Khảo sát tình hình thiếu máu của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây

Y học ngày càng phát triển và đạt được rất nhiều tiến bộ cũng như thành tựu trong lĩnh vực phục vụ sức khỏe con người. Song cho đến nay vẫn chưa có sản phẩm nào thay thế được máu. Không có máu con người không thể tồn tại được. Khi bị thiếu máu hoặc các bệnh liên quan đến máu sẽ để lại nhiều hậu quả khác nhau, có thể chỉ ảnh hưởng đến sức khoẻ của mỗi người nhưng có khi còn ảnh hưởng đến kinh tế của cộng đồng xã hội. Thiếu máu và các bệnh lý thiếu máu do nhiều nguyên nhân khác nhau như thiếu máu do dinh dưỡng, suy tuỷ, mất khối lượng tuần hoàn máu... Ở bệnh viện Đa khoa Sơn Tây, trung bình có 1200 1500 lượt bệnh nhân vào điều trị trong một năm; theo nghiên cứu của Tiến sĩ Nguyễn Phúc Đình trong kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Đa Khoa Sơn Tây năm 2002 thì thiếu máu chiếm tỷ lệ 9,98%. Như vậy điều trị thiếu máu là một trong những vấn đề rất được quan tâm tại Bệnh viện đặc biệt tại Khoa Huyết học truyền máu. Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây được phân công tiếp nhận điều trị bệnh cho nhân dân ở các địa bàn của thị xã Sơn Tây và các huyện phía Bắc (Ba Vì, Phúc Thọ, Thạch Thất); đồng thời tiếp nhận một số bệnh nhân thuộc dải ven sông Hồng của tỉnh Vĩnh Phúc và một số huyện của Hoà Bình. Phần lớn người dân làm nông nghiệp, cơ sở hạ tầng các huyện trên còn chưa được phát triển, trình độ dân trí còn thấp, tỷ lệ đói nghèo còn cao. Do đó mạng lưới y tế, cơ sở hạ tầng đã được phát triển rộng khắp, tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khách quan thiếu máu chưa được quan tâm và phát hiện sớm. Cho nên tỷ lệ bệnh nhân tới điều trị tại bệnh viện còn khá cao nhiều bệnh nhân tới viện trong tình trạng nặng và bệnh kéo dài. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu Khảo sát tình hình thiếu máu của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây 6 tháng đầu năm 2008 nhằm có được thông tin làm cơ sở cho công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân được tốt hơn và làm giảm tỷ lệ thiếu máu. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Xác định tỷ lệ thiếu máu của các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viên Đa khoa Sơn Tây trong 6 tháng đầu năm 2008. 2. Khảo sát một số nguyên nhân thường gặp gây thiếu máu và các yếu tố ảnh hưởng. 3. Xác định mối liên quan giữa các nguyên nhân thiếu máu theo tuổi, giới, địa dư.

UNICEF : United Nation Children’s Fund

(Quỹ nhi đồng Liên Hiệp Quốc)WHO : World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

đã tạo điều kiện cho việc nghiên cứu đề tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, anh chị ở bộ môn Sinh

lý học trường Đại học Khoa học Tự nhiên Đại học Quốc Gia Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành nhiệm vụ của mình, đã chia sẻ giúp đỡ động viên tôi học tập nghiên cứu và đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện khoá luận này.

Do trong quá trình nghiên cứu đề tài các thông tin, số liệu chưa được sâu sắc, nên còn hạn chế và thiếu sót Qua bản luận văn này

em rất mong được sự góp ý, phê bình và sự giúp đỡ của hội đồng chấm thi, của các thầy cô giáo cũng như các bạn quan tâm đề tài này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 6 năm 2009

Vũ Thị Hồng Thu

MỞ ĐẦU

Y học ngày càng phát triển và đạt được rất nhiều tiến bộ cũng như thành tựutrong lĩnh vực phục vụ sức khỏe con người Song cho đến nay vẫn chưa có sảnphẩm nào thay thế được máu Không có máu con người không thể tồn tại được Khi

bị thiếu máu hoặc các bệnh liên quan đến máu sẽ để lại nhiều hậu quả khác nhau, cóthể chỉ ảnh hưởng đến sức khoẻ của mỗi người nhưng có khi còn ảnh hưởng đếnkinh tế của cộng đồng xã hội Thiếu máu và các bệnh lý thiếu máu do nhiều nguyênnhân khác nhau như thiếu máu do dinh dưỡng, suy tuỷ, mất khối lượng tuần hoànmáu

Ở bệnh viện Đa khoa Sơn Tây, trung bình có 1200 - 1500 lượt bệnh nhân vàođiều trị trong một năm; theo nghiên cứu của Tiến sĩ Nguyễn Phúc Đình trong kỷ yếucông trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Đa Khoa Sơn Tây năm 2002 thì thiếumáu chiếm tỷ lệ 9,98%

Như vậy điều trị thiếu máu là một trong những vấn đề rất được quan tâm tạiBệnh viện đặc biệt tại Khoa Huyết học truyền máu

Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây được phân công tiếp nhận điều trị bệnh chonhân dân ở các địa bàn của thị xã Sơn Tây và các huyện phía Bắc (Ba Vì, Phúc Thọ,Thạch Thất); đồng thời tiếp nhận một số bệnh nhân thuộc dải ven sông Hồng củatỉnh Vĩnh Phúc và một số huyện của Hoà Bình Phần lớn người dân làm nôngnghiệp, cơ sở hạ tầng các huyện trên còn chưa được phát triển, trình độ dân trí cònthấp, tỷ lệ đói nghèo còn cao Do đó mạng lưới y tế, cơ sở hạ tầng đã được pháttriển rộng khắp, tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khách quan thiếu máu chưa đượcquan tâm và phát hiện sớm Cho nên tỷ lệ bệnh nhân tới điều trị tại bệnh viện cònkhá cao nhiều bệnh nhân tới viện trong tình trạng nặng và bệnh kéo dài

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Khảo sỏt tỡnh hỡnh thiếu mỏu của cỏc bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Sơn Tây 6 tháng đầu năm 2008" nhằm có được thông tin làm cơ sở cho công tác chăm sóc sức khỏe

cho nhân dân được tốt hơn và làm giảm tỷ lệ thiếu máu

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1 Xác định tỷ lệ thiếu máu của các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viên Đa khoaSơn Tây trong 6 tháng đầu năm 2008

2 Khảo sát một số nguyên nhân thường gặp gây thiếu máu và các yếu tố ảnhhưởng

3 Xác định mối liên quan giữa các nguyên nhân thiếu máu theo tuổi, giới,

địa dư.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ MÁU

Máu là một tổ chức lỏng lẻo tuần hoàn khắp nơi trong cơ thể Máu làmnhiệm vụ vận chuyển oxi, các chất dinh dưỡng, CO2 và các chất thải khác Ngoài ra,máu còn làm nhiệm vụ bảo vệ cơ thể chống nhiễm trùng, cầm máu khi có chảymáu Để duy trì chức năng của mình, máu luôn luôn được sinh ra và cũng luônluôn bị tiêu huỷ theo tuổi của từng loại tế bào [1], [13]

1.1.1 Vị trí sinh máu

Lịch sử phát triển của các sinh vật nói chung là lịch sử của một quá trình tiếnhóa không ngừng Từ chỗ chỉ là một tế bào thực hiện tất cả các chức năng sống đãtiến hóa thành những cá thể gồm nhiều tế bào và mỗi loại tế bào đảm nhận mộtchức năng riêng biệt Sinh máu và sự tiến hóa của các tế bào máu trong sự phát triểncủa loài người, cũng không nằm ngoài quy luật này

Sinh máu ở người là đỉnh cao của sự tiến hóa, quá trình sinh sản các tế bàomáu đạt tới mức hoàn thiện nhất với một cơ chế điều hòa tinh tế nhất Có thể chiasinh máu ở người thành ba thời kỳ chính là sinh máu trong thời kỳ phôi thai, sinhmáu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em, cuối cùng là sinh máu ở người trưởng thành

Ngay từ ngày thứ 8 của phôi, sinh máu đã bắt đầu được hình thành bởi các tiêuđảo Woll Pander, gọi là sinh máu ở trung bì phôi Từ tuần thứ 4 trở đi, sinh máuđược thực hiện tại trung mô trang phôi mà rõ nhất là ở gan và lách Đến tháng thứ 3thì tuỷ xương hạch và tuyến ức cũng bắt đầu quá trình sinh máu Sinh máu ở thời kỳphôi thai là một quá trình biệt hóa không ngừng và rất mạnh

Lúc đầu, ở đâu có một mảnh trung mô thì ở đó có sinh máu nhưng dần dầnkhu trú hẳn về tuỷ xương, lách và hạch lympho, các dòng tế bào máu cũng đượchoàn thiện dần về số lượng, hình thái, chức năng và cả tính kháng nguyên bề mặt.Sau khi trẻ ra đời, sinh máu khu trú dần ở ba cơ quan chính, trong đó tủyxương giữ vai trò chủ yếu Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bàomáu cũng vẫn tiếp tục có những biến đổi quan trọng Số lượng hồng cầu giảm dầnxuống, huyết cầu tố F được thay thế bởi huyết cầu tố A, số lượng và thành phần

kháng nguyên bề mặt tế bào máu thay đổi, sự tương quan của các dòng bạch cầu(chủ yếu là bạch cầu hạt và lympho) cũng thay đổi Có thể coi sinh máu ở giai đoạnsống và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá thể, là giaiđoạn chuyển tiếp tạo ra những yếu tố cấp thiết cho cơ thể thích nghi với ngoại cảnh.Chính sự biến đổi thích nghi này đã làm cho sinh máu ở người lớn trưởng thành thật

sự đạt tới mức hoàn thiện cao [1], [12]

1.1.2 Các cơ quan và yếu tố tham gia tạo hồng cầu, Hemoglobin

Trong quá trình sản sinh hồng cầu (HC) có sự tham gia của nhiểu cơ quannhư tuỷ xương, gan, dạ dày, thận và các yếu tố cần thiết như sắt, acid folic, vitaminB12, vitamin B6 và các acid amin

- Tuỷ xương là nơi sản sinh ra HC từ những tế bào gốc

- Thận và gan sản xuất ra erythroprotein là yếu tố điều hoà quá trình sinh

HC Do vậy, những người có bệnh suy tuỷ, suy gan, suy thận thường có biểu hiệnthiếu máu

- Tế bào niêm mạc dạ dày tiết ra yếu tố nội, yếu tố này cần cho sự hấp thuvitamin B12 là chất cần cho quá trình tổng hợp DNA của hồng cầu Trường hợp cắt

dạ dày, teo đét niêm mạc dạ dày sẽ có biểu hiện thiếu máu ác tính Biermer do thiếuvitamin B12

- Trong các yếu tố được dùng làm nguyên liệu để sản sinh HC, sắt đóng vaitrò rất quan trọng vì tham gia tạo phần hem của hemoglobin (Hb) Hàng ngày sắtđược đưa vào cơ thể qua các loại thức ăn như thịt, cá, sữa, rau xanh và một lượngnhỏ bị mất đi theo phân, nước tiểu và trong chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ Khi cơ thể

bị thiếu sắt sẽ gây nên thiếu máu, đây là loại thiếu máu HC nhỏ, nhược sắc Nhu cầu

về sắt cho một người trưởng thành khoảng 1mg/ngày Một số trường hợp có nhu cầucung cấp nhiều sắt hơn mức bình thường như: phụ nữ có chảy máu kinh nguyệt (cần1,3mg/ngày), phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén (cần

từ 8 – 18 mg/ngày)[17]

- Acid folic và vitamin B12 có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự chín của

HC, cả hai đều rất cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphate, một trong nhữngthành phần quan trọng của DNA Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic sẽ làm giảmtổng hợp DNA, tế bào không phân chia và không chín được Các biểu hiện củathiếu máu do thiếu vitamin B12 hoặc acid folic là thiếu máu nặng, HC to, hìnhdạng, cấu trúc bất thường, đời sống ngắn Nhu cầu về acid folic là 50mg/ngày Có

nhiều acid folic trong các loại rau xanh, ngũ cốc, gan, thịt…Nhu cầu vitamin B12mỗi ngày là 1mg Trong cơ thể, gan có khả năng dự trữ khoảng 1000mg vitaminB12 vì vậy thiếu vitamin này trong nhiều tháng mới gây ra thiếu máu.

Ngoài ra, các acid amin, các coenzyme như vitamin B6, (pyridoxalphotphat)cũng cần thiết cho quá trình tổng hợp Hb [2]

Nồng độ Hb của người Việt Nam bình thường ở nam là 151 ± 6g/L, ở nữ là

135 ± 5 g/L [9] Để đánh giá tình trạng thiếu máu thì nồng độ Hb được coi là kháquan trọng

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử Hemoglobin

Hb trong máu người trưởng thành thường được ký hiệu là HbA1 – ỏ2õ2, loại

Hb này chiếm tới 96% lượng Hb trong máu Phần còn lại là HbA2 và một lượng rất

Chuỗi beta

ít Hb của thời kỳ bào thai là HbF.

Số lượng, trình tự sắp xếp các acid amin của các chuỗi polypeptit trong phân

tử hemoglopin sẽ quyết định ái lực của hemoglobin với oxy Nếu thay đổi cấu trúc

và số lượng các chuỗi ỏ hay chuỗi õ (thường do đột biến gen) sẽ tạo ra những phân

tử hemoglobin bất thường Những phân tử hemoglobin này không những làm HCkhông đảm nhiệm được chức năng của mình mà còn làm HC biến dạng, dễ vỡ, gâybiểu hiện thiếu máu tan máu

Khi HC bị tiêu huỷ, Hb bị phá vỡ, các thành phần của chúng được tái tuầnhoàn và được sử dụng lại trong cơ thể Các chuỗi peptid phân giải thành các acidamin, có thể được dùng để tổng hợp protein trong các tế bào khác Phần hem đượcphân giải thành sắt (Fe2+) và biliverdin Sắt giải phóng vào huyết tương transferrinvận chuyển đến các kho dự trữ hoặc đến tuỷ xương để tạo HC mới Biliverdin bịkhử thành bilirubin và được giải phóng vào huyết tương rồi được vận chuyển đếngan Các tế bào gan gắn bilirubin với acid glucuronic và bài xuất vào hệ thống ốngmật rồi vào ruột non Tại đây các vi khuẩn đường ruột chuyển bilirubin thànhurobilinogen Hầu hết các urobilinogen được đào thải theo phân dưới dạngtercobilin, một số nhỏ được hấp thu vào máu rồi đào thải qua nước tiểu dưới dạngurobilin

1.2 THIẾU MÁU VÀ PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là tình trạng giảm tỷ lệ hemoglobin chứa trong một đơn vị thể tíchmáu lưu hành dưới mức cho phép đã được xác định, mà trong đó thể tích huyếttương không thay đổi [16]

Theo WHO thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng

Hb trong máu xuống thấp hơn mức bình thường do thiếu một hay nhiều chất dinhdưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu bất kể lý do gì [6],[19]

Ngưỡng Hb chỉ định thiếu máu: mỗi cá thể có một cơ chế điều hoà lượng Hb,

do đó khó xác định lượng Hb bình thường cho từng cá thể [5] Tổ chức Y tế Thếgiới đã đề nghị coi là thiếu máu khi hàm lượng Hb ở dưới giới hạn thấp của từnglứa tuổi và giới như sau [19]

Bảng 1.1 Ngưỡng giới hạn hemoglobin (WHO, năm 2001)

1.2.2 Phân loại thiếu máu

1.2.2.1 Thiếu máu theo hình thái

+ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

Huyết sắc tố giảm, nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu nhỏ dưới 310g/l, thể tích trung bình hồng cầu nhỏ dưới 80fl; ta cần phải làm xét nghiệm huyếtthanh [1]

 Nếu sắc huyết thanh giảm có hồi phục gặp trong các bệnh sau:

Thiếu máu do thiếu sắt bao gồm:

Do cung cấp thiếu: có thể gặp ở trẻ mới đẻ đặc biệt ở trẻ đẻ non, trẻ đượcnuôi bằng sữa bò, bột sữa (vì trong sữa có rất ít sắt) Ở trẻ này thường có suy dinhdưỡng đi kèm

Do hấp thu sắt kém: gặp ở trẻ em ỉa chảy kéo dài và cũng hay gặp ở ngườiviêm dạ dày mạn thể giảm toan hay ở người cắt 2/3 dạ dày (vì toan của dạ dày giúpgiải phóng sắt khỏi hợp chất hữu cơ, chuyển Fe++ thành Fe+++ dễ hấp thu hơn)

Do tăng nhu cầu sắt: gặp ở phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú mà khôngcung cấp đủ sắt để đáp ứng nhu cầu tăng của cơ thể

Do mất máu mạn làm cho kho dự trữ sắt mất dần kéo dài gây cạn kiện gâythiếu máu thiếu sắt

- Thiếu máu tăng nguyên HC sắt do di truyền, do độc.

+ Thiếu máu bình sắc thể tích HC bình thường (Thể tích trung bình HC: 85

-95fl) ta cần làm xét nghiệm hồng cầu lưới [1]

* Nếu HC lưới tăng và xét nghiệm bilirubin gián tiếp tăng dẫn đến tan máu

- Tan máu tại HC gặp trong bệnh:

Bệnh huyết sắc tố HC hình liềm, hình bia

Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase

Do tổn thương màng HC

- Tan máu ngoài HC do:

Ký sinh trùng sốt rét: gặp trong sốt rét thường đái huyết cầu tố

Do nhiễm trùng: nhiễm liên cầu tan huyết, nhiễm trùng huyết

Do cơ học: bỏng do nhiệt gây tan máu

Do tiêm truyền dung dịch nhược trương quá nhiều

* Nếu HC lưới tăng và bilirubin gián tiếp tăng thường gặp trong mất máu cấp tuỷphục hồi tốt ví dụ như trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày, vết thương mất máu

* Nếu HC lưới giảm và tuỷ giảm tế bào ta cần làm sinh thiết tuỷ có thể gặpmột trong hai trường hợp sau:

- Do tuỷ xơ hay suy tuỷ

- Do bị xâm lấn: gặp trong lơxơmi cấp, ung thư di căn vào tuỷ hoặc do rối loạn

sinh tuỷ.

* Nếu HC lưới giảm và tuỷ giàu tế bào thường do:

- Do rối loạn sinh HC đơn thuần

- Do thiếu máu bình sắc không hồi phục tuỷ giàu tế bào

Ví dụ: trong lơxemi kinh

+ Thiếu máu bình sắc thể tích HC to (Thể tích trung bình HC > 96 fl) ta cần

làm xét nghiệm hồng cầu lưới:[1]

* Nếu HC lưới tăng gặp trong:

Chảy máy nguyên phát, tan máu nguyên phát, thiếu vitamin B12, acid folic

* Nếu HC lưới giảm và không có HC khổng lồ trong tuỷ gặp:

+ Trong suy tuyến giáp và xơ gan

+ Suy thận và tuỷ giảm sinh

* Nếu hồng cầu lưới giảm và có HC khổng lồ trong tuỷ gặp trong:

- Thiếu vitamin B12: do viêm dạ dày mạn xơ teo, cắt 2/3 dạ dày dẫn đến thiếuyếu tố nội nên không hấp thu được vitamin B12

- Thiếu acid folic

- Rối loạn tổng hợp AND

1.2.2.2 Thiếu máu theo nguyên nhân gây bệnh

- Thiếu máu do giảm sản xuất tại tuỷ xương

 Thiếu tế bào nguồn sinh máu

Nội tại: Tuỷ xương

Ngoại lai: Hóa chất, tia xạ, thuốc, vi rút,…

 Do môi trường tuỷ có chất ức chế hoặc thiếu chất kích thích

Bệnh máu ác tính (lơxơmi)

Thiếu máu dinh dưỡng

- Do mất máu ngoại vi

Do tan máu

Do chảy máu

1.3 NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU

Có rất nhiều nguyên nhân gây thiếu máu.Ngoài các bệnh thuộc chuyên khoasâu về huyết học, ở đây chỉ đề cập đến một số nguyên nhân thường gặp (hình 1.3.)

Dinh dưỡng không hợp lý

Dinh dưỡng không hợp lý Nghèo Phong tụcPhong tụclạc hậulạc hậu

Suy dinh dưỡng

Bệnh thiếu máu tỷ lệ cao

Tai biến sản khoa

Bệnh điều trị kéo dài không khỏi

Bệnh điều trị kéo dài không khỏi

Thiếu máu thiếu Fe của phụ nữ tuổi sinh đẻ

Thiếu máu thiếu Fe của phụ nữ tuổi sinh đẻ

Nhiễm giun đũa, tóc, móc

Nhiễm giun đũa, tóc, móc

Dịch vụ y tế nghèo nàn

Dịch vụ y tế nghèo nàn

Giáo dục truyền thông sức khoẻ kém

Giáo dục truyền thông sức khoẻ kém

Thói quen dùng phân tưới bón ruộng

Thói quen dùng phân tưới bón ruộng

Hình 1.3 Sơ đồ các nguyên nhân gây thiếu máu 1.3.1 Thiếu máu do thiếu sắt

Thiếu máu do thiếu sắt thường là các chảy máu mãn tính bệnh nhân khôngbiết, bỏ qua không chú ý Thiếu máu thiếu sắt gặp khoảng 90% các trường hợp thiếumáu, nữ gặp nhiều hơn nam

-Mất máu nhiều lần ở đường tiêu hóa: thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non,đại tràng, trực tràng Mất máu bệnh phụ khoa, cho máu nhiều lần, đái máu kinhđiển

- Do cung cấp không đủ: trẻ đẻ non tháng, phụ nữ mang thai, tuổi thành niên,cắt bỏ dạ dày, tá tràng

- Do rối loạn phân phối sắt: viêm nhiễm, ung thư

- Do thiếu máu chlorose, thiếu máu không rõ nguyên nhân

- Do thiếu máu ở phụ nữ tiền mãn kinh

Thiếu máu thiếu sắt do tăng sắt là thiếu máu có HC nhược sắc, ferritin huyếtthanh tăng, đường tiêu hóa hấp thu sắt tăng, HC sắt non tăng

Thiếu máu thiếu sắt do rối loạn tổng hợp globin: gặp trong bệnhThalassemia

Thiếu máu thiếu sắt do rối loạn hem

+ Ngộ độc chì: gây độc men tổng hợp hem

+ Thuốc Isoniazide (INH): ức chế hoạt động Pyridoxin

+ Chloramphenicol: ức chế pyridoxine

Thiếu máu thiếu sắt khác:

+ Do di truyền bẩm sinh: - có sự thay đổi chuyển hóa porphyrin

- tăng sắt ở trẻ có di truyền gen lặn

+ Do mắc phải: - thiếu máu tăng sắt: người trên 50 tuổi kèm theohồng cầu khổng lồ giả Biermer

- truyền máu nhiều gây ứ sắt

1.3.2 Thiếu máu do thiếu acid folic (thiếu máu hồng cầu to)

Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hoá một số acid amin

cần cho sự tổng hợp Protein của cơ thể Thiếu acid folic các quá trình phân chia tếbào sẽ bị giảm sút vi acid folic tham gia tổng hợp bazơ purin và pymidin của acidnucleic [6],[7].

Acid folic không được dự trữ trong cơ thể Trong khi có thai cơ thể phát triểnmạnh, phân bào mạnh, đòi hỏi cần nhiều acid folic Nếu không thoả mãn được nhucầu acid folic sẽ gây thiếu máu ở người mẹ

Nghiên cứu tại Mỹ của Daniel cho thấy PNCT cần ít nhất 500mg acid folicmỗi ngày Còn các tác giả Willoughby và Jewll thì thấy rằng 350mg acid folic mỗingày sẽ đảm bảo duy trì nồng độ cần thiết trong huyết tương ở mức bình thường củaphụ nữ có thai.[15]

Nguyên nhân chính của thiếu máu HC to là do nhu cầu acid folic tăng lên mộtcách đáng kể Tình trạng thiếu acid folic trong khẩu phần ăn nghiêm trọng tới mứcgây ra thiếu máu HC to không phải là phổ biến, ngoài ra còn có các nguyên nhânkhác như: nôn nghén kéo dài, viêm dạ dày ruột kéo dài, các tình trạng hấp thu kém,các chế độ ăn kiêng…

Một chương trình sàn lọc trên phụ nữ có thai (PNCT) ở tầng lớp nghèo tại mộtbệnh viện ở Mỹ đã cho kết quả là có 1 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to trên 1200PNCT [16] Ở Châu Âu tỷ lệ bệnh là khoảng 2% ở PNCT Các nước kinh tế đangphát triển tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và thường là phối hợp nhiều nguyên nhân: thiếuchất dinh dưỡng, kém hấp thu do các bệnh đường ruột…[15]

1.3.3 Thiếu máu do yếu tố gen

Rối loạn do di truyền có thể làm cho đời sống của HC ngắn lại và gây rathiếu máu như trong bệnh HC hình liềm Rối loạn di truyền cũng có thể gây ra thiếumáu do giảm sản xuất Hb như trong bệnh alpha thalassemia và beta thalassemia

1.3.4 Thiếu máu do mất máu

Mất máu cũng có thể gây thiếu máu, nguyên nhân có thể do mất quá nhiềumáu do bị thương, phẫu thuật hay các vấn đề trong khả năng đông máu Mất máukéo dài, chậm hơn như xuất huyết đường tiêu hoá, do loét, vỡ tĩnh mạch thực quản,băng huyết trong sản khoa như sẩy thai, thai ngoài tử cung, rau tiền dạo, rau bongnon, do bệnh viêm đường ruột cũng có thể gây thiếu máu Đôi khi thiếu máu do

kinh nguyệt nhiều (ở thiếu nữ và phụ nữ) Một vài dạng ung thư ở trẻ cũng có thểgây thiếu máu aplastic như có thể là các bệnh mãn tính ảnh hưởng đến khả năng tuỷxương tạo ra tế bào máu [21].

Thiếu máu cũng có thể xẩy ra khi cơ thể không có khả năng sản xuất đủglucuse-6-phosphate đehydrogenase khoẻ mạnh do thiếu sắt Sắt là yếu tố quantrọng để sản sinh ra Hb Chế độ ăn ít sắt có thể dẫn tới thiếu sắt, nguyên nhânthường thấy nhất gây bệnh thiếu máu ở trẻ Thiếu máu thiếu sắt có thể ảnh hưởngđến trẻ ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên bệnh thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi [21]

Trẻ gái đang tuổi dậy thì cũng có nguy cơ mắc bệnh thiếu máu thiếu sắt cao

do kinh nguyệt, mất máu hàng tháng đòi hỏi tăng lượng sắt tiêu thụ trong chế độ ănhàng ngày [21]

1.3.5 Các nguyên nhân hiếm gặp khác

- Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12

- Thiếu máu do vỡ HC (tán huyết, do kháng thể bám trên bề mặt HC) Bệnhrỗng ống tuỷ xương cũng có thể gây ra thiếu máu Chẳng hạn, ung thư di căn đếntuỷ xương hay ung thư tuỷ xương (như bệnh bạch cầu hay bệnh đau tuỷ) có thể làmcho tuỷ xương mất khả năng sản xuất hồng cầu, kết quả là gây thiếu máu Một sốthuốc trị liệu ung thư có thể làm tổn thương tuỷ xương, làm giảm sản xuất HC gâythiếu máu Ở bệnh nhân suy thận do thiếu hormone cần thiết để kích thích tuỷxương sản xuất hồng cầu nên gây ra thiếu máu [6]

1.3.6 Chẩn đoán thiếu máu.

- Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu: Có một số triệu chứng chung cho mọi

loại thiếu máu: xanh xao ở da và niêm mạc; các rối loạn thần kinh: dễ bị ngất,thoáng ngất thường ù tai, hoa mắt, chóng mặt Cảm giác trống ngực đập nhanh, nhất

là khi gắng sức, rối loan tiêu hoá: chán ăn, ỉa chảy Ở phụ nữ còn thấy bế kinh, namgiới bất lực Chuyển hoá cơ bản tăng, tại hệ thống tiêu hoá có thể có triệu chứngkhó nuốt, dạ dày có triệu chứng giảm độ toan gây viêm dạ dày, teo niêm mạc [6]

- Các xét nghiệm chẩn đoán thiếu máu: Xét nghiệm thường dùng là công

thức máu và định lượng Hb dựa vào ngưỡng của Tổ chức Y tế thế giới và địnhlượng ferritin huyết thanh, xét nghiệm tìm trứng ký sinh trùng trong phân [5],[8]

1.3.7 Phòng chống thiếu máu

Phần lớn nguyên nhân gây thiếu máu là do thiếu sắt, thiếu vi chất dinhdưỡng vì vậy hiện nay trên Thế giới cũng như Việt Nam, để phòng chống thiếu máuchủ yếu tuân theo bốn giải pháp chính sau đây: thứ nhất bổ sung trực tiếp bằng cáchuống viên sắt; thứ hai là đa dạng hoá bữa ăn và tăng cường giáo dục dinh dưỡng;thứ ba là bổ sung sắt vào thực phẩm; thứ tư là phòng chống, kiểm soát các bệnhnhiễm khuẩn, ký sinh trùng [3],[14] Đây cũng chính là bốn giải pháp chiến lượcđược đề ra trong Chiến lược Dinh Dưỡng Quốc gia Việt Nam 2001-2010 do Thủtướng Chính phủ phê duyệt nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ thiếu máu trong cộng đồng,đặc biệt là đối tượng bà mẹ và trẻ em [4],[7]

1.4 THỰC TRẠNG THIẾU MÁU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 30% dân số thế giới bị thiếu máu,trong đó khoảng 700 – 800 triệu người bị thiếu máu dinh dưỡng mà nguyên nhânchủ yếu là do thiếu sắt và đây là loại thiếu máu phổ biến nhất Thiếu máu dinhdưỡng hay gặp ở các nước đang phát triển [15]

Nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học trong và ngoài nước đã có những côngtrình nghiên cứu về tình hình thiếu máu cũng như các yếu tố nguy cơ nhằm tìm racác giải pháp can thiệp hữu hiệu nhất để chế ngự vấn đề đe doạ sức khoẻ cộng đồngnày [7]

1.4.1 Tình hình thiếu máu trên thế giới

Thiếu máu dinh dưỡng thay đổi theo từng lứa tuổi và khu vực khác nhau trênthế giới Năm 2001, WHO công bố báo cáo về tình hình thiếu máu trên toàn thế giớigiai đoạn 1990- 1995, phân bố được trình bày theo bảng 1.2 [20]

Bảng 1.2 Phân bố thiếu máu trên thế giới (WHO, 2001)

Namtrưởngthành(%)

Phụ nữ 15 – 49(%)0–4 tuổi 5-14 tuổi Có thai ChungCác nước phát triển 20,1 5,9 4,3 22,7 10,3Các nước đang phát triển 53,9 48,1 30 52 42,3

Báo cáo trên đây của WHO cho thấy thiếu máu xảy ra chủ yếu ở các nướcđang phát triển và tập trung ở đối tượng trẻ em và phụ nữ đặc biệt là PNCT, sau đếntrẻ em học đường (6-15 tuổi) Khoảng 50% PNCT trên thế giới (52% ở các nướcđang phát triển, 23% ở các nước phát triển ) bị thiếu máu [10].

1.4.2 Tình hình thiếu máu dinh dưỡng ở Việt Nam

Cũng như nhiều nước đang phát triển trên thế giới, thiếu máu dinh dưỡng làvấn đề sức khoẻ cộng đồng được quan tâm đặc biệt ở Việt Nam Nhiều nghiên cứu

về tình hình thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em cũng như PNCT nói riêng đã được thựchiện, cung cấp những thông tin có ý nghĩa giúp các nhà hoạch định chính sách y tếđưa ra các biện pháp can thiệp nhằm giải quyết tình trạng này

Năm 1990 các tác giả Từ Giấy và Hà Huy Khôi đã công bố kết quả nghiêncứu tình hình thiếu máu của phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ (18-49tuổi) ở Hà Nội được thựchiện từ năm 1987-1989 Theo đó tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 45% và ở phụ nữ không

có thai là 41% trong 2471 đối tượng nghiên cứu (1067 ở thành phố và 1404 ở nôngthôn); phụ nữ nông thôn có tỷ lệ bị thiếu máu cao hơn so với phụ nữ thành thị ở cảđối tượng có thai và không có thai, đa số thiếu máu của phụ nữ ở mức vừa và nhẹ.Kết quả nghiên cứu cho biết, chế độ ăn uống có vai trò quan trọng trong thiếu máu:lượng sắt, đạm động vật, lipit khẩu phần ăn của đối tượng bị thiếu máu thấp hơnhẳn so với nhóm không bị thiếu máu [14]

Năm 1995, với sự hỗ trợ của UNICEF và trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa

Kỳ (CDC), Viện Dinh dưỡng quốc gia Việt Nam đã tiến hành điều tra toàn quốc vềthiếu máu dinh dưỡng và các yếu tố nguy cơ [4],[14],[18] Kết quả điều tra cho thấy

tỷ lệ thiếu máu rất cao ở trẻ em dưới 2 tuổi và phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Trong khi tỷ

lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 40,2% và tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 52,7%thì ở nam trưởng thành tỷ lệ này chỉ có 15,7%

Bảng 1.3 Tỷ lệ thiếu máu phân bố theo nhóm tuổi (1995 )

Phụ nữ không có thai 40,2

Điều tra này cũng chỉ ra sự khác biệt về thiếu máu theo vùng lãnh thổ Theo

đó tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở Tây Nguyên (61%), tiếp sau vùng Đồng bằng sôngCửu Long (52,2) và Ven biển Miền Trung (49,2%) Phụ nữ sống ở vùng nông thôn

và vùng núi có tỷ lệ thiếu máu cao hơn phụ nữ ở vùng thành phố (42,7% so với29,3%) Các yếu tố nguy cơ có liên quan đến thiếu máu được phát hiện qua cuộcđiều tra này gồm: thiếu máu dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu sắt, tần suất xuất hiện thịttrong bữa ăn gia đình dưới 1lần/tháng, tình trạng nhiễm giun móc, các yếu tố kinh

tế, xã hội liên quan mật thiết với tình trạng thiếu máu của bà mẹ và trẻ em như giađình nghèo, gia đình có trên 3 con, mẹ không được đi học [15]

Năm 2000, Viện Dinh Dưỡng một lần nữa phối hợp với UNICEF và một số

cơ quan, tổ chức trong và ngoài nước tiến hành cuộc tra thiếu máu dinh dưỡng vớiquy mô và phương pháp tương tự năm 1995 Kết quả cho thấy, mặc dù thiếu máu cógiảm nhưng tỷ lệ thiếu máu vẫn chiếm khá cao ở các đối tượng và nhóm tuổi ở tất

cả các vùng sinh thái Tỷ lệ thiếu máu vẫn tập trung ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi và phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ Trong đó, tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai là 32,2%, phụ

nữ không có thai là 24,3% và nam giới chỉ có 9,4% [14],[18]