Phân tích kiến thức thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện quân y 354

Một số nghiên cứu về đánh giá kiến thức thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 .... Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích kiến thức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM HUY THÔNG

PHÂN TÍCH KIẾN THỨC THÁI ĐỘ

VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

QUÂN Y 354

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.72.04.05 Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2018

TS Vũ Thị Trâm

TS Vũ Hà Nga Sơn

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình, sự giúp đỡ động viên của các Thầy Cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ

Thị Trâm nguyên là giảng viên Bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội, TS

Vũ Hà Nga Sơn phó Giám đốc Nội - Bệnh viện Quân y 354, là những người thầy đã

trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn Dược Lý – Trường đại học Dược Hà Nội, đã hướng dẫn cho tôi tiếp cận những kiến thức cơ bản nhất giúp tôi định hướng và thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Bs.CKII Nguyễn Thắng Lợi trưởng khoa Khám

bệnh – Bệnh viện Quân y 354 và các bác sĩ khoa Khám bệnh đã nhiệt tình ủng hộ, giúp

đỡ trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp công tác tại khoa Dược bệnh viện Quân y 354

đã tận tình hỗ trợ công việc trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu Cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Quân y 354 đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia lớp Cao học và thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng tôi muốn dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người luôn bên cạnh giúp đỡ tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 09 tháng 5 năm 2018

Học viên

Phạm Huy Thông

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và biến chứng 4

1.1.4 Các chỉ số chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị và biến chứng đái tháo đường 5

1.2 Điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 6

1.2.1 Mục tiêu điều trị 6

1.2.2 Phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 8

1.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 11

1.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 11

1.3.2 Insulin 16

1.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 17

1.4.1 Tuân thủ điều trị 17

1.4.2 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 19

1.5 Kiến thức thái độ niềm tin về thuốc của bệnh nhân 21

1.5.1 Kiến thức về thuốc của bệnh nhân 21

1.5.2 Thái độ niềm tin với thuốc của bệnh nhân 21

1.6 Một số nghiên cứu về đánh giá kiến thức thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 23

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới 23

1.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 27

2.3 Các nội dung nghiên cứu 29

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 29

2.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 29

2.3.3 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường 29

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 29

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 29

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị 30

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 31

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức về thuốc được sử dụng của bệnh nhân 31

2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 31

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân 34

3.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0 34

3.1.4 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm T0 35

3.2 Thực trạng sử dụng thuốc, niềm tin, thái độ và kiến thức của bệnh nhân điều trị đái tháo đường ngoại trú 35

3.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu 35

3.2.2 Đặc điểm kiến thức, thái độ niềm tin và tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường 40

3.3 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ của bệnh nhân đái

tháo đường 44

3.3.1 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 44

3.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức của bệnh nhân 45

3.3.3 Phân tích một số yếu tố có mối liên quan tới tuân thủ của bệnh nhân 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 49

4.2 Thực trạng sử dụng thuốc, niềm tin, thái độ và kiến thức của bệnh nhân điều trị đái tháo đường ngoại trú 50

4.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu 50

4.2.2 Kiến thức của bệnh nhân đái tháo đường 54

4.2.3 Thái độ, niềm tin của bệnh nhân đái tháo đường 54

4.2.4 Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường 55

4.3 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố tới tuân thủ của bệnh nhân 56

4.3.1 Phân tích mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ đến kiểm soát đường huyết 56

4.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của bệnh nhân 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about medicines questionnaire

(Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc) BrMQ Brief about medicines questionnaire (Bảng câu hỏi ngắn về thuốc) ĐTĐ Đái tháo đường

eGFR estimates glomerular filtration rate (Độ lọc cầu thận ước tính) HbA1c Glycosylated Haemoglobin (hemoglobin gắn glucose)

HDL-C Hight density lipoprotein cholesterol

IDF International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

MAQ Medication Adherence Questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị) MARS Medication Adherence Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ) MEMS Medical Event Monitoring System

(Thiết bị giám sát tuân thủ) MMAS Morisky Medication Adherence Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky) RLLP Rối loạn lipid

SEAMS Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

(Thang đánh giá niềm tin về sử dụng thuốc hợp lý TRA Thuyết hành động hợp lý

TRB Thuyết hành vi dự định

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai 6

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 7

Bảng 1.3 Khuyến cáo sử dụng statin và phối hợp ở bệnh nhân ĐTĐ 11

Bảng 1.4 Đặc điểm một số thang đánh giá tuân thủ điều trị 20

Bảng 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 28

Bảng 2.2 Đường huyết mục tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường 30

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI 30

Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 31

Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 31

Bảng 2.6 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân 34

Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 34

Bảng 3.4 Chỉ số HbA1c của bệnh nhân tại thời điểm T0 35

Bảng 3.5 Chỉ số đường huyết lúc đói (FBG) của bệnh nhân tại thời điểm T0 35 Bảng 3.6 Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm T0 36

Bảng 3.7 Phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị ĐTĐ tại T0 36

Bảng 3.9 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tại T0 38

Bảng 3.10 Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T3 39

Bảng 3.11 Kết quả khảo sát kiến thức của bệnh nhân 42

Bảng 3.12 Kết quả khảo sát tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuân thủ và đường huyết mục tiêu của bệnh nhân 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa kiến thức và đường huyết mục tiêu của bệnh nhân 45

Bảng 3.15 Mối liên quan của một số yếu tố đến kiến thức của bệnh nhân 45

Bảng 3.16 Mối liên hệ giữa tuân thủ và thái độ niềm tin của bệnh nhân 46

Bảng 3.17 Mối liên quan của một số yếu tố khác ảnh hưởng tới tuân thủ 47

Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa biến 48

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phù hợp của phác đồ 37

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu tại thời điểm T3 39

Biểu đồ 3.3 Khảo sát điểm kiến thức của bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.4 Phân loại kiến thức của bệnh nhân đái tháo đường 41

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường 44

tử vong cho tới năm 2030 [71] Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm

2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, 91% người lớn mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở các nước có thu nhập cao [45] Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần Một điều tra khác về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y

tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [7]

Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng vi mạch máu và các nguy cơ tiềm ẩn trên nhiều hệ thống và cơ quan trong

cơ thể [46] Kiểm soát đường huyết vẫn là một trọng tâm chính trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Việc này phụ thuộc nhiều yếu tố, bên cạnh việc kê đơn thuốc hợp lý, thì tuân thủ hướng dẫn điều trị về dùng thuốc, chế độ ăn và luyện tập của bệnh nhân đều có vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, điều trị bệnh ĐTĐ phải sử dụng thuốc hạ glucose máu theo phác đồ trong thời gian dài nên mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân có xu hướng giảm và ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả kiểm soát đường huyết Theo báo cáo của WHO, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đối với các bệnh mãn tính chỉ chiếm 50% và tỷ lệ này còn thấp hơn ở các nước đang phát triển Không tuân thủ điều trị được cho là nguyên nhân gây ra tử vong khoảng 125 ngàn người trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện tăng lên khoảng 25% và tăng chi phí y tế lên khoảng hàng trăm triệu đô la mỗi năm [33], [56]

Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến việc không tuân thủ điều trị và không dễ dàng có giải pháp [56] Đặc biệt, trong hoàn cảnh bệnh nhân điều trị ngoại trú thì việc

2

giám sát sử dụng thuốc là rất khó khăn, đòi hỏi người bệnh phải có kiến thức và thái

độ niềm tin đúng đắn trong việc điều trị bệnh Vì vậy, cần thiết phải khảo sát kiến thức thái độ dùng thuốc và đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh, tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ để đưa ra các biện pháp can thiệp thích hợp với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí y tế phát sinh do không tuân thủ điều trị

Bệnh viện Quân y 354 là một bệnh viện hạng 1 trực thuộc Tổng cục Hậu cần -

Bộ Quốc phòng, hiện đang quản lý khoảng 3000 bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý bệnh đái tháo đường quốc gia Tuy nhiên, việc phân tích thực trạng kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên những bệnh nhân này vẫn chưa được thực hiện từ trước đến nay Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Phân tích kiến thức, thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 354 ”

Với hai mục tiêu nghiên cứu:

+ Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức thái độ và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 354

+ Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 354

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa Đái tháo đường “Bệnh đái tháo đường hay bệnh tiểu đường là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không còn khả năng tạo ra insulin hoặc khi cơ thể không sử dụng tốt insulin do nó tạo ra” Trong đó “Đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi sự đề kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối, cả hai yếu tố hoặc một trong hai có mặt ở thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường”[45]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:

Tăng glucose máu;

Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần

kinh và các bệnh tim mạch khác do hậu quả của xơ vữa động mạch [7]

1.1.2 Dịch tễ học

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây Đái tháo đường thường không xác định được nguyên nhân cụ thể mà chỉ có một nhóm yếu tố nguy cơ góp phần làm bệnh phát triển gồm: Yếu tố về hành vi lối sống như hút thuốc lá, lạm dụng rượu, bia, dinh dưỡng không hợp lý và ít hoạt động thể lực Sâu xa hơn, nguyên nhân gốc rễ sự gia tăng các yếu tố nguy cơ trên liên quan đến các yếu tố môi trường, kinh tế, xã hội…[9]

Trên thế giới, ước tính khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống với bệnh tiểu đường trong năm 2014, so với 108 triệu vào năm 1980 Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% ở người lớn Điều này phản ánh sự gia tăng các yếu tố nguy cơ liên quan như bị thừa cân hoặc béo phì Trong thập kỷ qua, tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường đã tăng nhanh hơn ở các quốc gia

có thu nhập thấp và trung bình so với ở các nước có thu nhập cao Bệnh tiểu đường gây ra 1,5 triệu trường hợp tử vong vào năm 2012 Đường huyết cao hơn mức tối ưu gây ra thêm 2,2 triệu người tử vong, do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và các bệnh khác

4

Bốn mươi ba phần trăm trong số 3,7 triệu người này sẽ tử vong trước 70 tuổi Tỷ lệ tử vong do tiểu đường xảy ra trước tuổi 70 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn so với các quốc gia có thu nhập cao [71]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ

10 người có 1 người bị ĐTĐ, 91% người lớn mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở các nước có thu nhập cao [45] Ở Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhưng là nước có tốc độ gia tăng bệnh nhanh Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm

từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần, từ 2,7% lên 5,4% Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm

2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [7]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và biến chứng

* Cơ chế bệnh sinh [1]:

Bệnh đái tháo đường xảy ra chủ yếu do tình trạng suy giảm chức năng tế bào beta của tụy và kháng insulin tại ở mô Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, thường phổ biến là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường típ 2 có kháng insulin Tình trạng rối loạn tiết insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa Người đái tháo đường típ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin, đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L

* Biến chứng của bệnh [7], [19], [1]:

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường típ 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh

Biến chứng mạn tính: là hậu quả của tình trạng tăng đường máu kéo dài Lượng

đường máu cao lâu ngày sẽ khiến cho quá trình oxy hóa diễn ra mạnh mẽ Quá trình này làm sản sinh ra nhiều gốc tự do, gây tổn thương thoái hóa nhiều mạch máu

5

- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, tăng huyết áp), mạch não (đột quỵ não), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân)

- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể), tổn thương thận và bệnh thần kinh ngoại vi

Biến chứng nhiễm khuẩn: Lượng đường trong máu cao cũng sẽ khiến các vết

sây xước nhỏ nhất cũng trở thành môi trường lý tưởng để các vi khuẩn gây bệnh sinh sôi mạnh Đây là nguyên nhân chính khiến người mắc bệnh đái tháo đường dễ bị mắc

các bệnh nhiễm trùng và chữa lâu khỏi

1.1.4 Các chỉ số chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị và biến chứng đái tháo đường

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ -

ADA 2017) được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [7]:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

7

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức

khỏe Cơ sở để chọn lựa HbA1c

Glucose huyết lúc đói hoặctrước ăn(mg/

dL)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dL)

Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không còn sống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơhội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

8

1.2.2 Phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

1.2.2.1 Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [7]

a) Luyện tập thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

b) Dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Lượng đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không

no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

9

1.2.2.2 Điều trị đái tháo đường bằng thuốc

Các khuyến cáo hiện nay tập trung vào cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ

và đưa ra rất nhiều lựa chọn thay thế trong điều trị Metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi được chẩn đoán trừ trường hợp chống chỉ định Với bệnh nhân mới được chẩn đoán có HbA1c (≥ 9%) có thể được chỉ định phối hợp metformin

và một thuốc hạ đường huyết khác, trong trường hợp HbA1c cao (≥ 10%), đường huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì có thể chỉ định phối hợp đường tiêm Nếu đơn trị liệu đường uống với liều tối đa mà sau mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c thì bổ sung thêm một thuốc khác [29]

Lựa chọn điều trị đái tháo đường típ 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017 như sau [7]:

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra

kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

Hướng dẫn này cũng chỉ rõ một số trường hợp có thể chỉ định phối hợp sớm theo khuyến cáo của ADA 2017 được trình bày ở Phụ lục 1

10

1.2.2.3 Điều trị các bệnh phối hợp

Điều trị ĐTĐ hiện nay được quan tâm hơn ở trong bối cảnh của một chương trình giảm yếu tố nguy cơ tim mạch toàn diện bao gồm cai nghiện thuốc lá và áp dụng các thói quen sống lành mạnh khác, kiểm soát huyết áp, lipid máu, và trong một số trường hợp có thể điều trị kháng tiểu cầu [46]

Đối với tăng huyết áp:

+ Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg [7]

+ Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ

nữ có thai [7] Theo ADA 2017, khuyến cáo được mở rộng thêm cho thuốc lợi tiểu và

chẹn kênh calci phân nhóm dihidropyridin [29]

Đối với bệnh rối loạn lipid:[5]

+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác

+ Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

+ Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol

<100 mg/dL (2,6 mmol/L) Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao

Nếu LDL cholesterol ≥ 70 mg/dL khi đã dùng liều statin tối

đa dung nạp được, xem xét thêm liệu pháp giảm LDL khác (như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9)e

≥ 40

tuổi

Không Trung bìnhd

Nếu LDL cholesterol ≥ 70 mg/dL khi đã dùng liều statin tối

đa dung nạp được, xem xét thêm liệu pháp giảm LDL khác (như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9)

a Kết hợp thay đổi lối sống

b Đối với bệnh nhân không dung nạp cường độ statin như mong muốn, nên dùng liều statin tối đa dung nạp được

c Có thể xem xét statin cường độ trung bình dựa trên lợi ích – nguy cơ và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ BTMDXV bao gồm: LDL cholesterol ≥ 100 mg/dL, tăng huyết áp, hút thuốc, bệnh thận mạn, albumin niệu và tiền sử gia đình mắc BTMDXV sớm

d Có thể xem xét statin cường độ cao dựa trên lợi ích – nguy cơ và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ BTMDXV

e Người trưởng thành < 40 tuổi đang mắc BTMDXV không xuất hiện nhiều trong các nghiên cứu lâm sàng dùng các thuốc khác statin làm giảm LDL Trước khi bắt đầu kết hợp liệu pháp giảm lipid, cân nhắc khả năng giảm thêm nguy cơ BTMDXV

có tác động có hại của thuốc cụ thể và các nguyện vọng của bệnh nhân

1.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2

Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả típ 1 và típ 2 có hai nhóm cơ bản [1][3][34]:[1]

- Nhóm thuốc dạng uống

- Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin và chế phẩm

Nhóm bào chế dạng uống chỉ dùng cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Insulin dùng được cho cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2

1.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống

Thuốc uống điều trị đái tháo đường típ 2 có thể chia thành 5 nhóm chính:

- Nhóm thuốc kích thích bài tiết insulin: Sulfonylurea, Meglitinid

12

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất Biguanid (Metformin), Thiazolidindion

- Nhóm thuốc làm ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α – glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng ức giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: Exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4

- Thuốc khác: Pramlintid hạ glucose máu bằng cách ức chế glucagon và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày [51]

1.3.1.1 Nhóm Sulfonylure (SU)

Tác dụng hạ glucose huyết của SU được Janbon cùng đồng nghiệp phát hiện năm 1942, đến năm 1950 thì bắt đầu được đưa vào sử dụng Và chúng trở thành nhóm thuốc điều trị chủ lực ĐTĐ típ 2 từ cuối những năm 1970 [39] [42]

Tác dụng và cơ chế: Các sulfonylure tác động vào nhiều khâu khác nhau để làm tăng nồng độ insulin trong máu [5], [25], [61]

Các SU được phân chia thành 2 thế hệ chính:

- Thế hệ 1: gồm acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid Các thuốc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với gan, thận

- Thế hệ 2: gồm glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepirid, glipizid, gliquidon, glyburid [25] Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc thuộc thế hệ 1

Chỉ định, cách dùng:

- ĐTĐ típ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường ( BMI < 23) [2]

- Khởi đầu liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần dựa trên mức độ kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng Khi dùng liều thấp uống 1 lần/ ngày vào trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia ra dùng 2 – 3 lần/ ngày Việc sử dụng liều thấp đặc biệt quan trọng với người già vì họ thường ăn ít và chức năng thận kém nên dễ bị

hạ glucose quá mức [40], [61]

Tác dụng phụ:

- Nói chung tần suất xảy ra với SU thấp, thường gặp nhất với nhóm này là nguy cơ gây

hạ glucose huyết quá mức, đặc biệt là người già và những người suy chức năng gan

Tác dụng và cơ chế: Ức chế quá trình tân tạo glucose (từ glycogen, lactate… tại gan) Ức chế hấp thu carbonhydrat qua ruột Tăng độ nhạy cảm của insulin, không làm tăng tiết insulin như sulfonylurea mà làm tăng hiệu quả của insulin có sẵn trong cơ thể, tức làm giảm tính kháng insulin Kích thích sử dụng glucose tại các mô

Chỉ định, cách dùng:

- ĐTĐ típ 2, ưu tiên người béo phì, mắc hội chứng chuyển hóa

- Uống cùng bữa ăn và bắt đầu với liều thấp rồi tăng dần để hạn chế tác dụng phụ Metformin nên bắt đầu với liều 500mg/ lần/ngày x 1 tuần, sau đó 500mg/lần với 2 lần/ ngày dùng trong 1 tuần, cứ điều chỉnh như vậy trong khoảng liều đến khi đạt hiệu quả kiểm soát glucose Liều tối đa là 2000mg/ ngày [6]

Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nôn… thường xảy ra khi mới bắt đầu điều trị, sau giảm dần, nhiễm toan lactic [40], [42] Gây thiếu vitamin B12, acid folic nếu sử dụng biguanid kéo dài [18], [42] Phát ban, cảm thụ với ánh sáng

Chống chỉ định:

- Bệnh nhân suy thận với hệ số thanh thải ClCr < 60ml/phút [10] Theo hướng dẫn gần đây của Bộ Y tế, metformin chống chỉ định với mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) dưới 30 ml/mL/1,73 m2, không khuyến cáo khởi đầu điều trị metformin ở bệnh nhân

có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) trong khoảng 30-45 ml/mL/1,73 m2 [6]

- Suy tim nặng, suy gan, phụ nữ có thai, cho con bú, người cao tuổi (>80 tuổi), tình trạng giảm oxy máu, nghiện rượu, nhạy cảm với metformin, nhiễm trùng nặng, có tiền

sử nhiễm toan lactic

14

1.3.1.3 Nhóm Meglitinid

Các meglitinid có cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea, do gắn vào receptor đặc hiệu (SUR 1) ở tế bào β của tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thích giải phóng insulin Các glinid

có tác dụng nhanh, ngắn, mức độ tác dụng trung bình [4]

Chỉ định, cách dùng:

- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 hay có nguy cơ tăng glucose huyết sau ăn Dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với các thuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích insulin bài tiết

- Nên uống trước bữa ăn để tránh tăng glucose huyết ngay sau ăn

Tác dụng phụ: Tăng cân, hạ glucose huyết (ít gặp hơn thuốc nhóm sulfonylurea) [2]

1.3.1.4 Nhóm Thiazolidinedion (TZD)

Nhóm TZD ra đời năm 1997, được xem là nhóm thứ hai có tác dụng tăng mức

độ nhạy cảm insulin ( nhóm thứ nhất là biguanid)

Tác dụng và cơ chế:

- Tăng độ nhạy cảm, giảm tính kháng của insulin Tác động của nó chủ yếu là vào các

mô cơ ( nơi mà glucose được sử dụng), gan ( nơi mà glucose được tạo ra) và tổ chức

mỡ thuốc làm tăng tính nhạy cảm insulin với các cơ quan trên bằng cách hoạt hóa PPARγ (Peroxisome Proliferator Actived Receptor gamma) vì vậy làm tăng thu nạp gucose từ máu vào cơ [42] Ngoài tác dụng chính hạ glucose huyết còn giảm triglyceride , tăng HDL –c, do làm giảm tổng hợp triglyceride của gan và tăng đào thải chất này từ ngoại biên [3], [4]

Chỉ định, cách dùng:

- Đái tháo đường típ 2 có tình trạng kháng insulin, phối hợp với các thuốc khác

Tác dụng phụ: Có thể gây giữ nước, thiếu máu,tăng cân, TZD cũng có thể độc với gan, do đó phải có sự đánh giá enzyme gan trước khi khởi đầu điều trị và định kỳ mỗi hai tháng trong quá trình điều trị [22] Trên tim mạch: xảy ra với rosiglitazone

Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh gan, suy tim

15

1.3.1.5 Nhóm thuốc ức chế α – glucosidase

Bao gồm: acarbose, iglibose, miglitol, moglibose, voglibose Acarbose làm giảm nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 %, thường được chỉ định cho tăng đường máu sau ăn [11], [10] Tuy nhiên, nhóm thuốc này không được khuyến cáo trong các hướng dẫn hiện nay

1.3.1.6 Nhóm thuốc Incretin

Gần đây, người ta đã tìm ra hai loại hormon được giải phóng ra từ niêm mạc ruột có tác dụng làm tăng sự kích thích tiết insulin khi glucose máu cao là glucose – dependent insulinotropic polypeptid (GIP) và glucagon – like peptid (GLP – 1), được gọi chung là incretin hormon Hai loại hormon này có cơ chế kích thích bài tiết insulin khác nhau GLP -1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ típ 2 GLP – 1 cũng làm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn Vì vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên, có có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi Dipeptidyl peptidase IV enzym (DPP – 4 ) (sau 1 – 2 phút) nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục Do đó, người ta đã nghiên cứu ra các chất đồng vận thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng của DPP – 4

* Các thuốc đồng vận thụ thể GLP–1: Thuốc được sử dụng hiện nay là Exanatid, dulaglutid, liraglutid…

Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: buồn nôn gặp ở 15 – 30% bệnh nhân ( thường tự hết), hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin [12]

* Thuốc ức chế DPP – 4:

Các thuốc ức chế DPP – 4 cho đến nay đã có 2 thế hệ:

Các thuốc ức chế hoạt động của DPP – 4 đã được kiểm chứng lần đầu vào cuối những năm 1990 của thế kỷ 20, nhưng không được sử dụng vào lâm sàng

- Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và được áp dụng vào điều trị là thuốc Sitagliptin (2007)

Năm 1922, hai bác sĩ của trường đại học Toronto (Canada) là Federick Banting

và Charles Best đã khám phá ra insulin Từ đó đã tạo ra một bước ngoặt trong điều trị ĐTĐ típ 1 và sau này cho cả típ 2 [22]

Tác dụng và cơ chế:

Khi insulin gắn vào receptor trên màng tế bào, nó sẽ hoạt hóa các tyrosinkinase trong tế bào và thúc đẩy các quá trình phosphoryl hóa gây ra sự chuyển vị của các chất vận chuyển glucose (GLUT) về phía màng tế bào để nhập glucose vào trong tế bào Insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ [2], [4]

Phân loại và đặc điểm:

Hiện nay có nhiều cách phân loại insulin như phân loại theo nguồn gốc ( động vật, tái tổ hợp AND người); theo màu sắc (trong suốt, trắng đục) Nhưng phân loại thường dùng nhất là theo tác dụng Theo cách này insulin được chia thành 5 loại: insulin nhanh, insulin ngắn, insulin trung bình, insulin chậm, insulin hỗn hợp

Insulin nhanh, ngắn, hòa tan ở dạng dung dịch có thể tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch) Các insulin tác dụng trung bình, chậm hoặc hỗn hợp đều ở dạng hỗn dịch, nên chỉ được tiêm dưới da [4], [11]

Chỉ định, cách dùng:

- Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 (chỉ định bắt buộc)

- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được điều trị bằng insulin khi:

17

Khi HbA1c > 9% mà mức glucose lúc đói trên 16,67 mmol/ l [29]

Bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp tính khác: nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

Người bệnh ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu,

có tổn thương gan…

Người bệnh mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

Người điều trị các thuốc hạ glucose máu băng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…[11]

Người đang chuản bị phẫu thuật

Tác dụng phụ: Nhìn chung, insulin rất ít độc nhưng cũng có thể gặp một số tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu, phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ ( thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [11]

Chống chỉ định:

- Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc các thành phần khác của chế phẩm

- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường [11]

1.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

1.4.1 Tuân thủ điều trị

1.4.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “ Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của

người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế ”[56]

Tuân thủ dùng thuốc là việc người bệnh tự nguyện làm đúng theo khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong suốt thời gian điều trị [27]

1.4.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 05 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là [56]:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

18

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh tật

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe như dịch vụ y tế kém phát triển, hệ thống phân phối dược phẩm kém, bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các nhiệm vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ dùng thuốc Ngoài ra, thiếu kiến thức và đào tạo cho nhân viên y

tế về quản lý bệnh mạn tính, về tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến đội ngũ nhân viên y tế như căng thẳng do quá tải trong công việc dẫn tới tâm lý tiếp xúc làm người bệnh cảm thấy không thoải mái, kỹ năng truyền thông với người bệnh… cũng gây ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị

Về phía người bệnh cũng có một số đặc điểm ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị như thính lực, thị lực, khả năng nhận thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị Ngoài ra, tâm lý của người bệnh như buồn phiền, sợ tác dụng phụ của thuốc, niềm tin của người bệnh vào phác đồ điều trị cũng ảnh hưởng đến việc tuân thủ

Các yếu tố liên quan đến điều trị và đặc điểm bệnh như các tài liệu về hướng dẫn điều trị khó hiểu nên bệnh nhân chưa thể hiểu được phác đồ điều trị, cách dùng thuốc (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), đường dùng thuốc, thời gian điều trị, tác dụng phụ kéo dài, sự thất bại của lần điều trị trước, thay đổi chế

độ điều trị liên tục Bên cạnh đó, tình trạng và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật (thể chất, tâm lý, xã hội, nghề nghiệp), tầm quan trọng của việc theo đuổi trị liệu và tuân thủ đối với các mặt bệnh (trầm cảm, HIV/AIDS, tiểu đường…) cũng tác động đến nhận thức và tuân thủ của người bệnh

Các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới an sinh

xã hội, trình độ học vấn, thất nghiệp, độ tuổi, chủng tộc và chiến tranh…cũng ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị Ở các nước đang phát triển, điều kiện kinh tế và các nguồn lực hạn hẹp dẫn tới việc lựa chọn ưu tiên chăm sóc y tế khác nhau cho các thành viên trong gia đình

Trong nghiên cứu này, chúng tôi căn cứ vào các yếu tố trên để phân tích mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ và hiệu quả điều trị của bệnh nhân

19

1.4.2 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Không có “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá tuân thủ điều trị và việc sử dụng các phương pháp đa dạng đã được báo cáo trong y văn [56]

Một số phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị:

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia thành hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và gián tiếp [47]

Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Phương pháp này có ưu điểm là chính xác, đáng tin cậy nhưng rất tốn kém về chi phí, thời gian và không thể sử dụng trong thực hành lâm sàng [47]

Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp

- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi

xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 01 liều trong một lần mở hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, hạn chế sử dụng trong lâm sàng [56]

- Phương pháp đánh giá qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế nhất định vì phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhất ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc qua phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

Các thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc:

Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị

20

(MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill-Bone [62]

Bảng 1.4 Đặc điểm một số thang đánh giá tuân thủ điều trị [62]

Thang đánh

giá

Số câu hỏi

Độ tin cậy

Rào cản với việc đánh giá

Áp dụng cho bệnh nhân có trình độ thấp

Đánh giá về

tự thực hiện

Dễ cho điểm

là 95%

Đánh giá liệu pháp và hồi

Hill-Bone 14 0,65 Phụ thuốc trả

lời bệnh nhân Không Có Không

lời bệnh nhân Không Không Có

MAQ có thể phù hợp nhất trên quần thể chăm sóc MAQ là dễ chấm điểm và đã được dùng trong phạm vi nhiều bệnh: tăng huyết áp, HIV, ĐTĐ, Parkinson Thang SEAMS, BrMQ và thang đo tuân thủ Hill-Bone cho phép đánh giá niềm tin của bệnh nhân và do đó có thể hữu ích trong quản lý phòng khám MARS là dùng được cho các quần thể tâm thần

Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy thang MMAS-8 có ưu điểm dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của người bệnh, dễ chấm điểm, độ tin cậy (0,83) cao hơn so với thang MMAS-4 (0,61), phù hợp

để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [60] Do đó, thang MMAS-8 được dùng để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu này

21

1.5 Kiến thức thái độ niềm tin về thuốc của bệnh nhân

1.5.1 Kiến thức về thuốc của bệnh nhân

Khảo sát kiến thức qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện Công cụ sử dụng để khảo sát kiến thức là các bộ câu hỏi Các bộ câu hỏi này hoặc được nghiên cứu phát triển bởi các tổ chức liên quan đã được chứng minh độ tin cậy và tính hợp lệ, hoặc các tác giả sẽ xây dựng bộ câu hỏi phù hợp với mục tiêu cụ thể của từng nghiên cứu dựa trên các tài liệu, hướng dẫn chính quy

- Bộ 15 câu hỏi được phát triển bởi ADA năm 1984, 15 câu hỏi được lựa chọn trong

89 câu hỏi và được thử nghiệm trên 300 bệnh nhân Kết quả xác định rằng, việc đánh giá toàn diện kiến thức về bệnh nhân tiểu đường mất rất nhiều thời gian và không cần thiết, có thể sử dụng 15 câu hỏi để nhanh chóng đánh giá được và đưa ra kết quả đáng tin cậy [37]

- Bộ 23 câu hỏi gồm 14 câu hỏi về kiến thức chung và 9 câu hỏi về insulin được phát triển bởi Michigan năm 1998 Tùy thuộc vào đối tượng người bệnh có hoặc không có

sử dụng insulin để áp dụng 14 hoặc 23 câu hỏi Đây là bộ câu hỏi ngắn về kiến thức chung và chế độ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ [36]

- Bộ 5 câu hỏi ngắn được phát triển bởi Michigan, gồm các câu hỏi cơ bản về tên thuốc, tác dụng, tác dụng phụ, cách sử dụng thuốc và xử trí khi quên liều, được Mary Lynn McPherson và cộng sự sử dụng trong một nghiên cứu về mối liên hệ giữa kiến thức về thuốc và mức độ kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ [52]

1.5.2 Thái độ niềm tin với thuốc của bệnh nhân

Các mô hình nhận thức xã hội (SCM) khác nhau như Mô Hình Niềm Tin Sức Khoẻ (HBM: Rosenstock, 1974), Thuyết Hành Động Hợp Lý (TRA: Ajzen và Fishbein, 1980) và Thuyết Hành Vi Dự Định (TPB: Azjen, 1985) đã được sử dụng để giải thích thay đổi trong sự tuân thủ điều trị bằng thuốc Nguyên cứu này cho thấy sự không tuân thủ điều trị bằng thuốc có thể do quyết định dựa trên lý trí của bệnh nhân

và chỉ ra một số loại nhận thức trọng yếu ảnh hưởng đến các quyết định này [44]

Mặc dù loại niềm tin cụ thể liên quan đến sự tuân thủ điều trị là khác nhau ở mỗi nghiên cứu, một số yếu tố nhận thức nhất định trong các SCM dường như là điều kiện tiên quyết cho sự tuân thủ điều trị trong một số trường hợp (Home và Weinman, 1998) Ví dụ, niềm tin rằng không tiếp nhận điều trị có thể dẫn đến các hệ quả tiêu cực

22

và niềm tin rằng người bệnh dễ dàng bị ảnh hưởng bởi các tác động tiêu cực này sẽ dẫn đến tỷ lệ tuân thủ cao hơn (VD: Cummings et al, 1981; Kelly et al, 1987) Hơn nữa, các quyết định liên quan đến sự tuân thủ có thể bị ảnh hưởng bởi phân tích mối tương quan giữa chi phí – lợi ích, trong đó các lợi ích của điều trị bị xem nhẹ bởi các rào cản nhận thức (VD Brown Duffect et al, 1987; Cummings et al, 1981) Các nghiên cứu khác dựa trên TRA/ TPB cho thấy nhận thức của những người quan trọng khác như gia đình, bạn bè và bác sỹ (niềm tin quy chuẩn) cũng có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ (Cochran và Gitlin, 1988; Ried và Christensen, 1988; Ried et al., 1985) [44]

Bảng câu hỏi niềm tin thuốc (BMQ) nhằm đánh giá niềm tin của bệnh nhân về

sự cần thiết, mối quan tâm và tác hại của thuốc Các thang điểm BMQ được xây dựng dựa trên nhóm nội dung về các niềm tin phổ biến đối với việc dùng thuốc và Phương Pháp Phân Tích Thành Phần Chính (PCA) để kiểm tra độ tin cậy Các niềm tin về việc dùng thuốc ở phần BMQ-riêng (gồm 10 câu hỏi đánh giá niềm tin về sự cần thiết với

và các mối quan tâm đặc biệt về thuốc được kê đơn dùng cho cá nhân) và BMQ-chung (gồm 8 câu hỏi đánh giá niềm tin về thuốc nói chung) được phân tích riêng Kết quả là bảng câu hỏi 18 mục có cấu trúc 4 yếu tố, ổn định trong các nhóm bệnh tật khác nhau

Hai phần của BMQ có thể được sử dụng kết hợp hoặc riêng biệt Bảng câu hỏi có thể được bệnh nhân tự thực hiện trong vòng 10 phút Tất cả các câu hỏi có một lựa chọn năm câu trả lời kiểu Likert, mà thay đổi từ hoàn toàn đồng ý đến hoàn toàn không đồng ý Điểm số cao hơn cho thấy niềm tin mạnh mẽ hơn về nội dung tương ứng trong phân nhóm của thang (nghĩa là nhiều niềm tin vể tính cần thiết hoặc tiêu cực hơn về thuốc) [44]

Hiệu lực, độ tin cậy và khả năng đáp ứng: BMQ đã được dịch sang nhiều ngôn ngữ và được chứng thực trong nhiều nhóm bệnh nhân mắc bệnh mãn tính như bệnh đái tháo đường, bệnh cao huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hoặc đột quỵ Một đánh giá hệ thống cho thấy BMQ có độ tin cậy kiểm tra lại từ r = 0.45 đến 0.78 Về hiệu lực

dự đoán, trong một tổng quan hệ thống khác bao gồm 94 nghiên cứu, kết luận rằng việc đồng ý về tính cần thiết trong BMQ-riêng cao hơn và giảm bớt các mối lo lắng trong BMQ-riêng tương quan chặt chẽ với tuân thủ điều trị thuốc (OR = 1,7, Cl 95%

23

đến 1,6 và OR = 0,5, Cl 95% 0,45 đến 0,56) BMQ là một công cụ hợp lệ và đáng tin cậy đánh giá niềm tin về sự cần thiết, mối quan tâm và tác hại của thuốc [68]

Đối với bệnh nhân tiểu đường, có thể sử dụng thang BMQ - riêng để đánh giá thái độ niềm tin Các nội dung được thay đổi cho phù hợp ví dụ như: “Cuộc sống của tôi sẽ không thể tiếp tục khi không có thuốc” và “Thuốc giúp ngăn cho tình trạng của tôi trở nên tồi tệ hơn” được thay bằng “Việc dùng thuốc này giúp kiểm soát bệnh tiểu đường của tôi” và “Việc dùng thuốc ngăn ngừa biến chứng do đường máu của tôi tăng quá cao” [44]

Bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị (phụ lục 6), gồm 10 câu hỏi được xây dựng chủ yếu dựa vào bộ câu hỏi BMQ của Robert Horne [44] và một số phiên bản trong các nghiên cứu khác [15] [41] Sau đó, nhóm nghiên cứu có tham khảo ý kiến chuyên gia, bộ câu hỏi được biên dịch và thiết kế thành 2 nhóm câu hỏi: nhóm câu hỏi về niềm tin về sự cần thiết của việc dùng thuốc và niềm tin về sự bất lợi khi phải sử dụng thuốc giống như bộ câu hỏi gốc Có thay đổi nội dung cho phù hợp với bệnh nhân đái tháo đường

1.6 Một số nghiên cứu về đánh giá kiến thức thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Sweileh WM và công sự đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của kiến thức về bệnh và niềm tin với thuốc đối với tuân thủ điều trị trên bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ở Nablus, Palestine năm 2014 Nghiên cứu đã sử dụng bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) để đánh giá thái độ niềm tin Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky

8 (MMAS-8) để đánh giá mức độ tuân thủ Bộ câu hỏi gồm 14 câu hỏi về kiến thức chung của Michigan để đánh giá kiến thức về bệnh tiểu đường Kết quả cho thấy 42,7% mẫu nghiên cứu được coi là không tuân thủ (điểm MMAS-8 <6), các bệnh nhân tiểu đường có điểm số kiến thức cao và những người có niềm tin mạnh mẽ về sự cần thiết của thuốc tiểu đường thì ít có khả năng không tuân thủ (OR = 0,87, 95%Cl = 0,78-0,97) và (OR = 0,93, 95%Cl = 0,88 - 0,99) [64]

Famer và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đo lường niềm tin vào việc sử dụng thuốc đái tháo đường típ 2 Số người phản hồi bảng câu hỏi là 121 (tỷ lệ 61,7%) Đa số rất đồng ý với nội dung câu trả lời về các lợi ích của việc dùng thuốc Tỷ lệ niềm tin

đặn” (P < 0,001) và “nếu tôi dùng thuốc tiểu đường thường xuyên, điều này khiến cho tôi tăng cân” (P < 0,05) [41]

Blackmon và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về mức độ tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân người Mỹ gốc Phi mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở vùng nông thôn Bắc Carolina năm 2016 Nghiên cứu này sử dụng thang điểm MMAS-8 để đánh giá trên 45 người dân có thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2 lâu dài, kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân tuân thủ điều trị kém (63%) và 30% có mức tuân thủ trung bình [30]

Năm 2008, Mary Lynn McPherson và công sự đã tiến hành nghiên cứu tương quan giữa kiến thức về thuốc của bệnh nhân ĐTĐ và việc kiểm soát đường huyết tại Baltimore, thuốc tiểu bang Maryland, bờ biển phía Đông Hoa kỳ Nghiên cứu thực hiện trên 44 bệnh nhân Công cụ nghiên cứu là bộ 5 câu hỏi ngắn đánh giá kiến thức

cơ bản về sử dụng thuốc của bệnh nhân Kết quả tổng số điểm bệnh nhân đạt được giao động từ 1 đến 7, trung bình là 5, việc kiểm soát đường huyết tăng lên tương ứng với sự tăng của điểm kiến thức [52]

1.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có một số đề tài tiến hành phân tích tuân thủ dùng thuốc và kiến thức thái độ về thuốc trên bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại một số bệnh viện

1.6.2.1 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Tác giả Trần Việt Hà và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hải Dương năm 2016 Thang MMAS-8 được áp dụng để đánh giá tuân thủ của bệnh nhân, kết quả cho thấy, bệnh nhân tuân thủ kém chiếm 45,3%, tuân thủ trung bình chiến 42,1%, bệnh nhân tuân thủ tốt 12,6% [15]

25

Tác giả Nguyễn Thị Thúy Hằng đã tiến hành nghiên cứu tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh viện nhân dân Gia Định TP Hồ Chí Minh năm 2014 Kết quả thu được là tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt chiếm 69,3% và nguyên nhân chính của việc kém tuân thủ là do bệnh nhân quên thuốc [16]

Tác giả Trần Thị Xuân Hòa năm 2013 đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang tìm hiều sự tuân thủ điều trị ngoại trú của bệnh nhân ĐTĐ tý p 2 tại bệnh viện đa khoa Gia Lai Nghiên cứu được tiến hành trên 112 bệnh nhân ĐTĐ từ 19-97 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân tuân thủ điều trị: sử dụng thuốc thường xuyên 82%, tái khám định kỳ 89 %, tập thể dục thường xuyên 70 %, thực hiện chế độ ăn kiêng 83%, tỷ lệ bệnh nhân có đường huyết ổn định là 23% [17]

1.6.2.2 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ niềm tin

Theo Chương trình mục tiêu quốc gia về y tế gồm dự án phòng chống THA, phòng chống ĐTĐ, phòng chống ung thư, phòng chống COPd và hen phế quản: kết quả điều tra năm 2012 ở đối tượng 30-70 tuổi: chỉ 3,9% có kiến thức trung bình trở lên

về sự nguy hiểm và biến chứng của bệnh; 0,6% có kiến thức về các yếu tố nguy cơ; 21,9% có kiến thức về phòng và điều trị ĐTĐ [9]

Nghiên cứu của Dương Đình Chính và Ngô Đức Kỷ về tìm hiểu kiến thức thái

độ và thực hành của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại khoa Nội tiết Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An năm 2015 Nghiên cứu trên 124 bệnh nhân Kết quả cho thấy kiến thức

về bệnh ĐTĐ của bệnh nhân chưa cao Có 1 tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cần được giáo dục tốt hơn về sự nguy hiểm của bệnh [13]

Nghiên cứu của Đoàn Thị Thoan về đánh giá tuân thủ điều trị và khảo sát kiến thức về sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Yên Minh Nghiên cứu trên 54 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỉ lệ tuân thủ của bệnh nhân mức độ kém là 31,5%, Kiến thức sử dụng thuốc của bệnh nhân thấp, trung bình đạt 2,2 điểm [23]

Tác giả Bùi Thị Khánh Thuận đã có nghiên cứu về kiến thức, thái độ hành vi về chế độ ăn và luyện tập ở người bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nhân dân 115- thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân Kết quả cho thấy có 62%

26

người bệnh trả lời đúng trên 52% câu hỏi về kiến thức Hơn 90 % bệnh nhân đồng ý rằng chế độ ăn và tập luyện là quan trọng và rất quan trọng đối với người bệnh ĐTĐ Tuy nhiên chỉ có 72% người bệnh có luyện tập và một số ít người bệnh không tuân thủ chế độ ăn Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thái độ và kiến thức (p<0,05), kiến thức và hành vi (p<0,05) Không có mối liên quan giữa thái độ và hành vi (p>0,05) [24]

27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán mới mắc bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân y 354 từ 7/2017 đến 10/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ típ 2 mới đến khám lần đầu được bác sỹ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân phải điều trị các bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh basedow, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc gây tăng đường huyết như corticoid, bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

+ Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú, có các bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu không can thiệp + Phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ công cụ

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Cỡ mẫu: trong thời gian nghiên cứu từ 7/2017 đến 10/2017, chúng tôi thu thập

được 97 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Tuy nhiên, chỉ có 88/97 bệnh nhân được phỏng vấn theo lịch hẹn tại thời điểm sau 3 tháng

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ nghiên cứu

- Phiếu theo dõi bệnh nhân: Thông tin về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp, xét nghiệm hóa sinh, đơn thuốc điều trị… (phụ lục 2)

- Bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị (phụ lục 6), gồm 10 câu hỏi được xây dựng chủ yếu dựa vào bộ câu hỏi BMQ của Robert Horne [44] và

một số phiên bản trong các nghiên cứu khác [15] [41]

2.2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào danh sách nghiên cứu Bệnh nhân được khám đủ xét nghiệm cận lâm sàng, kê đơn điều trị theo phác đồ Bệnh nhân được hẹn tái khám theo dõi hàng tháng hoặc khi có bất thường

Bảng 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Các bước tiến

Thời điểm bắt đầu

nghiên cứu T0 ghi

lại các thông tin sau:

- Thông tin về bệnh nhân: Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, bệnh mắc kèm, BMI, huyết áp

- Xét nghiệm hóa sinh: glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C…

- Đơn thuốc điều trị tại thời điểm T0: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng

Thời điểm sau 3

29

2.3 Các nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Tuổi, giới tính, đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0

Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm T0

2.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

Thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường tại thời điểm T0

Phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm T0

Phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T0

Các thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu sau 3 tháng: HbA1c và đường huyết lúc đói (FBG)

Thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm T3

Đặc điểm kiến thức của bệnh nhân đái tháo đường

Đặc điểm thái độ, niềm tin của bệnh nhân đái tháo đường

Đặc điểm tuân thủ điều trị đái tháo đường

2.3.3 Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiểm soát đường huyết

Mối liên quan giữa kiến thức và kiểm soát đường huyết

Mối liên quan giữa tuân thủ và kiếm soát đường huyết

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức của bệnh nhân

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của bệnh nhân

Mối liên quan giữa thái độ, niềm tin và tuân thủ của bệnh nhân

Mô hình hồi quy logistic đa biến thể hiện mối liên quan của các yếu tố khác tới tuân thủ của bệnh nhân

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Tiêu chuẩn kiểm soát đường huyết tuân theo mục tiêu điều trị của Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2017 [7]

30

Bảng 2.2 Đường huyết mục tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường

ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI tính theo công thức :

BMI = Cân nặng (kg)/[Chiều cao (m)]2

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

Phân loại BMI (kg/m 2 )

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị

Dựa trên Quy trình chuyên môn khám chữa bệnh đái tháo đường típ 2 được ban hành kèm theo quyết định số 3798/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2017 [8]

Phác đồ tại thời điểm T0 của bệnh nhân được đánh giá là phù hợp khi:

+ Đối với bệnh nhân có HbA1c < 9%, khởi đầu điều trị bằng metformin nếu không có chống chỉ định (mức lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 ml/mL/1,73 m2) [6] Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với metformin, ưu tiên sử dụng sulfonyure + Đối với bệnh nhân có HbA1c ≥ 9%, sử dụng phác đồ 2 thuốc đường uống metformin

và sulfonylure

+ Đối với bệnh nhân có HbA1c 10% - 12% và/hoặc FBG > 16,67 mmol/l, sử dụng phác đồ điều trị có insulin

31

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Thang điểm của toàn bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời

“Có/Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi 8 Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên điểm của bệnh nhân [53]

Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức về thuốc được sử dụng của bệnh nhân

Sử dụng là bộ 5 câu hỏi ngắn của Mary Lynn McPherson đánh giá kiến thức cơ bản về sử dụng thuốc của bệnh nhân (phụ lục 5) Bệnh nhân đạt tổng điểm càng cao tương ứng với mức độ hiểu biết về thuốc bệnh nhân đang sử dụng Bệnh nhân được đánh giá là có kiến thức tốt khi tổng điểm kiến thức ≥ 5 điểm [52]

2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị

Các câu trả lời của bộ câu hỏi đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị được chia thành 5 điểm kiểu Likert Kết quả thu được gộp mức điểm 4,5 thành “Có đồng ý”, điểm 1,2,3 thành “Không đồng ý” Câu trả lời “Có/không đồng ý” được đánh giá trong từng câu hỏi được dùng để xác định ảnh hưởng thái độ, niềm tin tới tuân thủ dùng thuốc [41], [44]

32

Bảng 2.6 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc

Mức độ Điểm Kết quả trả lời

- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test chi-bình phương ( ᵡ2)

- Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để đánh giá ảnh hưởng của các yếu

tố lên tuân thủ và kiến thức của bệnh nhân

- Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05