Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất và HC WPW

HỘI CHỨNG WPW• Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tùy thuộc: * Tốc độ của đường dẫn truyền phụ và nút A-V: - Nếu đường phụ dẫn tốt hơn so với nút A-V: Thất gần như chỉ còn được khử cực q

MỞ ĐẦU

• năm 1930, Wolff, Parkinson, White đã mô tả 11 người trẻ, khỏe có ECG:

PR ngắn kèm dạng block nhánh + những cơn nhịp tim nhanh tái phát.

• Bệnh tim bẩm sinh có đường phụ bất thường nhĩ – thất (cầu Kent).

• Tỷ lệ 0,1 – 0,3%/ người đo ECG.

• Lâm sàng: Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (NNVVLNT) hoặc Rung nhĩ (RN) đáp ứng thất nhanh ± Rung thất.

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU TIỀN KÍCH THÍCH

(ANATOMY)

heart showing the fibrous rings surrounding the valves)

Ngăn dòng điện đi qua (Impermeable to

electrical propagation)

Đường phụ nối nhĩ và thất gây ra hội chứng WPW và cơn AVRT

H ội chứng tiền kích thích WPW

(Wolff-Parkinson-White Syndrome)

HỘI CHỨNG WPW

• Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tùy thuộc:

* Tốc độ của đường dẫn truyền phụ và nút A-V:

- Nếu đường phụ dẫn tốt hơn so với nút A-V: Thất gần như chỉ còn được khử cực qua đường phụ, QRS rộng nhất.

- Nếu đường phụ dẫn truyền kém hơn nút A-V: Thất chỉ bị kích thích sớm rất ít, QRS chỉ hơi rộng hoặc thậm chí bình thường.

Tốc độ dẫn truyền của đường phụ

Vị trí của đường dẫn truyền phụ

Các đường phụ ẩn (concealed)

• Chỉ có dẫn truyền ngược thất - nhĩ mà không có dẫn truyền xuôi nhĩ – thất

• Có thể có các cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất dẫn truyền xuôi theo đường chính thống (orthodromic AVRT) mà không có kích thích sớm lúc nhịp xoang

• Có 2 dạng đường phụ ẩn:

- Loại dẫn truyền nhanh: RP ngắn trong cơn nhịp nhanh (thường gặp)

- Loại dẫn truyền chậm: RP > PR trong cơn nhịp nhanh (hiếm gặp)

Đường phụ ẩn (Concealed Accessory

Pathway)

No Delta wave during NSR (but AP capable

of retrograde

conduction)

Sinus

beat

Đường phụ ẩn

H/c wpw và rung nhĩ

Đe dọa tính mạng do đáp ứng thất rất nhanh shock điện

NHỊP NHANH VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT (AVRT)

Các kiểu vòng vào lại

a Nhịp xoang với hội chứng tiền kích thích

b Orthodromic AVRT (chiếm 95%)

c Antidromic AVRT (chiếm 5%)

Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT)

• Phổ biến nhất là orthodromic AVRT (QRS hẹp)

• Ít gặp hơn là các loại nhịp nhanh với hội chứng tiền kích thích (QRS rộng)

– Antidromic AVRT

– Nhịp nhanh nhĩ/cuồng nhĩ với hội chứng tiền kích thích.

– Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất với hội chứng tiền kích thích.

– Rung nhĩ với hội chứng tiền kích thích (đe dọa tính mạng bệnh nhân do đáp ứng thất rất nhanh)

Khởi phát của cơn nhịp nhanh

Orthodromic AVRT

Orthodromic AVRT

Dẫn truyền từ nhĩ xuống thất theo đường chính thống nên phức bộ QRS hẹp

AVRT orthodromic conduction

Khởi phát của cơn nhịp nhanh Antidromic

AVRT

AVRT antidromic conduction

Định vị sơ bộ vị trí đường phụ dựa vào ECG bề mặt (sóng Denta là chìa khóa vàng)

Đường phụ bên trái

- Vector khử cực thất đi từ trái qua phải cùng chiều dương của V1, do đó Denta và QRS dương ở V1

Đường phụ (assessory pathway) ở thành tự do thất trái

Denta dương ở V1 bên trái

Denta và QRS âm ở DI, VL thành tự do

AP ở sau vách thất trái

Denta dương ở V1 thất trái

Denta và QRS âm ở II, III, VF sau vách

Đường phụ bên phải

- Thất phải khử cực trước thất trái, vector khử cực đi từ phải qua trái ngược chiều dương của V1, do đó Denta và QRS âm

ở V1.

AP ở sau vách thất phải

Denta âm V1 thất phải

Denta và QRS âm ở II, III, VF sau vách

AP ở thành tự do thất phải

Denta âm V1 thất phải

Trục trái thành tự do

AP ở trước vách thất phải

Denta âm ở V1 thất phải

Trục trung gian (+20o) trục dưới trước vách

ĐIỀU TRỊ AVRT VÀ H/C WPW

Điều trị cấp cứu cắt cơn AVRT

• Trường hợp huyết động không ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp, huyết áp tâm thu <90mmHg; rối loạn tri giác,co

giật; chân tay lạnh; đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh ngay.

Beta Bloker: Propranolol, metoprolol, atenolol

Ức chế calci: verapamil, diltiazem

Digitalis: Kéo dài thời gian trơ và dẫn truyền NT,  thời gian trơ đường phụ 30% bệnh nhân   đáp ứng thất khi có rung nhĩ  chỉ được cho khi chắc không có nguy cơ đáp ứng thất nhanh lúc RN.

Điều trị cấp cứu cắt cơn AVRT (tt)

• Thuốc có tác dụng ưu thế trên đường phụ:

- Procainamide, Disopyramide và Quinidine.

- Lidocaine có thể tăng thời gian trơ và dẫn truyền một số đường phụ, giảm thời gian trơ một số đường phụ đã có thời gian trơ ngắn trước đó.

* Nếu sử dụng một thuốc điều trị không hiệu quả  phối hợp 1 thuốc tăng thời gian dẫn truyền nút nhĩ thất + 1 thuốc tăng thời gian trơ của đường phụ  thành công.

* Amiodarone: ngoài tác dụng  thời gian dẫn truyền và trơ của nút nhĩ thất và đường phụ, thuốc còn có tác dụng ngừa cơn nhịp nhanh nhờ tác dụng giảm ngoại tâm thu ( là nguyên nhân dẫn đến cơn nhịp nhanh).

Điều trị cấp cứu cắt cơn AVRT (tt)

Sơ đồ tác dụng của các thuốc chống loạn nhịp trong hội chứng tiền kích thích thích

Điều trị cấp cứu cắt cơn AVRT (tt)

- Tạo nhịp:  Thường được chỉ định khi các biện pháp trên không hiệu quả. Máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích một trong các xung động

đó xâm nhập được vào vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại làm cắt được cơn tim nhanh

- Sốc điện chuyển nhịp:   

+ Huyết động không ổn định

+ các thuốc adenosin, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả (tiền

mê trước khi sốc)

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI

1.      Các rối loạn nhịp tiền kích thích, có triệu chứng, dung nạp tốt ở bệnh nhân WPW:

-   Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter (Chỉ định loại I)

-   Dùng Flecainide, Propafenone (Chỉ định loại IIa)

-   Sotalol, amiodarone, chẹn beta giao cảm (Chỉ định loại IIa)

-   Không dùng: Digoxin, diltiazem, verapamil (Chỉ định loại III)

Điều trị lâu dài (tt)

dung nạp kém:

-    Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter (Chỉ định loại I)

3.      Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có dung nạp kém (không có tiền kích thích):

-    Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter (Chỉ định loại I)

-   Flecainide, Propafenone (Chỉ định loại IIa)

-   Sotalol, amiodarone (Chỉ định loại IIa)

-   chẹn beta giao cảm (Chỉ định loại IIb)

-   Không dùng: Digoxin, diltiazem, verapamil (Chỉ định loại III)

Điều trị lâu dài (tt)

4. Cơn NNVLNT lần đầu hoặc thưa

-    Không cần điều trị gì (Chỉ định loại I)

-   Thủ thuật cường phế vị (Chỉ định loại I)

-   Luôn mang thuốc trong túi:   verapamil, diltiazem, chẹn beta giao cảm (Chỉ định loại I)

-   Triệt bỏ bằng RF (Chỉ định loại IIa)

-   Sotalol, amiodarone (Chỉ định loại IIb)

-   Flecainide, propafenone (Chỉ định loại IIb)

-   Không dùng Digoxin.

5. Tiền kích thích không có triệu chứng

-  Không điều trị gì (Chỉ định loại I)

- Triệt bỏ bằng RF (Chỉ định loại IIa)

MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐIỆN SINH LÝ THĂM DÒ VÀ ĐỐT ĐƯỜNG PHỤ

Vị trí catheter trong buồng tim

Cắt đốt RF

nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Xác định vị trí đường phụ

• Định vị sơ bộ vị trí đường phụ dựa vào ECG bề mặt

• Thăm dò ĐSL khi nhịp xoang có hội chứng tiền kích thích hoặc pacing ở nhĩ: vị trí nào có thời gian nhĩ – thất (AV) ngắn nhất đó chính là vị trí của đường phụ

• Thăm dò ĐSL trong cơn orthodromic AVRT hoặc pacing ở thất phải: vị trí nào có thời gian thất – nhĩ (VA) ngắn nhất đó chính là vị trí đường phụ

• Vị trí nào thấy điện thế của đường phụ rõ nhất đó chính là vị trí của đường phụ

• Thăm dò điện sinh lý trong cơn orthodromic AVRT có block nhánh phải và

đốt đường phụ thành công

Thăm dò đường phụ

• Đường phụ bên phải: đơn giản hơn bên trái: catheter được luồn vào các buồng tim phải theo đường tĩnh mạch.

• Đường phụ bên trái:

- Sử dụng catheter 6F có 8 hoặc 10 điện cực luồn vào xoang vành

- Để mapping và đốt: điện cực đốt có thể vào đường động mạch chủ hoặc xuyên vách liên nhĩ qua lỗ bầu dục.

Cắt đốt đường dẫn truyền phụ

Cắt đốt RF đường phụ bên trái

Thăm dò và đốt

đường phụ bên trái

Đường phụ bên trái: pacing ở nhĩ tạo cơn ORT

A V A V A V A V A V A V A

Đường phụ bên trái: tạo cơn ART khi pacing ở nhĩ

MAP

• Tiêu chuẩn cho vị trí đốt đường phụ:

- Thời gian AV (VA) ngắn nhất

- Điện thế đường phụ rõ ràng

• Tiêu chuẩn đốt đường phụ thành công:

- Sóng Denta biến mất trên ECG bề mặt

- Điện thế đường phụ biến mất

- Thời gian nhĩ - thất (thất – nhĩ) trước đốt ngắn, sau đốt dài ra, dẫn truyền qua đường phụ biến mất

- Cơn nhịp nhanh chấm dứt

.

A V A V A V

A V A V A V

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN