cơ quan/khoang cơ thể [6], [24], [52]

Trong đó, nhiễm trùng cơ quan/ khoang cơ thể ước tính chiếm 1/3 NTVM nhưng liên quan đến hơn 90% trường hợp tử vong liên quan đến nhiễm trùng vết mổ [24]

Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ nông

Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu

thuật Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, có ít nhất một trong

các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ

và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông

Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ sâu

Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép, xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của

đường mổ, có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Abces hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

- Bác sĩ chẩn đoán NTVM sâu

Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ,

đã xử lý trong phẫu thuật; có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

- Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

1.1.2 Dịch tễ nhiễm trùng vết mổ

1.1.2.1 Tình hình nhiễm trùng vết mổ trên thế giới

Nhiễm trùng vết mổ là nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế phổ biến nhất và chi phí điều trị cao nhất Trong số các bệnh nhân phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ chiếm 38% nhiễm khuẩn bệnh viện Ước tính rằng, trong số 30 triệu bệnh nhân phẫu thuật mỗi năm, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tăng từ 2 đến 5% (ví dụ, cứ 24 bệnh nhân phẫu thuật ở Hoa kỳ có 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu) [24] Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khoẻ (Health care-associated infections - HAIs) ở các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện là các biến cố có hại thường gặp nhất, gây ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân trên toàn thế giới Các nghiên cứu gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) cho thấy nhiễm trùng vết mổ là loại HAIs thường gặp nhất ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật Mặc dù tỷ lệ NTVM ở các nước có thu nhập cao thấp hơn nhiều, nhưng vẫn đứng thứ hai trong số các HAIs thường gặp nhất ở Châu Âu và Hoa Kỳ (Mỹ) Ở một số nước Châu Âu, NTVM thậm chí còn là loại HAIs thường gặp nhất [54] Số liệu về giám sát NTVM trong giai đoạn 2010-2011 của trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (ECDC) cho thấy tỷ lệ cộng dồn cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5%, tiếp theo là 3,5% cho phẫu thuật mạch vành, 2,9% cho mổ lấy thai, 1,4% cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật, 1,0% cho phẫu thuật cắt xương hông, 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ cung sau đốt sống (mở ống sống) và 0,75% đối với phẫu thuật thay khớp gối [54] Ở một số bệnh viện khu vực

châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NTVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật [52]

1.1.2.2 Tình hình nhiễm trùng vết mổ tại Việt Nam

Tình trạng nhiễm trùng vết mổ tại Việt Nam có nhiều điểm giống với các nước đang phát triển trên thế giới do những đặc điểm tương đồng về môi trường và khó khăn về điều kiện kinh tế [1] Trong những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nước ta có nhiều khác biệt giữa các cơ sở y tế Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự ở 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 10,5% [13] Tiếp theo năm 2010, nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cộng sự tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chung tại khoa Ngoại Tổng hợp là 3%, trong đó tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của mổ mở là 6%, mổ nội soi là 1%, của bệnh nhân tiểu đường 21% và các cơ địa khác là 2% [20] Năm

2012, nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và cộng sự tại bệnh viện Đa khoa Sa Đéc, tỷ

lệ nhiễm trùng vết mổ là 6,3% trong đó nhiễm trùng vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%, khoa sản là 2,7% [9] Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nghiên cứu tại bệnh viện Xanh Pôn qua khảo sát 591 bệnh nhân điều trị nội trú từ tháng 4/2012 đến tháng 9/2012 là 15,3% [14] Theo Phạm Ngọc Thường khảo sát thực trạng nhiễm trùng vết mổ ở một

số bệnh viện giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ NTVM tại tuyến Trung Ương là 4,5% và tuyến tỉnh là 6,3% [21]

Đa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng NTVM với sưng, nóng, đỏ, đau Có

45,4% vi khuẩn gây NTVM là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), còn lại là trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và Enterococcus Phương pháp mổ, thời

gian mổ, tiền sử dùng corticoid, tổng trạng bệnh nhân và tình trạng dẫn lưu… là yếu tố nguy cơ NTVM [9] Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ giữa các hình thức phẫu thuật, cơ địa bệnh nhân, loại phẫu thuật và khoa phòng phẫu thuật

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NTVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho

thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NTVM Nấm, ví dụ như Candida spp là

tác nhân ít gặp nhưng phạm vi ảnh hưởng đang có xu hướng tăng lên [24], [52] Các vi khuẩn chính gây NTVM tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật Các

vi khuẩn gây NTVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi

cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng

methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus – MRSA), vi khuẩn Gram âm

sinh β-lactamases phổ rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc cao bao gồm

E.coli, Pseudomonas sp, A.baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh

phổ rộng tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NTVM Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng lên [24], [28] Tác nhân liên quan đến nhiễm trùng vết mổ ở Hoa Kỳ thay đổi theo thời gian Phân tích dữ liệu của hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (National nosocomial infections surveillance system - NNIS) cho thấy tỷ lệ NTVM gây ra bởi vi khuẩn Gram âm từ 56,5% năm 1986 giảm xuống còn 33,8% năm 2003 Cũng trong

phân tích này, S.aureus là vi khuẩn phổ biến nhất, gây 22,5% NTVM Đến năm 2006 –

2007, theo báo cáo của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (National Heathcare Safety

Network), tỷ lệ NTVM gây ra bởi S.aureus tăng lên 30%, với MRSA chiếm 49,2%

trong các chủng này Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ từ 2003 đến 2007, tỷ lệ nhiễm trùng do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% lên 20,6% (p<0,0001) [24], [28]

Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật Với phẫu thuật

sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn Gram dương, Staphylococus

spp., hệ vi khuẩn thông thường trên da [52] Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn chủ yếu bao gồm các loài Gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da

Với phẫu thuật nhiễm, các vi khuẩn Gram âm chủ yếu bao gồm E.coli, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp [52]

Các vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1 [6], [24], [52]

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NTVM thường gặp ở một số phẫu thuật

Ghép bộ phận giả Phẫu thuật tim, thần

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NTVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật

và tác nhân gây bệnh

Yếu tố người bệnh:

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NTVM [6]:

- Bệnh nhân cao tuổi [26], [48]

- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [26], [48]

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

- Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [26], [48]

- Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NTVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

- Người bệnh có suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [26], [48]

- Trẻ sơ sinh

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [46]

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật cư trú trên người bệnh

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NTVM càng cao Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hội Gây mê Hoa Kỳ được trình bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society

of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NTVM cao nhất, điểm số ASA > 2

có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [26], [48]

Bảng 1.2 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật

theo Hội Gây mê Hoa Kỳ

Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù

được phẫu thuật Theo Anderson DJ các yếu tố thuộc về người bệnh có thể chia thành 2 loại bao gồm những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được Yếu tố không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi [26] Trong nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, tuổi ≥ 40 là một yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [13] Các yếu tố

có thể thay đổi được như kiểm soát đái tháo đường kém, béo phì, hút thuốc lá, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thời gian nằm viện trước phẫu thuật dài [26] Một tổng quan hệ thống với 36 nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống đã được tiến hành bởi Xing D và cộng sự (2013) cho thấy rằng có 46 yếu tố độc lập được đánh giá

về nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, trong đó béo phì, đái tháo đường, hút thuốc lá có liên quan lớn nhất đến việc xuất hiện nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhân [55]

Về thời gian nằm viện trước mổ, nghiên cứu Alp E và cộng sự chỉ ra rằng thời gian nằm viện trước mổ ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không nhiễm trùng vết mổ (18,97 ngày so với 7,46 ngày, p=0,001) Khi phân tích đa biến, nguy cơ NTVM ở bệnh nhân có truyền máu cao

hơn 2 lần so với bệnh nhân không truyền máu (OR= 1,82; khoảng tin cậy 95%: 2,81) [23]

1,18-Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NTVM [6], [42]:

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm bao gồm ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường,…

Yếu tố phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NTVM càng cao Thời gian phẫu thuật dài (> 75% thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại được khảo sát) làm tăng nguy

cơ NTVM [48]

- Loại phẫu thuật: phân loại phẫu thuật theo ALTEMEIER là cách phân loại phẫu thuật được áp dụng phổ biến hiện nay, theo đó phẫu thuật được phân loại theo nguy cơ nhiễm khuẩn thành 4 loại bao gồm sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (được trình bày ở phụ lục 1) Phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NTVM cao hơn các loại phẫu thuật khác Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NTVM liên quan tới phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn [46], các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ [46], các phẫu thuật ruột non, đại tràng [6]

- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NTVM

Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NTVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NTVM [6]

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng nhằm mục đích giảm tần suất nhiễm trùng tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm trùng toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

Khi sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cần lưu ý một số vấn đề sau [52]

+ Chỉ định của kháng sinh dự phòng

+ Chọn kháng sinh

+ Liều kháng sinh

+ Quyết định thời gian sử dụng trước lúc rạch dao

+ Liều lặp trong quá trình phẫu thuật

+ Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại 8 tỉnh bệnh viện phía Bắc năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở các bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; p < 0,005) [13]

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh và liều dùng

Theo lý thuyết, kháng sinh cho dự phòng phẫu thuật cần (1) ngăn ngừa NTVM, (2) ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NTVM, (3) giảm thời gian và chi phí chăm sóc, (4) không gây phản ứng có hại, và (5) không làm thay đổi hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc bệnh viện Để đạt được các mục tiêu này, cần phải có một kháng sinh

để (1) ngăn chặn các mầm bệnh có khả năng gây nhiễm trùng vết mổ, (2) được dùng với liều lượng thích hợp tại thời điểm đảm bảo đủ nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm trùng, (3) an toàn, và (4) liệu

trình ngắn nhất để giảm thiểu tác dụng có hại, sự phát triển của đề kháng và chi phí điều trị Việc lựa chọn một kháng sinh thích hợp cho một bệnh nhân cụ thể nên xem xét các đặc điểm của một kháng sinh lý tưởng, cân nhắc hiệu quả của kháng sinh với phẫu thuật, tính an toàn của thuốc và tiền sử dị ứng của bệnh nhân [28]

Lựa chọn kháng sinh

Nhìn chung, lựa chọn kháng sinh cho dự phòng nhiễm trùng vết mổ dựa trên chi phí, an toàn, tính chất dược lực và phổ hoạt động trên vi khuẩn [24], [52] Có một vài bằng chứng khuyến cáo khi sử dụng kháng sinh phổ rộng thì mức độ nhiễm trùng hậu phẫu thấp hơn so với kháng sinh phổ hẹp

Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ 1

và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [28] Cefazolin là kháng sinh được lựa chọn cho nhiều quy trình phẫu thuật Cefazolin có khoảng thời gian tác dụng phù hợp, phổ hoạt động đủ rộng, an toàn và giá thấp Cefazolin có tác dụng trên vi khuẩn Streptococi, tụ cầu nhạy cảm với methicillin, và một vài vi khuẩn Gram âm khác Cephalosporin thế

hệ hai (ví dụ cefuroxim) có mức độ bao phủ trên vi khuẩn Gram âm lớn hơn cefazolin Cefoxitin và cefotetan có phổ trên cả vi khuẩn kỵ khí Với những bệnh nhân dị ứng với β-lactam, có thể sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch, clindamycin, gentamicin, ciprofloxacin hoặc levofloxacin để thay thế cho cephalosporin [24] Trong các phẫu thuật ở đường tiêu hóa dưới mà tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí, kháng sinh nên được sử dụng là các cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên các loại vi khuẩn hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên vi khuẩn kỵ khí như clindamycin, metronidazol [38]

Liều kháng sinh dự phòng

Chọn liều kháng sinh dựa trên liều chuẩn an toàn, hiệu quả và thuận tiện trên bệnh nhân (người lớn) Tuy nhiên nồng độ thuốc tại mô và huyết thanh có thể khác với bệnh nhân béo phì do một vài lý do, bao gồm sự thay đổi dược động học liên quan đến tính thân dầu của thuốc sử dụng [24] Do đó, liều dùng của kháng sinh nên được điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân [25]

Về liều lặp lại, thường không cần sử dụng do có thể tăng nguy cơ kháng kháng sinh [24], [52] Tuy nhiên để đảm bảo nồng độ thích hợp tại mô trong trường hợp quá trình mổ có mất máu nặng ( >1500ml) [24] hoặc phẫu thuật kéo dài [28], nên sử dụng liều lặp lại trong khoảng 2 lần t1/2 của thuốc (tính từ thời điểm dùng liều kháng sinh

đưa trước phẫu thuật) Có thể sử dụng liều lặp lại trong trường hợp thuốc được thải trừ nhanh ra khỏi cơ thể trên một số đối tượng như bệnh nhân bị bỏng nặng, mặt khác không được sử dụng cho trường hợp thuốc chậm thải trừ ra khỏi cơ thể như bệnh nhân suy giảm chức năng thận [24], [28] Khoảng cách dùng thuốc phải được tính từ thời điểm dùng liều trước khi phẫu thuật

1.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh

Với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, kháng sinh nên được sử dụng trước phẫu thuật [27] Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc Đường đưa thuốc có thể thay đổi tùy loại phẫu thuật nhưng trong phần lớn các phẫu thuật, tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng nhiều nhất vì quá trình này xảy ra nhanh, dự đoán được nồng độ thuốc trong huyết thanh và mô [28]

Nguyên tắc dự phòng NTVM là phải đưa kháng sinh đến vị trí phẫu thuật trước khi nhiễm bẩn xảy ra Do đó, kháng sinh nên được sử dụng trong thời gian trước phẫu thuật để nồng độ thuốc ở huyết thanh và mô tại thời điểm rạch dao và trong suốt quá trình điều trị, vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với các vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật [54] Các kháng sinh nên được bắt đầu sử dụng trong vòng

60 phút trước khi rạch dao để tối ưu hóa nồng độ thuốc tại đích [25], [30], [52] Đối với quinolon, vancomycin nên đưa thuốc trong vòng 120 phút trước rạch dao vì các thuốc này cần được truyền trong thời gian dài [25], [28], [54]

Mặc dù các dữ liệu gần đây cho thấy nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn khi dùng kháng sinh trong vòng 30 phút trước khi phẫu thuật, nhưng những dữ liệu này không

đủ mạnh để khuyến cáo bắt đầu truyền đến 1-30 phút trước khi phẫu thuật [54] Nghiên cứu của Steinberg và cộng sự cho kết quả, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ khi đưa kháng sinh trong vòng 30 phút trước rạch da là 1,6% và khi đưa kháng sinh trong vòng 31-60 phút là 2,4% (OR=1,74; khoảng tin cậy 95%: 0,98-3,04) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [50]

1.2.3 Độ dài của đợt sử dụng kháng sinh

Dự phòng kháng sinh nên được dùng trong vòng 1 giờ trước khi rạch dao mổ và không quá 24 giờ sau khi kết thúc thời gian phẫu thuật [24], [52] Có thể lên tới 48 giờ với phẫu thuật tim mạch [28] Các khuyến cáo mới cho phép sử dụng liệu trình kháng sinh sau phẫu thuật ngắn hơn bao gồm một liều duy nhất hoặc tiếp tục sử dụng nhưng

ít hơn 24 giờ [54]

Một nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm của De Chiara S và cộng sự đã chỉ ra rằng, sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài hơn

24 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cho những bệnh nhân sau phẫu thuật đang nằm viện hay đã xuất viện [33]

1.3 Kháng sinh dự phòng trong sản khoa

1.3.1 Nhiễm trùng vết mổ trong sản khoa

Trong phẫu thuật sản khoa, nhiễm trùng tại chỗ thường là biến chứng của mổ lấy thai và cắt tử cung Trong trường hợp không có kháng sinh dự phòng, khoảng 30% đến 40% bệnh nhân mổ lấy thai cấp cứu đã xuất hiện viêm nội mạc tử cung; 10% đến 15% bệnh nhân mổ phiên xuất hiện nhiễm trùng Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh thấp (xấp xỉ 1% - 3%) với phụ nữ đẻ thường [37] Phụ nữ mổ lấy thai có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với những phụ nữ đẻ thường

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhiễm khuẩn hậu sản là mổ lấy thai Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ từ 5 - 20 lần so với đẻ thường Một nghiên cứu của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Health care-associated infections – CDC) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ theo dõi đến 30 ngày sau mổ lấy thai là 8,9% [5] Các nhiễm trùng sau mổ lấy thai bao gồm: viêm nội mạc

tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ Trong khoảng 1,2 triệu trẻ sơ sinh được sinh ra bằng cách mổ lấy thai ở Hoa Kỳ hàng năm, tỷ lệ nhiễm trùng sau khi sinh

mổ được báo cáo là 4-15%, mặc dù dữ liệu gần đây của Mạng lưới an toàn y tế quốc gia (NHSN) cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng chỉ là 2-4% [41] Các biến chứng nhiễm trùng sau sinh thường xảy ra sau khi sinh mổ Viêm nội mạc tử cung được báo cáo xảy ra trong khoảng 24% bệnh nhân mổ lấy thai chủ động và khoảng 60% bệnh nhân mổ cấp cứu hoặc mổ không chủ động

Các yếu tố nguy cơ viêm nội mạc tử cung bao gồm mổ lấy thai, vỡ ối kéo dài, kiểm tra âm đạo nhiều lần trong quá trình theo dõi sinh, sốt dạ con và tình trạng kinh tế

xã hội thấp- người bệnh không được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến tử vong do nhiễm trùng sau mổ lấy thai là phơi nhiễm kéo dài

do vỡ ối Màng ối còn nguyên vẹn đóng vai trò như một rào cản bảo vệ chống lại sự nhiễm khuẩn Vỡ màng ối sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm nhập vào bề mặt tử cung sau sinh Dịch âm đạo với hệ vi khuẩn chí được đưa vào tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong khi chuyển dạ Thời gian vỡ ối là yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy

cơ nhiễm trùng sau mổ lấy thai Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ [47] Các yếu tố nguy cơ khác đối với nhiễm trùng vết mổ sau khi sinh mổ bao gồm có suy giảm miễn dịch, vệ sinh kém, béo phì và thiếu máu [41]

Trong phẫu thuật sản phụ khoa, viêm nội mạc tử cung và viêm vùng chậu thường gặp nhất do nhiễm vi sinh vật, hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí Các mầm bệnh chiếm ưu thế là các loại Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci, và các loài tụ cầu), các Gram dương kỵ khí (Peptococci và Peptostreptococci), vi khuẩn Gram

âm (E.coli, Klebsiella, và Proteus sp.), và vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và

Prevotella) Các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật Đối với hầu hết các NTVM, nguồn gây bệnh là hệ vi khuẩn chí của da hoặc âm đạo của bệnh nhân Khi da hoặc âm đạo bị rạch, những mô bị phơi nhiễm có nguy cơ bị ô nhiễm bởi hệ vi khuẩn này Các sinh vật có nguồn gốc bên ngoài da thường bao gồm các loại vi khuẩn Gram dương như tụ cầu, nhưng cũng có thể chứa vi khuẩn có nguồn gốc từ phân (vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí Gram âm) khi các vết rạch được thực hiện gần đáy chậu hoặc háng Vi khuẩn âm đạo đóng một vai trò quan trọng trong NTVM Ví dụ, viêm âm đạo

do vi khuẩn, có sự thay đổi hệ vi khuẩn trong âm đạo làm tăng nồng độ các vi khuẩn

kỵ khí có khả năng gây bệnh, dẫn đến làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung sau mổ

và viêm túi mật sau mổ [28]

1.3.2 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản khoa

Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, trong phẫu thuật sản khoa, lựa chọn kháng sinh có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí) Đối với mổ lấy thai, cần phát

hiện và điều trị các nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia trước

Kháng sinh dùng dự phòng trong mổ lấy thai là cefazolin 1g tĩnh mạch trước khi rạch

da 15 - 30 phút, người nặng ≥ 80kg thì dùng 2g cefazolin Nhiều tác giả lựa chọn thời điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh có thể gây

ra một số tác dụng không mong muốn Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòng trước 30 phút Trong một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm

nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ so với sau khi kẹp dây rốn mà không gây bất lợi cho thai [5]

Theo hướng dẫn của ASHP: Mặc dù một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

so sánh với giả dược cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng không làm giảm các biến chứng nhiễm trùng (sốt, NTVM, nhiễm trùng đường niệu, viêm nội mạc tử cung)

ở các phẫu thuật có nguy cơ thấp, nhưng phần lớn các đánh giá này chưa đủ độ mạnh

và bao gồm việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở thời điểm kẹp dây rốn Một phân tích tổng hợp so sánh việc sử dụng ngẫu nhiên kháng sinh dự phòng với giả dược trong mổ lấy thai chủ động có nguy cơ thấp, kết quả cho thấy dự phòng kháng sinh làm giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung và sốt Một phân tích lớn hơn trong tổng số 81 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 11.937 phụ nữ mổ lấy thai chủ động và không chủ động, kết quả cho thấy rằng dự phòng kháng sinh làm giảm nguy cơ sốt, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng nghiêm trọng Nguy cơ tương đối của viêm nội mạc tử cung trong mổ lấy thai là 0,38 (khoảng tin cậy 95%: 0,22-0,64) ở những phụ nữ được dự phòng kháng sinh so với những người không được dự phòng [28] Một tổng quan hệ thống năm 2010 có phân tích meta kết luận rằng việc dự phòng kháng sinh cho mổ lấy thai (trong cả mổ chủ động và không chủ động) có hiệu quả trong việc giảm NTVM (nguy cơ tương đối (RR) đối với nhiễm trùng vết mổ 0,39; khoảng tin cậy 95%: 0,32-0,48) Phân tích này bao gồm 77 nghiên cứu và 11 961 phụ

nữ [49]

Với phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo hoặc đường bụng, hướng dẫn của ASHP khuyến cáo [28]:

Bảng 1.3 Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật

cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP

SẢN PHỤ KHOA Kháng sinh

khuyến cáo

Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β-lactam

Mổ lấy thai Cefazolin Clindamycin+aminoglycosidg

Cắt tử cung (đường

âm đạo hoặc đường

bụng)

Cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicillin-sulbactamh

Clindamycin hoặc vancomycin+aminoglycosidg hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolonh-j

Metronidazol+aminoglycosidg hoặc

fluoroquinolonh-j

g Gentamycin hoặc tobramycin

h Vì sự đề kháng của E.coli với fluoroquinolon và ampicilin-sulbactam ngày càng tăng,

do đó nên tham khảo dữ liệu về độ nhạy cảm tại địa phương trước khi dùng

i Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

j Các fluoroquinolon liên quan đến tăng nguy cơ viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, nguy cơ này có thể khá thấp với dự phòng liều đơn Mặc dù sử dụng fluoroquinolon có thể cần thiết để dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật trên một số trẻ, nhưng đây không phải là lựa chọn đầu tay trên trẻ em do tăng tỷ lệ gặp biến cố bất lợi so với nhóm chứng trong một số thử nghiệm lâm sàng

Thời điểm sử dụng kháng sinh: trước đây việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai đã được trì hoãn cho đến khi kẹp rốn Nguyên nhân chủ yếu là để tránh sự tác động lên hệ thống vi khuẩn bình thường của trẻ sơ sinh có thể thúc đẩy việc đề kháng kháng sinh và lo ngại rằng thuốc kháng sinh có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng huyết

sơ sinh Ngày nay, những dữ liệu gần đây hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật để tránh nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và giảm nguy cơ nhiễm trùng Phân tích meta bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và hai nghiên cứu đối chứng không ngẫu nhiên hóa cho thấy việc sử dụng thuốc kháng sinh trước khi rạch da giảm đáng kể tỷ lệ viêm nội mạc tử cung so với dùng sau khi kẹp rốn (3,9% và 8,9%; p = 0,012) [32] Tỷ lệ NTVM cũng thấp hơn ở nhóm sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật (3,2% so với 5,4%), mặc dù sự khác biệt này không đáng kể Các tỷ lệ bệnh tật liên quan đến nhiễm trùng cũng thấp hơn đáng kể Không có sự khác biệt giữa các nhóm trong nghiên cứu về biến cố trên trẻ sơ sinh, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phế nang và nhập viện chăm sóc tích cực Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của thời gian dùng kháng sinh dự phòng đối với tỉ lệ nhiễm trùng vết

mổ sau mổ lấy thai Nghiên cứu tiến hành trên 464 bệnh nhân được chia vào hai nhóm, kết quả là nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu tổng thể thấp hơn đáng kể khi dự phòng trong vòng một giờ trước khi rạch dao (RR = 0,77; khoảng tin cậy 95%: 0,62-0,97) Viêm nội mạc tử cung giảm đáng kể ở nhóm dự phòng trước rạch dao (RR = 0,62; khoảng tin cậy 95%: 0,39-0,99; p = 0,036) so với nhóm sử dụng kháng sinh tương tự nhưng sau thời điểm rạch dao và sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê [34] Một phân tích meta trong năm 2008 (bao gồm ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, với tổng số 749 phụ nữ) cho thấy dùng kháng sinh trước khi phẫu thuật (so với dùng kháng sinh sau kẹp rốn) làm giảm 53% viêm nội mạc tử cung sau khi sinh (RR = 0,47; khoảng tin cậy 95%: 0,26-0,85) [31], [32] Tuy nhiên trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây của hơn 1100 phụ nữ trải qua mổ lấy thai giữa năm 2004 và 2010, Witt

và các đồng nghiệp không thấy sự khác biệt về tỷ lệ NTVM đối với bệnh nhân điều trị kháng sinh trước rạch da so với những người đã được điều trị dự phòng kháng sinh vào thời điểm kẹp dây rốn Tất cả các bệnh nhân đều nhận được một liều duy nhất cefazolin 2g [53] Còn rất nhiều ý kiến trái chiều về thời điểm sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai Với phẫu thuật cắt tử cung, kháng sinh dự phòng được khuyến cáo dùng trong vòng 60 phút trước thời điểm rạch da [28]

Các phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản khoa theo một số hướng dẫn tại các bệnh viện hiện nay:

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa như sau [3]

Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa

theo hướng dẫn của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

TT Thuốc sử dụng trong phác đồ Loại phẫu thuật Cách dùng thuốc

1 Amoxicillin 1g + acid clavulanic

2 Cefuroxim 0,75g Sản khoa Tiêm tĩnh mạch với tổng

Thuốc đang sử dụng hiệu quả

mổ mở đường bụng)

Tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất Unasyn 1,5g lúc khởi mê

Đặt Neo – tergynan: 1 viên đặt âm đạo khoảng 10-12 giờ trước phẫu thuật và đặt 1 viên tại mỏm cắt âm đạo ngay sau khi kết thúc phẫu thuật

Bệnh viện Trung ương quân đội 108 khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa như sau:

Bảng 1.5 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa

theo hướng dẫn của Bệnh viện Trung ương quân đội 108

PT nội soi

cắt tử cung

Enterobacteriaceae Streptococci nhóm

B Enterococci

Vi khuẩn kị khí khác

Cephalosporin thế hệ 3 hoặc

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E trong thời gian từ tháng 1/2018 – 3/2018

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phẫu thuật xong chuyển sang khoa khác

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật trong vòng 1 tháng tại viện khác chuyển đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu trên các bệnh nhân

Dữ liệu được theo dõi và ghi chép trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 2)

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Sản bệnh viện E từ tháng

1/2018 đến tháng 3/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Số bệnh nhân thu được là 110 bệnh nhân

Cách thức lấy mẫu: Tiến hành theo dõi và thu thập thông tin của tất cả các bệnh

nhân được phẫu thuật tại khoa Sản từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2018 được chọn vào nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu:

- Ghi nhận các thông tin chung của bệnh nhân ở bệnh án từ ngày đầu nhập viện

- Trước ngày phẫu thuật: ghi nhận nhiệt độ, bạch cầu, dấu hiệu nhiễm khuẩn nếu

có của bệnh nhân; ghi nhận các đặc điểm để phân loại bệnh nhân, ghi nhận điểm số ASA do bác sỹ đánh giá

- Ngày phẫu thuật: ghi nhận kháng sinh được sử dụng: loại kháng sinh, chế độ liều, thời điểm sử dụng kháng sinh; ghi nhận các dấu hiệu nhiễm khuẩn của bệnh nhân: sốt, tăng bạch cầu, có nhiễm khuẩn Trường hợp bệnh nhân mổ lấy thai ghi nhận thêm tình trạng vỡ ối, thời gian vỡ ối

- Sau phẫu thuật: Bệnh nhân được theo dõi, thăm khám theo quy trình thường quy của bệnh viện, được ghi nhận các thông số ở phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 2)

+ Ghi nhận các dấu hiệu nhiễm khuẩn của bệnh nhân kể từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện

+ Ghi nhận kháng sinh được sử dụng sau mổ: kháng sinh được lựa chọn, chế độ liều, thời điểm sử dụng và thời gian sử dụng (thời điểm bắt đầu, thời điểm kết thúc), các thay đổi phác đồ kháng sinh

- Ghi nhận tình trạng bệnh nhân trong vòng 30 ngày sau mổ:

+ Phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại vào ngày thứ 30 sau mổ, các thông tin cần thu thập được trình bày ở phụ lục 2

+ Trường hợp bệnh nhân tái khám tại bệnh viện E hoặc nhập viện, ghi nhận thông tin qua bệnh án Nếu tái khám tại một cơ sở y tế khác, tiếp tục phỏng vấn bằng điện thoại để ghi nhận thông tin

(Thông tin được theo dõi và ghi chép vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày ở phụ lục 2)

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm chung của các bệnh nhân

- Đặc điểm bệnh nhân:

+ Tuổi: phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi

+ Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo điểm số ASA

+ Bệnh mắc kèm: tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chung; tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm bệnh đái tháo đường

+ Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn trước đó; sốt, tăng bạch cầu, tình trạng vỡ ối, chửa ngoài tử cung vỡ

- Đặc điểm phẫu thuật:

+ Chỉ định phẫu thuật: các loại phẫu thuật được chỉ định cho bệnh nhân

+ Phương pháp tiến hành phẫu thuật: tỷ lệ bệnh nhân mổ mở, tỷ lệ bệnh nhân

mổ nội soi, tỷ lệ bệnh nhân mổ phiên, tỷ lệ bệnh nhân mổ cấp cứu

+ Loại vết mổ: tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch- nhiễm, nhiễm, bẩn theo phân loại của bác sỹ

+ Tình trạng vết mổ

+ Thời gian nằm viện trước mổ, thời gian nằm viện sau mổ: tính trên tất cả các bệnh nhân và tính riêng đối với từng nhóm bệnh nhân theo loại chỉ định phẫu thuật (ngày)

+ Thời gian mổ: tính trên tất cả các bệnh nhân và tính riêng đối với từng nhóm bệnh nhân theo loại chỉ định phẫu thuật (phút)

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh

- Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian:

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước ngày phẫu thuật > 24 giờ

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong cuộc phẫu thuật

+ Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật > 24 giờ

- Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân theo thời gian

- Tỷ lệ chuyển đổi phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân theo thời gian

- Tỷ lệ các phác đồ liều kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mổ hoặc sau mổ < 24 giờ trên các nhóm bệnh nhân phân loại theo chỉ định phẫu thuật

+ Tổng thời gian nằm viện (ngày)

+ Số ngày sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh: tính theo DDD/100PD

DDD/100 ngày nằm viện của bệnh nhân với mỗi kháng sinh được tính theo công thức :

+ Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng phân phối chuẩn

+ Giá trị trung vị - khoảng tứ phân vị: với các biến định lượng phân phối không chuẩn

+ Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm: với các biến phân loại

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản Bệnh viện E

Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2018, chúng tôi lựa chọn được 110 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn có chỉ định phẫu thuật tại khoa Sản bệnh viện E

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Theo độ tuổi: phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi được trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi

Độ tuổi Số bệnh nhân

(N=110)

Tỷ lệ (%)

 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo điểm số nguy cơ ASA: các kết quả được trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

(N=110)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm

(N=110)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tỷ lệ bệnh mắc kèm thấp (10%), trong

đó chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh lý gan mật, tiêu hóa (2,7%) Không có bệnh nhân nào mắc bệnh đái tháo đường, chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân rối loạn đường huyết điều trị bằng điều chỉnh chế độ ăn

Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn

Trong thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật, đặc điểm bệnh nhân liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn được trình bày ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật

liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn

Trong toàn bộ các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có 12,7% bệnh nhân có vỡ

ối trước khi phẫu thuật mổ lấy thai và đa số các bệnh nhân này đều có thời gian vỡ ối <

6 giờ Có 1,8% bệnh nhân chửa ngoài tử cung vỡ và tỷ lệ rất thấp (0,9%) bệnh nhân có sốt trước phẫu thuật

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân

 Chỉ định phẫu thuật: các kết quả về chỉ định phẫu thuật được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Các loại phẫu thuật được chỉ định trên các bệnh nhân

(N=110)

Tỷ lệ (%)

Sản khoa

Phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung 12 10,9%

Phụ khoa

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nhập viện vào khoa sản với chỉ định mổ lấy thai (78,2%) Phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung chiếm tỷ lệ cao thứ hai là 10,9 % Phẫu thuật u buồng trứng chiếm tỷ lệ 4,6%, phẫu thuật u xơ tử cung chiếm tỷ

lệ 2,7% Tiếp đó là các phẫu thuật khác bao gồm phẫu thuật ung thư tại chỗ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và phần phụ, phẫu thuật cắt vết trắng âm hộ, phẫu thuật sa sinh dục (mỗi loại 1 trường hợp)

Phương pháp tiến hành phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật được thực hiện trên các bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.6

Bảng 3.6 Các phương pháp phẫu thuật trên bệnh nhân

Phân loại phương pháp phẫu thuật

Số bệnh nhân (N=110)

Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân được chỉ định mổ mở chiếm tỷ lệ cao nhất

81,8% và chỉ có 18,2% bệnh nhân mổ nội soi Số bệnh nhân mổ mở gấp hơn 4 lần số bệnh nhân mổ nội soi Tỷ lệ bệnh nhân mổ cấp cứu chiếm đa số là 93,6%

 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier: các kết quả phân loại phẫu thuật được trình bày ở bảng 3.7

Bảng 3.7 Phân loại phẫu thuật

 Tình trạng bệnh nhân trong thời gian nằm viện

Các kết quả về tình trạng của bệnh nhân trong khi nằm viện được trình bày trong bảng 3.8

Bảng 3.8 Tình trạng bệnh nhân trong thời gian nằm viện

 Thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ và thời gian phẫu thuật

Các kết quả thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật của các bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ và thời gian phẫu thuật

Tất cả các phẫu thuật

Mổ lấy thai Phẫu thuật

cắt khối chửa ngoài tử cung

Phẫu thuật u buồng trứng

Thời gian nằm viện

trước mổ (ngày)a

0,0 (0,00-1,00)

0,0 (0,0-1,0)

1,0 (0,0-1,0)

1,0 (0,5-1,0)Thời gian nằm viện

sau mổ (ngày)a

5,0 (4,0 – 6,0)

5,0 (4,0 – 6,0)

5,0 (4,0-5,0)

5,0 (5,0-6,5)Thời gian phẫu

thuật (phút)a

45,0 (35,0 – 60,0)

40,0 (35,0 – 51,2)

52,5 (36,2-60,0)

60,0 (60,0-95,0)

a.Trung vị (Khoảng tứ phân vị)

Nhận xét:

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thời gian nằm viện trước mổ là rất ngắn, đa

số bệnh nhân vào viện mổ cấp cứu Thời gian nằm viện sau mổ trung vị là 5 ngày Các cuộc phẫu thuật diễn ra trong thời gian khá ngắn với trung vị là 45 phút Tuy nhiên có

sự khác biệt khá lớn giữa các loại phẫu thuật Đối với phẫu thuật mổ lấy thai (phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phẫu thuật được chỉ định trong bệnh nhân), đặc điểm của nhóm bệnh nhân này ảnh hưởng lớn đến đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Thời gian nằm viện trước mổ và sau mổ, thời gian phẫu thuật của nhóm bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai khá tương đồng với kết quả chung của cả mẫu nghiên cứu Phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với phẫu thuật mổ lấy thai với trung vị 52,5 phút Phẫu thuật u buồng trứng mặc dù chỉ được chỉ định trên 4,6% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, nhưng các kết quả thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ và thời gian phẫu thuật khá khác biệt so với các phẫu thuật khác cho nên có ảnh hưởng đến kết quả chung của các cuộc phẫu thuật Với loại phẫu thuật này thời gian phẫu thuật khá dài với trung vị 60 phút, có bệnh nhân phẫu thuật trên 100 phút

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân

3.2.1 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện được trình bày ở bảng 3.10

Bảng 3.10 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian

Quá trình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian được thể hiện ở hình 3.1

Hình 3.1 Biểu diễn quá trình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian

Nhận xét:

Trong số 110 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có 4 bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước mổ >24 giờ, tỷ lệ 3,6%; 0,9% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ trước mổ, thời điểm cụ thể là trước 2 giờ trước khi rạch dao Không có bệnh nhân

nào được sử dụng kháng sinh trong vòng 2 giờ trước khi rạch dao Có 38,2% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong cuộc mổ (tính từ thời điểm rạch dao đến lúc đóng vết mổ), tất cả các bệnh nhân này đều trải qua cuộc phẫu thuật mổ lấy thai, thời gian chính xác được sử dụng là thời gian ngay sau khi kẹp dây rốn Tỷ lệ 100% bệnh nhân

sử dụng kháng sinh sau mổ dưới 24 giờ trong đó có 42 bệnh nhân (tỷ lệ 38,2%) sử dụng kháng sinh trong cuộc mổ được tiếp tục sử dụng liều thứ hai của kháng sinh cũ với phác đồ cách nhau 06 giờ, 68 bệnh nhân (tỷ lệ 61,8%) bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ngay sau khi đóng vết mổ với mục đích dự phòng Tỷ lệ 100% bệnh nhân được tiếp tục sử dụng kháng sinh sau mổ > 24 giờ và kéo dài đến lúc ra viện

3.2.3 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân theo thời gian được trình bày ở bảng 3.11 Khác với các phác đồ từ phác đồ 1 đến phác đồ 4, phác đồ 5 có số lượt bệnh nhân sử dụng kháng sinh lớn hơn số bệnh nhân do có sự chuyển đổi kháng sinh

Nhận xét:

Trước khi phẫu thuật > 24 giờ, có 4 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh (nhóm

PĐ 1) Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh đường uống, trong đó kháng sinh cefaclor được sử dụng nhiều nhất (tỷ lệ 50%)

Trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật (nhóm PĐ 2), chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng kháng sinh amoxicillin + acid clavulanic đường uống

Có 42 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng kháng sinh trong cuộc phẫu thuật (nhóm PĐ 3) Tất cả các bệnh nhân này đều là bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai Có 4 phác đồ được sử dụng, trong đó có 2 phác đồ đơn trị liệu

và 2 phác đồ phối hợp Phác đồ đơn trị liệu cefuroxim được sử dụng nhiều nhất với tỷ

lệ 50%, tiếp theo là kháng sinh cefotaxim với tỷ lệ 38,1% Hai phác đồ phối hợp lần lượt là cefuroxim kết hợp metronidazol và cefotaxim kết hợp metronidazol được sử dụng với tỷ lệ thấp

Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh trong khoảng thời gian sau khi đóng vết mổ đến 24 giờ sau mổ (nhóm PĐ 4) Tương tự như nhóm PĐ 3, có 4 phác

đồ được sử dụng và phác đồ đơn trị liệu được sử dụng nhiều nhất, trong đó cefotaxim chiếm tỷ lệ cao nhất (45,5%)