Nghiên cúu vai trò của FDG PETCT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng

Đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đo n và đặc điểm hấp thu FDG ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng.. Đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong mô phỏng lập kế ho ch x trị cho

H C VI N QUÂN Y

TR N H I BÌNH

NGHIÊN C U VAI TRÒ C A FDG PET/CT

TRONG CH N ĐOÁN GIAI ĐO N

H C VI N QUÂN Y

TR N H I BÌNH

NGHIÊN C U VAI TRÒ C A FDG PET/CT

TRONG CH N ĐOÁN GIAI ĐO N

HÀ N I - 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi Những s

li u, k t qu nêu trong lu n án là trung thực và ch a t ng đ c ai công b trong b t kỳ công trình nào khác Tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m với l i cam đoan c a mình

Tác gi lu n án

Tr n H i Bình

Trang ph bìa

L i cam đoan

L i c m n

M c l c

Danh m c các chữ, ký hi u vi t tắt

Danh m c các b ng

Danh m c các bi u đồ

Danh m c các hình

Đ T V N Đ 1

Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U 3

1.1 UNG TH VÒM MǛI H NG 3

1.1.1 D ch t h c, nguyên nhân và y u t nguy c 3

1.1.2 Ch n đoán ung th vòm mǜi h ng 5

1.1.3 Đi u tr ung th vòm mǜi h ng 14

1.2 VAI TRÒ C A FDG PET/CT TRONG UNG TH VÒM MǛI H NG 15 1.2.1 Nguyên lý ghi hình c a PET/CT 15

1.2.2 PET/CT trong ung th 18

1.2.3 FDG PET/CT trong ch n đoán và đi u tr ung th vòm mǜi h ng 21 1.3 FDG PET/CT MÔ PH NG L P K HO CH X TR UTVMH 27

Ch ng 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 33

2.1 Đ I T NG NGHIÊN C U 33

2.1.1 Tiêu chu n lựa ch n b nh nhân 33

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 33

2.2 PH NG PHÁP NGHIÊN C U 34

2.2.2 Các b ớc ti n hành 34

2.3 X LÝ S LI U 45

2.4 Đ O Đ C NGHIÊN C U 45

Ch ng 3: K T QU NGHIÊN C U 48

3.1 Đ C ĐI M B NH NHÂN NGHIÊN C U 48

3.1.1 Tuổi và giới 48

3.1.2 Lý do vào vi n và th i gian phát hi n b nh 49

3.1.3 Đ c đi m đ i th và vi th 50

3.1.4 Phân giai đo n tr ớc ch p PET/CT 52

3.2 K T QU CH N ĐOÁN GIAI ĐO N VÀ Đ C ĐI M H P THU FDG B NH NHÂN UNG TH VÒM MǛI H NG TRÊN PET/CT 54

3.2.1 K t qu ch n đoán u, h ch trên PET/CT 54

3.2.2 Thay đổi k t qu ch n đoán giai đo n trên PET/CT 60

3.2.3 Đ c đi m h p thu FDG (SUVmax) b nh nhân ung th vòm 67

3.3 FDG PET/CT TRONG MÔ PH NG L P K HO CH X TR 72

Ch ng 4: BÀN L U N 76

4.1 Đ C ĐI M B NH NHÂN NGHIÊN C U 76

4.1.1 Tuổi và giới 76

4.1.2 Tri u ch ng c năng 77

4.1.3 Đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a kh i u và h ch di căn 78

4.2 VAI TRÒ C A FDG PET/CT TRONG CH N ĐOÁN GIAI ĐO N VÀ Đ C ĐI M H P THU FDG B NH NHÂN UNG TH VÒM MǛI H NG 82

4.2.1 K t qu ch n đoán u, h ch trên PET/CT 82

4.2.2 Thay đổi k t qu ch n đoán giai đo n trên PET/CT 84

4.2.3 Đ c đi m h p thu FDG (SUVmax) b nh nhân ung th vòm mǜi h ng 90

X TR CHO B NH NHÂN UNG TH VÒM MǛI H NG 95

K T LU N 104

KI N NGH 106 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B

K T QU NGHIÊN C U C A Đ TÀI LU N ÁN

TÀI LI U THAM KH O

PH L C

TT Ph n vi t t t Ph n vi t đ y đ

1 BTV Biological target volume (Th tích đích sinh h c)

2 CT Computed Tomography (Ch p cắt lớp vi tính)

3 CTV Clinical target volume (Th tích lâm sàng)

6 GTV Gross tumor volume (Th tích kh i u thô)

7 IMRT Intensive Modulated Radiation Therapy (X tr đi u

bi n li u)

8 MRI Magnetic Resonance Imaging (Ch p c ng h ng t )

9 NPC Nasopharyngeal cancer (Ung th vòm mǜi h ng)

10 PET Positron Emission Tomography (Ch p cắt lớp bằng

b c x positron)

11 PTV Planning target volume (Th tích l p k ho ch đi u tr )

12 SUV Standardized Uptake Value (Giá tr h p thu chu n)

13 UCNT Undifferentiated nasopharyngeal cancer (Ung th bi u

mô không bi t hóa)

16 WHO World Health Organization (Tổ ch c Y t th giới)

B ng Tên b ng Trang

1.1 Phân lo i giai đo n b nh ung th vòm mǜi h ng (AJCC-2010) 13

1.2 Đ chính xác c a FDG PET và PET/CT so sánh với CT và MRI

trong phát hi n di căn h ch cổ 23

1.3 Xác đ nh các th tích x tr 28

1.4 Các nghiên c u đánh giá vai trò c a FDG - PET và PET/CT

trong l p k ho ch x tr 31

2.1 Phân đ các bi n ch ng sớm 44

2.2 Phân đ các bi n ch ng mu n 45

3.1 Tuổi và giới c a nhóm b nh nhân nghiên c u 48

3.2 Lý do vào vi n 49

3.3 Th i gian t khi có tri u ch ng đ n khi phát hi n b nh 49

3.4 Đ c đi m v đ i th 50

3.5 Đ c đi m vi th 51

3.6 K t qu ch n đoán h ch cổ, xâm l n x ng 52

3.7 K t qu ch n đoán giai đo n u (T) tr ớc PET/CT 52

3.8 K t qu ch n đoán h ch cổ (N) tr ớc PET/CT 53

3.9 K t qu ch n đoán di căn xa (M) tr ớc PET/CT 53

3.10 Phân lo i giai đo n b nh tr ớc PET/CT 54

3.11 V trí u vòm 54

3.12 Kích th ớc u vòm 55

3.13 Tỷ l phát hi n h ch cổ, tổn th ng xâm l n x ng c a PET/CT 55

3.14 V trí h ch cổ 56

3.15 Kích th ớc h ch cổ 57

3.16 Kh năng phát hi n h ch cổ c a PET/CT và CT/MRI 57

3.17 Sự phù h p ch n đoán h ch cổ giữa PET/CT và CT/MRI 58

3.18 S l ng h ch phát hi n trên PET/CT 27 b nh nhân có h ch (-) trên CT ho c MRI 59

3.19 V trí h ch phát hi n trên FDG PET/CT 27 b nh nhân có h ch (-) trên CT ho c MRI 59

3.20 Thay đổi k t qu ch n đoán u xâm l n (T) sau ch p PET/CT 60

3.22 Thay đổi k t qu ch n đoán h ch cổ (N) sau ch p PET/CT 61

3.23 Thay đổi k t qu ch n đoán di căn xa (M) sau ch p PET/CT 63

3.24 Thay đổi phân giai đo n sau ch p PET/CT 64

3.25 Giá tr h p thu FDG (SUVmax) theo v trí u vòm nguyên phát 67

3.26 Giá tr SUVmaxtheo kích th ớc u 68

3.27 Giá tr SUVmaxc a u theo giai đo n T sau PET/CT 68

3.28 Giá tr SUVmaxc a u b nh nhân có h ch và không có h ch 69

3.29 Giá tr SUVmaxc a u theo phân nhóm h ch th ng đòn 69

3.30 Giá tr SUVmaxc a u b nh nhân có s h ch khác nhau 69

3.31 Giá tr SUVmaxc a u nhóm có di căn và không di căn xa 70

3.32 Giá tr SUVmaxc a u theo giai đo n b nh 70

3.33 Giá tr SUVmaxc a h ch theo v trí h ch 70

3.34 Giá tr SUVmaxtheo kích th ớc h ch 71

3.35 Giá tr SUVmaxc a h ch BN có di căn xa và không di căn xa 71

3.36 Th tích x tr tr ớc và sau ch p PET/CT 72

3.37 K t qu tăng/gi m th tích x tr 73

3.38 Li u h p th t i u và đáp ng sau đi u tr 73

3.39 Li u h p th t i u và m t s mô lành xung quanh 74

3.40 M t s bi n ch ng sớm do x tr 74

3.41 M t s bi n ch ng mu n do x tr 75

B i u đ Tên bi u đ Trang

3.1 Phân b b nh nhân theo nhóm tuổi 48

3.2 S l ng h ch trên m i b nh nhân 56

3.3 Thay đổi ch n đoán u xâm l n (T) sau ch p PET/CT 60

3.4 Thay đổi ch n đoán h ch (N) sau ch p PET/CT 62

3.5 Thay đổi phân giai đo n tr ớc và sau PET/CT 65

3.6 T ng quan giữa SUVmax với kích th ớc u 68

3.7 T ng quan giữa SUVmax với kích th ớc h ch 71

Hình Tên hình Trang

1.1 V trí u vòm mǜi h ng 3

1.2 Hình nh u vòm mǜi h ng 6

1.3 Phân chia các nhóm h ch vùng cổ 7

1.4 Hình nh u vòm mǜi h ng trên CT 8

1.5 Hình nh u vòm mǜi h ng và h ch cổ trên MRI 9

1.6 Hình nh PET toàn thân c a b nh nhân ung th vòm mǜi h ng 10

1.7 Mô b nh h c ung th bi u mô không bi t hóa vòm mǜi h ng 12

1.8 Nguyên lý c b n c a ghi hình PET 16

1.9 B ph n ghi nh n tín hi u (detetor) trong PET 16

1.10 Cyclotron đ s n xu t đồng v phóng x phát positron 17

1.11 Máy PET/CT 18

1.12 Hình nh PET/CT u vòm 18

1.13 C ch t p trung 18FDG cao trong t bào ung th 20

1.14 Hình PET/CT phát hi n tổn th ng di căn x ng đa ổ 26

1.15 Xác đ nh th tích BTV trên hình nh PET/CT mô ph ng 29

1.16 Hình nh l p k ho ch x tr đi u bi n li u 30

2.1 Máy PET/CT Biograph 6 36

2.2 C đ nh vùng đ u cổ b nh nhân bằng m t n dẻo 37

2.3 PET/CT mô ph ng với h th ng đ nh v laser 3 chi u 38

2.4 Xác đ nh th tích GTV trên hình CT và BTV trên hình PET/CT 40 2.5 L p k ho ch x tr trên hình nh PET/CT mô ph ng 40

2.6 Máy x tr gia t c Primus M5052 41

2.7 B nh nhân đ c đi u tr bằng máy x tr gia t c 42

3.1 U sùi thành vòm qua n i soi tai mǜi h ng 50

3.2 Hình nh mô b nh h c ung th bi u mô không bi t hoá 51

3.3 Hình nh PET/CT: kh i u vòm thành vòm ph i 55

3.4 PET/CT phát hi n h ch di căn vùng cổ ph i 58

3.5 PET/CT phát hi n tổn th ng xâm l n x ng n n s 61

3.6 PET/CT phát hi n h ch di căn vùng cổ trái 62

3.7 PET/CT phát hi n h ch nhóm th ng đòn bên ph i 63

3.8 PET/CT phát hi n tổn th ng di căn xa vào x ng 64

3.11 V GTV trên hình CT và BTV trên hình PET/CT 72

4.1 H ch di căn h th ng đòn trái 83

4.2 PET/CT phát hi n tổn th ng u thành vòm trái xâm l n x ng 85

4.3 PET/CT phát hi n tổn th ng di căn đ t s ng L4 87

4.4 Hình nh tổn th ng x ng trên CT và PET/CT 87

4.5 PET/CT phát hi n tổn th ng di căn vùng cổ hai bên 89

4.6 Hình nh PET/CT kh i u vòm trên 2 b nh nhân 91

4.7 Hình nh k ho ch x tr 3D và các đ ng đồng li u 99

4.8 Hình nh k ho ch x tr IMRT và các đ ng đồng li u 99

4.9 Hình nh không gian ba chi u 100

4.10 Hình nh PET toàn thân tr ớc và sau đi u tr 101

4.11 Hình nh PET toàn thân tr ớc và sau đi u tr 103

Đ T V N Đ

Ung th vòm mǜi h ng (UTVMH) là tổn th ng b nh lý ác tính c a các t bào niêm m c và d ới niêm m c vùng vòm mǜi h ng Đây là m t trong những b nh ung th phổ bi n n ớc ta và m t s n ớc vùng Nam Á nh Trung Qu c, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore T i Vi t Nam, UTVMH là

m t trong 8 b nh ung th th ng g p và cǜng là b nh g p nhi u nh t trong các b nh ung th vùng đ u cổ [54]

Nguyên nhân gây b nh UTVMH cho đ n nay v n ch a khẳng đ nh

đ c Các y u t nguy c là nhi m virus Epstein - Barr (EBV), y u t di truy n và môi tr ng s ng (thói quen hút thu c lá, u ng r u, ăn d a mu i, ô nhi m không khí, môi tr ng )

Ch n đoán b nh UTVMH th ng dựa trên khám lâm sàng, các xét nghi m c n lâm sàng, các kỹ thu t ch n đoán hình nh, ch n đoán gi i ph u

b nh Tuy nhiên v n có th b sót h ch di căn, các tổn th ng di căn xa Kỹ thu t ch p FDG PET/CT toàn thân cho hình nh chuy n hóa c a kh i u (hình

đ nh ranh giới u th ng g p khó khăn, do đó xác đ nh th tích chi u x không chính xác G n đây m t trong những ng d ng c a hình nh FDG PET/CT là dùng đ mô ph ng xác đ nh th tích chi u x Hình nh FDG PET/CT mô

ph ng giúp xác đ nh th tích kh i u chính xác h n, t đó l p k ho ch x tr

đ t hi u qu đi u tr t t h n, h n ch các bi n ch ng do x tr [56]

Hi n nay n ớc ta v n ch a có nghiên c u nào v đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong ch n đoán giai đo n b nh và s d ng hình nh FDG PET/CT mô ph ng cho l p k ho ch x tr b nh nhân ung th vòm mǜi h ng

Chính vì v y chúng tôi ti n hành đ tài “Nghiên cúu vai trò của FDG

P ET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng” nhằm m c tiêu:

1 Đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đo n và đặc điểm hấp thu FDG ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng

2 Đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong mô phỏng lập kế ho ch x trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng

Ch ng 1

T NG QUAN TÀI LI U

1.1 UNG TH VÒM MǛI H NG

1.1.1 D ch t h c, nguyên nhân và y u t nguy c

Ung th vòm mǜi h ng (nasopharyngeal carcinoma: NPC) là lo i ung

th hay g p nh t trong các ung th vùng đ u m t cổ Theo GLOBCAN 2012,

t i Vi t Nam ung th vòm mǜi h ng đ ng hàng th 5 nam giới với tỷ l mắc b nh chu n theo tuổi là 7,7/100.000 dân và hàng th 10 nữ giới với tỷ

l 3,4/100.000 dân M i năm có h n 5000 tr ng h p ung th vòm mǜi h ng mới mắc và h n m t n a s đó t vong vì căn b nh này [54]

Trên th giới b nh hay g p mi n Nam Trung Qu c, Nam Á, Bắc Phi, đang có xu h ớng tăng d n t i các n ớc trong Đông Nam Á, ít g p h n châu Âu và châu Mỹ Theo GLOBOCAN 2012, toàn th giới có 86.691

tr ng h p mắc mới ung th vòm, 50.831 tr ng h p t vong vì căn b nh này trong năm 2012 [54]

Nguyên nhân gây b nh ung th vòm mǜi h ng đ n hi n nay v n ch a

th khẳng đ nh đ c Có 3 y u t nguy c chính:

Virus Epstein Barr (EBV): nhi u nghiên c u đã th y có m i liên quan giữa UTVMH với EBV T i Vi t Nam, nghiên c u c a Nghiêm Đ c Thu n, Nguy n Đình Phúc cho th y gen EBV có m t 96% các tr ng h p UTVMH

lo i ung th bi u mô không bi t hoá (undifferentiated carcinoma of the nasopharyngeal type: UCNT) [20], [23], [24], [25], [26] M t s tác gi cho rằng EBV có vai trò quan tr ng trong mô hình nghiên c u virus sinh ung th

và các xét nghi m đánh giá sự có m t c a EBV có m t giá tr nh t đ nh trong

ch n đoán, tiên l ng và theo dõi b nh nhân UTVMH trong và sau đi u tr [34], [39], [44], [91], [99] Ngày nay, bằng nhi u kỹ thu t hi n đ i trong mi n

d ch h c và sinh h c phân t , ng i ta th y sự có m t c a EBV trong các

b nh nhân UTVMH lo i ung th bi u mô không bi t hóa, đó là EBV typ A (typ 1) với các gen EBNA 1, LMP 1-2 [6], [7]

Y u t di truy n: có tr ng h p nhi u ng i trong m t gia đình b mắc

b nh UTVMH Bằng kỹ thu t hóa mô mi n d ch nhi u tác gi th y sự có m t

c a p53 và bcl2 các b nh nhân UTVMH lo i UCNT [42], [86], [111] Ngoài

ra, còn nhi u d u n sinh h c khác nói lên vai trò di truy n c a t bào bi u mô UTVMH đang đ c nghiên c u

Y u t môi tr ng s ng: các thói quen nh hút thu c lá, u ng r u, ăn

d a mu i, đồ ăn m c, sự ô nhi m không khí, môi tr ng là những y u t thu n l i cho b nh phát sinh

1.1.2 Ch n đoán ung th vòm mǜi h ng

1.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Giai đo n đ u các tri u ch ng c a b nh r t m nh t, kín đáo và d ch n đoán nh m sang các b nh khác; khi các tri u ch ng đã rõ ràng thì b nh đã

giai đo n mu n Ph n lớn các b nh nhân đ c phát hi n giai đo n đã có di căn h ch vùng, di căn xa [2]

B nh th ng đ c bi u hi n bằng 5 tri u ch ng kinh đi n mà nhi u tác

gi đã mô t nh sau [1], [2] với chú ý là những tri u ch ng này th ng xu t

hi n cùng m t bên c th :

+ Ù tai

+ Đau đ u âm , không thành c n và đau n a đ u

+ Ng t mǜi không th ng xuyên, th nh tho ng kh t kh c d ch nhày l n máu + Nổi h ch góc hàm (h ch Kuttner - là h ch chính nh n b ch huy t t vòm và th ng g p di căn sớm nh t)

+ Li t các dây th n kinh s não: tùy theo m c đ lan r ng và xâm l n

c a kh i u mà gây tổn th ng các dây th n kinh s Ban đ u có th ch tổn

th ng m t ho c hai dây th n kinh (V, VI th ng b tổn th ng sớm nh t),

đ n giai đo n mu n h n có th tổn th ng nhi u dây t o nên các h i ch ng

th n kinh nh : h i ch ng khe b ớm (li t dây III, IV, V, VI); h i ch ng đá

b ớm (Jacod): li t dây II, III, IV, V, VI (tê bì m t m t bên kèm lồi mắt, m mắt, s p mi); h i ch ng xoang tĩnh m ch hang: li t dây III, IV, V, VI và đ y lồi mắt; h i ch ng Grademigo - Launois: li t nhánh m t dây V và VI; h i

ch ng đ nh h mắt: li t dây II, III, IV, V, VI; h i ch ng l rách sau (Vernet):

li t dây IX, X, XI; h i ch ng lồi c u l rách sau (Collet - Sicart): li t dây IX,

X, XI, XII và th n kinh giao c m cổ; h i ch ng Garcin: li t 12 dây th n sinh

s và th ng cùng bên với u (trong tr ng h p giai đo n quá mu n)

1.1.2.2 Thăm khám và các kỹ thuật cận lâm sàng chẩn đoán ung thư vòm

+ Soi vòm mǜi h ng gián ti p qua g ng Hopkin (qua đ ng mi ng): đây là ph ng pháp đ n gi n, rẻ ti n, d áp d ng các tuy n y t c s Tuy nhiên hi n nay ph ng pháp này ít đ c s d ng do h u h t các c s y t

đ u có h th ng máy n i soi tai mǜi h ng

+ N i soi vòm mǜi h ng bằng ng n i soi c ng: là ph ng pháp phổ

bi n các c s y t chuyên khoa tai mǜi h ng, là ph ng pháp t t nh t giúp đánh giá tổn th ng trên đ i th (hình 1.2) Qua n i soi giúp nhìn th y u trực

ti p và d dàng sinh thi t u k c những vùng khó l y m nh sinh thi t nh góc

tr n và thành bên vòm

Hình 1.2 Hình ảnh u vòm mũi họng (trong nội soi tai mũi họng)

* Nguồn: theo Moo Y.H (2015) [78]

+ Khám h ch cổ di căn: h ch th ng g p nh t là v trí góc hàm (h ch Kuttner), có th m t bên ho c hai bên, m t đ chắc, nh n, ban đ u h ch nh

di đ ng, sau h ch lớn, nhi u h ch dính vào nhau t o thành kh i to chi m toàn

b máng c nh, có th lan xu ng h ch th ng đòn

S đồ phân chia các nhóm h ch vùng cổ nh sau (hình 1.3):

Hình 1.3 Phân chia các nhóm hạch vùng cổ: nhóm I (IA và IB): nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm; nhóm II (IIA và IIB): nhóm hạch cảnh trên; nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa; nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới; nhóm

V (VA và VB): nhóm tam giác cổ sau

* Nguồn: theo Som P.M (2000) [94]

+ Xét nghiệm tế bào: t i u (qu t l y t bào bong vòm h ng ho c b m

sinh thi t kh i u rồi áp lam kính vào kh i b nh ph m, sau đó nhu m và đ c tiêu b n) và t i h ch cổ (ch c hút l y t bào trực ti p t h ch rồi ph t lam kính, nhu m và đ c tiêu b n) giúp đ nh h ớng ch n đoán

+ Chẩn đoán mô bệnh học: là tiêu chu n vàng trong ch n đoán xác

đ nh b nh Sinh thi t kh i u qua n i soi vòm h ng và sinh thi t h ch cổ l y

b nh ph m Xét nghi m này không ch có giá tr ch n đoán xác đ nh b nh mà còn giúp lựa ch n ph ng pháp đi u tr b nh cǜng nh tiên l ng b nh thông qua phân lo i mô b nh h c và m c đ bi t hóa t bào kh i u

+ Ch p X quang theo t th Hirtz, Blondeau là những ph ng pháp kinh đi n đ đánh giá s b tình tr ng x ng n n s và các h xoang, cho phép ch n đoán s b đ lớn và tình tr ng xâm l n c a kh i u nguyên phát,

hi n gi ít đ c s d ng

+ Ch p X quang phổi: nhằm phát hi n ổ di căn xa

+ Siêu âm vùng cổ: siêu âm vùng cổ giúp đánh giá tình tr ng h ch cổ, những h ch nh mà trên lâm sàng có th ch a s th y

+ Siêu âm ổ b ng: đ c ch đ nh th ng quy đ tìm các ổ di căn xa vào gan, h ch trong ổ b ng

+ Ch p cắt lớp vi tính (CLVT) vùng đ u cổ cho phép đánh giá chính xác

có hay không sự xâm l n c a u vào n n s , vào các xoang vùng m t và các khoang c nh h u cǜng nh vào não C n ch p có c n quang với các lát cắt dày 3mm cho vùng vòm và 5mm đ i với vùng cổ đ tránh b sót các tổn th ng

nh Ngày nay, với sự phát tri n c a kỹ thu t x tr b nh nhân ung th trên máy gia t c tuy n tính, hình nh CLVT ngoài m c đích ch n đoán thông th ng còn

đ c dùng đ mô ph ng l p k ho ch x tr cho b nh nhân UTVMH

Hình 1.4 Hình ảnh u vòm mũi họng trên CT: hình ảnh CT lát cắt ngang

và cắt dọc cho thấy khối u thành vòm phải (mũi tên đỏ)

* Nguồn: theo Simon S.L (2013) [96]

Ch p CLVT có u đi m cho phép đánh giá t t tổn th ng xâm l n

x ng n n s (các tổn th ng tiêu v x ng), tuy nhiên l i có h n ch là khó xác đ nh ranh giới các tổn th ng ph n m m [96]

+ Ch p c ng h ng t (MRI) dùng thu c đ i quang t Gadolinium với các lát cắt dày 3 - 5mm có l i th trong đánh giá tổn th ng ph n m m, sự xâm l n vào vùng t y x ng n n s , tổn th ng các dây th n kinh s và sự xâm l n c a t bào ung th vào h h ch b ch huy t vùng cổ [96]

Hình 1.5 Hình ảnh u vòm mũi họng và hạch cổ trên MRI

* Nguồn: theo Simon S.L (2013) [96]

+ Các kỹ thu t y h c h t nhân (YHHN):

- X hình x ng và SPECT vùng đ u cổ nhằm phát hi n tổn th ng xâm l n x ng n n s và di căn x ng

- Ch p FDG PET/CT toàn thân: đây là kỹ thu t mới và hi n đ i, là

ph ng pháp ch p k t h p hình nh chuy n hóa PET với hình nh c u trúc

c a CT nên khắc ph c đ c h n ch c a CT (trong đánh giá tổn th ng ph n

m m) và h n ch c a PET (xác đ nh v trí gi i ph u) FDG PET/CT có l i th

h n MRI trong đánh giá di căn h ch cổ [81] Không những th , ch p FDG PET/CT toàn thân ngoài giúp đánh giá chính xác kh i u, m c đ lan r ng c a

u, di căn h ch cổ đồng th i xác đ nh đ c các di căn xa, giúp đánh giá giai

đo n b nh chính xác h n [8], [9], [11], [13], [14], [29]

Hình 1.6 Hình ảnh PET toàn thân của bệnh nhân ung thư vòm mũi họng: khối

u nguyên phát với SUVmax =10,2 Di căn hạch cổ hai bên, hai phổi và xương

* Nguồn: theo Aravind M (2014) [29]

+ Xét nghi m mi n d ch tìm virus Epstein Barr nh IgA/VCA (kháng nguyên v ), IgA/EA (kháng nguyên sớm), IgA/EBNA (kháng nguyên nhân)

có ý nghĩa v m t sàng l c và ch n đoán [99]

+ Xét nghi m sinh h c phân t PCR (polymerase chain reaction) t bào

c n (t bào d ch súc h ng) với ý nghĩa sàng l c b nh

+ Đ nh l ng DNA EBV huy t t ng tr ớc đi u tr và sau đi u tr có giá tr ch n đoán, tiên l ng b nh và theo dõi tái phát [42], [91], [99]

+ Các xét nghi m công th c máu, sinh hóa, đi n tim đánh giá tình

tr ng toàn thân

1.1.2.3 Phân loại mô bệnh học

Phân lo i mô b nh h c theo Tổ ch c Y t th giới (World Health Organization: WHO) đ c công b năm 1978 H th ng phân lo i này có thay đổi, đã đ c c p nh t vào năm 1991 và năm 2005 Theo phân lo i c a WHO năm 2005, ung th bi u mô vòm h ng v n chia làm 3 nhóm nh ng có

sự thay đổi d ới nhóm [115]

+ Ung th bi u mô d ng bi u bì s ng hóa

+ Ung th bi u mô d ng bi u bì không s ng hóa bao gồm 2 d ới nhóm

bi t hóa và không bi t hóa

+ Ung th bi u mô v y t bào basaloid

Trong các lo i trên thì k t qu nhi u nghiên c u t i Vi t Nam cho th y: ung th bi u mô không bi t hóa chi m đa s t 80-90% Ung th bi u mô v y không s ng hóa, ung th bi u mô v y s ng hóa và các lo i khác chi m tỷ l ít

h n [2], [3], [20], [23] Ung th bi u mô không bi t hóa là lo i ung th khá

nh y c m với x tr và hóa ch t, tuy nhiên lo i ung th này th ng có di căn sớm, ti n tri n nhanh vào h b ch huy t, x ng, phổi, gan…

Hình 1.7 Mô bệnh học ung thư biểu mô không biệt hóa vòm mũi họng

H ình ảnh tế bào u nhân lớn, không đều, hình dài, hình thoi, hạt nhân rõ,

rải rác nhân chia; đa số tế bào u sắp xếp thành đám

* Nguồn: theo Zhi L (2014) [115]

1.1.2.4 Chẩn đoán phân loại TNM

Theo h th ng phân lo i c a H i ung th Hoa kỳ (AJCC 2010) [27] phân

lo i TNM nh sau:

+ T: Kh i u nguyên phát

Tx: Không th đánh giá đ c kh i u nguyên phát

T0: không có bằng ch ng c a kh i u nguyên phát

Tis: ung th bi u mô t i ch (in situ)

T1: U giới h n trong vòm h ng ho c có th xâm l n khoang mi ng/h c mǜi nh ng không lan vào khoang c n h u

T2: kh i u xâm l n khoang c n h u

T3: kh i u xâm l n vào các c u trúc x ng và/ho c các xoang c nh mǜi

T4: kh i u xâm l n n i s và/ho c các dây th n kinh s não, h h ng,

h c mắt, ho c xâm l n vào h thái d ng/khoang c nhai

+ N: H ch vùng

Nx: không th đánh giá đ c h ch lympho vùng

N0: không có di căn h ch lympho vùng

N1: 1 hay nhi u h ch cổ cùng bên, đ ng kính  6cm, trên h th ng đòn

N2: h ch cổ hai bên đ ng kính  6cm phía trên h th ng đòn

* Nguồn: theo AJCC (2010) [27]

Vi c phân chia giai đo n giúp cho các nhà lâm sàng có chi n l c đi u

tr h p lý cǜng nh dự đoán v đáp ng đi u tr , th i gian tái phát và th i gian

s ng thêm Tỷ l s ng thêm 5 năm sau đi u tr đ t 80 - 90% giai đo n I và

II, 30 - 40% giai đo n III, 15% giai đo n IV [5], [10], [34]

1.1.3 Đi u tr ung th vòm mǜi h ng

Ch đ nh đi u tr ph thu c vào giai đo n b nh, týp mô b nh h c và th

tr ng c a b nh nhân X tr là ph ng pháp ch y u do đ c đi m gi i ph u

c a vòm h ng và sự nh y c m c a UTVMH với tia x Xu h ớng hi n nay là

đi u tr ph i h p nhi u ph ng pháp, trong đó ph i h p hóa x tr đồng th i mang l i k t qu t t rõ r t, nh t là với các ung th giai đo n ti n tri n

X tr ho c hóa x tr đồng th i đ c ch đ nh cho b nh nhân giai đo n

t I đ n IVB (T1-4, N1-3, M0), khi ch a có di căn xa [35], [79], [80] Li u x tr vào kh i u nguyên phát và h ch di căn là 66 - 70Gy (phân li u 2,0Gy/ngày - 5 ngày/tu n); dự phòng h ch cổ 44 - 64Gy (phân li u 1,6 - 2,0Gy/ngày - 5 ngày/tu n) với kỹ thu t x tr 3D ho c kỹ thu t x tr đi u bi n li u (Intensity modulated radiation therapy: IMRT) [3], [5] Với các b nh nhân giai đo n sớm T1N0M0 x tr đ n thu n có th giúp ki m soát b nh t i ch t 80-90% Với các b nh nhân giai đo n T1N1-3, T2-4N0-3 x tr ph i h p với hóa ch t giúp

tăng t l ki m soát b nh t i ch và t l s ng thêm sau 5 năm h n x tr đ n thu n [80] K t qu x tr ph thu c vào nhi u y u t nh mô b nh h c, giai

đo n b nh, th tr ng b nh nhân, kỹ thu t x tr M t trong những b ớc h t s c quan tr ng c a x tr là vi c xác đ nh chính xác các th tích c n đi u tr C th :

th tích kh i u thô (gross tumor volume: GTV) là kh i u nhìn th y trên CT; th tích đích lâm sàng (clinical target volume: CTV) là th tích các t bào u có th xâm l n ra mà trên CT ch a nh n th y đ c; th tích l p k ho ch đi u tr (planning target volume: PTV) bao gồm CTV c ng thêm ph n di đ ng c a

kh i u và sai s khi đ t b nh nhân trên bàn lúc ti n hành đi u tr [5], [74]

Có th k t h p x ngoài với x tr áp sát trong đi u tr UTVMH Ch

đ nh khi c n thi t ph i nâng cao li u vào vòm h ng: ch đ nh cho các u vòm

h ng lo i bi t hóa t t (lo i này th ng kháng tia, hay tái phát t i ch ), u vòm tồn t i ho c tái phát sau x tr ngoài [79]

Hóa ch t (phác đồ có ch a Cisplatin) đ c ch đ nh ph i h p đồng th i với x tr cho các giai đo n T1N1-3, T2-4N0-3 Có th x tr ph i h p hóa ch t Cisplatin, sau đó đi u tr bổ tr với phác đồ Cisplatin/5FU ho c không đi u tr hóa ch t bổ tr Với b nh nhân giai đo n di căn ho c tái phát có th lựa ch n các phác đồ đ n hóa ch t với: Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine ho c phác đồ đa hóa ch t: Cisplatin ho c Carboplatin ph i h p Docetaxel ho c Paclitaxel, Carboplatin ph i h p Cetuximab, Cisplatin ph i

h p Gemcitabine, Gemcitabine ph i h p Vinorelbine [4], [80]

Ph u thu t ít đ c ch đ nh trong đi u tr UTVMH do đ c đi m vòm

h ng nằm sâu, ph u thu t khó khăn, d gây tai bi n và khó ki m soát h ch

Ph u thu t đ c ch đ nh đ l y h ch cổ làm ch n đoán gián ti p khi không

th y u vòm, ho c l y h ch còn sót l i sau tia x

1.2 VAI TRÒ C A FDG PET/CT TRONG UNG TH VÒM MǛI H NG

1.2.1 Nguyên lý ghi hình c a PET/CT

T những năm 1970 ghi hình cắt lớp bằng b c x positron (Positron Emission Tomography: PET) đ c s d ng nghiên c u trong lâm sàng các

b nh th n kinh, tim m ch và tr thành công c ch n đoán có giá tr trong ung

th Khác với các ph ng pháp ch n đoán hình nh c u trúc, gi i ph u nh

ch p cắt lớp vi tính (CT) hay c ng h ng t (MRI), PET ghi l i hình nh đ nh tính và đ nh l ng quá trình sinh - b nh lý và chuy n hoá c a các b nh lý thông qua d c ch t phóng x đ c đánh d u V nguyên lý, b t kỳ đồng v phóng x nào có kh năng phát positron đ u có th dùng làm ch t đánh d u trong ch p hình PET Positron phát ra t h t nhân nguyên t 18F ch tồn t i trong quãng th i gian r t ngắn, đi đ c m t quãng đ ng cực ngắn rồi k t

h p với m t đi n t tự do tích đi n âm trong mô và chuy n vào tr ng thái kích thích g i là positronium Positronium tồn t i r t ngắn và g n nh ngay l p t c chuy n hóa thành 2 photon có năng l ng 511 keV và phát ra theo 2 chi u

ng c nhau trên cùng m t tr c t m t đi m xu t phát (hi n t ng h y h t - annihilation) Đ t 2 đ u đ m (detector) đ i di n nhau và dùng m ch trùng

phùng (coincidence) có th ghi nh n 2 photon γ đồng th i và xác đ nh đ c v trí phát ra positron c a các photon (hình 1.8) Đó là đi m nằm trên đ ng n i

li n 2 detector đã ghi nh n chúng (đ ng trùng phùng - coincidence line) Vòng detector trong c u t o c a PET đ c lắp đ t b i nhi u c p detector đ ghi nh n đồng th i nhi u c p photon t o ra t b t kỳ v trí nào trên đ i t ng

c n ch p hình (hình 1.9) Trong cùng m t th i đi m máy PET ghi nh n đ c

hàng tri u s li u nh v y, t o nên hình nh v sự phân b ho t đ phóng x trong không gian c a đ i t ng đã đánh d u phóng x tr ớc đó (b nh nhân) [11], [13], [14], [21], [22]

Hình 1.8 Nguyên lý cơ bản của ghi hình PET: sự hủy cặp electron-

positron tạo 2 photon có năng lượng 511keV

* Nguồn: theo Nguyễn Danh Thanh (2015) [22]

Vòng detector trong PET được lắp đặt bởi nhiều cặp detector đối diện nhau để ghi nhận đồng thời nhiều cặp photon t o ra từ đối tượng cần

chụp hình

Hình 1.9 Bộ phận ghi nhận tín hiệu (detetor) trong PET

* N guồn: theo Mai Trọng Khoa (2013) [11]

Máy PET ch s d ng các đồng v phóng x phát positron nh

Carbon-11 (T1/2 = 20,5 phút), Nitrogen-13 (T1/2 = 10 phút), Oxygen-15 (T1/2 = 2,1 phút) và Fluorine-18 (T1/2 = 110 phút) Các đồng v phóng x này có chu kỳ bán rã v t lý r t ngắn và đ c s n xu t trên các máy gia t c vòng (Cyclotron) Vào những năm 70 c a th kỷ tr ớc, nhóm Al Wolf t i Phòng thí nghi m

qu c gia Brookhaven Hoa Kỳ đã tổng h p đ c 18FDG là d c ch t phóng x

đ u tiên và đ c s d ng r ng rãi nh t trong PET cho đ n nay

Hình 1.10 Cyclotron (bên ph ải) để sản xuất đồng vị phóng xạ phát positron

* Nguồn: theo Mai Trọng Khoa (2013) [11]

Tuy nhiên hình nh PET đ n thu n có h n ch trong vi c đánh giá chính xác v trí tổn th ng Đ khắc ph c những h n ch , đ c bi t là trong

vi c xác đ nh v trí tổn th ng phát hi n đ c trên hình PET, mô hình

PET/CT đã ra đ i t năm 1992 và th nghi m trong lâm sàng l n đ u tiên t

1998 đ n 2001 t i Pittsburgh, Mỹ K t h p 2 ph ng pháp ghi hình PET với

CT trên cùng m t máy, nghĩa là b nh nhân s đ c đ c ch p CT và ch p PET khi ghi hình (hình 1.11) Hình nh thu đ c là hình nh c a CT (hình nh c u trúc) và hình nh c a PET (hình nh ch c năng và chuy n hóa) Sau đó chúng

đ c chồng ghép t o ra hình nh PET/CT (fused PET/CT) (hình 1.12) Trên

m t lát cắt chúng ta s có đồng th i hình nh c u trúc và hình nh ch c năng, cung c p những thông tin ch n đoán sớm, chính xác với đ nh y, đ đ c hi u

và đ chính xác cao [14] Các nghiên c u lâm sàng cho th y hình nh PET/CT

có giá tr ch n đoán t t h n các thông tin t PET hay CT riêng r

Hình 1.11 Máy PET/CT

* Nguồn: theo Mai Trọng Khoa (2013) [9]

Hình CT + Hình PET = Hình PET/CT

Hình 1.12 Hình ảnh PET/CT u vòm: hình PET kết hợp hình CT

* Nguồn: theo Aravind M (2014)[29]

1.2.2 PET/CT trong ung th

Sự ra đ i c a PET/CT mang l i b ớc đ t phá trong ch n đoán b nh ung

th Nguyên lý c b n trong ghi hình kh i u bằng PET là c n ph i có sự t p trung đ c hi u d c ch t phóng x đã lựa ch n D c ch t phóng x đ c lựa

ch n dựa trên c s những khác bi t v sinh lý h c ho c chuy n hóa giữa

kh i u và tổ ch c bình th ng M t s bi n đổi thông th ng v sinh lý có trong các kh i u đã đ c s d ng đ ghi hình PET, đó là trong đa s các

tr ng h p, kh i u th ng phát tri n r t nhanh so với các tổ ch c bình

th ng Thông th ng, kh i u th ng tăng t c đ tổng h p protein so với tổ

ch c lành, do đó vi c v n chuy n và k t h p nhi u typ acid amin trong tổ

ch c ung th s tăng so với tổ ch c bình th ng M t đi m đ c bi t nữa là các kh i u th ng có hi n t ng tăng phân h y glucose k khí và a khí h n

so với các tổ ch c bình th ng, có nghĩa là r t nhi u kh i u có nhu c u s

d ng glucose cao h n tổ ch c bình th ng Nh v y n u ta đánh d u m t s

ch t là ti n thân c a ADN, ho c glucose với các đồng v phóng x thích h p (11C, 18F, 15O ) thì các d c ch t phóng x này s thâm nh p vào trong t bào kh i u theo c ch chuy n hóa Vì th có th ghi hình đ c kh i u m t cách khá đ c hi u với c thông tin v chuy n hóa và hình nh gi i ph u c a

kh i u (trong đó thông tin v chuy n hóa chi m u th nổi tr i h n)

Hi n nay, t i Vi t Nam mới s d ng ch y u là d c ch t phóng x

18FDG (2-deoxy-2-fluoro-deoxyglucose) trong ch p hình PET đ ghi hình các

kh i u, dựa trên nguyên lý các tổ ch c ung th tăng chuy n hóa glucose h n

tổ ch c lành Glucose đ c v n chuy n vào trong t bào qua c ch khu ch tán th đ ng thông qua kênh v n chuy n glucose đ c hi u nằm trên màng t bào Trong bào t ng, glucose đ c phosphoryl hóa nh enzym hexokinase

đ t o thành glucose 6-phosphat, chuy n hóa đ n s n ph m cu i cùng là CO2

và H2O Phân t 18FDG đ c t o ra khi gắn 18F vào nguyên t C s 2 trong phân t thay th 1 nguyên t H liên k t T ng tự nh glucose, 18FDG đ c

v n chuy n vào t bào nh các ch t v n chuy n màng (membrane transport), đ c phosphoryl hóa nh men hexokinase nh ng sau đó không tham gia chuy n hóa ti p đ c mà t p trung trong t bào với nồng đ cao (“b y chuy n hóa” - metabolically trapped)

Hìn h 1.13 Cơ chế tập trung 18 FDG cao trong tế bào ung thư

* Nguồn: theo Mai Trọng Khoa (2013) [11]

Ch đ nh c a FDG PET/CT với 18FDG trong ung th nói chung bao gồm: + Ch n đoán phát hi n kh i u ung th , nh t là trong tr ng h p ung th

ch a rõ nguyên phát

+ Ch n đoán phân lo i giai đo n ung th

+ Dự báo đáp ng, tiên l ng k t qu hóa x tr ung th

h p thu chu n glucose) Giá tr SUV đ c tính toán dựa trên nhi u y u t :

ho t đ phóng x tiêm vào c th b nh nhân, tr ng l ng b nh nhân và th i gian ghi hình tính t th i đi m tiêm thu c phóng x ; nói m t cách đ n gi n

h n là n u ho t đ phóng x - đ h p thu FDG c a toàn c th trung bình là 1,

n u vùng quan tâm có đ h p thu SUV là 5 nghĩa là ho t đ phóng x đó cao g p 5 l n ho t đ phóng x trung bình trong toàn c th [57]

Li u FDG tiêm cho BN (mCi)/tr ng l ng c th (g)

1.2.3 FDG PET/CT trong ch n đoán và đi u tr ung th vòm mǜi h ng

Đ i với ung th vùng đ u cổ nói chung và ung th vòm mǜi h ng nói riêng, PET/CT với FDG đ c ch đ nh với các m c đích: xác đ nh kh i u nguyên phát c a các b nh nhân có di căn h ch cổ ch a rõ nguyên phát, phân

lo i giai đo n b nh, đánh giá đáp ng đi u tr , đánh giá l i giai đo n b nh sau

đi u tr , phát hi n tái phát và mô ph ng l p k ho ch x tr [57], [80]

Ch p FDG PET/CT giúp đánh giá chính xác giai đo n b nh, phát hi n tái phát và di căn, mô ph ng l p k ho ch x tr ung th vòm mǜi h ng

1.2.3.1 Chẩn đoán phát hiện u nguyên phát

FDG PET/CT có giá tr trong vi c xác đ nh kh i u nguyên phát vùng

đ u cổ Trong nghiên c u c a Hannah và c ng sự trên 40 b nh nhân có kh i u vùng đ u cổ cho th y FDG - PET đã xác đ nh đ c 35/40 kh i u với đ

nh y 88% trong khi CT ch phát hi n đ c 18/35 kh i u đ c FDG - PET xác

kh i u 18/20 b nh nhân trong khi CT đ n thu n ch xác đ nh đ c kh i u 15/20 b nh nhân [40]

Lin và c ng sự đã so sánh FDG PET/CT với k t qu ch p MRI trong

ch n đoán ung th vòm mǜi h ng cho 68 b nh nhân FDG PET/CT và MRI cùng phát hi n u 60/68; không phát hi n đ c u 5/68 (đ trùng h p là 95,5%), 3 tr ng h p còn l i trên MRI không phát hi n đ c kh i u nh ng

đ c phát hi n đ c trên hình nh PET/CT [70]

M c đ h p thu FDG c a kh i u vòm cao giúp d dàng phát hi n u trên hình nh PET/CT, phân rõ ranh giới giữa u và mô lành xung quanh, giúp vi c xác đ nh th tích kh i u d dàng h n trong x tr Ngoài ra, SUV còn có giá tr

dự báo tiên l ng b nh Theo tác gi Xie và c ng sự: các b nh nhân u vòm có SUV th p h n thì s có tỷ l s ng sau 5 năm và th i gian s ng không b nh nhi u h n các b nh nhân có kh i u vòm tăng h p thu FDG m nh (SUV cao

h n) Những b nh nhân có SUV c a h ch cổ lớn h n SUV c a kh i u nguyên phát có tiên l ng kém h n [106]

1.2.3.2 Đánh giá và chẩn đoán chính xác giai đoạn

Hi n nay, phân lo i giai đo n b nh ung th vòm mǜi h ng đ c ti n hành theo phân lo i TNM c a AJCC 2010 Trong nghiên c u c a Chen và

c ng sự trên 70 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng khi so sánh giá tr c a FDG PET/CT và CT đ n thu n trong đánh giá giai đo n TNM cho th y đ nh y, đ

đ c hi u, đ chính xác, giá tr dự đoán d ng tính và giá tr dự đoán âm tính

c a FDG PET/CT (96%, 94%, 95%, 96% và 94%) cao h n so với CT đ n thu n (71%, 76%, 73%, 80% và 67%; p < 0,05) [40]

Wang và c ng sự khi so sánh FDG PET/CT với CT/MRI trong ch n đoán ung th vòm mǜi h ng cho 43 b nh nhân cho th y đ chính xác, đ đ c

hi u, đ nh y, giá tr dự báo d ng tính và giá tr dự báo âm tính c a FDG PET/CT là 95,3%, 100,0%, 85,7%, 93,8% và 100%, trong khi đó c a CT/MRI

là 65,5%, 79,4%, 64,7%, 81,8% và 57,9% [102]

Nhi u nghiên c u khác cǜng ch ng minh rằng FDG PET nh y h n CT

trong vi c phát hi n h ch di căn vùng cổ Hannah và c ng sự nghiên c u 40

b nh nhân th y đ nh y và đ đ c hi u trong phát hi n di căn h ch cổ c a FDG

PET là 82 và 94%, c a CT là 80 và 81% [60] Zinny và c ng sự cho th y n u s

d ng h th ng PET và CT k t h p s tăng đ đ c hi u t 88% đ n 99% [113]

Chen và c ng sự khi so sánh kh năng phát hi n h ch cổ di căn c a 20

b nh nhân ung th vòm mǜi h ng bằng PET/CT và CT cho th y FDG

PET/CT phát hi n đ c h ch 100% (20/20) trong khi CT ch phát hi n đ c

h ch 18/20 b nh nhân [40]

K t qu c a m t s nghiên c u so sánh FDG PET, FDG PET/CT,

CT/MRI trong ch n đoán ung th vùng đ u cổ nói chung và ung th vòm mǜi

h ng nói riêng th hi n b ng 1.2

Bảng 1.2 Độ chính xác của FDG PET và PET/CT so sánh với CT và MRI

trong phát hiện di căn hạch cổ

Trên hình nh ch p FDG PET/CT c a 68 b nh nhân ung th vòm mǜi

h ng Lin và c ng sự phát hi n đ c 39/138 (28%) h ch d ng tính có đ ng kính <1cm trong khi 39 h ch này trên MRI không đ c xác đ nh là h ch di căn 10 b nh nhân đ c ch n ng u nhiên và sinh thi t h ch cổ Trong 16 h ch phát hi n b i PET/CT đ c sinh thi t thì có 14 h ch đ c ch n đoán mô b nh

h c là h ch di căn [70]

Nghiên c u c a tác gi Zhang và c ng sự trên 116 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng đ c ch p PET/CT và MRI tr ớc đi u tr Có tổng c ng 614

h ch đ c phân tích K t qu cho th y đ nh y, đ đ c hi u, đ chính xác c a FDG PET/CT trong ch n đoán h ch di căn là 93,2%, 98,2% và 95,4% trong khi c a MRI là 88,8%, 91,2% và 89,9% (p<0,05) [114]

Tuy nhiên cǜng c n l u ý có th g p tr ng h p d ng tính gi và âm tính gi khi đánh giá h ch di căn trên hình nh PET/CT do h ch sau h u, h ch viêm quá s n, h ch ho i t và những h ch có kích th ớc quá nh [81], [114]

Ch p FDG PET/CT toàn thân giúp đánh giá đ c đ xâm l n c a u vào các tổ ch c xung quanh, phát hi n đ c các di căn h ch vùng và di căn xa, giúp phân lo i giai đo n b nh chính xác h n Kh năng phát hi n tổn th ng

di căn xa là th m nh c a FDG PET Ch p PET, FDG PET/CT toàn thân giúp phát hi n các tổn th ng di căn h ch trung th t, phổi, gan, x ng và các c quan khác nh y và sớm h n các ph ng pháp ch n đoán hình nh thông

th ng Chang và c ng sự nghiên c u kh năng phát hi n di căn xa c a FDG PET trên 95 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng và xác đ nh đ c đ nh y c a FDG PET là 100%, đ đ c hi u 90,1%, đ chính xác là 91,6% [33] Yen và

c ng sự nghiên c u giá tr c a FDG PET trong xác đ nh giai đo n N, M c a

140 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng cho th y đ nh y và đ đ c hi u c a FDG PET là 100% và 86,9% [110] Theo nghiên c u c a Chua và c ng sự trên 68 b nh nhân so sánh 4 ph ng th c ch n đoán phát hi n di căn xa: CT,

x hình x ng, FDG PET, FDG PET/CT cho th y đ nh y, đ đ c hi u và đ chính xác c a FDG PET và FDG PET/CT v t tr i h n c C th : đ nh y,

đ đ c hi u và đ chính xác c a CT, x hình x ng, FDG PET và FDG PET/CT l n l t là 33,3%, 66,7%, 83,3% và 83,3%; 90,3%, 91,7%, 94,4% và 97,2%; 85,9%, 89,7%, 93,6% và 96,2% [45]

Trong nghiên c u c a Max L, Marc H, Herve R và c ng sự trên 233

b nh nhân ung th đ u m t cổ (gi i ph u b nh: ung th v y) cho th y PET/CT đã xác đ nh l i giai đo n b nh và thay đổi h ớng đi u tr 32 (13,7%) b nh nhân [75] Trong nghiên c u c a Xiang FDG PET/CT thay đổi giai đo n TNM 7/17 (41%) b nh nhân [105] Trong nghiên c u c a Lin và

c ng sự, FDG PET/CT phát hi n thêm di căn xa 8/68 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng (di căn vào phổi, x ng, gan), thay đổi giai đo n 24/68 (35,3%) s b nh nhân [70] Theo nghiên c u c a tác gi Liu và c ng sự, FDG PET/CT đ c thực hi n cho 300 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng tr ớc đi u

tr , FDG PET/CT phát hi n đ c thêm di căn xa 61 (20,3%) các b nh nhân này (48 b nh nhân di căn x ng, 27 b nh nhân di căn phổi và 23 b nh nhân

có di căn gan, 15 b nh nhân có di căn vào các v trí khác) (hình 1.14) FDG PET/CT đã thay đổi giai đo n 39 b nh nhân (13%) và thay đổi chi n l c

đi u tr [72] Nghiên c u c a Gordin và c ng sự đánh giá vai trò c a FDG PET/CT trong chi n l c qu n lý b nh nhân ung th vòm mǜi h ng cho th y FDG PET/CT thay đổi phác đồ đi u tr 19/33 (57%) các b nh nhân [55]

Vi c xác đ nh chính xác giai đo n b nh có ý nghĩa quan tr ng trong chi n l c đi u tr cho b nh nhân ung th vòm mǜi h ng: quy t đ nh vi c x

tr đ n thu n, x tr ph i h p hóa tr hay đi u tr tri u ch ng và còn có ý nghĩa tiên l ng b nh Qua m t s nghiên c u trên cho th y FDG PET/CT có giá tr trong ch n đoán giai đo n b nh, giúp lựa ch n chính xác ph ng pháp ban

đ u đi u tr b nh nhân ung th vòm mǜi h ng

Hình 1.14 Hình PET/CT (hình B) phát hiện thêm được tổn thương di căn xương đa ổ mà xạ hình xương trước đó (hình A) không phát hiện được

* Nguồn: theo Liu F.Y (2007) [72]

1.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị và phát hiện tái phát, di căn

Ngoài các u đi m trên, FDG PET và FDG PET/CT còn có vai trò quan tr ng trong theo dõi đáp ng đi u tr và phát hi n tái phát di căn

Ung th vòm mǜi h ng là lo i u đ c Vì v y vi c đánh giá đáp ng đi u

tr dựa và sự thay đổi kích th ớc u (RECIST) Ngoài ra, có th đánh giá đáp

ng đi u tr dựa vào sự thay đổi chuy n hóa c a t bào u qua ch s SUV (PERCIST) Ch p FDG PET/CT tr ớc và sau đi u tr có th đánh giá đáp ng

c a b nh theo tiêu chu n PERCIST 1.0 [47], [98] Theo tác gi Xie và c ng

sự, ch p FDG PET/CT tr ớc và sau khi x tr b nh nhân UTVMH, s d ng SUVmax đ đánh giá m c đ đáp ng thì những b nh nhân đáp ng hoàn toàn v chuy n hóa FDG (SUVmax < 2,5) có tỷ l s ng sau 5 năm và th i gian

s ng thêm không b nh là 74% và 65%, cao h n các b nh nhân ch có đáp ng

m t ph n là 46% và 38% (p<0,027 và p<0,018) [106]

Hình nh ch p CT và MRI đ đánh giá đáp ng đi u tr hay tái phát vùng đ u cổ g p khó khăn đ i với các sẹo x và tổn th ng viêm sau x tr [28] Những vùng sẹo x không h p thu ho c h p thu FDG kém Những vùng tổn th ng viêm ngay sau x tr có tăng h p thu FDG, do đó có th d n đ n k t

qu d ng tính gi trên PET Nghiên c u c a tác gi Lin và c ng sự thực hi n

ch p PET/CT cho b nh nhân ung th vòm mǜi h ng tr ớc đi u tr , sau khi x

tr 50 Gy, sau khi k t thúc x tr và sau x tr 1 tháng cho th y SUVmax c a u vòm l n l t là 11,1 (t 3,4-26,9), 3,5 (t 0 đ n 8,1), 3,1 (t 0-8,2) và 2,5 (t 0-6,9) (p<0,001); SUVmax c a h ch cổ di căn là 9,3 (t 2,5-31,5), 3,1 (t 0-15,8), 2,4 (0-72) và 1,5 (0-5,4) (p<0,01) [71] Vì th nên ch p FDG PET sau x

tr 3-4 tháng đ có k t qu chính xác h n [73] Nghiên c u tổng h p c a tác gi Liu trên tổng s 1813 b nh nhân ung th vòm mǜi h ng tái phát cho th y đ

nh y, đ đ c hi u c a FDG PET trong phát hi n tái phát là 95% và 90%, c a

CT là 76% và 59%, c a MRI là 78% và 76% (p<0,001) [73]

1.3 FDG PET/CT MÔ PH NG L P K HO CH X TR UTVMH

Trong các b ớc đi u tr , thì b ớc ch p mô ph ng và xác đ nh th tích

x tr là h t s c quan tr ng, có tính ch t quy t đ nh cho toàn b k ho ch đi u

tr Hi n nay h u h t t i các c s x tr t i Vi t Nam s d ng CT mô ph ng cho vi c l p k ho ch x tr ung th Trên hình nh CT, các bác sỹ x tr xác

đ nh th tích kh i u thô (Gross tumor volume: GTV), th tích đích lâm sàng (Clinical target volume: CTV), th tích đích đi u tr (Planning target volume: PTV) (b ng 1.3), các c quan lành xung quanh (Organs at risk: OAR): thuỷ tinh th hai bên, dây th n kinh th giác và giao thoa th giác, tuy n n ớc b t hai bên, thân não, tuỷ s ng, x ng hàm, tuy n giáp, dây thanh T đó xác

đ nh li u vào các th tích trên và ti n hành đi u tr cho b nh nhân Tuy nhiên, không ph i lúc nào cǜng d dàng xác đ nh GTV trên hình CT do tổn th ng

có th đồng tỷ tr ng với mô lành MRI có th h tr cho vi c xác đ nh th tích

và v trí kh i u, nh ng không th s d ng trực ti p hình nh t MRI do sự méo d ng hình h c c a hình nh, thi u thông tin v m t đ t bào, hình nh

x ng không rõ nét, không th tái t o hình nh 3D Hình nh PET/CT khắc

ph c đ c các nh c đi m c a CT đ n thu n ho c MRI, giúp d dàng xác

* Nguồn: theo Lee N.Y (2013) [74]

Ch p PET/CT mô ph ng giúp xác đ nh BTV (GTVPET) t đó giúp v CTV, PTV chính xác h n trong l p k ho ch x tr (hình 1.15) BTV là khái

ni m mới trong x tr (biologic target volume: BTV - còn ký hi u là GTVPET -

th tích kh i u thô xác đ nh trên hình PET) Th tích đích sinh h c là hình nh

kh i u m c đ chuy n hóa (xác đ nh trên PET) bao gồm các t bào kh i u tăng chuy n hóa FDG, cho đ chính xác cao h n so với GTVCT (th tích kh i

u thô xác đ nh trên hình CT) hay GTVMRI (th tích kh i u thô xác đ nh trên hình MRI) do ho t đ ng chuy n hóa trong các tổ ch c ung th th ng xu t

hi n tr ớc những thay đổi v c u trúc.Nh hình nh c a PET phân bi t rõ ràng các mô lành xung quanh kh i u, giúp trong l p k ho ch x tr b o v các

mô lành t t h n Nh v y PET/CT giúp l p k ho ch x tr gia t c chính xác

h n, hi u qu h n và an toàn h n Th tích BTV bao gồm th tích kh i u vòm