Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRỊNH QUANG HUY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH QUANG HUY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH

NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp

hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận

tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!

Em cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới BS CKI Nguyễn Thị Cẩm Tú –

phòng nội tiết, khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ cùng các chị

điều dưỡng đã tận tình hướng dẫn cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi

để em có thể hoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học

Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học Các thầy cô giáo

Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng

đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những năm tháng học tập

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động

viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và

cuộc sống

Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2018

Học viên

Trịnh Quang Huy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 2

1.1.3 Phân loại 2

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 3

1.1.6 Các biến chứng thường gặp 4

1.1.7 Điều trị 6

1.1.8 Phương pháp điều trị 7

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 8

1.2.1 Insulin 8

1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống 10

1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 15

1.3 THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN 17

1.3.1 Sử dụng bút tiêm insulin đúng cách 17

1.3.2 Các nghiên cứu đánh giá về sử dụng bút tiêm insulin 19

1.4 TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 19

1.4.1 Tuân thủ dùng thuốc 19

1.4.2 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc 20

1.4.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc 20

1.4.4 Các nghiên cứu về đánh giá tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường typ 2 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27

2.3.1 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và hiệu quả kiểm soát đường máu, lipid máu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017 27

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ 27

2.3.3 Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ 27

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 28

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 MÔ TẢ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU, LIPID MÁU THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2017 31

3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 31

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân 31

3.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong nghiên cứu 36

3.2 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN CỦA CÁC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 41

3.2.1 Đăc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin 41

3.2.2 Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 41

3.2.3 Phân loại kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 43

3.3 PHÂN TÍCH VIỆC TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 44

3.3.1 Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú 44

3.3.2 Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú 46

3.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đường máu và các chỉ số lipid máu 48

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 MÔ TẢ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU, LIPID MÁU

THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2017 50

4.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 50

4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân 51

4.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong nghiên cứu 55

4.2 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN CỦA CÁC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 57

4.2.1 Đăc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin 57

4.2.2 Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 58

4.2.3 Phân loại kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 60

4.3 PHÂN TÍCH VIỆC TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ 61

4.3.1 Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú 61

4.3.2 Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú 62

4.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đường máu và các chỉ số lipid máu 63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) ADVANCE Nghiên cứu “Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx

and diamicroN-MR Controlled Evaluation” (Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường và bệnh mạch máu tiến hành trên 20 quốc gia từ nhiều khu vực trên thế giới.)

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about Medicine Questionnaire (Bảng câu hỏi về niềm tin

thuốc điều trị)

CARDS Nghiên cứu “The Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study”

(Nghiên cứu thử nghiệm sử dụng statin trong phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường thực hiện tại Anh và Ireland)

DCCT Nghiên cứu “Diabetes Control and Complications Trial”

(Nghiên cứu về kiểm soát đái tháo đường và các biến chứng) DPP – 4 Dipeptidyl peptidase IV enzyme

GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

GLP – 1 Glucagon-like peptid (GLP - 1)

HbA1c Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường

dụng trên bệnh nhân tâm thần) MEMS Medication event monitoring systems (Hệ thống giám sát tuân

thủ dùng thuốc)

Met Thuốc metformin

MMAS-4 4‐item Morisky medication adherence scale (thang tuân thủ

dùng thuốc Morisky-4) MMAS-8 8‐item Morisky medication adherence scale (thang tuân thủ

dùng thuốc Morisky-8)

PPARγ Perovisome proliferator-activated receptor γ

RLLP Rối loạn lipid

SEAMS Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale (Thang

đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý) Statin TB Nhóm statin trung bình

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TZD Nhóm thiazolidindion

UKPDS The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu về Đái

tháo đường của Anh)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai 6

Bảng 1 2 Một số dạng insulin 9

Bảng 2 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai 28

Bảng 2 2 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 29

Bảng 2 3 Phân loại các mức độ tuân thủ dùng thuốc theo Morisky-8 29

Bảng 2 4 Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng 29

Bảng 2 5 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân 30

Bảng 3 1 Đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 31

Bảng 3 2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trên đơn thuốc bệnh nhân đang sử dụng 32

Bảng 3 3 Hiệu quả kiểm soát đường máu trên bệnh nhân 33

Bảng 3 4 Thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu HbA1c 33

Bảng 3 5 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c 34

Bảng 3 6 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân chưa đạt HbA1c mục tiêu 35

Bảng 3 7 Phác đồ điều trị RLLP máu trên đơn thuốc bệnh nhân đang sử dụng 36

Bảng 3 8 Hiệu quả kiếm soát lipid máu trên bệnh nhân 37

Bảng 3 9 Thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu LDL-C 38

Bảng 3 10 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt LDL-C mục tiêu 39

Bảng 3 11 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân chưa đạt LDL-C mục tiêu 40

Bảng 3 12 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin 41

Bảng 3 13 Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 42

Bảng 3 14 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 43

Bảng 3 15 Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc Morisky-8 44

Bảng 3 16 Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc 47

Bảng 3 17 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đường máu và các chỉ số lipid máu 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 25Hình 3 1 Điểm Morisky của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (N=146) 45Hình 3 2 Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điêu trị 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ), là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong

nhiều nhất trên thế giới, là một bệnh mạn tính có ảnh hưởng đến hàng triệu người

trên thế giới và là một trong những vấn đề đang được đặc biệt quan tâm không chỉ

trong ngành y tế mà còn là của cả xã hội hiện nay, trong đó bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm

khoảng 90 - 95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [79] Gánh nặng bệnh tật do đái

tháo đường ảnh hưởng đến hàng triệu người, cả nam lẫn nữ, ở mọi lứa tuổi và mọi

trình độ văn hóa

Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu

vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53

triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3

triệu người mắc bệnh vào năm 2045[49]

Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ xếp loại bệnh viện hạng I đóng vai trò

là trung tâm y tế hàng đầu của thành phố Cần Thơ và vùng Tây Nam Bộ - khu vực

có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất cả nước (7,2% dân số của vùng) [5] Bệnh viện quản lý

và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đến

khám và điều trị ngoại trú, tuy nhiên việc khảo sát và đánh giá một cách toàn diện

tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên những bệnh nhân này vẫn chưa

được thực hiện Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích

tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân

ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ” với ba mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và hiệu quả

kiểm soát đường máu, lipid máu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017

2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của các bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

3 Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân

đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa

khoa thành phố Cần Thơ

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử

dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [10]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường trong năm 2015 Dự đoán vào năm

2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường [49]

ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa động mạch, ung thư) [88], tính riêng trong năm 2017 cả nước có gần 29.000 người trưởng thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ Tuy nhiên, một điều đáng lưu ý

là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức được hậu quả của bệnh gây ra [6] Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ

1.1.3 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [9],[24]:

- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin

- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:

• Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen

• Bệnh lý của tuyến tuỵ ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác, nguyên nhân do thuốc hoặc hoá chất khác (Ví dụ: thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng),

nguyên nhân do nhiễm trùng

• Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể

- Đái tháo đường thai kỳ

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

 Đái tháo đường typ 1

Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn hoặc tự phát [42] ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm, 90% các trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-DR3 và HLA-DR4 [34] Các dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA -2 và IA 2β [23],[44]

 Đái tháo đường typ 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [67]:

- Rối loạn tiết insulin: tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Các rối loạn gồm:

• Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

• Bất thường về số lượng tiết insulin [3]

- Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2

và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [25]

- Tình trạng kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [3]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Theo các Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IDF đều đồng thuận: tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) [29], [48]

1.1.5.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl)

Là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức

và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào [24] Đây là một biến chứng nặng thường xảy ra ở typ 1 nhưng bệnh cũng có thể gặp ở mọi typ ĐTĐ khi

có điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress [13]

Việc mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp glucose và tiêu thụ glucose trong cơ thể là nguyên nhân dẫn đến hạ glucose máu Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi lượng glucose máu chỉ còn ở mức 2,7 – 3,3 mmol/l, tùy theo mức glucose máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng [4] Nguyên nhân chính gây

hạ glucose máu trong phần lớn các trường hợp là do điều trị bằng insulin hoặc các thuốc hạ đường máu dạng uống, ngoài ra nguyên nhân còn do giảm khẩu phần ăn hay giờ ăn muộn hơn thường ngày, gắng sức, [24]

Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng thường gặp khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở các tổ chức như cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng [24] Bệnh thường xảy ra trên người ĐTĐ lớn tuổi do hai tác động: thiếu oxy do suy tim hoặc suy hô hấp, lạm dụng metformin [13]

Người mắc ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng và khó chữa, bên cạnh dùng kháng sinh phải kiểm soát glucose máu thật tốt Một số nhiễm trùng hay gặp là nhiễm trùng da, lao phổi, viêm ống tai ngoài cấp tính, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm Mucor, viêm hoại tử mô tế bào…[25]

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này

có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện [3]

Bệnh tim mạch – ĐTĐ là một quá trình xảy ra lâu dài và liên tục giữa hai yếu

tố “xơ vữa mạch” và “tăng huyết áp” Chúng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau cùng phát triển Biến chứng mạch máu lớn được phân thành: bệnh mạch vành, bệnh mạch não, bệnh mạch máu ngoại vi [4]

- Bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường gặp, gây nên chủ yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau: bệnh thần kinh và bệnh mạch máu Các chấn thương đóng vai trò như yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện Nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới

và thậm chỉ tử vong do nhiễm trùng huyết

- Biến chứng mắt ở người ĐTĐ được phân ra các nhóm bao gồm: bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma Đa số các nguyên nhân gây mù là do tổn

thương võng mạc

- Biến chứng thận: Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thường có tổn thương ở cầu thận Tổn thương sớm nhất ở cầu thận của người ĐTĐ là đái ra protein vi thể (microalbumin niệu) Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau 20 năm có tỉ lệ mắc bệnh thận là 5 – 10%

- Biến chứng thần kinh ngoại vi là một biến chứng mạn tính quan trọng Tổn thương mô bệnh học là mất bao myelin của sợi thần kinh lớn và nhỏ, tăng sinh của mô liên kết trong khi các vi mạch có sự dày lên của màng có cơ bản gây hẹp khẩu kính mao mạch

1.1.7 Điều trị

1.1.7.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [13], [42]

Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa của Bộ Y Tế năm 2017, mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được được thể hiện ở bảng 1.1 như sau:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu đường máu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể, DCCT và UKPDS và kết quả ADVANCE gợi ý đưa HbA1c về gần trị số bình thường

giảm được biến chứng vi mạch, vì vậy đối với một số đối tượng có thể chọn lọc đưa ra mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6.5% nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường máu và các TDKMM, đối tượng này bao gồm những người

có thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài và không có bệnh tim mạch đáng kể Ngược lại mục tiêu HbA1c sẽ ít chặt chẽ hơn chỉ cần ở mức 8,0% như: người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có tiền sử hạ glucose máu trầm trọng, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm [10], [72], [73]

1.1.8 Phương pháp điều trị

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc

để đạt được mục tiêu này

1.1.8.1 Điều trị không dùng thuốc

Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [89]

 Chế độ ăn

Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân [63] Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo lượng calo cho một ngày bao gồm: 45 – 65% dưới dạng carbonhydrat,

25 – 35% dưới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hóa ít hơn 7%) và 10 – 35% ở dạng protein [60] Tuy nhiên, chế độ ăn này phải được xây dựng phù hợp với nhu cầu, thói quen của từng bệnh nhân

Việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ Tập thể dục góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát glucose máu ở phần lớn các bệnh nhân và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch, giúp giảm hoặc duy trì cân nặng, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân [42] Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần, không nên ngưng 2 ngày liên tiếp hoặc 150 phút/tuần với loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ Mỗi tuần nên tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 – 3 lần Đối vưới người già, đau khớp có

thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ từ 10 – 15 phút sau 3 bữa ăn [10]

1.1.8.2 Điều trị bằng thuốc [10], [29]

Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt mục tiêu HbA1c (xem

PHỤ LỤC 1), bên cạnh đó cần theo dõi đường huyết sau ăn, đường huyết lúc đói

để điều chỉnh liều thuốc phù hợp

Theo hướng dẫn của ADA 2017 cũng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm như sau:

- Nếu HbA1c ≥ 9,0% nên cân nhắc chỉ định trị liệu kép (2 thuốc viên hạ glucose máu hoặc phối hợp 1 thuốc viên đường uống và tiêm insulin) để đạt được mục tiêu HbA1c nhanh hơn

- Nếu đường máu ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/dL) và/hoặc HbA1c ≥ 10 cân nhắc chỉ định trị liệu phối hợp tiêm insulin

Khi tình trạng nhiễm độc glucose của bệnh nhân được khắc phục, phác đồ điều trị có thể sẽ được điều chỉnh đơn giản hơn

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

 Phân loại:

Bảng 1.2 Một số dạng insulin[21]

đăng ký lưu hành tại Việt Nam

gian khởi phát tác dụng

Thời gian duy trì tác dụng

10 – 20 Phút

15 – 30 Phút

HM

Dung dịch tiêm

100 IU/ml

Hỗn dịch tiêm

100 IU/ml

100 IU/ml

Hỗn dịch tiêm

100 IU/ml

30 phút 12 giờ

Hiện nay, trên thị trường có các loại insulin hỗn hợp, insulin này nhìn đục, có

s n các hợp chất trộn s n, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng chậm, kết hợp với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đưa cả hai loại thuốc bằng một mũi tiêm Nếu insulin này ở tỉ lệ „30/70‟nghĩa là chứa 30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng bán chậm Còn „50/50‟ là 50% mỗi loại

 Chỉ định:

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0% mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l

- Bệnh nhân ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,…

- Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn thương gan,…

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- Bệnh nhân điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu,…

- Bệnh nhân đang chuẩn bị phẫu thuật [8]

 Chống chỉ định:

Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm (metacresol/protamin/ methyl-parahydroxybenzoat) Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường [7]

Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường

do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [7]

1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm:

- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: sulfonylure, meglitinid

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid (metformin), thiazolidindion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α - glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid và các thuốc ức chế DPP - 4

- Thuốc khác: pramlintid hạ glucose máu bằng cách ức chế glucagon và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày [60]

1.2.2.1 Nhóm biguanid

Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose máu, trong đó, có

3 chất đã từng có mặt trên thị trường là: metformin, phenformin và butformin Hai thuốc butformin và phenformin hiện nay không còn được dùng vì thường gây ra nhiễm acid lactic [15]

Nhóm biguanid thực chất không phải là nhóm thuốc hạ glucose máu mà là thuốc chống tăng glucose máu Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện liên kết của insulin với thụ thể Cụ thể là: tăng cường sử dụng glucose trong tế bào, kích thích trực tiếp sự phân hủy glucose trong tế bào, kích thích trực tiếp sự phân hủy glucose trong các mô và tăng vận chuyển glucose từ máu vào mô; làm giảm sự tân tạo glucose ở gan; ngoài ra các biguanid phần nào có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipoprotein, thường bị rối loạn ở người bị ĐTĐ không phụ thuộc insulin [15] Biguanid không kích thích tụy tiết insulin nên không gây hạ glucose máu và không gây tăng cân, đây là ưu điểm so với insulin và nhóm sulfonylure [8], [82]

Metformin có tác dụng làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5% [10]

 Chỉ định:

Là thuốc đầu tay trong điều trị đái tháo đường typ 2 được khuyến nghị bởi hầu hết các hiệp hội ĐTĐ trên thế giới cho các bệnh nhân không thể đạt đường máu mục tiêu sau khi đã điều trị bằng thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, đặc biệt có hiệu quả trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thừa cân hoặc béo phì [18], [87]

 Chống chỉ định:

- ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton, suy tim nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30mL/phút) và rối loạn chức năng thận, rối loạn chức năng gan

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Ngay trước và sau phẫu thuật hoặc bệnh nhân > 70 tuổi [10], [43]

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của metformin là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn, khó tiêu, ) xảy ra trên 5-50% bệnh nhân và khoảng 6% bệnh nhân phải ngừng dùng thuốc do TDKMM này [58], các triệu chứng có thể được giảm nhẹ bằng cách cho bệnh nhân khởi trị với liều thấp sau đó tăng liều dần và giảm liều đối với

bệnh nhân đang sử dụng metformin gặp phải các TDKMM trên [41] TDKMM nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50% trường hợp dẫn đến tử vong [30]

1.2.2.2 Nhóm thiazolidindion

Các TZD hoạt hóa receptor PPARγ (perovisome proliferator-activated receptor γ) – có tác dụng tăng chuyển hóa đường ở tế bào, làm tế bào đích nhạy cảm với glucose dẫn đến sản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào

cơ, mỡ và gan Giảm HbA1c từ 0.5 – 1,4% [10], [20]

Ngoài ra TZD còn có tác dụng làm giảm triglycerid 9% và tăng HDL-C 15% và khi dùng chung với insulin có thể giảm 30 – 50% liều insulin [10]

Thường gây phù/tăng cân 3- 4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 15% so với mức nền và tăng nguy cơ suy tim Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trị cho các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao Ngoài

10-ra thuốc còn làm tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ) và gây thiếu máu [10], [1]

1.2.2.3 Nhóm sulfonylure

Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính:

- Thế hệ 1: gồm các thuốc tolbutamid, chlopropamid, diabetol,… thường đóng viên

500 mg Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao trên thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid, glyburid,… những thuốc này có tác dụng hạ glucose máu tốt và ít độc hơn những

 Chỉ định:

Sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân bệnh nhân ĐTĐ type II khi chức năng tuyến tụy còn hoạt động nhưng không tiết đủ insulin và những bệnh nhân chống chỉ định hoặc điều trị bằng metformin không hiệu quả [18], [33], [34]

 Chống chỉ định:

- Đái tháo đường typ 1, suy gan, suy thận, đái tháo đường nhiễm toan ceton, phụ

nữ có thai và cho con bú

- Dị ứng với sulfonylure [1], [34]

- Hạ glucose máu, gây tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, bất thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết

- Dị ứng: nổi ban, mẫn đỏ

- Hạ đường máu trầm trọng khi dùng chung với rượu (gặp 10 – 15% bệnh nhân),

hạ natri máu dễ gặp với chloropamid (khoảng 5% bệnh nhân) [15],[23],[34]

 Tác dụng không mong muốn:

Rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn nôn Hạ glucose máu thường nhẹ Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có thể xảy ra [75]

1.2.2.5 Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose

Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol [60]

Thuốc ức chế và cạnh trạnh tranh với α – glucosidase – enzym thủy phân tinh bột thành monosaccharid Sự ức chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat từ ruột dẫn đến làm giảm glucose huyết sau ăn ở người ĐTĐ và người bình thường Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8% [10],[20]

đang cho con bú [18]

Các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc này là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp phải ngừng dùng thuốc [30] Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin [44]

1.2.2.6 Nhóm các thuốc Incretin

Gần đây, người ta đã tìm ra ra hai loại hormon được giải phóng ra từ niêm mạc ruột có tác dụng làm tăng sự kích thích tiết insulin khi glucose máu cao là glucose-dependent insulinotropic polypeptid (GIP) và glucagon-like peptid (GLP - 1), được gọi chung là incretin hormon Hai loại hormon này có cơ chế kích thích bài tiết insulin khác nhau GLP - 1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ typ 2 GLP - 1 cũng làm giảm sự bài biết

glucagon, làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn Vì vậy, GLP - 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên, nó có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi Dipeptidyl peptidase IV enzym (DPP - 4) (sau 1-2 phút) nên GLP - 1 phải dùng đường tiêm liên tục Do đó,người ta đã nghiên cứu ra các chất đồng vận thụ thể GLP - 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng của DPP - 4 [34] Thuốc được sử dụng hiện nay là exanatid

Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: buồn nôn gặp ở 15-30% bệnh nhân (thường tự hết), hạ glucose máu máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin [1], [25]

Các thuốc ức chế DPP - 4 cho đến nay đã có 2 thế hệ, các thuốc ức chế hoạt động của DPP - 4 đã được kiểm chứng lần đầu vào cuối những năm 1990 của thế kỷ

20, nhưng không được sử dụng vào lâm sàng

- Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và được áp dụng vào điều trị là các thuốc sitagliptin (2007)

- Thế hệ 2 là saxagliptin (2009) Ngoài ra là các thuốc như Vidagliptin (2008) phổ biến ở châu Âu [8]

Thuốc có tác dụng ức chế enzym phân hủy GLP - 1 là DPP - 4 (dipeptidyl peptidase-4) nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP - 1 nội sinh [25]

Vildagliptin hoặc sitagliptin có tác dụng giảm HbA1c trung bình từ 0,7% đến 1% với liều 100 mg/ngày [42]

Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: viêm mũi, viêm họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên và đau đầu [82]

1.2.2.7 Thuốc khác

Pramlintid là một dẫn xuất tổng hợp của Amylin – một hormon tuyến tụy có vai trò trong điều hòa glucose máu Thuốc có tác dụng làm chậm tốc độ làm rỗng dạ dày, ức chế tiết glucagon sau ăn và giảm sự thèm ăn [69] Tác dụng phụ của thuốc: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu [25]

1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

1.2.3.1 Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ typ 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose

máu thì việc bắt đầu điều trị bằng insulin là cần thiết Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần phải sử dụng insulin [44] Theo Nghiên cứu tiến cứu về Đái tháo đường của Anh (UKPDS) thì trong vòng 6 năm, có hơn 50% bệnh nhân ban đầu được lựa chọn sử dụng sulfonylurea một cách ngẫu nhiên cần phải điều trị thêm bằng insulin để đạt được mục tiêu điều trị [57] Có thể có nhiều phương pháp phối hợp insulin với các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống, sau đây là một số phương pháp phối hợp thuốc:

- Insulin + metformin: sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát

glucose máu tốt hơn [58] Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin [51],[74] Thường phối hợp giữa insulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan 2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn [63], [51]

- Insulin + TZD: sự phối hợp này giúp làm giảm liều insulin và chỉ số HbA1c tuy

nhiên lại gây tăng cân [74] Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim [67], [35]

- Insulin + acarbose: với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không

dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose [35] Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat [36]

1.2.3.2 Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ typ 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống:

- Metformin + Sulfonylure: Khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả điều

trị thì nên phối hợp với sulfonylure [8], [48] Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu [39] Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này thì không có thêm tác dụng phụ nào xuất hiện so với khi dùng từng thuốc đơn độc [68]

Biệt dược phối hợp: Glucovance (Metformin và Glyburid); Metaglip (Metformin và Glipizid)

- Metformin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c Ưu điểm của phối

hợp này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm Triglycerid, tăng HDL-cholesterol Phối hợp metformin

và TZD ngày càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của insulin ở cơ [39] Biệt dược phối hợp: Avandamet (rosiglitazon + metformin); ActoPlusMet (pioglitazon + metformin)

- Metformin + Thuốc ức chế DPP - 4: thuốc dạng phối hợp giữa vildagliptin và

metformin được chỉ định dùng cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng liều tối

đa của metformin nhưng vẫn không kiểm soát được glucose máu Sự phối hợp này góp phần cải thiện glucose máu và chức năng của tế bào β [46]

Biệt dược phối hợp: Janumet (sitagliptin + metformin), Galvusmet (vildagliptin + metformin)

- Metformin + acarbose: acarbose có thể được phối hợp với metformin [82] So

với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà không gây hạ glucose máu [86]

1.3 THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN

1.3.1 Sử dụng bút tiêm insulin đúng cách

Dùng bút tiêm đúng kỹ thuật đóng vai trò rất quan trọng trong thành công của liệu pháp insulin trên bệnh nhân [59] Tuy nhiên, hầu hết các hướng dẫn sử dụng bút tiêm còn khá sơ sài và thiếu cụ thể bởi mỗi loại bút có mặt trên thị trường có một đặc tính sản phẩm riêng Bên cạnh đó, kỹ thuật tiêm thường chỉ được hướng dẫn một lần duy nhất bởi các cán bộ y tế dẫn đến việc bệnh nhân nhất là người cao tuổi thường sót hoặc hiểu sai các bước thực hiện Giảm thiểu những sai sót về kỹ thuật này có thể cải thiện được chỉ số HbA1c và giảm tác dụng phụ tại chỗ tiêm

Insulin nên được tiêm dưới da, người bệnh có thể tự tiêm nhưng cần lưu ý với người gầy và trẻ em nên dùng kim ngắn để tránh tiêm vào cơ, đặc biệt là ở vùng đùi Lưu ý khi sử dụng bút tiêm insulin, kim nên lưu lại trong da ít nhất 5 giây sau khi đã ấn toàn bộ pít tông để đảm bảo cung cấp đủ toàn bộ liều insulin Tiêm insuline và tổ chức dưới da bụng thường được dùng, nhưng cũng có thể tiêm mông, đùi hoặc cánh tay Cần xoay vòng vị trí tiêm là cần thiết để ngừa phì đại hoặc teo tổ chức mỡ dưới da tại nơi tiêm [9]

Trên thị trường có nhiều loại bút tiêm insulin khác nhau với nhiều đặc điểm về cấu tạo và cách thức sử dụng, nhưng kỹ thuật tiêm insulin vẫn bao gồm một số bước chủ yếu sau [28]:

 Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin

 Lăn tròn bút tiêm 10 lần hoặc di chuyển bút tiêm lên xuống 10 lần để đồng nhất insulin

- Bước 3: Gắn đầu kim vào bút

 Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm

 Tháo nắp lớn bên ngoài kim

 Tháo nắp nhỏ bên trong

- Bước 4: Làm test an toàn

 Xoay nút chọn liều tiêm 2 IU

 Hướng chiều kim lên trên, gõ nhẹ vào đầu ống thuốc vài lần

 Giữ nguyên kim ít nhất 6 giây trước khi rút ra

- Bước 7: Sau khi tiêm

 Đưa kim vào trong nắp lớn vặn tháo kim ra, đậy nắp bút tiêm và bảo quản nơi im, mát

Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ sử dụng hai loại bút tiêm: NovoMix Flexpen của hãng Novo Nordisk và Lantus Solostar của hãng Sanofi Quy trình đánh giá

thực hành được thực hiện dựa trên Bảng kiểm đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm

insulin (PHỤ LỤC 4) mô tả kỹ thuật của từng bươc thực hiện dựa trên hướng dẫn sử

dụng do nhà sản xuất khuyến cáo, tổng quan các nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này

1.3.2 Các nghiên cứu đánh giá về sử dụng bút tiêm insulin

Kiến thức và kỹ năng bệnh nhân giảm đáng kể theo thời gian, khoảng 50 – 70% sau lần đầu được các cán bộ y tế tư vấn Nhiều bệnh nhân thường tự tiêm theo cách của họ và khác với hướng dẫn về kỹ thuật tiêu chuẩn Gần 70% trường hợp kiểm soát đường máu kém do bệnh nhân thiếu hụt kiến thức về sử dụng insulin [1] Đây chính là nguyên nhân làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ năng sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân Năm 2010, Trung Quốc đã tiến hành một cuộc khảo sát trên 380 bệnh nhân ĐTĐ từ 20 Trung tâm ở Trung Quốc về kỹ thuật sử dụng bút tiêm Kết quả cho thấy kỹ thuật tiêm của bệnh nhân tại Trung Quốc đại lục là rất kém, tỷ lệ mắc chứng tăng sinh mô mỡ, chảy máu tại nơi tiêm và tái sử dụng kim là rất cao Nghiên cứu nhận thấy có sự liên quan đáng kể giữa tần số tái sử dụng lại kim và tăng sinh mô mỡ ( r  = 0,426, P  = 0,000) Ngoài ra, có sự liên quan giữa tần suất tiêm insulin hàng ngày và rối loạn lipid máu ( r  = 0.146, P  = 0.004), chảy máu

và bầm trên các vị trí tiêm chích có liên quan đến nồng độ HbA1c ( r = 0.151, P = 0.003) Như vậy để cải thiện kỹ thuật tiêm cần nhấn mạnh việc giảm tái sử dụng kim tiêm và xác định đúng những vị trí có thể tiêm Các dữ liệu được đánh giá thông qua các câu hỏi khảo sát và quan sát khả năng sử dụng bút tiêm của bệnh nhân, các dấu hiệu chảy máu, bầm tím hay tăng sinh mô mỡ tại vị trí tiêm được các

y tá kiểm tra trực quan trên bệnh nhân [50]

Nghiên cứu của Grassi cho thấy nếu thực hành kỹ thuật tiêm insulin đúng làm giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đạt HbA1c mục tiêu và giảm liều insulin [45]

1.4 TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.4.1 Tuân thủ dùng thuốc

Theo khái niệm của Tố chức Y tế thế giới (WHO): Tuân thủ dùng thuốc (Medication adherence) là từ để chỉ hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện

hướng dẫn của thầy thuốc như sử dụng thuốc, ăn kiêng, hay thay đổi lối sống [65]

- Các bệnh mãn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu ở Hoa kỳ [70] Có khoảng 20% đến 50% bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc [52] Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ dùng thuốc làm giảm hiệu quả điều trị, việc sử dụng thường xuyên và lâu dài nhiều hơn một loại thuốc trong điều trị các bệnh mạn tính dẫn đên sự tuân thủ dùng thuốc có xu hướng giảm dần theo thời gian [52],[70]

- Ở Hoa kỳ, việc bệnh nhân vô tình hoặc cố ý không tuân thủ theo điều trị cũng như tự ý

sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm[71], [84]

1.4.2 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc

Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý trong việc không tuân thủ dùng thuốc Các nguyên nhân do cố ý bao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thái độ tiêu cực với thuốc [37],[56] Ngoài ra còn có các yếu tố khác như: chi phí điều trị cao; liệu pháp điều trị phức tạp; thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh; chất lượng cuộc sống thấp, thường xuyên bận rộn; quan hệ bệnh nhân – bác sĩ kém; nhận thức sai về mức độ nghiệm trọng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc; triệu chứng của bệnh không rõ ràng; thiếu sự hỗ trợ của cộng đồng, thiếu kỹ năng ứng phó, lạm dụng thuốc, khả năng đọc viết kém [37],[56],[62]

1.4.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Cho đến nay vẫn chưa có “chuẩn vàng” cho việc đo lường hành vi tuân thủ dùng thuốc Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đo lường tuân thủ dùng thuốc dựa trên sự đáp ứng các tiêu chí như: đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, độ tin cậy, khách quan, dễ sử dụng [65], [69]

Một số phương pháp đánh giá điều trị đã được đưa vào nghiên cứu Một trong số

đó là Hệ thống giám sát tuân thủ dùng thuốc (Medication event monitoring systems – MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhất nhờ khả năng ghi nhận ngày giờ mở hộp thuốc nhờ hệ thống vi xử lý gắn ở nắp hộp thuốc [70] Nhược điểm là chi phí cao, mỗi thuốc cần có 1 thiết bị riêng nên phương pháp MEMS không đươc sử dụng trên lâm sàng [37], [62], [70] Các phương pháp đo lường trực tiếp hay đếm viên thuốc có

độ chính xác khá cao, tuy nhiên rất khó thực hiện trong các nghiên cứu có số lượng

bệnh nhân lớn trong thời gian dài hay nghiên cứu đồng thời nhiều loại thuốc [62] Đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân là phương pháp

dễ áp dụng nhất: dễ làm, ít tốn kém, có thể áp dụng với số lượng bệnh nhân lớn trong khoảng thời gian dài Tuy nhiên phương pháp này cũng có một phần hạn chế là kết quả phụ thuộc vào tường thuật của bệnh nhân, nếu bệnh nhân hợp tác và mong muốn cung cấp thì kết quả phản ánh chính xác hơn, ngược lại bệnh nhân có thái độ không hợp tác hoặc cố ý đưa thông tin không chính xác sẽ làm kết quả nghiên cứu không cho tính khách quan [62] Vì vậy để hạn chế nhược điểm này cần kết hợp với theo xem toa và các thuốc bệnh nhân đang dùng [62], [78] Hiện nay có 5 loại thang đo lường mức độ tuân thủ dung thuốc của bệnh nhân được sử dụng trong thực hành lâm sàng là: bảng câu hỏi về niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), bảng câu hỏi tuân thủ dùng thuốc (MAQ), thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc; thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill-Bone [53], [54]:

- Bảng câu hỏi tuân thủ dùng thuốc (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ dùng thuốc Morisky-4 (MMAS-4) hoặc thang tuân thủ dùng thuốc Morisky-8 (MMAS-8) MAQ giúp đánh giá mức độ tuân thủ dung thuốc và những rào cản đối với tuân thủ Ưu điểm là câu hỏi đơn giản, dễ chấm, áp dụng cho bệnh nhân có trình độ thấp và áp dụng được cho nhiều đối tượng bệnh nhân (tăng huyết áp, HIV…) Nhưng lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị

- Bảng câu hỏi về niềm tin thuốc điều trị (BMQ) để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc điều trị Nhược điểm của bộ câu hỏi này là câu hỏi phức tạp gây khó tính điểm, tốn nhiều thời gian BMQ được áp dụng cho bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính: ĐTĐ, trầm cảm…

- Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) dùng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc dựa vào niểm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm là câu hỏi đơn giản, áp dụng được cho bệnh nhân có trình độ thấp, nhưng lại có hạn chế là khó chấm điểm SEAMS áp dụng cho đối tượng bệnh nhân mắc bệnh mạn: tăng huyết áp, ĐTĐ…

- Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp xác định mức độ

tuân thủ của bệnh nhân và những rào cản với việc tuân thủ Thang đánh giá này có ưu điểm là có thể áp dụng trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú nhưng các câu hỏi lại phức tạp khó chấm điểm và chỉ áp dụng trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp

- Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang điểm áp dụng trên bệnh nhân tâm thần giúp đánh giá được những rào cản với thuân thủ thuốc và niềm tin với thuốc điều trị Ưu điểm của MARS là cách tính điểm đơn giản, nhưng câu hỏi lại phức tạp và đối tượng áp dụng hạn chế

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn thang đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc Morisky-8 (MMAS-8) – đây là bộ câu hỏi gồm 8 câu được phát triển dựa trên thang Morisky-4 đánh giá cả mức độ tuân thủ dùng thuốc và những rào cản đối với tuân thủ MMAS-8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu, dễ chấm điểm và được thiết kế để hạn chế sai

số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân (PHỤ LỤC 3)

1.4.4 Các nghiên cứu về đánh giá tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường typ 2

Các vấn đề sức khỏe liên quan bệnh ĐTĐ typ 2 ngày càng gia tăng trên toàn thế giới Để kiểm soát đường máu tốt nhất, bệnh nhân ĐTĐ 2 phải có kiến thức liên quan đến đái tháo đường và phải tuân theo một cách tích cực và chặt chẽ theo chế

độ quy định Sự tuân thủ dùng thuốc là yếu tố chính quyết định thành công điều trị

ở những bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2

- Martin Wong và các cộng sự năm 2014 tiến hành đánh giá mức độ tuân thủ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 565 bệnh nhân ở Trung Quốc dựa trên thang điểm MMAS-8 Theo kết quả của nghiên cứu có 32,2% số không tuân thủ dùng thuốc (điểm MMAS-8 ≤ 6) Nghiên cứu tìm ra mối liên quan giữa mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị và chỉ số HbA1c (Spearman rho = -0,087, P = 0.038) [26]

- Nghiên cứu của Hillary O Odo và các cộng sự năm 2014 tiến hành tại Nigeria, trong cuộc khảo sát tác giả sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 Theo kết quả nghiên cứu có 8,5% bệnh nhân tuân thủ tốt, 36% tuân thủ trung bình và 55,5% tuân thủ kém Trong số đó 41% bệnh nhân báo cáo đôi khi quên thuốc, 36% tự ngưng thuốc khi cảm thấy khó chịu khi dùng thuốc; 36,5% ngưng hoặc giảm thuốc khi thấy bệnh tình đã được kiểm soát; có 22,0% cảm thấy phiền

khi phải gắn bó lâu dài với thuốc và 47% người bệnh thấy khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các thuốc trong ngày [64]

Việt Nam chưa có nghiên cứu mang tính quốc gia về đánh giá mức độ tuân thủ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Hiện nay, các nghiên cứu chỉ mang tính chất đơn lẻ tại các bệnh viện, các cơ sở y tế

- Năm 2013, khoa Dược của bệnh viện nhân dân Gia Định đã tiến hành khảo sát

và đánh giá tìm hiểu sự tuân thủ dùng thuốc ngoại trú trên 384 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc 69,3%; nguyên nhân hàng đầu dẫn đến việc kém tuân thủ dùng thuốc là quên (59,4%), quá bận rộn (22,5%) và số loại thuốc ĐTĐ: nhóm 1 thuốc có tuân thủ dùng thuốc hơn nhóm ≥2 thuốc với p=0.049 [17]

- Năm 2016, khảo sát tại bệnh viện đa khoa Hà Đông của Vũ Văn Linh cho thấy

tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ ở mức cao chiếm 43,6%, mức độ trung bình là 35,6% còn lại mức kém chiếm 20,8% Các yếu tố có ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc là sử dụng phác đồ điều trị (đơn trị liệu, đa trị liệu), giới tính, và bệnh nhân có mắc kèm bệnh khác [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại phòng nội tiết thuộc khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ từ 01/12/2017 đến 15/03/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị ngoại trú đến tái khám thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:

 Được làm đầy đủ các xét nghiệm để có thể đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm lấy vào nghiên cứu: đường máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - cholesterol, LDL – cholesterol

 Bệnh nhân đang dùng bút tiêm insulin

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân điều trị nội trú trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu khảo sát

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

 Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn chọn lựa trong thời gian nghiên

cứu thuận lợi cho đề tài

 Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập tất cả bệnh

nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và loại trừ

 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

nh 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Quy tr nh lấy thông tin bệnh nhân trên phiếu thu thập thông tin

Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân trong bệnh án ngoại trú lưu trữ ở khoa khám bệnh và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi đến nhận thuốc bao gồm: các

thông tin cơ bản, thông tin sức khỏe, kết quả xét nghiệm, toa thuốc (PHỤ LỤC 2)

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đến tái khám tại phòng Nội tiết, khoa Khám bệnh, bệnh viện ĐKTP Cần Thơ từ

01/12/2017 đến 15/03/2018

Bệnh nhân đến tái khám có làm xét nghiệm tổng quát

(N=49)

Bệnh nhân không sử dụng bút tiêm insulin

Morisky-8 - PHỤ LỤC 3

(N=146)

- Thông tin cơ bản của bệnh nhân: mã bệnh án, mã bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, số điện thoại và địa chỉ liên hệ

- Thông tin về sức khỏe của bệnh nhân (thu thập thông tin qua phỏng vấn): tiền

2.2.4.2 Quy tr nh đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân

- Sử dụng Bảng kiểm đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin (PHỤ LỤC 4)

kèm theo mô tả kỹ thuật của từng bước dựa trên hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất khuyến cáo, tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về vấn đề này

- Tại thời điểm bệnh nhân đến tái khám, xác định bệnh nhân có sử dụng bút tiêm insulin nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

 Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng bút tiêm đó hay không, nếu bệnh nhân trả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

 Nếu bệnh nhân trả lời “có”, đề nghị bệnh nhân thực hiện một lần trên mô hình mẫu, mô phỏng các thao tác như thực hiện với bút tiêm trong đơn kê

 Quan sát và ghi lại các bước đúng, bước sai hoặc bỏ qua vào bảng kiểm

2.2.4.3 Quy tr nh tiến hành phỏng vấn bệnh nhân được bộ câu hỏi Morisky-8

- Cùng thời điểm bệnh nhân đến tái khám, có làm các xét nghiệm hoặc đánh giá

kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin nhóm nghiên cứu tiến hành:

 Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi Morisky–8 Nếu bệnh nhân thắc mắc và không hiểu một số từ ngữ trong khi hỏi thì nhóm sẽ giải thích cho bệnh nhân

 Ghi nhận lại các phương án trả lời của bệnh nhân vào phiếu phỏng vấn

- Chấm điểm và phân loại mức độ tuân thủ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Sau đó tiến hành phân tích các yếu tố độ tuổi, giới tính, tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, có sử dụng insulin, số thuốc đang dùng trên toa thuốc tại thời điểm T1

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và hiệu quả kiểm soát đường máu, lipid máu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017

- Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu: Tuổi, giới tính, khu vực sống, tiền sử gia đình mắc ĐTĐ

- Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân:

 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 bệnh nhân đang sử dụng (tại thời điểm T1)

 Hiệu quả kiếm soát đường máu trên bệnh nhân

 Thay đổi đơn thuốc trên nhóm bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu HbA1c

 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt và chưa mục tiêu HbA1c

- Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong nghiên cứu:

 Thuốc điều trị RLLP máu bệnh nhân đang sử dụng (tại thời điểm T1)

 Hiệu quả kiếm soát lipid máu trên bệnh nhân

 Thay đổi đơn thuốc trên nhóm bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu LDL-C

 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt và chưa mục tiêu LDL-C

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

- Đăc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin

- Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân

- Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm trên bệnh nhân

2.3.3 Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân

đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

- Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú:

 Đặc điểm tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú

 Điểm Morisky bệnh nhân đạt được thông qua bộ câu hỏi Morrisky-8

 Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc

- Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú

- Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đường máu và các chỉ

số lipid máu

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2017 [10]

Bảng 2 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã

có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam

và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

 Đánh giá việc tuân thủ dùng thuốc của BN:

Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi Morisky-8 để đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Thang điểm của bộ câu hỏi dựa vào câu trả lời

“Có/Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong bốn đáp án ở câu hỏi cuối cùng theo hướng dẫn của trong bài báo của tác giả Morisky [61] Cách tính điểm được trình bày trong bảng 2.2

Bảng 2 2 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [61]

Dựa vào kết quả phỏng vấn thu được trong Thang Morisky-8 (PHỤ LỤC

3)-Bộ câu hỏi tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân, tính điểm đánh giá và phân loại các mức độ các nhóm dựa theo bảng đánh giá mức độ tuân thủ (Bảng 2.3) [55], [61]:

Bảng 2 3 Phân loại các mức độ tuân thủ dùng thuốc theo Morisky-8

 Đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin

Dựa vào hướng dẫn sử dụng bút tiêm insulin của nhà sản xuất, các thao tác quan trọng và quan trọng nhất được trình bày trong bảng 2.4

Bảng 2 4 Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng

Số thứ tự của thao tác tương ứng với từng bút

Phân loại kỹ thuật dựa vào định nghĩa được trình bày ở bảng 2.5

Điểm đánh giá theo thang