Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và đánh giá thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh và tử vong do bệnh lao ở trẻ em là việc đưa ra một chẩn đoán kịp thời, chính xác thực sự khó khăn, thách thức đối với từng trẻ em cụ thể do: Triệu chứng bệnh lao khác nhau với các bệnh nhi khác nhau, đặc biệt là ở những trẻ có đồng nhiễm lao và HIV. Ho, chán ăn và sụt cân rất phổ biến trong lao nhưng không đặc hiệu và có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức nếu được sử dụng đơn độc.Vì vậy việc xây dựng thang điểm và áp dụng thang điểm thường được sử dụng để hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em. Mục tiêu chính của áp dụng hệ thống thang điểm trong chẩn đoán là để cung cấp một cách nhất quán và đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em sớm nhất, đặc biệt là ở nơi có nguồn lực hạn chế. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em tại Bệnh viện Nhi TƯ ”

NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ THANG §IÓM KEITH EDWARDS TRONG CHÈN §O¸N BÖNH

LAO TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS PHẠM NHẬT ANNHẬT AN

HÀ NỘI – 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BK : (Bacillus de Koch ) vi trùng lao

DOT : Điều trị có giám sát trực tiếp

DOTS : Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp

HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

MDR- TB : Bệnh lao đa kháng thuốc

1.1.1 Lịch sử bệnh lao 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới 4

1.1.3 Tình hình bệnh lao phổi tại Việt Nam 6

1.1.4 Sơ bộ tình hình bệnh lao trẻ em 8

1.1.5 Dịch tễ lao trẻ em 9

1.2 Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em 10

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao 11

1.2.2 Phương pháp chẩn đoán 11

1.2.3 Chẩn đoán Lao ngoài phổi ở trẻ em 16

1.3 Bảng điểm Keith Edwards 18

1.3.1 Áp dụng thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em 18

1.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá Test Tuberculin 19

1.3.3 Một số công trình nghiên cứu về bảng điểm Keith Edwards: 18

1.4 Điều trị lao trẻ em 21

1.4.1 Nguyên tắc quản lý 21

1.4.2 Chỉ định, phác đồ điều trị và liều lượng thuốc lao cho trẻ em 22

1.4.3 Quản lý điều trị: Thực hiện giống như bệnh nhân lao người lớn .23 1.4.4 Theo dõi trong quá trình điều trị 23

1.4.5 Đánh giá kết quả điều trị 24

1.5 Một số nghiên cứu về bệnh lao trẻ em 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu và phương pháp đánh giá 27

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lao trẻ em 27

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 28

2.3.3 Đánh giá bảng điểm của Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em trên lâm sàng 29

2.4 Thu thập- Xử lý số liệu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi khi vào viện 31

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

3.1.3 Cân nặng theo tuổi 31

3.1.4 Trình độ học vấn của mẹ 32

3.2 Đặc điểm dịch tễ học đối tượng nghiên cứu 32

3.2.1 Môi trường sống của bệnh nhân 32

3.2.2 Số người sống cùng nhà với trẻ 32

3.2.3 Diện tích sống/ đầu người của gia đình bệnh nhân 33

3.2.4 Tiền sử Tiếp xúc bệnh của đổi tượng nghiên cứu 33

3.2.5 Tiền sử bệnh của đổi tượng nghiên cứu 34

3.3 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 35

3.3.1 Triệu chứng sốt 35

3.3.2 Triệu chứng về hô hấp 36

3.3.3 Triệu chứng về thần kinh 37

3.3.4 Triệu chứng về màng não 38

3.4.2 Triệu chứng chẩn đoán về hình ảnh trên phim CTscaner, MRI 39

3.4.3 Triệu chứng về xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ 40

3.4.4 Triệu chứng về xét nghiệm Sinh hóa máu 40

3.4.5 Kết quả phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm 41

3.4.6 Biến đổi về sinh hóa dịch não tủy 41

3.5 Bảng điểm của keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em 42

3.5.1 So sánh triệu chứng của bệnh nhân trên lâm sàng với bảng điểm 42 3.5.2 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán phù hợp với bảng điểm 43

3.5.3 So sánh giá trị của chẩn đoán dựa vào bảng điểm và chẩn đoán dựa vào lâm sàng 43

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

4.2 Đặc điểm dịch tễ học đối tượng nghiên cứu 44

4.3 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44

4.4 Triệu chứng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44

4.5 Bảng điểm của keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em: 18

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị lao trẻ em 22

Bảng 1.4 Liều lượng thuốc điều trị cho lao trẻ em 23

Bảng 1.5 Số lượng viên thuốc kết hợp, khoảng cân nặng 23

Bảng 1.1 Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em: 29

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Bảng 3.3 Cân nặng theo tuổi 31

Bảng 3.4 Trình độ học vấn của mẹ 32

Bảng 3.5 Môi trường sống của bệnh nhân 32

Bảng 3.6 Số người sống cùng nhà với trẻ 32

Bảng 3.7 Diện tích sống/ đầu người của gia đình bệnh nhân 33

Bảng 3.8 Tiền sử tiếp xúc bệnh của đổi tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.9 Tiền sử bệnh của đổi tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.10 Triệu chứng sốt 35

Bảng 3.11 Triệu chứng về hô hấp 36

Bảng 3.12 Triệu chứng về thần kinh 37

Bảng 3.13 Triệu chứng về màng não 38

Bảng 3.14 Triệu chứng lâm sàng khác 38

Bảng 3.15 Triệu chứng chẩn đoán trên phim Xquang lồng ngực 39

Bảng 3.16 Triệu chứng chẩn đoán về hình ảnh trên phim CTscaner, MRI 39

Bảng 3.17 Triệu chứng về xét nghiệm CTM, ĐGĐ 40

Bảng 3.18 Triệu chứng về xét nghiệm SHM 40

Bảng 3.19 Số bệnh nhân phân lập được vi khuẩn theo loại bệnh phẩm 41

Bảng 3.20 Biến đổi về sinh hóa dịch não tủy 41

Bảng 3.21 So sánh triệu chứng của bệnh nhân trên lâm sàng với bảng điểm 42

Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán phù hợp với bảng điểm 43

Bảng 3.23 So sánh giá trị của chẩn đoán dựa vào bảng điểm và chẩn đoán dựa vào lâm sàng 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em là đối tượng rất dễ bị lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm, trong đó

có bệnh lao, đặc biệt là trẻ em sống trong gia đình người mắc bệnh lao phổi,nhất là trẻ em nhỏ dưới 5 tuổi và trẻ nhiễm HIV Mức độ lưu hành bệnh lao ởtrẻ em trong một cộng đồng sẽ cao nếu tỷ lệ mắc lao ở người lớn cao, tỷ lệ trẻ

em trong dân số cao và tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng cao, nhất là ở những nơiđiều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, thiếu thốn [1],[2],[3],[4]

Bệnh lao vẫn là một trong những căn bệnh thường gặp trên toàn thế giới,đặc biệt là ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao Với khoảng chín triệu cabệnh lao mới mỗi năm trong đó 10- 11% xảy ra ở trẻ em, tương đương mộttriệu trường hợp lao trẻ em mắc mới mỗi năm Trong khi đó 75% của 22quốc gia có gánh nặng bệnh lao, có năng lực và trang thiết bị chẩn đoán kém.Chẩn đoán chính xác và kịp thời bệnh lao nhi rất quan trọng, vì ở trẻ em, khảnăng tiến triển từ nhiễm trùng tiềm ẩn phát triển thành bệnh lao hoạt động rất

dễ dàng và nhanh hơn so với người lớn [1],[4],[5],[6]

Trong khi đó các thể lao ở trẻ em thường có mật độ vi khuẩn thấp tại cácnơi tổn thương, do đó việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm vikhuẩn rất hạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót [1],[3],[5],[7],[8]

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh và tửvong do bệnh lao ở trẻ em là việc đưa ra một chẩn đoán kịp thời, chính xácthực sự khó khăn, thách thức đối với từng trẻ em cụ thể do: Triệu chứng bệnhlao khác nhau với các bệnh nhi khác nhau, đặc biệt là ở những trẻ có đồngnhiễm lao và HIV Ho, chán ăn và sụt cân rất phổ biến trong lao nhưng khôngđặc hiệu và có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức nếu được sử dụng đơn độc.Vì

vậy việc xây dựng thang điểm và áp dụng thang điểm thường được sử dụng

để hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em [4],[5],[9],[10]

Mục tiêu chính của áp dụng hệ thống thang điểm trong chẩn đoán là đểcung cấp một cách nhất quán và đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao

ở trẻ em sớm nhất, đặc biệt là ở nơi có nguồn lực hạn chế [5],[11],[12],[13]

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch

tễ học lâm sàng và giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em tại Bệnh viện Nhi TƯ ” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về bệnh lao

1.1.1 Lịch sử bệnh lao [1],[14],[15],[16].

Định nghĩa: Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao

(Mycobacterium Tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ

phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và

là nguồn lây chính cho người xung quanh

Theo y văn cổ nhất tìm thấy ở Ấn Độ, bệnh lao xuất hiện khoảng 700năm trước Công Nguyên Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lầm với một sốbệnh khác, người ta xem bệnh lao là một bệnh không thể chữa được, bệnh do

di truyền Vào khoảng năm 380 trước Công Nguyên, Hipocrates mô tả rất tỉ

mỉ về bệnh mà ông gọi là “phtisis” có nghĩa là tan ra hay huỷ hoại, Aristotleghi nhận rằng những người gần gũi với bệnh nhân bị “phtisis”có chiều hướngphát bệnh này do hít phải một vài “chất gây bệnh” mà người bệnh thở ra Đếnthế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên, Galen người Hi lạp, bác sĩ thực hành và viếtsách ở La Mã đã phác họa ra nguyên tắc điều trị mà nó vẫn giữ nguyên cảnghìn năm sau đó là: Nghỉ ngơi, giảm ho, băng ngực, thuốc cầm máu (xúcmiệng bằng axitbannic pha với mật ong), thuốc phiện cho cơn ho nặng và đặcbiệt là chú trọng đến dinh dưỡng

Đến thế kỷ thứ IX, Laennec (1819) và Sokolski (1838) đã mô tả kháchính xác các tổn thương chủ yếu của bệnh lao, năm 1865 Villemin làm thựcnghiệm bằng cách tiêm truyền bệnh lao lấy từ bệnh nhân lao cho súc vật và cónhận xét bệnh lao do một căn nguyên gây bệnh nằm trong các bệnh phẩm đó;năm 1982 Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là vi trùng lao hay gọi là

Bacillus de Koch (viết tắt là BK), việc tìm thấy vi trùng lao đã mở ra giaiđoạn vi trùng học của bệnh lao.

Vào đầu thế kỷ XX, nhiều công trình nghiên cứu về miễn dịch, dị ứng,phòng bệnh, phát hiện và điều trị bệnh lao đã được tiến hành, năm 1907VonPir Quet áp dụng phản ứng da để xác định tình trạng nhiễm lao; năm

1908 Mantoux dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện dị ứng lao (naygọi là phản ứng Mantoux), trong thời gian này Robert Koch (Đức) đã điều chế

sử dụng Tuberculine như là một thuốc điều trị lao dù cách này là không đúng.Cũng trong năm 1908, Calmette và Guerin bắt đầu nghiên cứu tìm vaccinephòng lao và 13 năm sau (1921) các tác giả đã thành công, từ đó vaccineBCG được sử dụng phòng bệnh lao trên người Trong thời gian này việc điềutrị vẫn còn khó khăn, người ta sử dụng những phương pháp gián tiếp như dinhdưỡng, bơm hơi màng phổi, màng bụng hoặc dùng phẫu thuật gây xẹp thànhngực hay cắt bỏ tổn thương Trong khoảng 2 thập niên 1920 và 1930 khoa Visinh học ra đời cho phép phát minh ra loại thuốc chống lao cho con người,năm 1944 Waksman đã tìm ra streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điềutrị bệnh lao; năm 1952, Rimifon (isoniazid) được đưa vào điều trị bệnh lao;năm 1965, Rifampixin thuốc chống lao mạnh nhất ra đời; năm 1978 cơ chếtác dụng và vị trí tác dụng của thuốc Pyrazinamid được đánh giá là một thuốcđặc hiệu có tác dụng diệt khuẩn, tác dụng với cả vi trùng lao trong tế bào vàngoài tế bào

1.1.2 Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới [2],[5],[12],[14],[17],[18]

Theo WHO tình hình dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu đã có dấu hiệu suygiảm, tuy nhiên bệnh lao vẫn là vấn đề y tế cộng đồng của toàn cầu Nhữngnguyên nhân khách quan như tỷ lệ người nhiễm HIV tăng kéo theo tỷ lệ bệnhlao đồng nhiễm HIV tăng hoặc ảnh hưởng của lao đa kháng thuốc … bệnh laocòn rất phổ biến ở các nước châu Á, châu Phi và châu Mỹ la tinh, năm 1993

WHO đã báo động tới chính phủ các nước trên toàn cầu về nguy cơ quay trởlại của bệnh lao và sự gia tăng của nó, khoảng 1/3 dân số thế giới (gần 2,2 tỷngười) đã nhiễm lao, theo báo cáo năm 2007 của WHO, ước tính năm 2006

có khoảng 9,2 triệu bệnh nhân lao mới xuất hiện trong năm tương đương tỷ lệ139/100.000 dân, 14,4 triệu bệnh nhân lao cũ và mới hiện hành, 4,1 triệungười bệnh lao phổi AFB(+) (tương đương 62/100.000 dân) bao gồm 0,7 triệutrường hợp HIV(+), 1,7 triệu người chết do lao, trong đó 0,2 triệu ngườinhiễm HIV, 98% số người chết ở các nước đang phát triển, 0,5 triệu trườnghợp mắc lao kháng đa thuốc

Hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỉ người) đã nhiễm lao

và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm (tương đương khoảng 65 triệu người), theo

số liệu công bố của WHO (2004) ước tính trong năm 2003 có trên khoảng 9triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao, tỷ lệ tử vong do bệnhlao chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân; trong đó có khoảng 80%

số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao; hơn 33%

số bệnh nhân lao toàn cầu tập trung tại khu vực Đông-Nam Á

Năm 1991, khi nghị quyết của Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) đã ghinhận bệnh lao như một vấn đề y tế - sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng mangtính toàn cầu thì hai mục tiêu chính trong việc kiểm soát bệnh lao đã được xâydựng: Phát hiện được hơn 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn laotrong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp; điều trị khỏi được hơn 85% sốtrường hợp được đăng ký điều trị Để đạt được mục tiêu này năm 1994 WHOđưa ra “chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên toànthế giới (DOTS-Directly Observed Treatment Short Couse)

Mức độ nghiêm trọng của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân

và chỉ số phát triển con người của các quốc gia Các nghiên cứu về kinh tế y

tế cho thấy, mỗi bệnh nhân lao trung bình sẽ mất 3-4 tháng lao động, làm

giảm 20-30% thu nhập bình quân của gia đình, bệnh lao là nguyên nhân chủyếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội.

1.1.3 Tình hình bệnh lao phổi tại Việt Nam [1],[2],[14],[19],[20],[21].

Theo báo cáo WHO năm 2008, Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 quốc gia

có tỷ lệ lao cao trên thế giới, trong khu vực Tây Thái Bình Dương, đứng thứ 14trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới, đồngthời đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philipines về số lượng bệnh nhân lao lưuhành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm; Theo số liệu điều trađược tiến hành trong thời gian 1986-1995 tại 5 tỉnh và thành phố ở cả 3 miềnthì chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm được ước tính trong cả nước là 1,5%(các tỉnh phía Bắc là 1,2% và ở các tỉnh phía Nam là 2,2%) Như vậy với dân

số 86,2 triệu dân (2006) thì hàng năm Việt Nam có khoảng 173/100.000 ngườimới mắc lao các thể, số bệnh nhân lao phổi có vi trùng trong đàm AFB(+) mới

là 77/100.000 dân Tử vong do lao khá cao 23/100.000 dân

Mặc dù nhận được đầu tư của Chính phủ, Bộ Y tế, sự hỗ trợ của các tổchức quốc tế và nỗ lực của đội ngũ cán bộ y tế chống lao nhưng bệnh lao vẫn

là gánh nặng sức khỏe của cộng đồng Mỗi năm, Việt Nam có tới hơn 180.000người mắc mới lao và 20.000 người chết do bệnh lao, cao gấp 2 lần tai nạngiao thông Số người được phát hiện lao và chữa khỏi chỉ chiếm gần 60% sốngười mới mắc bệnh Đặc biệt, bệnh lao đang có chiều trẻ hóa khi số ngườimắc lao ở độ tuổi thanh thiếu niên chiếm gần 2% trong tổng số người mắc laoHiện nay bệnh lao không còn được coi là một trong tứ chứng nan y nữa

mà hoàn toàn có thể chữa trị được Hàng năm, Việt Nam đã điều trị, chữakhỏi cho khoảng 90.000 bệnh nhân lao Mặc dù vậy, bệnh lao khi đã đượcchữa khỏi vẫn có thể mắc trở lại; người chữa khỏi bệnh lao có thể tái mắcbệnh thông qua việc lây nhiễm bệnh lại từ người khác vì không có miễn dịchchống lao vĩnh viễn hoặc vi khuẩn lao còn sót lại trong người bệnh Trong

khi đó, bệnh lao lây lan rất nhanh trong cộng đồng, hơn tất cả các bệnh khác

vì đây là bệnh lây qua đường hô hấp; một người bị lao sẽ lây cho 10-15người khác trong một năm Ngoài ra, hiện nay ở nước ta tình trạng bệnh lao

đa kháng thuốc và bệnh lao ở người nhiễm HIV cũng diễn biến phức tạp, ởmức cao; số bệnh nhân chưa được phát hiện còn quá lớn, là nguồn lây nhiễmtheo cấp số nhân ra cộng đồng Trong khi đó, sự kỳ thị, định kiến vì bệnh laocủa người dân còn lớn, khiến cho người mắc lao giấu bệnh, tự chạy chữakhiến bệnh càng nặng và nguy cơ lây lan ra cộng đồng rất cao

Việt Nam đã 09 năm liên tục đạt mục tiêu của WHO về phát hiện vàđiều trị, tuy nhiên tình hình dịch tễ bệnh lao ở nước ta vẫn ở mức cao và đặcbiệt là sự gia tăng bệnh lao ở lứa tuổi trẻ, nam thanh thiếu niên 15 – 24 tuổi.Cùng với đại dịch HIV lan truyền rất nhanh tại Việt Nam, đây là một nguy cơrất lớn đe dọa chương trình chống lao trong giai đoạn tới Đồng nhiễm HIV

và lao không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao (ước tính toàn cầu tăng gần 30%lao do có HIV) mà còn làm giảm hiệu quả điều trị và làm tăng rất nhanh tỷ lệ

tử vong do lao Có thể số lượng lao phổi AFB(+) mới được phát hiện còn rấtcao và đây chính là nguồn lây lan trong cộng đồng, bệnh lao tại Việt Nam vẫncòn là một vấn đề sức khỏe trầm trọng Vì vậy, chúng ta cần phát hiện nhiều

và phát hiện sớm các trường hợp mắc lao, đặc biệt là lao phổi AFB(+) Đểhoạt động phòng chống lao hiệu quả hơn, thời gian tới, chương trình Chốnglao quốc gia tiếp tục tăng cường phát hiện sớm và nhiều nhất tất cả các thểlao; duy trì tỷ lệ điều trị khỏi cao; phấn đấu đến năm 2015, Việt Nam giảm50% số bệnh nhân hiện mắc so với ước tính năm 2000, khống chế tỷ lệ bệnhnhân lao kháng đa thuốc bằng mức năm 2010 và thanh toán bệnh lao ở ViệtNam vào năm 2030

1.1.4 Sơ bộ tình hình bệnh lao trẻ em [1],[2],[5],[14],[15].

* Một số khái niệm

- Bệnh Lao: Do trực khuẩn Lao (bacille de Koch, viết tắt là BK), tên

khoa học là Mycobacterium tuberculosis gây ra, là trực khuẩn hình que

kháng cồn kháng toan (BAAR: Bacilles-Acido-Alcoolo-Résistants), bắt màu

đỏ hồng trên tiêu bản nhuộm Ziehl Neelsen

Trực khuẩn Lao có khả năng tồn tại nhiều năm ở các mô sâu trong cơthể, trước khi gây bệnh Lao

Bệnh lây truyền qua đường hô hấp: Trẻ hít phải trực khuẩn lao trong

môi trường xung quanh chúng, bị bắn ra từ người lớn bị Lao phổi khi ho, hắthơi hoặc khạc đờm (thường là ông bà, bố mẹ, người thân sống cùng nhà vớitrẻ đang mắc Lao phổi tiến triển…) Vi khuẩn lơ lửng trong không khí, chỉcần hít vài trực khuẩn lao đã có thể có khả năng nhiễm Lao, tuy nhiên 90%trường hợp cơ thể tự đào thải hoàn toàn, chỉ 10% nhiễm lao tiềm ẩn

Sau khi hít vào phổi, BK tự nhân lên chậm chạp trong phế nang, dưới

dạng các đám mờ tròn nhỏ, chính là các phức hợp nguyên thủy (nodule

primaire), khu trú chủ yếu ở nhu mô phổi (trên 95%) Nhờ hiện tượng thựcbào bởi các đại thực bào ở phế nang, trực khuẩn lao được đào thải ra khỏi cơthể; hoặc trực khuẩn lao được luân chuyển theo đường bạch huyết cạnh phếquản đến các hạch trung thất, tạo đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T.Giai đoạn tiền dị ứng này (phase antéallergique) kéo dài trung bình khoảng 6tuần, hoàn toàn không có triệu chứng gì trên lâm sàng và cũng chưa có phảnứng miễn dịch với tuberculine

- Nguồn lây (Nguồn truyền nhiễm): Là tất cả những yếu tố của môi

trường bên ngoài có vai trò tạm chứa và vận chuyển mầm bệnh từ nguồntruyền nhiễm (Là người bệnh lao phổi) sang khối cảm thụ (người lành)

- Phơi nhiễm lao: Là khi tiếp xúc với nguồn lây.

- Tiếp xúc gần gũi: Là sống chung một nhà với người bệnh lao phổi.

- Nhiễm lao: Là trong cơ thể đã có vi khuẩn lao Nhiễm lao khi hít phải

vi khuẩn lao trong không khí do người bệnh lao phát tán ra khi ho hoặc hắthơi, được xác định bằng phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dươngtính Đa số người nhiễm lao vẫn khỏe mạnh Trong một số trường hợp mặc dùnhiễm lao nhưng phản ứng Tuberculin vẫn âm tính: như người đồng nhiễmHIV, người bị suy kiệt, trẻ em suy dinh dưỡng, một số ngưòi đang mắc thể laonặng như: lao kê, lao màng não

- Bệnh lao: Là khi có một hoặc nhiều bộ phận trong cơ thể bị tổn thương

do vi khuẩn lao gây ra Bệnh lao có thể xuất hiện ở người đã bị nhiễm laotrước đó, hoặc xuất hiện ngay tại thời điểm bị nhiễm lao do có một số lượnglớn vi khuẩn lao bị hít vào phổi thường xuyên, liên tục

- Trẻ em : Là nhóm người trong độ tuổi từ 0- dưới 16 tuổi

1.1.5 Dịch tễ lao trẻ em [1],[17],[22],[23],[24].

* Tình hình bệnh lao ở trẻ em

Theo kết quả điều tra lao toàn quốc của CTCLQG (2006 – 2007), nguy

cơ nhiễm lao hàng năm là 1,67%, như vậy, mỗi năm Việt Nam có thêm351.000 trẻ em bị nhiễm lao Tuy nhiên cho đến nay chúng ta chưa có điều tratoàn quốc về tình hình lưu hành bệnh lao ở trẻ em

Năm 2012, TCYTTG ước tính số ca lao trẻ em mới mắc hàng năm chiếmkhoảng 6% tổng số lao mới mắc trên toàn cầu (khoảng 530 nghìn ca /năm) vàkhoảng 74 nghìn ca tử vong/năm Tuy nhiên ở 22 nước có gánh nặng bệnhlao cao (trong đó có Việt Nam), tỷ lệ lao trẻ em có thể chiến từ 10 – 11% sốbệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm Theo cách ước tính như vậy, mỗi nămnước ta có trên 10 nghìn trẻ em mắc bệnh lao cần phải điều trị Trong các thểlao ở trẻ em 80% là lao phổi, chủ yếu là lao phổi AFB âm tính

Ở Việt Nam tỷ lệ trẻ em chiếm 36% dân số (87,6 triệu người), tươngđương 21 triệu trẻ (Tổng cục Thống kê 2011).

* Tình hình phát hiện và quản lý lao trẻ em trong CTCLQG.

Tỷ lệ bệnh nhân lao trẻ em trong tổng số bệnh nhân lao phát hiện đượcthông báo khác nhau ở mỗi quốc gia, giao động từ 3 – 25% tuỳ thuộc vàochiến lược quản lý lao trẻ em và nguồn lực ở mỗi nước Theo L J Nelson vàC.D Wells, tỷ lệ lao trẻ em thường chiếm khoảng 10% trong tổng số bệnhnhân lao được báo cáo hàng năm ở các nước có thu nhập thấp trong đó cóViệt Nam

Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của CTCLQG, tỷ lệ lao trẻ em pháthiện được đăng ký điều trị năm 2010 và 2014 tương ứng là 1,2% và 1,37% (từ

1100 – 1300 ca/năm) Như vậy Việt Nam mới chỉ phát hiện được khoảng 10%

số trẻ mắc lao mới hàng năm Trong số bệnh nhân lao trẻ em, tỷ lệ thể bệnh laotương ứng trong năm 2010 và 2014 là: lao phổi AFB(+): 11,6% và 9%, laophổi AFB(-): 21,8% và 28,8%, lao ngoài phổi: 66,5% và 62,2% Như vậy sốbệnh nhân lao trẻ em phát hiện được ở nước ta chủ yếu là lao ngoài phổi (laohạch ngoại biên) còn lao phổi đa phần bị bỏ sót do cách tiếp cận chẩn đoánchưa phù hợp

Các thể bệnh lao ở trẻ em thường có mật độ vi khuẩn thấp tại các nơi tổnthương, do đó việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn rấthạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót Để tăng cường quản lý bệnh lao ởtrẻ em cần có hướng tiếp cận mới trong dự phòng lao cho trẻ tiếp xúc cũngnhư trong chẩn đoán và điều trị ngay từ các tuyến y tế cơ sở

1.2 Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em [1],[3],[5],[10],[11],[13],[14],[25]

Đa số trẻ em mắc bệnh lao ở phổi (chiếm 70- 80%), trong đó chủ yếu là lao sơ nhiễm, lao ngoài phổi chỉ chiếm 20- 30%

Xét nghiệm tìm AFB hoặc vi khuẩn lao trong các bệnh phẩm lấy từ trẻ

em thường cho tỷ lệ dương tính rất thấp Do đó việc chẩn đoán lao của trẻ emrất khó khăn chủ yếu là dựa vào:

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh lao.

Khi trẻ em có một trong các yếu tố sau sẽ làm tăng khả năng mắc lao:

- Khi có triệu chứng lâm sàng nghi lao

- Có tiền sử tiếp xúc gần gũi với nguồn lây lao

- Trẻ em dưới 5 tuổi

- Trẻ em nhiễm HIV

- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng

- Trẻ ốm yếu kéo dài sau khi mắc sởi

1.2.2 Phương pháp chẩn đoán.

a Khai thác tiền sử gồm:

- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ có tiền sử sống cùng nhà với ngườimắc bệnh lao phổi trong vòng 1 năm trở lại đây (1 trong 3 yếu tố quan trọng)nếu có thì từ khi nào, nguồn lây có AFB(+) hay AFB (-) ?

- Tiền sử các triệu chứng lâm sàng nghi lao: Sút cân hoặc không tăngcân, hoặc hay tái diễn các triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp (Ho/ khòkhè kéo dài, có thể sốt nhẹ…) và các triệu chứng khác tùy theo cơ quan bị lao,tiến triển thế nào, đã điều trị gì và kết quả ?

b Khám lâm sàng

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân trẻ và hỏi tuổi để đối chiếu trênbiểu đồ cân nặng xem trẻ có nhẹ cân hoặc suy dinh dưỡng không Trẻ mắc lao

có sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân nghi lao:

+ Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ không cải thiện/hoặc hay tái diễn khi đã điều trị kháng sinh phổ rộng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có

các triệu chứng: ho khạc đờm/máu, đau ngực )

+ Sút cân hoặc không tăng cân, suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyênnhân khác)

- Khám thực thể cơ quan nghi bị lao: phổi, màng não, hạch, xương khớp Nghe phổi: Thường không phát hiện được gì bất thường Một số trườnghợp nghe thấy tiếng khò khè hoặc tiếng ran ngáy ở 1 bên phổi, ran rít phếquản những tiếng bất thường này do hạch lym-phô to chèn vào khí phế quảntạo ra nên không mất đi khi dùng thuốc giãn phế quản

c Xét nghiệm vi khuẩn:

Xét nghiệm tìm thẩy vi khuẩn lao là yếu tố quyết định trong chẩnđoán lao (Tiêu chuẩn vàng), nhưng ở trẻ em tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn rấtthấp Để tăng khả năng chẩn đoán chúng ta cần làm xét nghiệm nhiều loạibệnh phẩm trên cùng một bệnh nhân, trên một bệnh phẩm nên tìm trựckhuẩn lao bằng nhiều phương pháp Bệnh phẩm có thể là đờm, dịch rửaphế quản, dịch dạ dày, dịch các màng, mủ lấy từ ổ Áp xe…

Các phương pháp xét nghiệm tìm trực khuẩn lao:

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF

- Nuôi cấy nhanh

- Moods lao

- Xét nghiệm đờm (Trẻ lớn): Lấy hai mẫu đờm, xét nghiệm soi trực tiếptìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB), nuôi cấy và các phương phápxét nghiệm khác tìm vi khuẩn lao nếu có thể

- Hút dịch dạ dày (Trẻ nhỏ không lấy được đờm): Xét nghiệm soi tìm AFB,nuôi cấy và các phương pháp xét nghiệm khác tìm vi khuẩn lao nếu có thể

Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao thường là âm tính Bởi vậy, chẩn đoán

bệnh lao ở trẻ em không nhất thiết phải dựa vào bằng chứng vi khuẩn

d Chụp X-quang:

- Cần chụp X-quang cơ quan nghi ngờ bị lao: Phổi, xương khớp, Cáctổn thương nghi lao trên X-quang ở trẻ em có tiền sử tiếp xúc nguồn lây hoặc

ở trẻ em có các triệu chứng lâm sàng nghi lao có giá trị để chẩn đoán lao

- Những hình ảnh bất thường trên phim X-quang lồng ngực thường quy(thẳng, nghiêng) gợi ý về lao phổi trẻ em:

Hạch bạch huyết cạnh khí phế quản hoặc hạch rốn phổi to hoặc điểnhình của “phức hợp nguyên thủy” trên Xquang ngực

Nốt, đám thâm nhiễm ở nhu mô phổi

Các hạt kê ở nhu mô phổi

Hang lao (có thể thấy ở trẻ em lớn)

Tràn dịch màng phổi hoặc màng tim – có xu hướng gặp ở trẻ lớn

Viêm rãnh liên thùy phổi

e XN Tuberculin (Mantoux): ( Phản ứng Tuberculin tiêm trong da)

Tuberculin do Robert Koch tìm ra năm 1891 Đó là một hỗn hợp Protein

do sự phân hủy tự phát của trực khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) trongmôi trường nuôi cấy

Nhiễm trực khuẩn lao sẽ gây nên dị ứng đối với Tuberculin Bản chấtcủa hiện tượng này là “Tăng mẫn cảm muộn” Theo ý nghĩa miễn dịch học

Để xem một người đã bị nhiễm lao hay chưa (Nhất là trẻ em và thanh thiếuniên), mantoux được đề xuất vào năm 1908 là một test mang tên Ông Đó là tiêmmột lượng rất nhỏ Tuberculin vào trong da (Lớp mô liên kết ở trên lớp mỡ)

Có nhiều loại Tuberculin nhưng quan trọng nhất là PPD (PurifiedProtein Derivative).

Test Tuberculin dùng trong phát hiện nhiễm lao hoặc điều tra dịch tễlao, mỗi lần tiêm trong da 5 đơn vị quốc tế (UI) PPD hoặc 2 đơn vị PPD-RT23 Ở Việt Nam hay dùng 10 đơn vị Tuberculin IP 48 của viện Pasteur

*/ Kỹ thuật:

- Vị trí tiêm: Ranh giới giữa 1/3 trên và 2/3 dưới ở mặt trước cẳng tay trái

- Đâm mũi tiêm rất nông vào trong da, tiêm 1/10ml dung dịchTuberculin tạo nên một cục sần có đường kính 5- 6 mm Cục sần phải nổi rõnếu không là do tiêm sâu quá hoặc sai kỹ thuật

*/ Đọc kết quả:

- Đọc kết quả sau 72h nếu:

+ Dương tính: Thấy một vùng mẩn đỏ chính giữa là một cục cứng ở da,

có thể sờ thấy rõ Cục cứng có đường kính > 10mm (Chỉ đo kích thước cụccứng theo chiều ngang cẳng tay bằng thước đo trong suốt, không cấn đo vùngquầng đỏ) và ghi số đo được

+ Đường kính càng lớn phản ứng càng dương tính mạnh

- Ý nghĩa:

+ Trẻ em bị lao sơ nhiễm test Tuberculin sẽ dương tính

+ Test Tuberculin có thể âm tính ở những trẻ: SDD, HIV, Mắc bệnhnặng sau sởi, suy kiệt, thậm chí các trẻ bị nhiễm các thể lao nặng như: Lao kê,lao màng não…

+ Trẻ đã được tiêm phòng vaccin BCG thường có phản ứng dương tính nhẹTuberculin 10-12mm vì vậy Tuberculin phải > 15mm mới coi là dương tính

+ Đối với trẻ nhỏ test Tuberculin dương tính càng có khả năng mắc lao+ Tuy nhiên nhiều người có test Tuberculin dương tính nhưng cả đờivẫn không mắc lao Điều đó chỉ chứng tỏ trực khuẩn lao đã đột nhập vào cơ

thể họ nhưng do sức đề kháng tốt, mức sống cao, dinh dưỡng đấy đủ nên bệnhlao không phát triển được

+ Ngược lại test Tuberculin âm tính không loại trừ được lao Mộtngười bị lao phổi đang tiến triển có thể có test Tuberculin âm tính nếu làngười già suy kiệt, người nghèo đói, trẻ SDD, dùng nhiều corticosteroid,nhiễm HIV, bị ung thư…

Tóm lại: Test Tuberculin xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin

của cơ thể đã bị nhiễm lao hay mắc lao…Muốn khẳng định đã bị mắc lao cầnphải có bằng chứng vi sinh học (Tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm, nước,dịch) kết hợp với triệu chứng lâm sàng và các hình ảnh bất thường trên phimchụp Xquang hoặc Ctscanner

g Một số kỹ thuật can thiệp hỗ trợ:

Hút dịch dạ dày ở trẻ nhỏ

 Lấy đờm kích thích (Khí dung nước muối ưu trương 5%)

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT, MRI, siêu âm

Chọc hút, sinh thiết các tổ chức nghi lao như: Hạch ngoại vi, áp xe lạnh, chọc tủy sống lấy dịch xét nghiệm sinh hóa, tế bào, tổ chức học và vi khuẩn học

Nội soi phế quản hút rửa phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm

h Xét nghiệm HIV

Tất cả trẻ em chẩn đoán mắc bệnh lao cần được xét nghiệm HIV

Nhiễm HIV thường không có triệu chứng, hơn nữa HIV làm gia tăng rấtcao khả năng bị lao

Khi Bệnh nhân nhiễm HIV bị lao thái độ điều trị cũng như tiên lượngđiều trị sẽ thay đổi Do sự kết hợp rất thường gặp giữa HIV và lao, nên được

khuyến cáo nếu bệnh nhân bị nhiễm HIV nên được thử các XN về lao vàngược lại.

i Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:

Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạdày => Tiêu chuẩn vàng

Khi không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, ba yếu tố cần tìm

để chẩn đoán lao phổi ở trẻ em:

- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (Không đáp ứng với điều trị thông thường)

- Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X-quang phổi nghi lao

- Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại

=> Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

(Sơ đồ hướng dẫn quy trình chẩn đoán bệnh lao phổi TE ở phụ lục số1)

1.2.3 Chẩn đoán Lao ngoài phổi ở trẻ em

Tần suất mắc mỗi thể lao ngoài phổi khác nhau tuỳ theo từng nhóm tuổicủa trẻ Các triệu chứng lao ngoài phổi khác nhau tùy theo vị trí bị bệnh,nhưng có đặc điểm chung là tồn tại dai dẳng, nặng dần và có thể kết hợp sútcân hoặc chậm tăng cân

Tất cả các trường hợp chẩn đoán lao ngoài phổi cần khai thác tiền sử tiếpxúc với nguồn lây

Xét nghiệm soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy và các phương pháp xétnghiệm khác tìm vi khuẩn lao trong bệnh phẩm nếu có thể (dịch màng phổi,dịch màng bụng, dịch màng não, dịch ổ khớp,…)

Ba yếu tố cần tìm để chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em:

- Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm

- Triệu chứng lâm sàng nghi lao (Tùy theo từng bộ phận bi lao)

- Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp X- quang tùy theo bộ phận bị lao(Cần chụp cả X-quang phổi, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụpphổi rất có giá trị cho chẩn đoán lao ngoài phổi).

=> Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu

và có thể rò

- Chọc hút kim nhỏ khi có điều kiện để nuôi cấy

và xét nghiệm tế bào.

- Mantoux thường dương tính mạnh

- Điều trị lao hạch

- Nếu có các hạch ngoại vi to ở cùng bên tiêm BCG, xem xét khả năng viêm hạch

do BCG Nếu xác định hạch viêm do tiêm BCG chỉ xử trí tại chỗ hạch viêm

Lao màng

phổi -Rì rào phế nang giảm và gõ đục- Có thể có đau ngực

- Chụp X-Quang

- Chọc dịch màng phổi*

- Điều trị lao

- Nếu dịch màng phổi

có mủ xem khả năng viêm mủ màng phổi

và chuyển lên tuyến trên

Trẻ em dưới 5 tuổi mắc thể lao lan tràn và nặng

Lao màng

não

Đau đầu, khó chịu, quấy khóc, nôn, hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt…

- Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ*

- Xquang phổi

Nhập viện điều trị lao

**

Lao kê

Dấu hiêu lâm sàng có thể rầm rộ:

Khó thở, sốt cao, tím tái (Không tương xứng với dấu hiệu thực thể ở phổi), hôn mê, suy kiệt…

Xquang phổi Điều trị hoặc chuyển lên tuyến trên

Trẻ em từ 5 tuổi trở lên

Lao màng

bụng

Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng

Chọc hút dịch màng bụng * Chuyển lên tuyến trên**

Lao cột sống

Đau cột sống vùng tổn thương, đau tăng khi vận động Cột sống bị biến Chụp Xquang cột sống Chuyển lên tuyến trên**

dạng, Có thể chân bị yếu/bị liệt

Lao màng

ngoài tim

-Tim nhịp nhanh -Tiếng tim mờ -Mạch khó bắt -Khó thở

X-Quang lồng ngực

Siêu âm tim, chọc dịch màng tim *

Chuyển lên tuyến trên

Chụp X-quang/ hút dịch ổ khớp * Chuyển lên tuyến trên

**

* Đặc điểm: Dịch lỏng màu vàng chanh, dịch tiết, protein cao, nhuộm soi

trực tiếp có các tế bào bạch cầu, chủ yếu là tế bào lymphô

** Nếu không chuyển được bắt đầu điều trị lao.

1.3 Bảng điểm Keith Edwards:

Bảng điểm này ra đời 1996 do Keith Edwards giảng viên trường đạihọc Papua Niughim xây dựng để chẩn đoán lao trẻ em Thang điểm này đãđược WHO công nhận và khuyến cáo sử dụng

Bảng điểm này qua quá trình áp dụng đã được chỉnh sửa nhiều lần chophù hợp

1.3.1 Áp dụng thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán lao trẻ em [10], [26],[27].

Bảng 1.2 Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em:

Điểm

Thời gian mắc bệnh < 2 tuần 2–4 tuần - > 4 tuần

-Dinh dưỡng (cân nặng theo

-Tiền sử lao gia đình

Không Nghi ngờ - Được xácđịnh

-Hạch to, sưng đau có hoặc

-Suy dinh dưỡng không cải

-Tổng điểm ≥ 7 điểm- chấn đoán lao.

(-) : Âm tính, không ; (+): Dương tính, có

- Thời gian mắc bệnh: Được tính từ khi khởi bệnh đến thời điểm bệnh nhân vào Bệnh viện Nhi TW

- Dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi): Theo biểu đồ tăng trưởng của viện dinh dưỡng (WHO)

- Tiền sử lao gia đình: Những người sống cùng nhà với trẻ như: Ông, bà, bố,

mẹ, những người thân trong gia đình đã điều trị lao trong vòng 1 năm trở lại

- Test Tuberculin: xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin của cơ thể

đã bị nhiễm lao hay mắc lao có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩnđoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cụcphản ứng với Tuberculin)

-Hạch to, sưng đau có hoặc không dò hạch: Thường gặp hạch ngoại biên vùng cơ ức đòn chũm, nách…

Lâm sàng: Lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạch

dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, dò mủmạn tính và có thể khỏi và để lại sẹo xấu Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ,điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có thể ở các vị trí khác

Chẩn đoán: Chọc hút hạch làm tiêu bản chẩn đoán tế bào học hoặc

nhuộm soi tìm AFB hoặc sinh thiết hạch cho chẩn đoán xác định qua tìm thấychất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên hoặc nang lao

- Sốt không rõ nguyên nhân: Lao bệnh nhân thường sốt nhẹ hoặc trung bình nhưng cũng có thể sốt cao về chiều, dai dẳng và không đáp ứng với thuốc điều trị thông thường

- Suy dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần: Bệnh lao trẻ thường có sốt và sụt cân nếu không được điều trị đặc hiệu không thể cải thiện và kiểm soát được cân nặng của bệnh nhân

- biến dạng cột sống, Sưng đau xương khớp hoặc có ổ dò: Tùy theo cơ quan

và vị trí bị lao nếu ở xương, khớp thường có hiện tượng tiêu xương làm biếndạng xương và tạo ổ áp xe lạnh vị trí thường gặp cột sống, khớp háng

Lâm sàng: Đau lưng, gù, đau rễ thần kinh, áp xe lạnh cơ thắt lưng, cơ

đái chậu muộn có thể có dấu hiệu ép tuỷ, liệt

Chẩn đoán: Hình ảnh Xquang cột sống thẳng nghiêng điển hình cho

thấy tổn thương 2 đốt sống, hẹp khe khớp, muộn hơn thấy tổn thương “hìnhchêm” Chụp cộng hưởng từ cột sống cho phép thấy rõ hơn bản chất tổnthương và định hướng các can thiệp phẫu thuật nếu cần thiết Nếu có áp xelạnh, việc xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết

tổ chức cho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào…

- Dịch màng bụng không sõ nguyên nhân: Gặp trong lao ngoài phổi như: Lao các màng, các tạng trong ổ bụng…

Lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp

thay đổi theo tư thế, “sóng vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn,

…) Có thể sờ thấy các u cục, đám cứng trong ổ bụng Có thể có dấu hiệu tắchoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột Đôi khi còn thấy có hiện tượng

dò thành bụng, bàng quang

Chẩn đoán: Dịch màng bụng do lao thường vàng chanh, đôi khi đục, tế

bào trong dịch màng bụng do lao thường ưu thế là bạch cầu lymphô Siêu âmgiúp cho xác định các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch

sau màng bụng, dịch khư trú giữa các đám dính, …Soi màng bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp

- Thay đổi tri giác hoặc DNT bất thường: Lao thần kinh trung ương Thườngbiểu hiện bệnh cảnh viêm màng não mạn tính khởi phát bằng đau đầu tăngdần và rối loạn tri giác Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệuKernig(+) Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu

thần kinh khư trú Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm).

Chẩn đoán: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ.

Dịch não tuỷ áp lực tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi hơi vẩn đục.Bạch cầu tăng thường ít hơn 500 TB / mm3 và bạch cầu lympho chiếm ưu thế.Xét nghiệm sinh hoá thường cho thấy protein tăng và đường giảm Xétnghiệm soi trực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp,nên làm phương pháp lắng cặn hoặc ly tâm với số lượng lớn dịch não tuỷ (ví

dụ 10 ml) Ở các nơi có điều kiện cần làm phương pháp nhân gien (PCR) đểtìm AFB, hình ảnh bất thường trên phim chụp CT- MRI…

1.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá Test Tuberculin [1],[25].

- Cách tiêm: Tiêm 0,1ml dung dịch có 10Đv PPD (Purified Protein

Derivative) vào trong da 1/3 trên và 2/3 dưới ở mặt trước cẳng tay tạo nên mộtcục sần trên da có đường kính 5- 6 mm Cục sần phải nổi rõ nếu không là dotiêm sâu quá hoặc sai kỹ thuật

*/ Đọc kết quả:

- Đọc kết quả sau 72h

>5mm - Bệnh nhân nhiễm HIV

- Người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân lao

- BN có tổn thương trên phim Xquang phổi gợi ý bệnh lao

- Người ghép tạng

- BN có suy giám miễn dịch, dùng Corticoid kéo dài

>10mm - Người nhập cư từ các nước có bệnh lao lưu hành (5 năm)

- Người có tiền sử tiếp xúc với người có nguy cơ cao bị lao

>15mm Người lớn không có yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao/ Trẻ

em đã được tiêm phòng vác xin BCG

Các trường hợp dương tính giả và âm tính giả

- BN bị các thể lao nặng: Lao kê, lao màng não, lao phổi 2 bên….

- Sau nhiễm virus: Sởi, thủy đậu…

- Làm không đúng cách

- Đọc kết quả không đúng

+ Dương tính: Thấy một vùng mẩn đỏ chính giữa là một cục cứng ở da,

có thể sờ thấy rõ Cục cứng có đường kính > 10mm (Chỉ đo kích thước cụccứng theo chiều ngang cẳng tay bằng thước đo trong suốt, không cấn đo vùngquầng đỏ) và ghi số đo được

+ Test Tuberculin có thể âm tính ở những trẻ: SDD, HIV, Mắc bệnhnặng sau sởi, suy kiệt, thậm chí các trẻ bị nhiễm các thể lao nặng như: Lao kê,lao màng não…

+ Trẻ đã được tiêm phòng vaccin BCG thường có phản ứng dương tính nhẹTuberculin 10-12mm vì vậy Tuberculin phải > 15mm mới coi là dương tính

+ Đối với trẻ nhỏ test Tuberculin dương tính càng có khả năng mắc lao+ Tuy nhiên nhiều người có test Tuberculin dương tính nhưng cả đờivẫn không mắc lao Điều đó chỉ chứng tỏ trực khuẩn lao đã đột nhập vào cơthể họ nhưng do sức đề kháng tốt, mức sống cao, dinh dưỡng đấy đủ nên bệnhlao không phát triển được

+ Ngược lại test Tuberculin âm tính không loại trừ được lao Mộtngười bị lao phổi đang tiến triển có thể có test Tuberculin âm tính nếu làngười già suy kiệt, người nghèo đói, trẻ SDD, dùng nhiều corticosteroid,nhiễm HIV, bị ung thư…

Tóm lại: Test Tuberculin xác định mức độ dị ứng đối với Tuberculin

của cơ thể đã bị nhiễm lao hay mắc lao…Muốn khẳng định đã bị mắc lao cấnphải có bằng chứng vi sinh học (Tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm, nước,dịch) kết hợp với triệu chứng lâm sàng và các hình ảnh bất thường trể phimchụp Xquang hoặc Ctscanner

1.3.3 Một số công trình nghiên cứu về bảng điểm Keith Edwards:

- Theo nghiên cứu của Sarkar, S.Paul năm 2009, trên 53 trẻ có chẩn đoán xác định là lao, thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 84,9% và 78% [10]

- Nghiên cứu của tiến sỹ Shyam Narayan và cộng sự năm 2003 thực hiệntrên 100 trẻ từ 2 tháng – 12 tuổi, trong số 65 trẻ được chẩn doán là lao có 59 đã cóđiểm Keith Edwards > 7 Bốn trẻ đã có một số điểm > 7 nhưng không bị bệnh lao

Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm số này được tìm thấy lần lượt 91% và 88% [28]

Tại việt nam có Bệnh viện 74 TW đã từng áp dụng thang điểm nàytrong chẩn đoán bệnh lao trẻ em, nhưng hiện chưa có một nghiên cứu nàođánh giá về độ nhạy và độ đặc hiệu của nó trên lâm sàng.

1.4 Điều trị lao trẻ em [1],[14],[15],[23],[29].

a Phối hợp các thuốc chống lao

b Phải dùng thuốc đúng liều

c Phải dùng thuốc đều đặn

d Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo hai giai đoạn tấn công và duy trì

1.4.1 Nguyên tắc quản lý

a Tất cả các Bác sỹ tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấntheo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) và báo cáotheo đúng quy định

b Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc

c Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán

d Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp

e Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khiđiều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định

g CTCLQG cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí,đầy đủ và đều đặn

h Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và

hỗ trợ tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị

1.4.2 Chỉ định, phác đồ điều trị và liều lượng thuốc lao cho trẻ em

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị lao trẻ em

Thể lao Giai đoạn tấn côngPhác đồ điều trịGiai đoạn củng cố

Lao phổi và ngoài phổi mới 2 RHZE 4 RH

Lao Màng não, Lao xương khớp 2 RHZE(S) 10 RH

Lao điều trị thất bại, tái phát, điều

Lao đa kháng thuốc

Điều trị theo phác đồ cá nhân Nếu khônglàm được kháng sinh đồ cho trẻ, phác đồđiều trị dựa vào phác đồ điều trị chonguồn lây là bệnh nhân MDR-TB

H = Isoniazid R = Rifampicin Z = Pyrazinamide

E = Ethambutol S = Streptomycine

Các con số chỉ số tháng điều trị, ví dụ :2 RHZE là 2 tháng tấn công,uống hàng ngày 4 loại thuốc Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide vàEthambutol

Ghi chú:

o Không sử dụng “ thử điều trị lao” như là một công cụ chẩn đoán

o Streptomycin có thể sử dụng trong phác đồ điều trị lao màng não, lao kê

o Cân nặng là một chỉ số quan trọng để theo dõi đáp ứng với điều trị

o Liều lượng thuốc điều chỉnh theo cân nặng của trẻ trong quá trình điềutrị

o Ethambutol có thể được sử dụng an toàn ở mọi lứa tuổi của trẻ em theoliều dùng được khuyến cáo và thời gian không quá 2 tháng

o Đối với trẻ Lao/HIV kết hợp điều trị lao, điều trị kháng vi-rút (ARV) và

dự phòng cotrimoxazole (CPT)

o Trẻ đang bú mẹ cần tiếp tục được bú mẹ khi đang điều trị lao

o Pyridoxine (Vitamin B6) dùng phối hợp với liều 1-2 mg/kg/ngày(không dùng quá 25 mg/ngày)

o Chuyển trẻ lên tuyến trên nếu:

- Chẩn đoán không chắc chắn

- Không đáp ứng với điều trị lao (các triệu chứng lâm sàng không

hết hoặc nặng hơn hoặc trẻ tiếp tục sút cân) mặc dù tuân thủ tốt

Bảng 1.4 Liều lượng thuốc điều trị cho lao trẻ em.

Loại thuốc Liều lượng thuốc dùng hàng ngày

Lưu ý: Trẻ em từ 25 kg trở lên dùng theo thang cân nặng ở người lớn.

1.4.3 Quản lý điều trị: Thực hiện giống như bệnh nhân lao người lớn

1.4.4 Theo dõi trong quá trình điều trị

 Trẻ được khám lại hàng tháng trong suốt liệu trình điều trị

Cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám

 Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và tác dụng khôngmong muốn của thuốc chống lao

 Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đờm kiểmsoát như ở người lớn

Lưu ý:

 Không cần chụp Xquang trong quá trình điều trị nếu trẻ có đáp ứng tốtvới điều trị lao

 Cần chuyển trẻ lên tuyến trên nếu sau 1-2 tháng điều trị tấn công thấy:

 Các triệu chứng không giảm hoặc các triệu chứng xấu hơn