Quản lý viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

HAP/VAP, có kết hợp mức ProCalcitonin PCT hoặc sTREM-1 với tiêu chuẩn lâm sàng TCLS hay là TCLS một mình để quyết định CÓ hay KHÔNG điều trị KS?. Khuyến cáo: Sử dụng TCLS một mình hơn l

Nội dung

1 Chỉ dấu sinh học và điểm nhiễm khuẩn phổi

2 Lựa chọn kháng sinh (KS) điều trị khởi đầu

3 Ứng dụng PK/PD tối ưu hóa sử dụng KS

4 Vai trò của liệu pháp KS hít

5 Liệu pháp KS theo mầm bệnh cụ thể

6 Thời gian điều trị KS

1 Chỉ dấu sinh học và điểm

nhiễm khuẩn phổi (CPIS)

3

HAP/VAP, có kết hợp mức ProCalcitonin (PCT) hoặc sTREM-1 với tiêu chuẩn lâm sàng (TCLS) hay là TCLS một mình để quyết định CÓ hay KHÔNG điều trị KS ?

Khuyến cáo:

Sử dụng TCLS một mình hơn là kết hợp mức PCT hoặc sTREM-1 với TCLS để quyết định có hay không bắt đầu điều trị KS

(khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình)

HAP/VAP, có kết hợp CRP hoặc CPIS với TCLS, hay

là sử dụng TCLS một mình để quyết định CÓ hay KHÔNG điều trị KS ?

Đề nghị:

Nên sử dụng TCLS một mình hơn là kết hợp CRP hoặc CPIS với TCLS để quyết định có hay không bắt đầu điều trị KS

(khuyên cáo yếu, chứng cứ chất lượng thấp)

5

2 Lựa chọn KS kinh nghiệm

điều trị khởi đầu

Phác đồ KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu

HAP/VAP có nên dựa theo tình hình đề kháng KS tại địa phương ?

Khuyến cáo:

1 Các BV nên thường xuyên theo dõi và phổ

biến tình hình đề kháng KS tại BV

2 Phác đồ điều trị KS theo kinh nghiệm được

xây dựng bởi sự phân bố VK liên quan

HAP/VAP và mức nhạy cảm KS

7

Các yếu tố nguy cơ nhiễm MDR

VAP nhiễm MDR

• Sử dụng KS IV trước, trong 90 ngày

• Sốc nhiễm trùng tại thời điểm VAP

• ARDS trước VAP

• ≥ 5 ngày nhập viện trước khi VAP

• Chạy thận nhân tạo trước khi VAP

HAP nhiễm MDR

• Sử dụng KS IV trước, trong 90 ngày

VAP/HAP nhiễm MRSA/ MDR Pseudomonas

• Sử dụng KS IV trước trong 90 ngày

Đề nghị:

Có một YTNC nhiễm MRSA; hoặc

N hập viện tại nơi: > 10% MRSA, hoặc

Tỉ lệ MRSA chưa biết

(khuy ến cáo yếu, bằng chứng chất lượng rất thấp)

Khi nào sử dụng KS chống MRSA ?

Piperacillin-• Cefepim/ceftazidim/

aztreonam 2g IV q8h

• Imipenem 500 mg

IV q6h Meropenem 1g IV q8h

1 KS Gr(-)

Anti-Pseudo:N-βL

• Levofloxacin 750mg IV/d Ciprofloxacin 400mg IV q8h

• Amikacin15-20 mg /Genta/Tobra 5- 7mg /kg/d IV

• Colistin 5 mg/kg IV (liều nạp) tiếp theo 2,5 × mg (1,5 × CrCl + 30) q12h

KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu VAP

1 KS MRSA + 2 KS Anti-Pseudo/Gram (-)

KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu HAP ?

Khuyến cáo:

Chọn KS bao phủ Staphylococcus aureus

(khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng rất thấp)

Khi nào sử dụng KS chống MRSA ?

13

Đề nghị:

Có một YTNC nhiễm MRSA; hoặc

Nhập viện nơi: > 20% MRSA, hoặc

Tỉ lệ MRSA chưa biết, hoặc

NB có nguy cơ TV cao

(khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng rất thấp)

KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu HAP

KHÔNG NCTV cao và KHÔNG YTNC nhiễm MRSA

15

KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu HAP

KHÔNG NCTV cao, nhưng CÓ YTNC nhiễm MRSA

• Imipenem 500mg IV q6h Meropenem 1g IV q8h

KS kinh nghiệm điều trị khởi đầu HAP

Piperacillin-IV q6h

• Cefepim/

ceftazidim /aztreo nam 2g IV q8h

• Imipenem 500 mg

IV q6h Meropenem 1 g IV q8h

Với 1 KS sau

• Levofloxacin 750

mg IV qd Ciprofloxacin 400mg IV q8h

• Amikacin 15-20 mg/kg/d IV

Gentamycin/Tobra 5-7mg/kg/d IV

17

3 Ứng dụng PK/PD tối ưu

hóa sử dụng KS

Nên sử dụng KS theo PK/PD hay theo thông tin

kê đơn của nhà sản xuất ?

4 Vai trò của liệu pháp kháng sinh hít (inhaled)

VAP do Gr(-), có nên kết hợp KS toàn thân với KS hít, hay là chỉ dùng KS toàn thân một mình ?

5 Liệu pháp KS theo mầm

bệnh cụ thể HAP/VAP

21

HAP/VAP do MRSA, KS nào nên được

HAP/VAP do Gram (-) sinh ESBL, KS nào nên được chọn để điều trị ?

HAP/VAP do P aeruginosa, KS nào nên

được chọn để điều trị ?

Khuyến cáo:

Nên chọn 1 KS điều trị xác định dựa trên kết

quả VK nhạy cảm

(khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cứ thấp)

(khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cứ rất thấp)

HAP/VAP do P aeruginosa, nên đơn trị

hay phối hợp KS ?

Khuyến cáo:

 Đơn trị, nếu NB không trong sốc NK hoặc NCTV

thấp (<15%) và có kết quả VK phân lập nhạy KS

(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp).

 Phối hợp 2 KS, nếu vẫn còn trong sốc NK hoặc có NCTV cao (>25%) và có kết quả VK nhạy KS

(khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng rất thấp)

25

HAP/VAP do Acinetobacter, KS nào nên

chọn để điều trị ?

Khuyến cáo:

1 Hoặc carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam, nếu VK

phân lập nhạy cảm

(khuyến cáo yếu, chất lượng chứng cứ thấp)

colistin/ polymyxin B

(khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cứ thấp),

và phối hợp colistin hít bổ trợ

HAP/VAP do Acinetobacter, KS nào nên

HAP/VAP do VK kháng carbapenem, KS nào

nên chọn để điều trị?

Khuyến cáo:

Nếu VK phân lập chỉ còn nhạy với polymyxin,

nên IV colistin/ polymyxin B

(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình)

và colistin hít bổ trợ

(khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp)

29

6 Thời gian điều trị KS

VAP, thời gian đợt điều trị KS 7 ngày

hay là 8-15 ngày ?

Khuyến cáo:

VAP, thời gian điều trị KS 7 ngày, hơn là dài hơn

(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình)

Ghi chú: Có những tình huống có thể điều trị KS trong một

thời gian ngắn hoặc dài hơn, tùy thuộc vào sự cải thiện

lâm sàng, các thông số XN, XQ

HAP, thời gian điều trị KS tối ưu là mấy ngày ?

Khuyến cáo:

HAP, thời gian điều trị KS dài 7 ngày

(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng rất thấp)

Ghi chú: Có những tình huống có thể điều trị KS trong một thời gian ngắn hoặc dài hơn, tùy thuộc vào cải

thiện lâm sàng, XQ, các thông số XN

31

HAP/VAP, có nên xuống thang KS hay là cố

Khi ngưng KS, có nên dựa vào mức PCT phối

hợp với tiêu chuẩn LS, hay là tiêu chuẩn LS một

mình ?

Đề nghị :

Sử dụng mức PCT phối hợp với tiêu chuẩn LS

để hướng dẫn ngưng điều trị KS hơn là chỉ

tiêu chuẩn LS một mình

(khuyến cáo yếu, chất lượng chứng cứ thấp)

33

Khi ngưng KS có nên dựa vào CPIS phối hợp

với tiêu chuẩn LS, hay tiêu chuẩn LS một mình ?

35

Xin cám ơn quí Thầy Cô và các anh chị !

ATS/IDSA 2016: Quản lý viêm phổi bệnh viện và viêm phổi

liên quan thở máy