Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại bệnh viện việt đức

Trong phẫuthuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làmtăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25].Chính vì vậy các nhà giải phẫ

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

NGUYỄN VĂN THƯỞNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

- -NGUYỄN VĂN THƯỞNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: CK 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS: Trần Bình Giang

2 PGS.TS: Trịnh Văn Tuấn

HÀ NỘI - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của bảnthân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp Tôi xin cam đoan các kếtquả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từngđược ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác Tôi xin chịu tráchnhiệm với lời cam đoan này

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Thưởng

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực, cốgắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thànhcủa các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình.Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnhviện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; KhoaPhẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng - Bệnh viện hữu nghị ViệtĐức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu

và hoàn thành được luận văn này

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:PGS.TS Trần Bình Giang - Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm khoaPhẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy trực tiếphướng dẫn tôi làm luận văn Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy,động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phươngpháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoànthành được luận văn này

PGS.TS Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại học

Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình chỉ bảo vàđộng viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và hoàn thànhđược luận văn

GS.TS Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – TrườngĐại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh việnViệt Đức; PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đạihọc Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Việt Đức;PGS.TS Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo tuyến, Phó chủ nhiệmkhoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo vàgiúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoànthành được luận văn

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầytrong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quýbáu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêuquý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi,những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi, độngviên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể yên tâmhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này

BS Nguyễn Văn Thưởng

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Commission of Cancer

(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)

IARC International Agency for Research Cancer

JRSC Japanese Research Society of Cancer

(Hội Nghiên cứuung th Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)

PET Positron emission tomography

TB Trung bình

UICC Union for International Cancer Control

(Liên đoàn quốctế chống ung thư)

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

MỤC LỤCDANH MỤC BIỂU ĐỒ 19 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày 3

1.1.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1) 3

1.1.2 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) 5

1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 7

1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD 7

1.2.2 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch 12

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 13

1.3.1 Phân loại đại thể 13

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25] 14 1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 14

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD 18

1.4.1 Chẩn đoán UTDD 18

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 20

1.4.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày 21

1.4.4 Điều trị UTDD bằng hóa chất [23], [30], [65] 22

1.4.5 Điều trị UTDD bằng xạ trị [30], [65] 22

1.4.6 Điều trị UTDD bằng miễn dịch[30], [65] 23

1.5 Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam 23

1.5.1 Trên thế giới 23

1.5.2 Tại Việt Nam 25

Chương 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Xác định cỡ mẫu nghiên cứu 28

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: .28

n = 28

Trong đó : n= số đối tượng tối thiểu cần có 28

= mức tin cậy 95%= 1,96 P= tỷ lệ biến chứng có thể xảy ra= 5% 28

Tính ra số đối tượng tối thiểu cần có là 138 bệnh nhân 28

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 28

2.2.4 Phân tích số liệu nghiên cứu 35

2.3 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3 36

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Giới 36

3.1.2 Tuổi 36

TB ± SD = 59,3 ± 13,21 36

Min – Max = 25 – 90 36

Me = 60 36

95% CI = 57,10 – 61,54 36

N = 138 36

3.1.3 Chỉ số đánh giá tình trạng thể lực trước mổ (Body Mass Index: BMI) 37

TB ± SD = 20,4 ± 2,9 37

Min – Max = 15,1 – 28,5 37

95% CI = 19,9 – 20,9 37

N = 138 37

Nhận xét: BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,4 ± 2,9 BN có tình trạng thể lực trước mổ trong giới hạn bình thường là 93BN (67,4%), 39BN (28,3%) có tình trạng thể lực gầy, 6BN(4,3%) có tình trạng thể lực thừa cân 37

3.1.4 Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp của bệnh nhân 37

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38

3.1.6 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ 38

3.1.6.2 Hình ảnh nội soi dạ dày và sinh thiết qua nội soi 40

Nhận xét: Có 4BN (2,9%) không lấy được bệnh phẩm sinh thiết do chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày tìm thấy tế bào ung thư gặp chủ yếu ở UTBMT (93BN - 69,9%) Có 11BN (8,3%) không tìm thấy tế bào ung thư trên mẫu bệnh phẩm sinh thiết, có thể do kỹ thuật sinh thiết 41

3.2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 41

3.2.1 Một số chi tiết kỹ thuật 41

3.2.1.1 Hoàn cảnh phẫu thuật: 41

Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực hiện phẫu thuật cấp cứu do thủng dạ dày trên nền ung thư dạ dày 41

3.2.1.2 Phương pháp phẫu thuật 41

Nhận xét: PTNS đã đáp ứng được tất cả các phẫu thuật ung thư dạ dày, áp dụng từ cắt dạ dày bán phần cho đến cắt toàn bộ dạ dày Trong đó, cắt dạ dày bán phần cực dưới được áp dụng phổ biến nhất 41

Nhận xét: Có 112BN (81,2%) được PTNS hỗ trợ Không có trường hợp nào được PTNS hoàn toàn Có 26BN (18,8%) phải chuyển mổ mở do khối u to, xâm lấn, dính, nguy cơ chảy máu hoặc chảy máu… Có 1BN chuyển mổ mở do trong lúc phẩu thuật bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát 42

3.2.2 Kết quả phẫu thuật 43

3.2.2.1 Thời gian mổ trung bình PTNS cắt dạ dày 43

3.2.2.2 Tai biến trong khi mổ (PTNS) 44

3.2.2.3 Phương pháp cắt, đóng, lập lại lưu thông tiêu hóa 46

Nhận xét: Có 74BN (53,6%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Finsterer 28BN (20,3%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Pean 26BN (18,8%) được phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux en Y trong nghiên cứu này áp dụng cho cắt toàn bộ dạ dày 46

Nhận xét: Có 76BN (69,7%) được đóng mỏm tá tràng bằng staplers 46

3.3 Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 47

3.3.1 Giải phẫu bệnh 47

3.3.1.1 Tổn thương đại thể 47

3.3.1.2 Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của UTDD 47

N = 138, 49BN (35,5%) không di căn hạch, 89BN (64,5%) có di căn hạch 49

Tổng số hạch lấy được: 1605 hạch, trong đó: 49

TB: 12,0 ± 8,8, độ dao động = 1 – 55 49

Tổng số hạch di căn: 485 hạch, trong đó: 49

TB: 3,5 ± 5,1, độ dao động = 0 – 30 49

3.3.2 Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 50

3.3.2.1 Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch 50

3.3.2.2 Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch 52

3.4 Kết quả điều trị 52

3.4.1 Kết quả gần 52

Trung bình (TB) : 78 ± 23 (giờ) 52

95% CI : 40 – 123 (giờ) 52

Độ dao động : 35 – 192 (giờ) 52

3.4.1.2 Số ngày nằm viện 53

Số ngày nằm viện sau mổ TB : 9,4 ± 4,34 (ngày) 53

95% CI : 8,68 – 10,14 (ngày) 53

Độ dao động : 6 – 37 (ngày) 53

3.4.1.3 Biến chứng sau mổ 54

3.4.2 Kết quả xa sau mổ 54

3.4.2.1 Tình hình theo dõi bệnh nhân 54

3.4.2.2 Thời gian sống thêm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp 55

3.4.2.3 Thời gian sống thêm sau mổ trung bình theo Kaplan-Meier 56

Chương 4 62

BÀN LUẬN 62

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62

4.1.1 Tuổi và giới 62

4.1.2 Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 63

4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng trước mổ 64

4.1.4 Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ 65

4.2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 67

4.2.1 Một số chi tiết kỹ thuật 67

- Hoàn cảnh phẫu thuật: Trong tổng số 138BN nghiên cứu: Có 137BN được thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch (mổ phiên), có 01BN thực hiện phẫu thuật cấp cứu do thủng dạ dày nghi do UTDD và kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ của BN này là UTBM dạ dày (BN Nguyễn Thị S, nữ, 76t, MSBA 1782 – C16, vào viện và phẫu thuật ngày 16/01/2011, ra viện ngày 28/01/2011) 67

4.2.2 Kết quả phẫu thuật 68

4.3 Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 72

4.3.1 Giải phẫu bệnh 72

4.3.2 Phân bố giai đoạn bệnh của UTDD trong nghiên cứu 74

Tỷ lệ di căn hạch trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 64,5%, cao hơn kết quả của Đỗ Văn Tráng, thấp hơn kết quả của Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Hải và Đỗ Trọng Quyết 78

Kết quả về tỷ lệ di căn hạch phụ thuộc vào khả năng phẫu thuật Theo Trịnh Hồng Sơn [23] có hiện tượng di căn “nhảy cóc” trong UTDD, hơn nữa không thể dựa vào kết quả sinh thiết của 1 hay vài hạch để quyết định có nạo vét hạch rộng rãi hay không Mặt khác trong điều kiện nước ta hiện nay phần lớn BN đến viện khi đã ở giai đoạn tiến triển, do vậy theo chúng tôi việc nạo vét hạch D2 là phù hợp khi các phương tiện giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác trước mổ chưa phổ biến 78

4.3.3 Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu bệnh với di căn hạch của UTDD 78

Chúng tôi khảo sát đơn biến mối liên quan GPB của UTDD, kết quả nghiên cứu cho thấy: 78

4.3.3.1 Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch 78

4.3.3.2 Liên quan độ xâm lấn với di căn hạch 78

4.4 Kết quả điều trị 79

4.4.1 Kết quả gần 79

Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 78 ± 23 giờ, nhóm BN từ 49 đến 96 giờ chiếm tỉ lệ nhiều nhất (74,6%) (bảng 3.26), phù hợp với nhận xét của các tác giả khác

[19], [30], [57], [75] 79

4.4.1.2 Thời gian nằm viện sau mổ 79

So sánh số ngày nằm viện sau mổ giữa các kiểu nối khác nhau trong bảng 3.27 chúng tôi ghi nhận được số ngày nằm viện sau mổ của nhóm BN được nối kiểu Billroth I (10,8 ngày) tương đương với nhóm BN được nối kiểu Roux en Y trong cắt DDTB (10,7 ngày) và dài hơn nhóm BN được nối kiểu Billroth II (8,5 ngày), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,012 79

4.4.1.3 Biến chứng sau mổ 80

4.4.2 Kết quả xa sau mổ 81

4.4.2.1 Tình hình theo dõi bệnh nhân 81

4.4.2.2 Thời gian sống thêm sau mổ 81

KẾT LUẬN 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25] 13

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 14

Lý do cần sửa đổi: 15

Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu 15

Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp loại (thuộc thực quản hay thuộc dạ dày) 15

Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th : 15

Dễ áp dụng trên thực tế 15

Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu 15

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD .15 Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 15

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 16

(AJCC/UICC (7th edit) 16

Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 37

Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38

Bảng 3.3: Số lượt và tỷ lệ BN được làm chẩn đoán hình ảnh 38

Nhận xét: Có 138BN (100%) được siêu âm ổ bụng, trong đó 38BN(27,5%) phát hiện dày thành dạ dày, 02BN(1,4%) phát hiện u dạ dày, 01BN (0,7%) phát hiện di căn gan, 02BN(1,4%) có hạch ổ bụng và 02BN(1,4%) phát hiện dịch ổ bụng Có 88BN(63,8%) chụp CLVT ổ bụng, trong đó 77BN (55,8%) phát hiện dày thành DD hoặc khối ở DD, 43BN (31,2%) phát hiện hạch ổ bụng, có 1BN (0,7%) được phát hiện DD giãn to Siêu âm nội soi 6BN (4,3%) đều phát hiện dày thành hoặc khối ở DD .39

Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD 40

Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi 40

Bảng 3.6: Kết quả sinh thiết qua nội soi dạ dày trước mổ 41

Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày 41

Bảng 3.8: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi 42

Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng 42

Nhận xét: Có 87BN (63,0%) được sử dụng 5 trocars, 48BN (34,8%) được sử dụng 4 trocars Có 3 trường hợp phải dùng 6 trocars vì BN có tiền sử mổ cũ ở vùng dưới rốn, dính nhiều nên phải đặt thêm để gỡ dính 42

Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ 43

Nhận xét: Có 12BN (8,7%) sử dụng Bipolaire và dao điện đơn cực, còn lại các BN đều được sử dụng dao Harmonic (67,4%) hoặc Ligasure (23,9%) 43

Bảng 3.11: So sánh thời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars 43

Bảng 3.12: So sánh thời gian mổ theo nhóm PTNS hỗ trợ và chuyển mở 43

Bảng 3.13: Tai biến trong mổ 44

Nhận xét: Các tai biến trong mổ chủ yếu liên quan đến đại tràng với 6BN (4,3%), trong đó có 2BN tổn thương mạch đại tràng giữa phải cắt đoạn đại tràng ngang kèm theo 44

Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng 44

Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI 45

Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày 46

Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng 46

Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày 47

Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày 47

Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(2) 48

Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS: 49

Bảng 3.22: Kết quả sinh thiết tức thì diện cắt 49

Bảng 3.23: Kết quả MBH diện cắt 50

Bảng 3.24: Liên quan giai đoạn bệnh với di căn hạch 50

Bảng 3.25: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch 52

3.4.1.1 Thời gian có trung tiện sau mổ (giờ) 52

Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ 52

Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux en Y 53

Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu 54

Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 19/138 = 13,7%, trong đó có 1BN có biến chứng nghiêm trọng là xì mỏm tá tràng do tuột ghim stapler, phải mổ lại để dẫn lưu mỏm tá tràng ra ngoài và mở thông hỗng tràng nuôi ăn BN khỏi ra viện sau 19 ngày hậu phẫu, mỏm tá tràng tự liền sau khi rút sonde Tử vong sau mổ có 2 bệnh nhân (1,4%) đều rơi vào tình trạng suy đa tạng không hồi phục sau mổ, 1BN tử vong sau 9 ngày hậu phẫu, bệnh nhân còn lại tử vong sau 37 ngày hậu phẫu 54

3.4.1.4 Số ngày lưu ống dẫn lưu dưới gan sau mổ 54

Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ 54

Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp 55

Nhóm giai đoạn I: 100% BN còn sống, n = 15 57

Nhóm giai đoạn II: TB = 40,1 ± 2,53 (tháng), n = 41 57

Nhóm giai đoạn III: TB = 26,6 ± 2,42 (tháng), n = 72 57

Nhóm giai đoạn IV: TB = 10,7 ± 4,92 (tháng), n = 6 57

P = 0,01 57

Nhóm có kích thước u < 5cm: TB = 40,1 ± 2,62 (tháng), n = 80 58

Nhóm có kích thước u ≥ 5cm: TB = 27,3 ± 2,56 (tháng), n = 52 58

P = 0,008 58

Nhóm xâm lấn mức T2: TB = 41,9 ± 2,06 (tháng), n = 16 59

Nhóm xâm lấn mức T3: TB = 38,2 ± 3,66 (tháng), n = 30 59

Nhóm xâm lấn mức T4: TB = 29,5 ± 2,35 (tháng), n = 88 59

P = 0,001 59

Nhóm không di căn hạch (pN0): TB = 42,5 ± 2,11 (tháng), n = 49 60

Nhóm di căn hạch mức pN1: TB = 26,0 ± 2,89 (tháng), n = 29 60

Nhóm di căn hạch mức pN2: TB = 26,5 ± 3,49 (tháng), n = 33 60

Nhóm di căn hạch mức pN3: TB = 24,5 ± 3,97 (tháng) , n = 23 60

P = 0,000 60

Nhóm < 50 tuổi: TB = 27,0 ± 3,38 (tháng) , n = 33 61

Nhóm từ 50 – 65 tuổi: TB = 32,2 ± 2,17 (tháng) , n = 53 61

Nhóm > 65 tuổi: TB= 36,7 ± 3,42 (tháng), n = 48 61

P = 0,222 61

Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu 69

Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ 73

Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư dạ dày(1) (nhắc lại) 76

Bảng 4.4: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu 77

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [30]

4

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30] 7

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30] 7

Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [30] 8

Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30] 8

Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [30] 9

Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [30] 9

Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [30] 10

Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan- tá tràng (nhóm 12) [30] .11

Hình 1.10: 11

Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13) 11

Hình 1.11: 11

Lấy hạch nhóm 14 và 15[30] 11

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16) 12

Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u 17

Hình 1.14: Cắt hình chêm 22

dạ dày bằng PTNS[36] 22

Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương 22

từ trong lòng dạ dày[37] 22

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số BMI của 138 bệnh nhân 37

56

Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm sau mổ của toàn bộ nghiên cứu 56

Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và giai đoạn bệnh 57

58

Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và kích thước của khối u 58

Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và mức độ xâm lấn của khối u 59

Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và di căn hạch 60 Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa thời gian sống thêm sau mổ và nhóm tuổi 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thếgiới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM) Trong các nước thuộc khuvực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao.Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫuthuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa Chotới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàngđầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất,miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùythuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh

Trên thế giới, trong những năm gần đây, với việc ứng dụng phươngpháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộvượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủnhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm

2004 và cho tới nay đã đạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết quảrất đáng khích lệ Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hìnhphẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22]…

Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩnđoán ở giai đoạn tiến triển, số BN được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm cònrất hạn chế Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể áp dụngcho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển

đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định PTNS để điều

đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở, phẫu thuậtviên (PTV) phải là người có kinh nghiệm mổ nội soi mới có thể thực hiện tốtđược loại hình phẫu thuật này.

Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ tínhkhả thi của PTNS để điều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 06/2010 đến tháng 6/2014

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫuthuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làmtăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24], [25].Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâunghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày

Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo độngmạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm

1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả mô tả

cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày Điều đó có ýnghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạchliên quan với vùng dạ dày có khối u [26], [27]

1.1.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)

• Chuỗi vị trái:

Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành

dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thôngnối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng Chính vì vậy, nhiềutrường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gantrong UTDD Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờcong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị

vị mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy.

• Chuỗi lách:

Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phíatrên bờ cong lớn Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dâychằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách Có tới 80% các trường hợpbạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường dicăn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theochuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mangtính định khu [23] Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có

những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật Theo Hiệp hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trícác nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [23], [30]

1.1.2 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giảiphẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society forGastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy địnhcác nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [28] Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 vềphân loại UTDD của Hội được xuất bản Trong đó, JGCA đã chia các nhómhạch chi tiết hơn như sau [29]:

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ congnhỏ, bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy vềphía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, độngmạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ởvùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh

dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp choviệc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin

và đã được nhiều người chấp nhận [30] (Hình 1.2)

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[30]

1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD

1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD

Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lầnlượt từ các nhóm hạch gần (N1,N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4),[23], [24], [25], [30]

• Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày

- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kềphía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày Các hạch này nằmdọc theo nhánh tâm vị - thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy đicùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình 1.3)

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30].

- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo

bờ cong nhỏ và môn vị Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạcnối nhỏ Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trênmôn vị Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủycủa ĐM vị phải, cặp cắt ĐM này tại sát gốc xuất phát Hạch nhóm 5 sẽ đượclấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4)

Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [30]

- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của

DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộmạc nối lớn (MNL) Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDDNhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) vàcác hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM Ngoài ra, các hạch bên trái lạichia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5)

Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30].

- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dướimôn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiênhướng vào bờ cong lớn dạ dày (hh́nh 1.6)

Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [30].

• Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày:

- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dướiliềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ nhánh ĐM này tiếpcận với dạ dày Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từgốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị-tá tràng Nhóm 9 lànhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM ganchung và ĐM lách (hình 1.7)

Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [30]

- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cảcác hạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị-thực quản của ĐM hoành dưới.Không cần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi

là cắt dạ dày toàn bộ

- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sátcạnh đuôi tụy Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạdày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb

Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuấtphát của ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng ở đuôi tụy (hình 1.8)

Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách+đuôi tụy) [30]

- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treoruột, dọc theo ĐM mạc treo tràng trên Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phíabên là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị-đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồitràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên.

Hình 1.10:

Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13)

Hình 1.11:

Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]

Nhóm hạch 15 tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại trànggiữa Phẫu tích dọc theo TM đại tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treotràng trên, tới thân TM vị-đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này là

sẽ nạo vét được Vét hạch nhóm 15 được chỉ định khi phải cắt đại tràng ngangkết hợp do u xâm lấn (T4) (hình 1.11)

- Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủbụng và TM chủ dưới, hai bên phải và trái được giới hạn bởi rốn thận tươngứng Khi các hạch này bị xâm lấn thì coi như đã có di căn xa (hình 1.12)

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16) (Sau khi cắt lách-tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích) [30]

1.2.2 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch

- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổchuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạch chặng

1, lấy các nhóm hạch từ 1- 6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạdày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải

và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn

bộ mô mỡ bám quanh các mạch này

- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn + nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhómN2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày)

- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xacủa dạ dày Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch nàynữa Vì người ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà

đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày với nạo véthạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lạikhông được chứng minh

- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐMchủ, TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD

1.3.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản(1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theophân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V và

là cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25]

Típ 0 U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ

tip 0I Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên trên n/m tip 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m xung quanh tip 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m xung quanh tip 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch phù bao phủ tip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có xước nông Típ III Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày

Típ IV Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày cứng, lòng hẹp Típ V Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:Típ 0

Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước ≤ 3cm, giới hạn ở

niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.Típ I - Típ V: Là

các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thước lớn, phát triểnxâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào cáctạng lân cận hoặc di căn hạch

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]

Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có

bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO

và các típ MBH được mã hoá Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với cácnhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tingiữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Típ mô học Mã số

bệnh Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô- u tuyến 8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn 8490/3

Carcinoma tuyến nhú 8260/3 Carcinoma không biệt hoá 8020/3Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụngrộng rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICCvới bản sửa đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition,2009) [31], [32] năm 2009, có hiệu lực từ 2010, bảng (1.3, 1.4, 1.5)

Lý do cần sửa đổi:

• Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu

• Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp loại (thuộc thực quản hay thuộc dạ dày)

Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th :

• Dễ áp dụng trên thực tế

• Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic), hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này.

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

NXN0N1N2N3

Không thể đánh giá hạch vùng Không có di căn hạch vùng

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch

N3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạchN3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM

T bất kỳ

N0N0N0N1N0N1N2N0N1N2N3N1N2N3N3N0 hoặc N1N2N3N2 hoặc N3N3

N bất kỳ

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th

2009 gồm những điểm chính sau đây [32]:

•Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đườngnối TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thốngTNM dùng cho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này

kề (Hình 1.13).

Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u

T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớpdưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD,không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị dicăn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệt

này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạchnằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạchmạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc

•Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2hạch bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4)

• Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thìđược xếp loại như đã di căn xa (M1)

•Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thốngphân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm

sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạngần (proximal) và đoạn xa (distal) Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối vớiphân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếploại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trígiải phẫu như trước đây Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phân loại giaiđoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ

là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các vị trí này.Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ (nomogramsystems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoàn thiện hơnnữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ không loại bỏ sựcần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giải phẫu củabệnh [33],[34]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD

1.4.1 Chẩn đoán UTDD

1.4.1.1 Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm

Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan trọng,nhằm đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh Tại Nhật Bản, năm

1960, UTDD là nguyên nhân của 51,6% các trường hợp tử vong ở nam giới

và 38,4% ở nữ giới [3] Người Nhật đã phải tiến hành các biện pháp cấp báchnhằm phát hiện UTDD giai đoạn sớm Một chương trình sàng lọc qui mô lớntại cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã được nghiên cứu triểnkhai Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn Nhật Bản với kếtquả thu được rất đáng khích lệ: Tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đã được cải thiện

rõ rệt, từ 8% của giai đoạn 1960-1964 tăng lên 50% của giai đoạn 1970-1974

Tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng được cải thiện song song, từ 27% tăng lên 64%trong khoảng 2 thời gian nêu trên [3], [35]

1.4.1.2 Khái niệm khám sàng lọc phát hiện UTDD

Khám sàng lọc ung thư (cancer screening) là việc áp dụng các biệnpháp phù hợp nhằm phát hiện UTDD khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng(chưa có triệu chứng)

Có hai hình thức khám sàng lọc đối với UTDD:

- Tại cộng đồng (Population-based screening)

- Tại các cơ sở khám chữa bệnh

1.4.1.3 Các phương pháp khám sàng lọc UTDD

Kinh nghiệm tổng kết từ kết quả các chương trình sàng lọc UTDD tạiNhật Bản cho thấy, có 4 phương pháp khám sàng lọc hiệu quả sau đây có thểđược áp dụng [30]:

- Chụp Xquang dạ dày

- Nội soi dạ dày ống mềm

- Xét nghiệm nồng độ pepsinogen trong huyết thanh

+ Chụp CLVT, MRI: Tại các nước phát triển ngày càng được sử dụngrộng rãi, ở nước ta còn hạn chế do giá thành còn cao.

+ Siêu âm thường và SANS: Siêu âm thường chỉ giúp đánh giá tìnhtrạng di căn hay dịch ổ bụng, SANS có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnhnhưng cũng chưa được phổ biến rộng rãi

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD

1.4.2.1 Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn (kèm theo nạo vét hạch)

• Cắt bán phần dưới dạ dày

Lấy bỏ 3/4 hoặc 4/5 đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư.Phải lấy giới hạn dưới là 1-2cm dưới môn vị; Giới hạn trên là 6-8cm cách bờtrên của khối u Phẫu thuật này thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn

ở vùng hang môn vị

Sau khi cắt bỏ phần dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóatheo nhiều cách khác nhau, nhưng thường là các phẫu thuật kiểu Billroth I(Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer

• Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet)

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp củađoạn trung thất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8cm vàđược chỉ định cho các ung thư vùng tâm vị Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫuthuật này ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào UT

• Cắt toàn bộ dạ dày

Lấy đi toàn bộ dạ dày (TBDD), bao gồm cả môn vị và tâm vị KhiUTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy… Có thểthực hiện cắt TBDD mở rộng cùng với cắt một hay vài ba tạng bị xâm lấn cùngmột lúc, cắt thành một khối (resection en bloc), nhưng phải cắt ít nhất 2 tạngtrở lên cùng với dạ dày thì mới gọi là cắt TBDD mở rộng

1.4.2.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ungthư, như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã

có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫuthuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắcnghẽn là chủ yếu

• Nối vị tràng.

• Cắt dạ dày mang tính tạm thời.

• Mở thông hỗng tràngnuôi dưỡng.

1.4.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS)

+ Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương:

(LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

+ Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày: