Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố vinh tỉnh nghệ an năm 2016

TỔNG QUAN 1.1 Hoạt động kê đơn thuốc và các qui định trong kê đơn thuốc tại bệnh viện 1.1.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc Kê đơn 1à một khâu rất quan trọng trong

BỘ Y TỂ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỪA TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH TỈNH NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỪA TIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH TỈNH NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Hà Văn Thúy

HÀ NỘI - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của TS Hà Văn Thúy Các kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác

Hà Nội, ngày 06 tháng 03 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thừa Tiến

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn

chân thành nhất tới TS Hà Văn Thúy, người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi

tận tình trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh tế Dược, Trường đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên cạnh cổ vũ, động viện và giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 26 tháng 4 năm 2018

Học viên

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Hoạt động kê đơn thuốc và các qui định trong kê đơn thuốc tại bệnh viện 3 1.1.1Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc 3

1.1.2Kê đơn tốt 3

1.1.3Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam 5

1.1.4Sai sót trong kê đơn 7

1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc 9

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay 11

1.3.1Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới 11

1.3.2Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam 14

1.4 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh và thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện 19

1.4.1Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh 19

1.4.2Vài nét về khoa Dược 22

1.4.3Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1Xác định biến số NC 26

2.2.2.Mô hình thiết kế NC 30

2.2.3.Mẫu nghiên cứu 32

2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc điều trị nội trú 37

3.1.1 Kết quả ghi thông tin bệnh nhân 37

3.1.2 Kết quả ghi tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng 37

3.1.3Kết quả ghi lý do, diễn biến lâm sàng khi thay thuốc, thêm thuốc 38

3.1.4Kết quả ghi chẩn đoán bệnh 38

3.1.5Thông tin về thuốc 39

3.1.6Kết quả ghi đúng qui chế thuốc gây nghiện, hướng thần 41

3.1.7Thông tin người kê đơn 41

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2016 42

3.2.1 Phân bố bệnh tật mẫu nghiên cứu chỉ định trong HSBA 42

3.2.2 Cơ cấu thuốc chỉ đinh trong HSBA được khảo sát 43

3.2.3 Số ngày nằm viện trung bình 47

3.2.4 Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày 47

3.2.5 Chi phí thuốc cho một HSBA 48

3.2.6 Về sử dụng thuốc tiêm, vitamin khoáng chất 48

3.2.7.Về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú 49

3.2.8.Về việc sử dụng thuốc tăng huyết áp trong điều trị nội trú 62

3.2.9.Về tương tác thuốc 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016 68

4.2 Về thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016 71

4.3 Hạn chế của đề tài 79

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

Vinh

chủ yếu

GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội

TC-HC Tổ chức - hành chính

VEN V-Vitaldrugs;E-Essential

drugs; N-Non-Essential drugs

Thuốc tối cần; thuốc thiết yếu; thuốc không thiết yếu

Organization

Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt các sai sót trong kê đơn 8

Bảng 1.2 Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh 24

Bảng 2.3 Biến số của HSBA 26

Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ ghi đầy đủ tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng 37

Bảng 3.6 Kết quả ghi lý do, diễn biến lâm sàng khi thay thuốc, thêm thuốc 38 Bảng 3.7 Kết quả ghi chẩn đoán bệnh 38

Bảng 3.8 Kết quả ghi tên thuốc, nồng độ, hàm lượng 39

Bảng 3.9 Kết quả ghi chỉ định thuốc theo trình tự 39

Bảng 3.10 Tỷ lệ HSBA ghi thời gian chỉ định thuốc đúng qui định 40

Bảng 3.11 Kết quả ghi đầy đủ liều dùng, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc 40

Bảng 3.12 Kết quả ghi đúng qui chế thuốc gây nghiện, hướng thần 41

Bảng 3.13 Thông tin người kê đơn 41

Bảng 3.14 Phân bố bệnh tật mẫu nghiên cứu chỉ định trong HSBA 42

Bảng 3.15 Cơ cấu danh mục theo tác dụng dược lý 43

Bảng 3.16 Cơ cấu danh mục theo xuất xứ 45

Bảng 3.17 Cơ cấu danh mục theo thuốc biệt dược gốc, thuốc generic 46

Bảng 3.18 Số ngày nằm viện trung bình 47

Bảng 3.19 Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày 47

Bảng 3.20 Chi phí thuốc cho một HSBA 48

Bảng 3.21 Sử dụng thuốc tiêm, vitamin, kháng sinh 48

Bảng 3.22 Số thuốc tiêm trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày điều trị 49 Bảng 3.23 Số kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân trong một ngày 49

Bảng 3.24 Danh mục thuốc kháng sinh chỉ định trong HSBA 50

Bảng 3.25 Phân nhóm kháng sinh 52

Bảng 3.26 Số kháng sinh được chỉ định trong một HSBA 53

Bảng 3.27 Phác đồ sử dụng kháng sinh trong HSBA 54

Bảng 3.28 Tần suất sử dụng phác đồ kháng sinh 54

Bảng 3.29 Các kiểu phối hợp kháng sinh 55

Bảng 3.30 Tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh dấu (*) 59

Bảng 3.31 Các chẩn đoán khi sử dụng kháng sinh dấu (*) 60

Bảng 3.32 Danh mục các thuốc điều trị tăng huyết áp được chỉ định trong HSBA 63

Bảng 3.33 Các liệu pháp điều trị tăng huyết áp 64

Bảng 3.34 Phác đồ đơn trị liệu 65

Bảng 3.35 Phác đồ đa trị liệu 66

Bảng 3.36 Tỷ lệ tương tác thuốc trong HSBA 67

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Mô hình tổ chức của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh 21

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược 23

Hình 2.3 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 31

Hình 3.4 Biểu đồ về số hoạt chất và lượt kê, giá trị của thuốc nội, thuốc ngoại 45

Hình 3.5 Biểu đồ về hoạt chất và lượt kê, giá trị của thuốc generic và thuốc biệt dược gốc 46

Hình 3.6 Biểu đồ số lượt kê thuốc kháng sinh 53

Hình 3.7 Biểu đồ về tỷ lệ phối hợp kháng sinh 55

Hình 3.8 Biểu đồ tỷ lệ về phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu 64

Bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Sử dụng thuốc cho người bệnh là hoạt động xuyên suốt trong toàn bộ quá trình hoạt động của bệnh viện Một thực tế vẫn đang tồn tại ở nhiều bệnh viện là: việc sử dụng thuốc chưa thực sự hợp lý, việc xây dựng danh mục thuốc còn thiếu khoa học, tình trạng dễ dãi, lạm dụng trong kê đơn thuốc… Báo cáo tổng quan tình hình quản lý và sử dụng thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh đã chỉ ra rằng: kinh phí mua thuốc chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành y tế và phần lớn số tiền đó bị lãng phí

do sử dụng thuốc không hợp lý[7, 15] Điều đó vừa ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, vừa gây lãng phí cho xã hội, gây khó khăn cho bộ phận nhân dân lao động có thu nhập thấp Trước thực tế tỷ lệ dân số được bao phủ BHYT còn thấp, đến cuối năm 2016 mới đạt được 71% và tỷ lệ tiền túi của hộ gia đình trong tổng chi y tế hơn 40%thì việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý góp phần giảm gánh nặng cho bệnh nhân là một yêu cầu cấp bách[1, 6] Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện đã tiến hành phân tích, đánh giá việc kê đơn thuốc nhằm chỉ ra các tồn tại để khắc phục thực trạng trên

Vì vậy, với mong muốn được góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an

toàn, hiệu quả Chúng tôi thực hiện đề tài: "Phân tích thực trạng kê đơn

thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016” với hai mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc

điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016

2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện

năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Hoạt động kê đơn thuốc và các qui định trong kê đơn thuốc tại bệnh viện

1.1.1 Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc

Kê đơn 1à một khâu rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc, đây là yếu

tố quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả điều trị cao, an toàn cho người bệnh

và tiết kiệm Muốn kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc nên làm theo một qui trình chuẩn Bắt đầu cần chẩn đoán, xác định đúng bệnh, trên cơ sở đó xác định mục tiêu điều trị chính, phụ, trước, sau dựa trên các thông tin cập nhật

về các loại thuốc và phương pháp điều trị Lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân dựa trên hiệu quả, an toàn, phù hợp với từng người bệnh Khi kê đơn một loại thuốc, người kê đơn nên cung cấp thông tin thích hợp cho bệnh nhân cả về thuốc, tình trạng của bệnh nhân và tác dụng phụ có thể xảy

ra trong khi điều trị

1.1.2 Kê đơn tốt

WHO và các hội y khoa của các nước đang hành động tích cực để từng bước cải thiện tình hình kê đơn trên toàn cầu thông qua ban hành và áp dụng

"Thực hành kê đơn tốt" (Good Prescription Practice) Nhìn chung "Thực hành

kê đơn tốt" khuyến khích các thầy thuốc tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau đây khi kê đơn thuốc:

- Phải kê đơn bằng bút mực Tên thuốc chính xác, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, không viết tắt Ngày nay với sự phát triển của công nghệ thông tin, có thể

sử dụng các mẫu đơn thuốc trong máy tính khi kê đơn

- Chỉ ký tên trên đơn thuốc sau khi đã hoàn tất việc kê đơn Thầy thuốc không bao giờ được ký khống trên đơn thuốc còn để trống

- Cần ghi chính xác tên thuốc, dạng bào chế, hàm lượng, nồng độ thuốc

Số lượng thuốc phải được ghi rõ ràng, chính xác

- Phải hướng dẫn đầy đủ cách dùng cho từng thuốc ghi trong đơn

- Tránh viết tay bổ sung vào các đơn thuốc kê bằng máy tính

- Phải ký tên xác nhận mọi thay đổi, sửa đổi bổ sung trên đơn thuốc

- Trong điều kiện công nghệ truyền thông và công nghệ thông tin phát triển, trên đơn thuốc nên có số điện thoại và địa chỉ e-mail (nếu có) để bệnh nhân và dược sĩ bán thuốc có thể liên hệ khi cần

Để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quy trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:

• Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sỹ, sự mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X- quang, kết quả xét nghiệm vàcác thăm khám khác

• Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị

Việc xác định mục tiêu điều trị giúp bác sỹ tập trung vào mục tiêu điều trị, tránh việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh lý của bệnh nhân

• Bước 3: Xác định phương pháp điều trị

Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hàng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị Đối với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và liều dùng) và an toàn (tương tác thuốc, chống chỉ định, nhóm thuốc nguy cơ cao) có được đảm bảo

Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân Ví dụ như viết đơn thuốc thật

rõ ràng, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân

• Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân

Cần cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Tác dụng của thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc (liều dùng, thời gian dùng, cách bảo quản), cảnh báo (thời gian không nên dùng, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn gặp lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân

• Bước 6: Giám sát điều trị

Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì dừng quá trình điều trị, hoặc nếu như phương pháp điều trị vẫn có hiệu quả nhưng bệnh nhân không khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nghiêm trọng nào không Nếu có thì cần nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên[40]

Ngoài ra, cần lưu ý đến tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn tới hậu quả bất lợi cho người dùng Trong trường hợp kết hợp hai thuốc để làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ[9]

1.1.3 Qui định về kê đơn thuốc của Việt Nam

Đối với quá trình chẩn đoán, kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú được qui định trong Thông tư 23/2011/TT-BYT[4] Theo Thông tư này việc chẩn đoán kê đơn thuốc cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau:

- Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử

dị ứng, liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong

vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

- Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm: Bác sỹ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền, hộ sinh Các yêu cầu bảo đảm khi chỉ định thuốc: phải phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; tình trạng bệnh

lý và cơ địa người bệnh; tuổi và cân nặng; hướng dẫn điều trị (nếu có) và không lạm dụng thuốc Người kê đơn phải luôn cập nhật thông tin về các loại thuốc và phương pháp điều trị để quyết định phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu mong muốn

- Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài, và các đường dùng khác

- Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

+ Thuốc phóng xạ;

+ Thuốc gây nghiện;

+ Thuốc hướng tâm thần;

đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc

Chỉ định thời gian dùng thuốc

+ Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

+ Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

+ Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

- Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh:

+ Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

+ Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi

sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

Ngoài ra, thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc và người bệnh (gia đình người bệnh) Cuối cùng, người kê đơn phải thường xuyên theo dõi tình trạng sức khỏe bệnh nhân trong quá trình điều trị để kịp thời xử lý các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra[4]

1.1.4 Sai sót trong kê đơn

Sai sót trong kê đơn thường gặp là chọn thuốc không hợp lý, kê đơn không phù hợp, không hiệu quả (không đúng số lượng, liều dùng, nồng độ, hàm lượng, số lần dùng thuốc, đường dùng và hướng dẫn sử dụng), kê đơn thiếu hoặc thừa thuốc, lỗi viết đơn thuốc bao gồm cả chữ viết khó đọc [40]

Từ tổng quan một số nghiên cứu, có thể tóm tắt một số sai sót trong kê đơn như sau:

Bảng 1.1 Tóm tắt các sai sót trong kê đơn

Sai tên gọi

(nomenclature) Tên thuốc nghe giống nhau

Atrovent (ipratropium bromide) hít được yêu cầu

(metaproterenol sulfat)

Sai thuốc

Các thuốc có cùng tác dụng điều trị chỉ cần 1 thuốc, thuốc chống chỉ định, tương tác thuốc

Lansoprazol và omeprazol

Sai liều

Do nhầm dấu thập phân, tính toán sai liều hoặc kê dưới liều khuyến cáo

Levothyroxine 0,05mg nhầm thành 0, 5mg

Sai dạng bào

chế

Dạng bào chế không thích hợp cho tình trạng bệnh nhân

Dung dịch Penicillin 1,2 triệu đơn vị được tiêm bắp cho trường hợp viêm họng

Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng

quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:

- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc

- Đúng mẫu đơn quy định

- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc

- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

Trên thực tế, có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn Sử dụng thuốc: không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng

Vì vậy để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng

21/2013/TT-Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

đ) Không lạm dụng thuốc[4]

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm[4]

Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMTBV

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh

dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý

Các chỉ số về sử dụng kháng sinh

Dựa theo quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” đã đưa ra các tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh[5]:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường

tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới

1.3.1.1 Thực hiện qui định về kê đơn thuốc

Một nghiên cứu tại Mỹ, trong thời gian nghiên cứu có 10.070 đơn thuốc được viết tay thì xuất hiện 530 lỗi (5,3%) Trong số đó các lỗi về thuốc: 53% thiếu ít nhất một liều, 15% liên quan đến sai liều, 8% lỗi tần số và 5% lỗi đường dùng[30]

Tại Saudi Arabia tiến hành một nghiên cứu trên bệnh nhân nhi điều trị nội trú có kết quả 56% đơn thuốc có sai sót, trong đó sai liều là 22%, sai đường dùng là 12%, sai về số lần dùng thuốc là 5,4%[34]

1.3.1.2 Thực trạng chỉ định thuốc

Theo WHO ước tính, trên toàn cầu hơn 50% các loại thuốc được kê đơn, cấp phát hoặc bán cho người bệnh không đúng cách, đồng thời cũng có đến 50% bệnh nhân không uống thuốc kê đơn đúng cách Hơn 1/3 dân số thế giới thiếu tiếp cận với thuốc thiết yếu Việc sử dụng thuốc không hợp lý tồn tại dưới nhiều hình thức: kê nhiều thuốc trong cùng một đơn, lạm dụng kháng

sinh và thuốc tiêm, không kê đơn theo các hướng dẫn lâm sàng và tự sử dụng thuốc không đúng [42]

Thiếu tiếp cận thuốc và liều lượng không thích hợp dẫn đến tình trạng bệnh tật và tử vong nghiêm trọng, đặc biệt đối với các bệnh nhiễm trùng ở trẻ

em và bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, chứng động kinh và rối loạn tâm thần Việc sử dụng không hợp lý và lạm dụng thuốc quá mức vượt quá khả năng thanh toán của bệnh nhân không chỉ dẫn đến hiệu quả của thuốc trên bệnh nhân kém mà còn làm tăng phản ứng bất lợi của thuốc Hơn nữa, việc sử dụng quá mức các thuốc kháng sinh có thể dẫn đến sự gia tăng kháng kháng sinh và việc lạm dụng thuốc tiêm có thể tăng nguy cơ lây truyền bệnh viêm gan, HIV/AIDS và các bệnh truyền qua máu khác Cuối cùng, sử dụng không hợp lý các loại thuốc có thể khuyến khích các nhu cầu không thích hợp của bệnh nhân dẫn đến giảm khả năng tiếp cận và tỷ lệ chăm sóc do thiếu thuốc và giảm sự tin tưởng của bệnh nhân vào hệ thống y tế[42]

Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6-1,8) Tỷ lệ % thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia (DEL) là 91,7% thấp hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100% Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100% Tỷ

lệ % đơn có kê kháng sinh là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% –26,8%) Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4% – 24,1%) Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO Vì vậy cần thiết có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [31] Nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia

năm 2009 thu được kết quả khả quan hơn Trong đó, 98,7% số thuốc được kê đơn là thuốc generic, 96,6% là thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu Tuy nhiên, tỷ lệ đơn kê kháng sinh vẫn còn cao 58,1% [33]

WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: trong tất cả các thuốc tiêm được kê đơn, chỉ có ít hơn 5% là tiêm chủng; 95% được kê với mục đích chữa bệnh nhưng trong hầu hết các trường hợp được đánh giá là không cần thiết [39] Việc lạm dụng thuốc tiêm có thể tăng nguy cơ lây truyền bệnh viêm gan, HIV/AIDS và các bệnh truyền qua máu khác[42] WHO ước tính rằng mỗi năm có khoảng 8-16 triệu ca nhiễm virus viêm gan B; 2,3-4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan C và 80,000-160,000 ca nhiễm HIV có liên quan đến việc sử dụng thuốc tiêm không an toàn, chủ yếu ở các nước đang phát triển [36]

Việc kê đơn kháng sinh không đúng và lạm dụng kháng sinh đang diễn

ra ở tất cả các vùng trên thế giới Ở châu Âu, một số nước đang sử dụng gấp

ba lần lượng kháng sinh trên đầu người so với các quốc gia khác có hồ sơ bệnh tương tự Ở các quốc gia đang phát triển, trong khi chỉ có 70% trường hợp viêm phổi nhận được kháng sinh thích hợp thì khoảng một nửa số trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính và các trường hợp tiêu chảy do virus được dùng kháng sinh một cách không phù hợp [41] Một nghiên cứu hồi cứu cắt ngang được thực hiện bởi Ủy ban quốc gia về sử dụng thuốc hợp

lý tại Iran cho thấy 45% bệnh nhân kê đơn kháng sinh, 41% bệnh nhân được tiêm thuốc và 23% dùng corticosteroid [37] Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác

sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [31] Việc lạm

dụng kháng sinh chính là một trong những yếu tố dẫn đến gia tăng kháng kháng sinh trên thế giới Bên cạnh đó còn có các yếu tố khác như việc sử dụng kháng sinh không đúng liều, không đúng khoảng thời gian điều trị Theo một nghiên cứu tại cộng đồng Mexico thì có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1% bệnh nhân chỉ sử dụng trong thời gian ngắn thì ngừng (có sự giám sát của bác sỹ) Tỷ lệ này còn cao hơn là 82,6% và 95,6% khi không có sự giám sát của bác sỹ Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử dụng kháng sinh 1 ngày, 19% sử dụng 2 ngày, 21% sử dụng 3 ngày, 11% sử dụng 4 ngày, 14% sử dụng 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày [32] Vấn đề vi sinh vật kháng kháng sinh đang là một hiện tượng phổ biến và trở thành một vấn đề đáng lo ngại trên toàn cầu Biện pháp can thiệp quan trọng và khả thi hàng đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn chặn sự đề kháng kháng sinh là “Đào tạo người kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử dụng” Điều này chứng tỏ việc đào tạo và hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho các bác sỹ và dược sỹ là cần thiết và cấp bách cho tất cả các nước trên thế giới [43]

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam

1.3.2.1 Thực hiện qui định về kê đơn thuốc nội trú

Hiện nay nhờ ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm sai sót trong việc thực hiện các qui định về kê đơn thuốc như ghi thông tin người bệnh như tên, tuổi, giới, địa chỉ, số lượng, hàm lượng… Tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh viện trên cả nước ghi hồ sơ bệnh án bằng tay nên vẫn còn sai sót như ở Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An có 1,5% bệnh án không ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân; 1,3% không ghi rõ lý do khi thay thuốc hay thêm thuốc; 3,3% không ghi đúng trình tự đường dùng; 32,2% bệnh án viết tắt, ký hiệu để chẩn đoán bệnh; chỉ 46,8%

bệnh án được khảo sát kê không đúng tên thuốc; 37,0% kê không đúng hàm lượng, nồng độ; sai sót liên quan đến ghi sai trình tự đường dùng, không đánh

số thứ tự ngày lần lượt là 16,0%; 10,3%[10]

1.3.2.2 Thực trạng chỉ định thuốc

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [2]

Theo nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến Trung ương, tuyến tỉnh và huyện trên cả nước năm 2009, kết quả phân tích cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm tác dụng dược lý sử dụng nhiều nhất năm 2009 tại các bệnh viện cho thấy: Nhóm thuốc kháng sinh có giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm thuốc tại cả 3 tuyến Bệnh viện: Trung ương, tỉnh, huyện Trong đó tỷ trọng kháng sinh của bệnh viện tuyến huyện cao nhất (43,1%) và của bệnh viện tuyến Trung ương thấp nhất (25,7%) [14]

Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến, kê đơn điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh

đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt Nam đặc biệt là các cơ sơ tuyến huyện mọi cơ sở vật chất còn nghèo nàn

Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Một nghiên cứu gần dây cho thấy sự gia tăng các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh: tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng cephalosporin đã tăng từ 21,5% đến 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [16]

Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2012 cho thấy số bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh chiếm tới 88,5% trong khi tỷ lệ thực hiện xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh

và thử kháng sinh đồ chỉ có 2% Tỷ lệ dùng kháng sinh tiêm là 76,2% trong tổng số hồ sơ bệnh án [18]

Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại Bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc[17]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [21]

Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

Theo Vũ Thị Thu Hương và cộng sự, thì tỷ lệ và tỷ trọng các thuốc dạng tiêm, truyền cao hơn các thuốc dạng uống tại tất cả các tuyến bệnh viện, cao nhất tại các bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc tiêm từ 61,6% đến 74,7%, tại các bệnh viện tuyến tỉnh từ 46,1% đến 65,3% và tại tuyến huyện từ 41,1% đến 51,2% Việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một trong các nguy cơ gây ra nhiều rủi ro do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B cho cả nhân viên y tế và người bệnh [13]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnh viện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương

Bên cạnh đó các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất,

có cả các thuốc bổ như: L-Ornithin L-Aspatat, Ginkgo Biloba và Arginin Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspatat nằm trong số 5 hoạt chất có tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [21] Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất

xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008

Cũng theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trên cả nước năm 2009, các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các bệnh viện khảo sát, trong đó thuốc hỗ trợ điều trị gan mật (L-Ornithin L-Aspatat và Arginin) chiếm tỷ lệ cao Tại một Bệnh viện Đa khoa tuyến Trung ương, 3 thuốc chứa L-Ornithin L-Aspatat 500mg dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ VNĐ, chiếm tỷ trọng 25,3% trong nhóm thuốc tiêu hóa Ngoài ra, tại các bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến Tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong trường hợp ngộ độc cũng chiếm tỷ lệ cao về giá trị sử dụng và phần lớn giá trị của nhóm thuốc này tập trung vào những hoạt chất có giá thành cao nhưng hiệu quả điều trị không rõ ràng (Gluthathion, Alfoscerate)[14]

Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sỹ, vitamin và khoáng chất

là nhóm thuốc thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các tuyến bệnh viện [14] Tỷ lệ giá trị tiền thuốc nhóm vitamin và khoáng chất so với tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện Phù Ninh năm 2014 là 4,7%, tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 là 4,1% và Bệnh viện Đa khoa Nghĩa Hưng năm

2014 là 5,0% [9, 12, 25]

Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Phù Ninh năm 2014 chỉ ra rằng số thuốc trung bình trong một hồ sơ bệnh án là 6,8 (số ngày nằm điều trị nhiều nhất 15) , chi phí thuốc trung bình/người bệnh/ngày là 57.000 đồng; số thuốc trung bình/người bệnh/ngày là 5,3 (số thuốc kê nhiều nhất /người bệnh là 8,

số thuốc kê ít nhất/người bệnh là 2); số kháng sinh trung bình/người bệnh/ngày 0,8; số thuốc tiêm trung bình/người bệnh/ ngày là 1,8[25]

Công thông tin thuốc tại các bệnh viện phần lớn chưa mang lại hiệu quả, nặng tính hình thức Theo báo cáo tại hội thảo quốc tế “Tăng cường mạng lưới an toàn thuốc và cảnh giác dược tại Việt Nam năm 2010”, kết quả khảo sát trên 375 BV, trong đó có 21 BV tuyến TW, 146 BV tuyến tỉnh và 208 BV huyện, cho thấy phần lớn các đơn vị thông tin thuốc được trang bị máy vi tính, máy in và điện thoại còn các phương tiện làm việc khác như máy scan, máy chụp tài liệu, máy fax và bố trí phòng làm việc riêng thì rất hiếm Số lượng và mức độ thường xuyên của báo cáo ADR các đơn vị nhận được vẫn còn thấp so với thực tế Với tổng số lượng 1778 báo cáo ADR trên cả nước trong năm 2008 trên số lượng khoảng 1062 bệnh viện thì trung bình 1 bệnh viện chưa thực hiện được 2 báo cáo ADR[8] Đến năm 2014 tỷ lệ báo cáo ADR đã tiếp tục tăng với 94,9 báo cáo/1 triệu dân (gần bằng 50% so với tỷ lệ tiêu chuẩn của hệ thống Cảnh giác dược có hiệu quả của Tổ chức Y tế Thế giới (200 báo cáo/1 triệu dân) Tuy nhiên chất lượng thông tin của nhiều báo cáo còn chưa cao Do đó, cần tiếp tục tăng cường tập huấn nâng cao nhận thức và hướng dẫn kỹ năng phát hiện, theo dõi và báo cáo ADR cho cán bộ y

tế Việc hoàn thiện các quy trình chuyên môn hướng dẫn báo cáo, tạo nhiều kênh báo cáo ADR, công tác thẩm định, phản hồi thông tin cho người báo cáo cũng cần được đẩy mạnh[27]

Các nghiên cứu tiến hành trong nước cho thấy hầu hết các bệnh nhân điều trị tăng huyết áp nội trú đều dùng đa trị liệu như Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Quảng Nam 53,1% bênh nhân cần phối hợp 2 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trở lên[19]

Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại Vai trò của Hội đồng Thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể như ở Bệnh viện Bạch Mai; còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dược lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện Công việc chủ yếu của tổ dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sỹ

về kê đơn

1.4 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh và thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện

1.4.1 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh với quy mô 230 giường bệnh, với 20 khoa phòng (16 khoa lâm sàng, cận lâm sàng và 6 phòng chức năng), về cơ bản đáp ứng đúng với cơ cấu của một bệnh viện hạng II Đội ngũ cán bộ CN viên chức gồm 275 người, với 60 bác sĩ, trong đó có 1 bác sĩ CKII, 7 thạc sĩ

và 16 bác sĩ CKI Hệ thống khám chữa bệnh trong toàn bệnh viện được phát triển cả về chất lượng và số lượng, ngoài việc triển khai thường qui các kỹ thuật thông thường theo danh mục phân tuyến kỹ thuật của một bệnh viện hạng II, nhiều kỹ thuật cao, kỹ thuật mới chuyên sâu được triển khai tại các

khoa, phòng Với chức năng, nhiệm vụ cụ thể như sau:

- Nhiệm vụ chính của bệnh viện là thực hiện công tác Cấp cứu - Khám bệnh - Chữa bệnh

- Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh viện khác chuyển đến để cấp cứu, khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú

- Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của nhà nước

- Có trách nhiệm giải quyết hầu hết các bệnh tật trong địa bàn thành phố

- Tham gia khám tuyển nghĩa vụ quân sự cùng Thành đội Vinh

- Tổ chức chuyển người bệnh lên tuyến trên khi vượt quá khả năng của bệnh viện

Bên cạnh đó bệnh viện còn phối hợp với Trung tâm Y tế thành phố thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh, phòng dịch và là cơ sở thực hành của trường đại học Y Vinh

Mô hình tổ chức của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh:

Hình 1.1 Mô hình tổ chức của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh

KHTH TCCB HCQT

VTYT, CNTT

Lâm sàng

Kế toán

Điều dưỡng Cận lâm sàng

Nhi

Nội tổng hợp

YHCT

Xét nghiệm

Sản

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Dược

CDHA TMH

Khối văn phòng

1.4.2 Vài nét về khoa Dược

• Chức năng

Khoa dược chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện; có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Khoa dược là nơi thực hiện các chính sách quốc gia về thuốc

• Nhiệm vụ

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược

- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ

• Sơ đồ tổ chức khoa dược

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược

Cơ cấu nhân lực khoa dược gồm: 03 Dược sĩ đại học, 14 Dược sĩ trung học

BAN GIÁM ĐỐC

TRƯỞNG KHOA DƯỢC

Đơn vị thông tin

Tổ thống

kê

Tổ cấp phát ngoại trú

HĐT&ĐT

HC

PHÓ TRƯỞNG KHOA DƯỢC

1.4.3 Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện

Mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh năm 2016 (theo mã ICD 10) được trình bày theo bảng sau:

Bảng 1.2: Mô hình bệnh tật trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa

Thành phố Vinh

X

Tần xuất

Tỷ lệ (%)

C14 Bệnh hệ sinh dục-tiết niệu N00-N99 880 3,7

65,5 hồ sơ bệnh án điều trị nội trú bằng tay Tỷ lệ này tương đối lớn có thể dẫn đến sai sót trong qui định về kê đơn

Trong những năm gần đây bệnh viện có 3 đề tài nghiên cứu về vấn đề

sử dụng thuốc tại bệnh viện Tuy nhiên, những nghiên cứu này mới chỉ đưa ra

số liệu tổng quát chưa nghiên cứu nào đi vào cụ thể thực trạng kê đơn thuốc nội trú Vì vậy cần phải có một đề tài phân tích thực trạng kê đơn thuốc nội trú với các chỉ số đánh giá về việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn thuốc và thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú Với mục đích giúp cho bệnh viện sử dụng thuốc hợp lý hơn, tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giảm chi phí cho người bệnh, giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bệnh án nội trú lưu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh

- Thời gian nghiên cứu: Thực hiện hồi cứu số liệu từ bệnh án của bệnh viện với các hồ sơ bệnh án từ ngày 1/6/2016 đến hết ngày 31/12/2016

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xác định biến số NC

Các biến số trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.3 Biến số của HSBA

biến

Cách thu thập Qui định về kê đơn thuốc

2 Không nếu ghi không đầy đủ

và đúng 100% so với qui định

Phân loại

Thu thập

từ bệnh án

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

và các đường dùng khác

2 Không nếu ghi không đầy đủ

và đúng 100% so với qui định

Phân loại

Thu thập

từ bệnh án

6 Thời gian chỉ định thuốc

1 Có nếu ghi chỉ định thuốc không quá 02 ngày đối với ngày làm việc, không quá 03 ngày đối với ngày nghỉ

2 Không nếu ghi không đầy đủ

và đúng 100% so với qui định

Phân loại

2 Không nếu ghi không đầy đủ

và đúng 100% so với qui định

Phân loại

Thu thập

từ bệnh án

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập Thực trạng kê đơn thuốc

10 Bệnh tật theo

mã ICD 10 Cơ cấu bệnh tật theo mã ICD 10

Biến phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

Biến phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

1 Thuốc biệt dược gốc

2 Thuốc generic

Biến phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA và danh mục thuốc trúng thầu

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

19 Phối hợp kháng

sinh

Phối hợp một kháng sinh này với một hoặc nhiều kháng sinh khác trong cùng một phác đồ

Phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

20 Thuốc tiêm

1 Có: HSBA có thuốc tiêm

2 Không: HSBA không có thuốc tiêm

Biến phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

21 Sử dụng

Vitamin

1 Có: HSBA có vitamin và khoáng chất

2 Không: HSBA không có vitamin và khoáng chất

Biến phân loại

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA

23 Chi phí kháng

sinh

Là tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh trong tổng số 400 HSBA (tính theo VNĐ)

Số

TT từ phiếu

TT số liệu HSBA