Tổng quan hệ thống về thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên thế giới

Nhằm trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tổng quan hệ thống về thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên thế giới” với mục tiêu

LẺ THUỐC TRÊN THẾ GIỚI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Không có sự thành công nào mà không gắn liền với những sự hỗ trợ, giúp đỡ dù

ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu bước chân vào Đại học đến nay, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý thầy cô tại trường Đại học Dược Hà Nội

Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Th.S Nguyễn Thị Phương Thúy- giảng viên Bộ môn Quản lý-Kinh tế Dược và T.S Vũ Đình Hòa- giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình để

hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian làm khóa luận Nếu không có những lời hướng dẫn, dạy bảo đó thì khóa luận này của tôi rất khó có thể hoàn thiện được

Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành các thầy cô và cán bộ đang công tác tại bộ môn Quản lý-Kinh tế Dược đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi

Nơi đây luôn tạo cho tôi cảm giác gần gũi, thân thiện và gắn bó với tôi trong suốt thời gian thực hiện khóa luận

Khóa luận được thực hiện trong khoảng thời gian gần 9 tháng Bước đầu đi vào thực tế, kiến thức của tôi còn hạn chế và có nhiều bỡ ngỡ Do vậy, không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của quý thầy

cô để kiến thức của tôi trong lĩnh vực này được hoàn thiện hơn

Sau cùng, tôi xin kính chúc tất cả thầy cô Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược- Trường Đại Học Dược Hà Nội và các thầy cô đang công tác tại Đại Học Dược Hà Nội thật dồi dào sức khỏe, niềm tin để tiếp tục thực hiện sứ mệnh cao đẹp của mình là truyền đạt kiến thức cho thế hệ mai sau

Tôi xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu 3

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam 3

1.3 Nguy cơ xảy ra của việc bán kháng sinh không có đơn 5

1.4 Tổng quan hệ thống và phân tích gộp 6

1.4.1 Tổng quan hệ thống 6

1.4.2 Phân tích gộp 8

1.5 Tính cấp thiết của đề tài 9

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 10

2.1.2 Nguồn cơ sở tìm kiếm dữ liệu 10

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu 10

2.2 Phương pháp nghiên cứu 11

2.2.1 Phương pháp thu thập dữ liệu 11

2.2 2 Phương pháp xử lý số liệu 13

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15

3.1 Tổng quan hệ thống các nghiên cứu về thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc ở các quốc gia trên thế giới 15

3.1.1 Các quốc gia có thực trạng bán kháng sinh không có đơn thông qua các kết quả nghiên cứu 18

3.1.3 Bệnh, triệu chứng được bán/ đồng ý bán kháng sinh không có đơn 22

3.1.4 Đặc điểm kháng sinh do người bán lẻ thuốc bán/đồng ý bán không có đơn 23

3.1.5 Tư vấn bán kháng sinh 27

3.2 Xác định tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc 29

3.2.1 Phân tích gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn và tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng theo các phương pháp thu thập dữ liệu 29

3.2.2 Phân tích gộp các nghiên cứu về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không có

đơn theo các châu lục trên thế giới 32

3.2.3 Phân tích gộp các nghiên cứu được tiến hành ở các quốc gia đang phát triển về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không có đơn 36

3.2.4 Đánh giá chất lượng các nghiên cứu 38

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Tổng quan hệ thống và phân tích gộp về thực trạng bán kháng sinh không có đơn……… 40

4.1.1 Thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên thế giới 40

4.1.2 Thực trạng bệnh, triệu chứng và thuốc kháng sinh đã được bán/ đồng ý bán tại các cơ sở bán lẻ thuốc 45

4.1.3 Đề xuất để giảm thực trạng bán kháng sinh không có đơn trên thế giới 47

4.2 Chất lượng các nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống và phân tích gộp 47 4.5 Ý nghĩa của đề tài 49

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 50

1 Kết luận 50

2 Đề xuất 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt

CI Confidence Interval Khoảng tin cậy

LMIC Low and middle-income

countries

Các quốc gia có thu nhập thấp

và trung bình DDD Defined Daily Doses Liều dùng hàng ngày

GDP Gross domestic product Thu nhập bình quân đầu người GSP Good Storage Practices Thực hành tốt bảo quản thuốc

GPP Good Pharmacy Practices Thực hành tốt quản lý nhà

thuốc IMF International Monetary Fund Quỹ Tiền Tệ Quốc Tế

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

RCT Randomized control trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1 Thông tin chung các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn của tổng quan hệ thống 16

Bảng 3.2 Các nghiên cứu tại châu Á 18

Bảng 3.3 Các nghiên cứu tại châu Âu 20

Bảng 3.4 Các nghiên cứu tại châu Phi: 20

Bảng 3.5 Các nghiên cứu tại châu Mỹ 21

Bảng 3.6 Các phương pháp thu thập dữ liệu 22

Bảng 3.7 Bệnh, triệu chứng được bán kháng sinh không đơn 22

Bảng 3.8 Các kháng sinh được bán/đồng ý bán không có đơn 24

Bảng 3.9 Các hoạt chất được bán không đơn cho khách hàng đóng vai phân loại theo hệ bệnh, triệu chứng 25

Bảng 3.10 Đường dùng, liều dùng, độ dài đợt điều trị của kháng sinh không đơn 26

Bảng 3.11 Tỷ lệ người bán lẻ thuốc khai thác thông tin tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh 28

Bảng 3.12 Thông tin, tư vấn khi bán KSKĐ mà người bán lẻ thuốc cung cấp cho khách hàng 29

Bảng 3.13 Phân tích gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn 31

Bảng 3.14 Phân tích gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn theo các châu lục trên thế giới 33

Bảng 3.15 Phân tích gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại châu Á 33

Bảng 3.16 Kết quả điểm chất lượng các nghiên cứu 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Lượng kháng sinh được tiêu thụ tại các quốc gia trên thế giới 2015 [27] 4Hình 1.2 Lượng người có thể tử vong do vi khuẩn kháng kháng sinh đến năm 2050 nếu không có biện pháp nào được thực hiện để giảm bán kháng sinh không đơn [85] 5Hình 3.1 Quy trình lựa chọn các nghiên cứu để tổng quan hệ thống và phân tích gộp15Hình 3.2 Biểu đồ gộp về tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn theo phương pháp phỏng vấn người bán lẻ thuốc bằng bộ câu hỏi 30Hình 3.3 Biểu đồ gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn theo

phương pháp đóng vai khách hàng và quan sát tại cơ sở bán lẻ thuốc 32Hình 3.4 Biểu đồ gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại châu Á theo các phương pháp thu thập dữ liệu 34Hình 3.5 Biểu đồ gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại châu

Âu 35Hình 3.6 Biểu đồ gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại châu Phi 35Hình 3.7 Biểu đồ gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại châu

Mỹ 36Hình 3.8 Biểu đồ gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn ở các quốc gia đang phát triển 37Hình 4.1 Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại cơ sở bán lẻ theo kết quả gộp các nghiên cứu tại 5 châu lục trên thế giới 41Hình 4.2 Ước tính tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại các cơ sở bán

lẻ thuốc trên thế giới dựa trên kết quả các nghiên cứu đã được công bố 44Hình 4.3 Cơ cấu bệnh, triệu chứng bán KSKĐ tại cơ sở bán lẻ thuốc 46Hình 4.4 Kháng sinh được bày bán tại gian hàng ngay bên đường ở Surabaya-

Indonesia [37] 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một trong những thuốc được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới

để điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra như nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm khuẩn bệnh viện [19] Tuy nhiên, việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn này đã và đang gặp khó khăn và chịu sự tác động bất lợi của tình trạng kháng kháng sinh [16] Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 2014 cho thấy kháng kháng sinh hiện nay là một đe dọa lớn với an toàn sức khỏe toàn cầu [85] Một trong những nguyên nhân góp phần gia tăng tình trạng này xuất phát từ việc người dân tự ý sử dụng kháng sinh và hoạt động bán thuốc không có đơn tại các cơ sở bán lẻ [58] Tự ý bán kháng sinh mà không có đơn còn gây

ra nhiều tác hại khác như gia tăng các biến cố có hại của thuốc, tăng tỉ lệ nhập viện cũng như tỉ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình người bệnh, toàn xã hội [85]

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra nguyên nhân của hiện tượng bán kháng sinh không có đơn phổ biến là do người bán lẻ thuốc muốn tối đa hóa doanh thu, áp lực từ phía khách hàng liên quan đến thói quen khám bệnh, dùng thuốc; nhận thức của người dân còn hạn chế; hậu kiểm trong quản lý còn rất yếu và chưa có sự quan tâm vấn đề này tại các cơ sở bán lẻ thuốc [78], [31], [25] Tại Việt Nam, việc bán kháng sinh không có đơn đã tồn tại từ rất lâu mặc dù đây là một trong những hành vi

bị nghiêm cấm trong các văn bản quy phạm pháp luật Theo nghiên cứu của tác giả Nguyen TK Chuc và Do Thi Thuy Nga năm 2014, 88% lượng kháng sinh tại khu vực

đô thị ở Việt Nam được bán ra không đơn và tỷ lệ này lên tới 91% tại khu vực nông thôn [25] Trong bối cảnh tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị bệnh ngày càng gia tăng như hiện nay, câu hỏi đặt ra là tình trạng bán kháng sinh không đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc đã diễn ra tại bao nhiêu quốc gia trên thế giới? Mức độ phổ biến

và tỷ lệ tự chỉ định kháng sinh cho khách hàng tại các cơ sở bán lẻ thuốc ra sao? Nhằm trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tổng quan hệ thống về thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên thế giới” với mục tiêu như sau:

1 Tổng quan hệ thống các nghiên cứu về thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên thế giới

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu

Kháng sinh

Kháng sinh là một nhóm thuốc cần quản lý chặt chẽ vì việc sử dụng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong những bệnh lý hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong

“Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác” Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.[2]

Bán kháng sinh không có đơn

Việc bán kháng sinh không có đơn là việc người bán lẻ thuốc cung cấp kháng

sinh cho khách hàng khi không có đơn (dispensing antibiotic without prescription), tự chỉ định (self-prescribed), tự điều trị (self-medication; self- treatment) kháng sinh khi

không có đơn của bác sỹ

Tại Việt Nam, kháng sinh là nhóm thuốc kê đơn [1], việc bán lẻ thuốc kê đơn

mà không có đơn là một trong số 13 hành vi bị nghiêm cấm đã quy định trong Luật Dược [3] Xử lý vi phạm đối với hành vi bán lẻ các loại thuốc phải kê đơn mà không

có đơn của bác sỹ cũng được đưa ra tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định xử phạt

vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Cơ sở bán lẻ thuốc

Do mô hình hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc tại các quốc gia khác nhau, trong phạm vi nghiên cứu này, khái niệm “cơ sở bán lẻ thuốc” có ý nghĩa chỉ các nhà thuốc

trong cộng đồng (community pharmacy, pharmacy, drugstore)

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam

Theo thống kê từ năm 2000 đến 2015, tổng lượng tiêu thụ kháng sinh trên thế

giới, được xác định theo liều hàng ngày ( Defined Daily Doses- DDD) tăng trên 65%

(21,1–34,8 tỷ DDD) [27] Đóng góp phần lớn vào xu hướng này là sự gia tăng sử dụng

kháng sinh ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình( low- and middle- income

countries- LMIC) Tổng lượng tiêu thụ kháng sinh ở các quốc gia LMIC tăng 114%

4

Trong đó, 3 quốc gia có tốc độ gia tăng sử dụng kháng sinh nhanh nhất là Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ và Việt Nam [27]

Hình 1.1 Lƣợng kháng sinh đƣợc tiêu thụ tại các quốc gia trên thế giới 2015 [27]

Theo thống kê, penicillin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất với gần 56% tổng tiêu thụ năm 2015, tăng 36% so với năm 2000 Đáng báo động, gần 80% kháng sinh được tiêu thụ ở ngoài bệnh viện, bao gồm việc mua trực tiếp bởi khách hàng không có đơn Mặc dù đã có những quy định bắt buộc mua kháng sinh phải có đơn , nhưng việc tuân thủ là rất kém đặc biệt ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [38] Nhìn chung, việc người dân tự sử dụng kháng sinh là một thực trạng diễn ra phổ biến trong nhiều năm tại rất nhiều quốc gia với tỷ lệ khá cao, thậm chí lên tới 100% [58] Tỷ lệ tự sử dụng kháng sinh của người dân tại 1 số nơi trên thế giới là Châu Á: 58%; Bắc Âu: 3%; Nam Âu: 19%; Đông Âu: 30%; Trung Âu: 6% ; Trung Đông: 39%; Nam Mỹ: 25% [58] Đáng chú ý, 76% kháng sinh để người dân tự

sử dụng được mua tại các nhà thuốc [58] với việc tự sử dụng không phù hợp gồm: không dùng đủ liều, chia sẻ thuốc, ngừng sử dụng khi các triệu chứng giảm, không dùng kháng sinh phù hợp với bệnh và triệu chứng [7], [58], [66]

5

Xem xét lượng kháng sinh được tiêu thụ trên thế giới năm 2015 (hình 1.1), Việt Nam nằm trong số các nước có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất thế giới Trong một chương trình giám sát về kháng sinh và kháng thuốc triển khai tại 15 bệnh viện Việt Nam cho thấy: tổng tiêu thụ kháng sinh trung bình mỗi bệnh viện là 274,4 DDD trên

100 giường bệnh/ngày Con số này cao gần gấp 5 lần so với tại Hà Lan, chỉ 58,1 DDD trên 100 giường bệnh/ngày trong cùng một năm [47] Giai đoạn 2012-2014, trong số các thuốc nước ngoài đăng ký cấp phép lưu hành, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ số đăng ký cao nhất (khoảng 25% đến 28%) Trong số

20 hoạt chất có nhiều số đăng ký nhất mỗi năm, hầu hết hoạt chất là kháng sinh [4]

1.3 Nguy cơ xảy ra của việc bán kháng sinh không có đơn

Bán kháng sinh không đơn là một hành vi dẫn đến sử dụng kháng sinh bất hợp

lý [60], [72] gây ra những hậu quả nghiêm trọng với người dân trên cả thế giới bao gồm: gia tăng tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh, gia tăng tác dụng không mong muốn của thuốc, lãng phí thuốc và giảm sự tin tưởng của bệnh nhân [30]

Gia tăng kháng kháng sinh

Kháng kháng sinh là hiện tượng xảy ra khi mầm bệnh hay vi khuẩn không bị diệt bởi thuốc, chúng vẫn tồn tại và sinh ra những thế hệ vi khuẩn mới không có tính cảm ứng (sensible) với 1 hay với nhiều loại thuốc kháng sinh nào đó [32]

Hình 1.2 Lượng người có thể tử vong do vi khuẩn kháng kháng sinh đến năm 2050 nếu không

có biện pháp nào được thực hiện để giảm bán kháng sinh không đơn [85]

Tại Hoa Kỳ, hàng năm, hàng ngàn người phải nhập viện và khoảng 23.000 người phải tử vong vì các vấn đề liên quan đến kháng kháng sinh Ở Ấn Độ, nơi 40% kháng sinh trên thế giới được sản xuất ra, ước tính có hơn 58.000 trẻ em tử vong trong

để ngăn chặn tình trạng này

Tác dụng không mong muốn

Thuốc kháng sinh khi được bán không đơn sẽ làm gia tăng sử dụng không hợp

lý, có nguy cơ tăng các tác dụng không mong muốn, gây tăng đáng kể chi phí chăm sóc[15] Tại Hoa Kỳ, thuốc kháng sinh là nguyên nhân hàng đầu gây ra các phản ứng

có hại của thuốc Trong một nghiên cứu trên 32 quốc gia vào năm 2011, thuốc kháng sinh chiếm gần 24% các ca ADR có mặt lúc nhập viện [84] Việc dùng kháng sinh sau khi đã xác định rõ nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn giúp làm giảm đáng kể lượng chi phí tiêu thụ kháng sinh và giảm chi phí điều trị các tác dụng không mong muốn do

Tổng quan hệ thống cung cấp bằng chứng khoa học có độ tin cậy cao, sử dụng phương pháp rõ ràng để tối thiểu hóa sai lệch Thông tin tổng hợp từ tổng quan hệ

7

thống giúp các cán bộ y tế, các nhà nghiên cứu và các nhà quản lý đưa ra kết luận, quyết định hợp lý, đúng đắn hơn Nhu cầu tổng quan tài liệu theo cách có hệ thống trở nên cần thiết hơn bao giờ hết, nhất là trong thời đại bùng nổ thông tin như hiện nay Tổng quan hệ thống, đặc biệt là tổng quan hệ thống dựa trên thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized control trial- RCT), hiện được coi là mức độ

cao nhất của tháp bằng chứng trong nghiên cứu khoa học [17]

1.4.1.2 Quy trình của tổng quan hệ thống

Bước 1 Thiết lập câu hỏi nghiên cứu

Vấn đề cần giải quyết trong tổng quan hệ thống thường được cụ thể hóa bằng câu hỏi rõ ràng trước khi bắt đầu tổng quan Câu hỏi nghiên cứu có thể được diễn đạt dưới dạng một câu hỏi tự do hoặc được các nhà nghiên cứu cụ thể hóa dưới dạng cấu trúc PICOS (quần thể nghiên cứu, yếu tố can thiệp, đối chứng, tiêu chí đầu ra và thiết

kế nghiên cứu) Tuy nhiên, không phải vấn đề nghiên cứu nào cũng được định sẵn đầy

đủ các yếu tố theo cấu trúc Câu hỏi nghiên cứu giúp xác định rõ ràng mục tiêu nghiên cứu

Bước 2 Tìm kiếm và lựa chọn các nghiên cứu liên quan

Các nghiên cứu viên tiến hành tìm kiếm nghiên cứu dựa trên nhiều nguồn, bao gồm cả nguồn thông tin điện tử và bản in, không giới hạn ngôn ngữ, với mục đích tìm được tất cả các bằng chứng có liên quan Tiêu chuẩn lựa chọn xuất phát trực tiếp từ câu hỏi nghiên cứu và được cụ thể hóa, lý do lựa chọn và loại trừ được ghi chép lại

Bước 3 Đánh giá chất lượng nghiên cứu

Đánh giá chất lượng các nghiên cứu được thực hiện ở từng bước tổng quan và đóng vai trò rất quan trọng Lựa chọn nghiên cứu, đánh giá mức độ đồng nhất của các nghiên cứu để quyết định phân tích tổng hợp các kết quả hay đánh giá độ mạnh của kết luận cuối cùng phụ thuộc rất lớn vào bước đánh giá này

Bước 4 Tóm tắt và tổng hợp kết quả

Ở bước này, các nghiên cứu viên tổng hợp dữ liệu từ các nghiên cứu, khảo sát

sự khác biệt giữa các nghiên cứu và nếu có thể, tiến hành gộp các nghiên cứu lại trong

phân tích gộp (meta-analysis) Phân tích gộp là một phần không bắt buộc phải có trong

tổng quan hệ thống Trong trường hợp có sự khác biệt quá lớn giữa các nghiên cứu, không thể gộp chung các nghiên cứu với nhau được

Bước 5 Phiên giải những phát hiện của nghiên cứu

8

Đây là bước cuối cùng trong tổng quan hệ thống Bước này giúp phiên giải ý nghĩa và đưa ra kết luận của tổng quan Các nghiên cứu viên cần xem xét tất cả các

nguy cơ sai số liên quan, bao gồm có thiên vị trong công bố kết quả (publication bias)

Đánh giá mức độ bất đồng nhất giữa các nghiên cứu giúp quyết định thông tin tổng hợp có đáng tin cậy không Nếu không, sử dụng bằng chứng được ghi nhận từ những nghiên cứu chất lượng cao để đưa ra kết luận Bất kỳ khuyến cáo nào được đưa ra cũng nên tính điểm độ mạnh bằng chứng

1.4.2 Phân tích gộp

1.4.2.1 Khái niệm

Khái niệm phân tích gộp được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1976 bởi Glass Phân tích gộp là một phân tích thống kê nhằm kết hợp kết quả của nhiều nghiên cứu riêng lẻ được tiến hành trước đó [33]

Phân tích gộp có nhiều đóng góp về mặt nghiên cứu lâm sàng đặc biệt là tăng hiệu lực thống kê của một nghiên cứu so sánh, cải thiện ước đoán về hiệu quả của phương pháp điều trị, kết hợp kết quả trái ngược của các nghiên cứu khác nhau, trả lời cho câu hỏi nghiên cứu mới, thực hiện các phân tích dưới nhóm, phân tích xu hướng, xác định những lĩnh vực tiềm năng cho các nghiên cứu khác trong tương lai [48] 1.4.2.2 Kỹ thuật thực hiện phân tích gộp

Để thực hiện phân tích gộp, mức độ bất đồng nhất giữa các nghiên cứu cần được đánh giá Bất kỳ sự khác biệt nào giữa các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống đều được gọi là “bất đồng nhất” [40] Mức độ bất đồng nhất I² là % tổng những khác biệt giữa các nghiên cứu có giá trị từ 0% đến 100% [39]

Phân tích gộp được thực hiện theo một trong hai mô hình: phân tích gộp ảnh hưởng bất biến (còn gọi là phân tích gộp cố định ảnh hưởng) và phân tích gộp ảnh hưởng biến thiên [5], [40]

Sử dụng mô hình ảnh hưởng bất biến với giả định: các nghiên cứu đều đồng nhất như nhau, có sự khác biệt chẳng qua là ngẫu nhiên Tập hợp giá trị mức độ ảnh hưởng của các nghiên cứu sẽ tuân theo phân phối chuẩn [63] Trong đó, mức độ ảnh hưởng của mỗi nghiên cứu là một chỉ số định lượng về độ ảnh hưởng của một can thiệp [44]

Sử dụng mô hình ảnh hưởng biến thiên với giả định: các nghiên cứu không đồng nhất như nhau Mỗi nghiên cứu nếu được lặp lại rất nhiều lần thì sẽ phân phối

9

quanh một giá trị nhất định (theo phân phối chuẩn) [63] Kết quả của phân tích gộp có thể được thể hiện bằng biểu đồ gộp [40]

Biểu đồ gộp (forest plot) thể hiện mức độ ảnh hưởng và khoảng tin cậy của

từng nghiên cứu đơn lẻ và của cả nghiên cứu phân tích gộp Mỗi nghiên cứu được tình bày dưới dạng một hình vuông nằm giữa một đoạn kẻ ngang Diện tích của hình vuông biểu thị mức độ lớn của trọng số, còn đoạn thẳng nằm ngang biểu thị khoảng tin cậy của mức độ ảnh hưởng Trọng số là mức độ ảnh hưởng của từng nghiên cứu với chỉ số thống kê chung Những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn có trọng số lớn hơn những nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ [40]

Biểu đồ phễu (funnel plot) là một loại biểu đồ phân tán đơn giản về các hệ số

ảnh hưởng trong các nghiên cứu đơn lẻ so với thông số về cỡ mẫu hoặc độ chính xác của từng nghiên cứu tương ứng [40] Độ chính xác là nghịch đảo của sai số chuẩn mức

độ ảnh hưởng ở mỗi nghiên cứu [5] Biểu đồ phễu thể hiện khả năng thiên vị trong xuất bản, càng thiếu cân đối thì càng thể hiện dấu hiệu có sự thiên vị [5], [40]

1.5 Tính cấp thiết của đề tài

Có thể nói, bán kháng sinh không đơn là thực trạng rất phổ biến tại nhiều quốc gia trên thế giới Ở Việt Nam, trong bối cảnh tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, sự xuất hiện một số loại siêu vi khuẩn kháng lại tất cả các loại thuốc khiến cho việc điều trị khó khăn hơn bao giờ hết Tình trạng bán kháng sinh không đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc càng làm cho việc kiểm soát sử dụng kháng sinh, kháng kháng sinh khó khăn hơn, vì vậy nghiên cứu về vấn đề này thực sự rất cấp thiết

Trong bối cảnh tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị bệnh ngày càng gia tăng như hiện nay, câu hỏi đặt ra là thực trạng bán kháng sinh không đơn tại nhà thuốc đã xảy ra tại bao nhiêu quốc gia trên thế giới? Mức độ phổ biến và tỷ lệ tự chỉ định kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc ra sao? Do vậy, chúng tôi đã thực hiện đề tài

“Tổng quan hệ thống về thực trạng bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ thuốc ở các quốc gia trên thế giới”

10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trong tổng quan hệ thống: Các nghiên cứu về thực trạng bán kháng sinh không đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trên thế giới

- Trong phân tích gộp: Các nghiên cứu có dữ liệu về lượng khách hàng được bán kháng sinh không đơn hoặc số lượng người bán lẻ thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng

2.1.2 Nguồn cơ sở tìm kiếm dữ liệu

Chúng tôi tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu một cách hệ thống trên cơ sở dữ liệu PubMed bằng cách sử dụng thuật ngữ tìm kiếm sau:

("Anti-Bacterial Agents"[Mesh] OR "Anti-Bacterials " OR "Antibiotics" OR

“Antimicrobial”) AND (“Without prescription” OR "Non-prescription Drugs"[Mesh]

OR “Non-prescription” [Mesh] OR "Self Medication OR “Over-the-counter” OR

“Self-treatment” OR “Self-prescription”)

Thời gian tìm kiếm: tháng 10/2017

Chúng tôi sử dụng chức năng giới hạn là ngôn ngữ “English” (ngôn ngữ Tiếng Anh) và đối tượng “Humans” (đối tượng con người) để thu được các nghiên cứu bằng Tiếng Anh và đối tượng nghiên cứu là sử dụng kháng sinh trên người có liên quan

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Có dữ liệu đầu ra là thực trạng bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ tại cơ sở bán lẻ thuốc

+ Nghiên cứu về kháng sinh

+ Là tài liệu cấp một

+ Đối tượng nghiên cứu: người bán lẻ thuốc, nhà thuốc

+ Ngôn ngữ: Tiếng Anh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Các nghiên cứu thực hiện tại các địa điểm không phải là nhà thuốc (ví dụ trung tâm y tế, phòng thí nghiệm), các bài thuyết trình hội nghị

11

+ Các nghiên cứu: các nghiên cứu phân tích tổng hợp (review), báo cáo ca, báo cáo chuỗi, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), nghiên cứu can thiệp, nghiên cứu định tính, nghiên cứu về việc dùng kháng sinh có kê đơn

+ Đối tượng nghiên cứu: người dân, bác sỹ không liên quan đến nhà thuốc/ người bán thuốc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

a) Tổng quan hệ thống

- Thu thập tiêu đề và bản tóm tắt (abtracts) của tất cả nghiên cứu

- Sàng lọc các nghiên cứu dựa trên tiêu đề và bản tóm tắt

- Thu thập toàn văn (fulltext) của các nghiên cứu tiềm năng

- Sàng lọc toàn văn dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn của tổng quan

Quá trình lựa chọn nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn và thực hiện bởi hai thành viên trong nhóm nghiên cứu Mỗi người sẽ soát chéo một cách độc lập tiêu đề và tóm tắt của các nghiên cứu Kết quả soát chéo nếu có bất đồng thì những nghiên cứu

có sự bất đồng này sẽ được thảo luận lại, hoặc hỏi ý kiến người nghiên cứu cấp cao

hơn (senior investigator) Những nghiên cứu được đồng nhất là có liên quan đến thực

trạng bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ thuốc đều được đọc bản đầy đủ dựa trên khả năng cho phép của nguồn thông tin mà nhóm nghiên cứu có thể tham khảo Các nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, được đưa vào trong tổng quan hệ thống

- Lựa chọn các nghiên cứu cuối cùng để tổng quan

- Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2010 và End Note X5 để quản lý dữ liệu liên quan đến:

+ Thông tin về nghiên cứu bao gồm: tên tác giả chính, năm xuất bản, cách thiết

kế nghiên cứu, địa điểm tiến hành nghiên cứu, thời gian tiến hành nghiên cứu, cỡ mẫu, cách chọn mẫu

+ Các đặc điểm của kháng sinh được bán bao gồm: Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn hoặc tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng hoặc tỷ lệ kháng sinh được bán không đơn, những hoạt chất kháng

b) Phân tích gộp

- Từ các nghiên cứu lựa chọn vào tổng quan, sàng lọc các nghiên cứu để đưa vào phân tích gộp theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Lựa chọn các nghiên cứu cuối cùng để tiến hành phân tích gộp

- Tiến hành chiết số liệu từ các nghiên cứu

Các số liệu bao gồm:

+ Tên tác giả đầu tiên

+ Năm xuất bản

+ Phương pháp để thu thập dữ liệu

+ Điểm số đánh giá chất lượng nghiên cứu

+ Quốc gia tiến hành nghiên cứu

+ Châu lục tiến hành nghiên cứu

+ Số lượng khách hàng được bán thuốc không đơn hoặc số lượng người bán lẻ thuốc trả lời phỏng vấn bán kháng sinh không đơn

+ Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn Các nghiên cứu liên quan đến thực trạng bán kháng sinh không đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc được thu thập dữ liệu với các phương pháp khác nhau bao gồm: đóng vai khách hàng, quan sát trực tiếp khách hàng mua

thuốc và phỏng vấn người bán thuốc thông qua bộ câu hỏi (questionnaire) Do đó

chúng tôi tiến hành xử lý dữ liệu với tiêu chí cơ bản là:

- Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại các nhà thuốc thông qua phương pháp thu thập dữ liệu đóng vai khách hàng và phương pháp quan sát

- Tỷ lệ người bán thuốc có/đồng ý bán kháng sinh không đơn khi trả lời bộ câu hỏi phỏng vấn

- Phương pháp đóng vai khách hàng: mỗi lượt đóng vai được tính là 1 khách hàng theo mỗi kịch bản Thu thập dữ liệu về số khách hàng được bán kháng sinh không đơn

- Phương pháp quan sát khách hàng mua thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc: ước lượng

13

số lượng khách hàng được bán kháng sinh không đơn Với trường hợp nghiên cứu thu thập dữ liệu về số lượng kháng sinh được bán không đơn và tổng số lượng thuốc được bán không đơn Chúng tôi giả định mỗi 1 khách hàng được bán 1 thuốc không đơn Thu thập dữ liệu về số lượng khách hàng được bán kháng sinh không đơn

- Riêng đối với phương pháp phỏng vấn người bán lẻ thuốc bằng bộ câu hỏi: nghiên cứu xử lý dữ liệu với tiêu chí cơ bản là số lượng người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn khi trả lời bộ câu hỏi

2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu

a) Tổng quan hệ thống

- Kết quả của tổng quan hệ thống là bảng tóm tắt bao gồm thông tin và kết quả của các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn Để phân loại các châu lục tiến hành nghiên cứu, quốc gia Nga có lục địa dàn trải 2 mảng Á- Âu, trong nghiên cứu này chúng tôi xếp Nga vào châu Á Để phân loại các quốc gia tiến hành nghiên cứu theo độ phát triển,

chúng tôi dựa theo dữ liệu của Quỹ Tiền tệ Quốc tế năm 2015 (International

Monetary Fund- IMF) và dữ liệu của Ngân hàng Thế giới năm 2014 (World Bank- WB)

- Sử dụng phần mềm Microsoft Exel 2010

b) Phân tích gộp

- Chúng tôi tiến hành xử lý dữ liệu dưới dạng tỷ lệ (proportion) với chỉ số:

+ Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn đối với phương pháp đóng vai khách hàng và phương pháp quan sát trực tiếp tại nhà thuốc

+ Tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn với nghiên cứu thực

hiện theo phương pháp phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc (Questionaire)

+ Đánh giá kết quả của phân tích gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn theo phương pháp đóng vai khách hàng và quan sát tại cơ sở bán lẻ thuốc Với phương pháp đóng vai khách hàng và phỏng vấn người bán lẻ thuốc có cách thức thu thập số liệu khác nhau nhưng đều đo lường trên 1 đối tượng nghiên cứu Nhằm so sánh sự khác biệt giữa tự báo cáo và thực tế, chúng tôi so sánh tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng với tỷ lệ khách hàng đóng vai được bán kháng sinh không đơn

- Đánh giá độ bất đồng nhất giữa các nghiên cứu bằng cách sử dụng chỉ số I² Chỉ

số I² cho biết mức độ khác biệt giữa các nghiên cứu

14

- Đánh giá chất lượng nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành đánh giá chất lượng các nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống bằng thang STROBE dành cho các nghiên cứu cắt ngang [83] (phụ lục 1) Thang này đã được nhiều nghiên cứu sử dụng để đánh giá chất lượng các nghiên cứu cắt ngang [46], [7], [66], [58]

Phương pháp đánh giá chất lượng: Các nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống và phân tích gộp được đánh giá chất lượng dựa trên 29 tiêu chí thông qua việc rà soát theo các tiêu chí của thang STROBE (Phụ lục 1) Giả định chấm điểm cho các nghiên cứu dựa theo 6 nội dung: tiêu đề và tóm tắt, đặt vấn đề, phương pháp, kết quả, bàn luận, thông tin khác với 29 tiêu chí để chấm điểm Mỗi tiêu chí được nêu ra trong mỗi nghiên cứu được chấm 1 điểm còn không nêu ra hoặc không có thông tin thì được

0 điểm.Cụ thể như sau:

- Với phần tiêu đề và tóm tắt: 2 tiêu chí

- Với phần đặt vấn đề: 2 tiêu chí

- Với phần phương pháp: 12 tiêu chí

- Với phần kết quả: 8 tiêu chí

- Với phần bàn luận: 4 tiêu chí

- Với phần thông tin khác: 1 tiêu chí

Phân tích gộp được thực hiện dựa trên phần mềm Open MetaAnalyst Mô hình ảnh hưởng biến thiên được sử dụng để xử lý số liệu

Ngoài ra, tiến hành phân tích dưới nhóm (subgroup analysis) để so sánh tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh theo phương pháp đóng vai khách hàng và quan sát tại cơ sở bán lẻ thuốc theo châu lục, theo các quốc gia đang phát triển

15

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tổng quan hệ thống các nghiên cứu về thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc ở các quốc gia trên thế giới

Qua quá trình tìm kiếm hệ thống trên nguồn cơ sở dữ liệu PUBMED, chúng tôi thu được 637 kết quả báo cáo nghiên cứu Kết quả quá trình lựa chọn hay loại trừ các nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây

Hình 3.1 Quy trình lựa chọn các nghiên cứu để tổng quan hệ thống và phân tích gộp

Khảo sát tiêu đề và tóm tắt 637 bài, chúng tôi lựa chọn được 76 bài báo thỏa mãn tiêu chuẩn Có 561 bài bị loại, cụ thể như sau:

- 34 nghiên cứu là các nghiên cứu định tính

- 312 nghiên cứu không nghiên cứu về việc bán kháng sinh không có đơn

- 215 nghiên cứu có đối tượng nghiên cứu không phải là người bán lẻ thuốc mà là người dân, bác sĩ,…

Chúng tôi đã lấy được 68 bản đầy đủ (fulltext) sau khi tìm kiếm trên thư viện PubMed, Google scholar, Researchgate 7 bài báo không thể lấy được bản toàn văn Sau khi rà soát nội dung chi tiết của 68 bài được chúng tôi đã lựa chọn được 48 bài để đưa vào tổng quan hệ thống, 20 bị loại, cụ thể như sau:

-Không tìm được bản đầy đủ: N=7 -Không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của tổng quan: N= 20

Tổng số nghiên cứu tìm được trên

16

- 10 nghiên cứu là các nghiên cứu tổng hợp phân tích (review) hoặc là các nghiên cứu định tính

- 7 nghiên cứu về vấn đề tự dùng thuốc của người dân

- 3 nghiên cứu về vấn đề sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Thông tin chung các nghiên cứu đạt yêu cầu đưa vào tổng quan hệ thống như sau:

Bảng 3 1 Thông tin chung các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn của tổng quan hệ thống

Năm xuất bản

5 Aref Abdulhak [11] Ả Rập Xê

7 Hadi M A [36] Ả Rập Xê

15 Đat Van Duong [22] Việt Nam 1997 25 NT Ngẫu nhiên đơn PV

16 Do Thi Thuy Nga [25] Việt Nam 2014 30 NT Ngẫu nhiên đơn QS

17 Nguyen TK Chuc [62] Việt Nam 2001 60 NT/

70 NBT Ngẫu nhiên đơn PV+ĐV

18 Nguyen TK Chuc [41] Việt Nam 2000 60 NT Ngẫu nhiên đơn PV+ĐV

19 Lansang MA [56] Philippine

17

Năm xuất bản

21 Saengcharoen W [76] Thái Lan 2010 115 NT Ngẫu nhiên đơn ĐV

22 H.P.Puspitasari [70] Indonesia 2011 88 NT Có mục đích ĐV

26 Ammar Almaaytah [8] Jordan 2015 202 NT Ngẫu nhiên đơn PV

28 Nirmeen A Sabry [75] Ai Cập 2014 36 NT Ngẫu nhiên đơn QS

34 Maria C Guinovart [35] Tây Ban

ĐV

18

3.1.1 Các quốc gia có thực trạng bán kháng sinh không có đơn thông qua các kết quả nghiên cứu

Các nghiên cứu được thực hiện phản ánh tình trạng bán kháng sinh mà không

có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc diễn ra tại 1 số quốc gia thuộc 5 châu lục: châu Á, châu Âu, châu Phi, châu Mỹ và châu Úc Đáng chú ý, nghiên cứu phản ánh thực trạng này diễn ra ở cả các quốc gia phát triển như: Tây Ban Nha, Nga và quốc gia đang phát triển như: Việt Nam, Ấn Độ, Thái Lan, Philippines…

Xem xét cụ thể các quốc gia xuất hiện tình trạng bán kháng sinh không đơn thông qua các kết quả nghiên cứu, cho thấy nghiên cứu liên quan đến thực trạng này

đã được thực hiện tại 35 quốc gia trên thế giới từ hơn 40 năm trước Xuất phát từ nghiên cứu những năm 1975 ở Iran, sau đó là các nghiên cứu tại các quốc gia châu Á, châu Phi, châu Âu, châu Mỹ và châu Úc

Đáng lưu ý, tại châu Úc, chỉ có 1 nghiên cứu của tác giả Majd Damed công bố

về thực trạng này tại duy nhất 1 quốc gia là NewZealand [54] Đặc biệt, thực trạng bán kháng sinh mà không có đơn thuốc đang xảy ra trên Internet thông qua phương pháp thu thập dữ liệu đóng vai khách hàng đã được tác giả Mainous phản ánh trong 1 nghiên cứu toàn cầu vào năm 2009 [52]

Về cỡ mẫu của các nghiên cứu dao động khá lớn, từ 4 đến 327 nhà thuốc

Bảng 3.2 Các nghiên cứu tại châu Á

72,8;

95,8%(2) ĐV

Rie Nakajima 2010 [74] 250 NT Mông Cổ 58%(1) PV

Đat Van Duong 1997 [22] 25 NT

Faisal Imtiaz 2017 [29] 4 NT Parkistan 35,2%(1) PV

Ghi chú: (1): Tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng; (2): Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn; (3): Tỷ lệ kháng sinh được bán không đơn

Thực trạng bán kháng sinh không có đơn đã diễn ra tại 16 quốc gia ở châu Á qua 36 nghiên cứu tại đây Trong đó, Việt Nam và Ả Rập Xê Út là 2 quốc gia dẫn đầu

về số lượng nghiên cứu công bố thực trạng này với 4 nghiên cứu ở mỗi nước

Với phương pháp phỏng vấn người bán lẻ thuốc bằng bộ câu hỏi, tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng cao nhất là nghiên cứu của Dooling tiến hành năm 2014 tại Ai Cập [26] với tỷ lệ lên tới 81% và thấp nhất là nghiên cứu của Apisarnthanarak tiến hành năm 2009 tại Thái Lan[10] với tỷ lệ là 9%

Với phương pháp đóng vai khách hàng, tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn cao nhất là nghiên cứu của Zaih Al-Faham tiến hành năm 2011 tại Syria [86] với tỷ lệ 97% và thấp nhất là nghiên cứu của Saradamma RD tiến hành năm 2000 tại Ấn Độ [73] với tỷ lệ 18%

20

Với phương pháp quan sát người bán lẻ thuốc và khách hàng tại cơ sở bán lẻ thuốc, tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn cao nhất là nghiên cứu của Do Thi Thuy Nga tiến hành năm 2014 tại [25] với tỷ lệ 88% và thấp nhất là nghiên cứu của Sabry tiến hành năm 2014 tại Ai Cập [75] với tỷ lệ 36,4%

Bảng 3.3 Các nghiên cứu tại châu Âu

Bảng 3.4 Các nghiên cứu tại châu Phi:

Esimone 2017[28] 4128

KH

Tây Phi

21

tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng lên tới 100% trong khi theo 1 nghiên cứu bằng phương pháp đóng vai khách hàng của Nyazema tiến hành năm 2007 tại Zimbabwe, tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn chỉ 7-9%

Bảng 3.5 Các nghiên cứu tại châu Mỹ

Tỷ lệ bán KSKĐ

Ghi chú: (1): Tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng; (2):

Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn; (3): Tỷ lệ kháng sinh được bán không đơn

Tại châu Mỹ, thực trạng bán kháng sinh không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc đã diễn ra ở Nam Mỹ, Bắc Mỹ với tổng số 8 quốc gia qua 4 nghiên cứu tại đây Mexico, Brazil là 2 quốc gia dẫn đầu về số nghiên cứu công bố thực trạng này Tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn tại châu Mỹ là từ 36,3-74% và tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng là 43% theo 1 nghiên cứu của Juan Calva tiến hành năm 1996 tại Mexico

3.1.2 Phương pháp để thu thập dữ liệu

48 nghiên cứu được tổng quan là thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp thu thập dữ liệu bao gồm: Phỏng vấn người bán thuốc bằng bộ câu hỏi có cấu trúc, Đóng vai khách hàng tại nhà thuốc, Quan sát tại cơ sở bán lẻ thuốc

22

Bảng 3.6 Các phương pháp thu thập dữ liệu

1 Phỏng vấn người bán thuốc bằng bộ câu hỏi (người bán lẻ

thuốc tự báo cáo) (Standardized structured questionnaire) 20

2 Quan sát người bán thuốc và khách hàng tại nhà thuốc

(Observations of transactions) 7

3

Đóng vai khách hàng theo kịch bản có sẵn

(simulated patients, pseudo-customer, standardized

patients, mystery shoppers)

25 Ngoài ra, có 4 nghiên cứu được thu thập dữ liệu theo nhiều hơn 1 phương pháp [41], [56],[62], [64]

Như vậy 2 phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu là phương pháp đóng vai khách hàng (25/48 nghiên cứu chiếm 52,1%) và phỏng vấn người bán thuốc bằng bộ câu hỏi (20/48 nghiên cứu chiếm 41,7%)

3.1.3 Bệnh, triệu chứng được bán/ đồng ý bán kháng sinh không có đơn

a) Theo kết quả đã công bố của 48 bài báo tổng quan, các bệnh và triệu chứng được bán kháng sinh không có đơn rất đa dạng Bao gồm các bệnh, triệu chứng thuộc hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục và hệ cơ quan khác

Bảng 3.7 Bệnh, triệu chứng được bán kháng sinh không đơn

Số nghiên cứu thực hiện PP

trên hệ tiêu hóa

trên hệ tiết

trên các hệ cơ quan

23

Thông qua phương pháp đóng vai khách hàng được tiến hành bởi 25 nghiên cứu

với tổng cộng 51 kịch bản đóng vai tại các nhà thuốc Bệnh/ triệu chứng trên hệ hô hấp được thiết kế lựa chọn để đóng vai nhiều nhất với (16 nghiên cứu chiếm 61,5%)

Qua 7 nghiên cứu thu thập dữ liệu bằng phương pháp quan sát người bán lẻ thuốc cho thấy: bệnh, triệu chứng mà người bán thuốc có tần suất tự chỉ định kháng sinh nhiều nhất được phản ánh qua các nghiên cứu là các bệnh/ triệu chứng trên hệ hô hấp (4 nghiên cứu chiếm 57,1%)

b) Đối tượng người bệnh được bán/ đồng ý bán kháng sinh không đơn

Qua các nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống, ngoài đối tượng là các người bệnh trưởng thành, còn có 13 nghiên cứu đề cập đến các đối tượng bệnh nhân đặc biệt khác được bán kháng sinh không có đơn bao gồm:

- Trẻ sơ sinh (infants) (<1 tuổi) [31]

- Trẻ em (children) (1 tuổi-12 tuổi) ([12], [21], [23], [31], [42], [61],[65], [70],

[76], [78]) với tỷ lệ bán kháng sinh không đơn cho trẻ em bị bệnh tiêu chảy cấp là 97% [23]; 55,9% [42]; 52,2% [76]; 9% [65]

- Phụ nữ có thai (pregnant) ([8], [9], [11]) với tỷ lệ bán kháng sinh không đơn cho

phụ nữ có thai bị nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng là 83,3% [8]; 75% [11]

- Người cao tuổi (elderly) [31]

3.1.4 Đặc điểm kháng sinh do người bán lẻ thuốc bán/đồng ý bán không có đơn

a) Hoạt chất kháng sinh được bán/đồng ý bán không đơn

Có 34 nghiên cứu thu thập thông tin về hoạt chất được người bán lẻ thuốc bán/ đồng ý bán không đơn Kết quả cho thấy có rất nhiều kháng sinh được người bán lẻ thuốc bán không đơn gồm các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam, quinolon, macrolide, aminoglycosid, tetracyclin,… cụ thể như sau:

Neomycin Kanamycin

25

Ở nhóm β-lactam, kháng sinh nhóm này được bán không đơn với tỷ lệ lên tới 85% cho khách hàng [55] và tới tận 81% người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh nhóm này cho khách hàng khi thu thập dữ liệu bằng phương pháp phỏng vấn người bán lẻ thuốc [26] Các kháng sinh được bán/ đồng ý bán không đơn nhiều nhất là Amoxicillin, Amoxicillin/clavulanat và Cephalosporin Ở nhóm quinolon, kháng sinh nhóm này được bán không đơn với tỷ lệ lên tới 86% cho khách hàng [11] và có tới 49,1% người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh nhóm quinolon cho khách hàng [59] Các kháng sinh được bán không đơn nhiều nhất là Ciprofloxacin, Levofloxacin, Fluoroquinolon Ở nhóm macrolid, kháng sinh nhóm này được bán không đơn với tỷ

lệ cao nhất là 20% cho khách hàng theo nghiên cứu [20] tại Brazil nhưng được người bán thuốc đồng ý bán cho khách hàng với tỷ lệ lên tới 57,1% người bán thuốc theo nghiên cứu [59] tại Nepal Các kháng sinh có tỷ lệ bán không đơn nhiều nhất là Azithromycin, Clarithromycin

- Xem xét chi tiết hơn về các bệnh, triệu chứng được bán kháng sinh không đơn theo phương pháp đóng vai khách hàng:

Với các bệnh, triệu chứng thuộc hệ hô hấp: hoạt chất được bán không đơn nhiều nhất là Amoxicllin (20,1%-85%)

Với các bệnh, triệu chứng thuộc hệ tiêu hóa: hoạt chất được bán không đơn nhiều nhất là Metronidazol (100% cả dạng đơn và kết hợp [56])

Với các bệnh, triệu chứng thuộc hệ tiết niệu-sinh dục: hoạt chất được bán không đơn nhiều nhất là Fluoroquinolon( 80% [34])

Bảng 3.9 Các hoạt chất đƣợc bán không đơn cho khách hàng đóng vai phân loại theo hệ bệnh,

26

Có 20 nghiên cứu thu thập thông tin về đường dùng, liều dùng hoặc độ dài đợt điều trị của kháng sinh được người bán lẻ thuốc bán/đồng ý bán không có đơn Các thông tin từ các bài báo được tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 3.10 Đường dùng, liều dùng, độ dài đợt điều trị của kháng sinh không đơn

uống (capsules/ tablets; syrup) với tỷ lệ là 86,8% [36] và 64% [43] Đáng chú ý, người

bán thuốc còn đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng theo cả đường tiêm

27

(injection) với tỷ lệ 2,2% [21]; 20% [31]; 24% [43] và đường dùng tại chỗ (topical use) với tỷ lệ 12% [43]

c) Liều dùng của kháng sinh được bán/ đồng ý bán không có đơn

Liều dùng của kháng sinh được đánh giá phù hợp hay không phù hợp dựa theo các dược sỹ lâm sàng tham gia nghiên cứu tiến hành đánh giá trên mỗi đối tượng khách hàng khác nhau [75], [43] Kết quả cho thấy, 40%-90% kháng sinh được người bán thuốc bán không đơn cho khách hàng có liều không đủ (thấp hơn liều cần thiết) theo các nghiên cứu [28], [41], [60], [73], [56], [75] Kháng sinh cũng được người bán thuốc đồng ý bán không đơn cho khách hàng với liều thấp hơn liều cần thiết với tỷ lệ 72% [43], 73% [59] Hơn thế nữa, kháng sinh còn được bán với liều cao hơn liều cần thiết [64] Chỉ có 1 nghiên cứu ở Nepal [23], kháng sinh bán ra được đánh giá là có liều dùng phù hợp

d) Độ dài đợt điều trị của kháng sinh được bán/ đồng ý bán không đơn

Độ dài đợt điều trị của kháng sinh được đánh giá phù hợp hay không phù hợp dựa theo các dược sỹ lâm sàng tham gia nghiên cứu tiến hành đánh giá trên mỗi đối tượng khách hàng khác nhau [8]

Kết quả tổng quan hệ thống các nghiên cứu cho tỷ lệ người bán đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng với độ dài đợt điều trị chưa phù hợp lên tới 83,3% theo nghiên cứu của Almaaytah A tại Jordan [8] Kháng sinh được người bán thuốc bán không đơn và người bán thuốc đồng ý bán cho khách hàng không đơn có độ dài đợt điều trị ít hơn 7 ngày ([26], [35], [41], [62], [21],[23], [22],[43], [10]), thậm chí có trường hợp độ dài đợt điều trị chỉ có 3 ngày

3.1.5 Tư vấn bán kháng sinh

a) Khai thác thông tin từ khách hàng trước khi bán kháng sinh

Có 15 nghiên cứu thu thập thông tin về việc khai thác thông tin từ khách hàng trước khi bán/đồng ý bán kháng sinh sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng và phỏng vấn người bán lẻ thuốc: [77], [36], [78], [74], [34], [70], [49], [65], [50], [23], [56], [10], [76], [12], [42] Người bán lẻ thuốc khai thác rất ít thông tin từ khách hàng trước khi đưa ra quyết định bán KS của mình Hầu hết việc khai thác thông tin chỉ dừng lại ở mức hỏi khách hàng về các triệu chứng mắc kèm có liên quan [6], [50], [42] Tiền sử dị ứng thuốc là thông tin quan trọng mà người bán lẻ thuốc không khai thác nhiều nhất được thể hiện qua bảng sau:

28

Bảng 3.11 Tỷ lệ người bán lẻ thuốc khai thác thông tin tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh

Tình trạng khách hàng nữ đến mua kháng sinh không đơn cho bệnh, triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu chưa được người bán thuốc khai thác thông tin liên quan đến việc mang thai với tỷ lệ khách hàng được khai thác là: 0% [52],[77],[6];

<1%[34]; 1,7% [77] và 3,6% [50] Khi khách hàng đến yêu cầu mua kháng sinh cụ thể, khai thác thông tin kiến thức của khách hàng đã biết đối với thuốc này rất quan trọng, thế nhưng chỉ 9% người bán thuốc quan tâm hiểu biết của khách hàng về cách dùng và 47% người bán lẻ thuốc hỏi khách hàng hiểu biết của họ về chỉ định của thuốc [70]

Ngoài các thông tin trên, 1 số thông tin cũng được người bán lẻ thuốc khai thác

từ bệnh nhân: Chức năng thận[78], các thuốc đã dùng [23], [42]

b) Những thông tin và tư vấn của người bán lẻ thuốc cung cấp cho khách hàng

Có 23 nghiên cứu thu thập dữ liệu về những thông tin, tư vấn người bán lẻ thuốc cung cấp cho khách hàng.Tần suất tư vấn của người bán lẻ thuốc đưa ra cho khách hàng còn hạn chế Đáng chú ý, tỷ lệ khách hàng không được cung cấp thông tin

và tư vấn lên tới 100% theo kết quả các nghiên cứu [52], [20] ,[23] Tần suất thông tin

và tư vấn khi bán kháng sinh cung cấp cho khách hàng nhiều nhất là “Hướng dẫn sử dụng” thuốc kháng sinh bao gồm cách dùng, liều dùng

sử dị ứng thuốc

Sabry 2014[75]

ĐV

29

Bảng 3.12 Thông tin, tư vấn khi bán KSKĐ mà người bán lẻ thuốc cung cấp cho khách hàng

Chú thích: (*) bao gồm hướng dẫn của người bán thuốc cho khách hàng về cách dùng, liều dùng, độ dài đợt điều trị khi dùng kháng sinh

3.2 Xác định tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc

3.2.1 Phân tích gộp về tỷ lệ khách hàng được bán kháng sinh không đơn và tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn cho khách hàng theo các phương pháp thu thập dữ liệu

Chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu về lượng khách hàng được bán kháng sinh không đơn hoặc lượng người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn theo 48 nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống và thu được 42 nghiên cứu đáp ứng thông tin yêu cầu về số lượng khách hàng được bán kháng sinh không đơn hoặc số lượng người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn Dữ liệu cụ thể trình bày ở phụ lục 3 và phụ lục 4

Dựa trên số liệu thu nhận được về số lượng người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không có đơn theo phương pháp phỏng vấn người bán lẻ thuốc bằng bộ câu hỏi,

số lượng khách hàng được bán kháng sinh không có đơn theo phương pháp đóng vai khách hàng và số lượng khách hàng được bán kháng sinh không có đơn theo phương pháp quan sát tại cơ sở bán lẻ thuốc, chúng tôi thực hiện phân tích gộp

a) Phân tích gộp các nghiên cứu về tỷ lệ người bán thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn theo phương pháp phỏng vấn người bán lẻ thuốc bằng bộ câu hỏi

Thông tin và tư vấn Tỷ lệ khách hàng được cung cấp thông