Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Luận văn thạc sĩ y học Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 6080% bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh 5. Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnh mạch tinh đã được báo cáo từ hơn 10 năm. Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đã được tiến hành ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả sau phẫu thuật, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả “Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn bìu trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ kèm giãn tĩnh mạch tinh.  

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các kết quả nghiên cứu ghi nhận, tỉ lệ các cặp vợ chồng vô sinh ngàycàng tăng Trong các nguyên nhân vô sinh thì vô sinh nam không dưới 40%.Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, hiểu biết về vô sinh nam ngày càng rõràng Một số nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam đã được phát hiện và điều trịmột cách triệt để Ngoài ra, việc điều trị các nguyên nhân gây vô sinh ở namgiới thường có giá thành rẻ hơn, kết quả có nhanh hơn và tỉ lệ thành côngcũng khá cao [1]

Vô sinh nam có thể do tinh trùng ít, tinh trùng di động kém , tinh trùng

dị dạng hoặc do đồng thời cả ba nguyên nhân trên, hoặc cũng có thể dokhông có tinh trùng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% namgiới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bấtthường [2, 3] Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếm muộnnhưng 35-40% nam giới bị hiếm muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh và69-81% nam giới bị hiếm muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4] Điều nàychứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân phổ biến gây vô sinh Gần50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường Giãn tĩnh mạchtinh là một nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5]

Rất nhiều các nghiên cứu chỉ ra việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫuthuật là có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng tỉ lệ có thai [2, 6-11] Điềutrị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp có hiệuquả cao, ít biến chứng [12, 13]

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60-80%bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5] Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnhmạch tinh đã được báo cáo từ hơn 10 năm Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn

đã được tiến hành ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tuy nhiên chưa có báo cáonào đánh giá kết quả sau phẫu thuật, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu

này nhằm đánh giá kết quả “Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bìu trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ kèm giãn tĩnh mạch tinh.

bẹn-Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa

Giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn và xoắn các tĩnh mạch của đám rối hìnhdây leo của thừng tinh được phát hiện ở khoảng 15% nam giới trưởng thành[1] và gặp ở 35% nam giới vô sinh nguyên phát và 75% nam giới bị vô sinhthứ phát [10]

Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến từ rất lâu trong y văn thế giới Trườnghợp lâm sàng đầu tiên được ghi nhận vào thế kỷ XVI Ambroise Pare (1500-1590), một trong những bác sỹ phẫu thuật danh tiếng thời kỳ Phục Hưng làngười đầu tiên mô tả giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng bất thường của dòngmáu Đến thế kỷ XIX, Barfield, một phẫu thuật viên người Anh là người đầutiên đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh ở nam giới Cáctác giả trên được xem như những mốc đánh dấu cơ bản trong chẩn đoán vàđiều trị giãn tĩnh mạch tinh [9]

Năm 2004, Evers JL, Collins JA dựa trên các dữ liệu nghiên cứu của thưviện Cochrane thực hiện một nghiên cứu meta-analysis 6 nghiên cứu từ 1966-2000 đã công bố rằng hiệu quả điều trị GTMT bằng phẫu thuật hoặc làmthuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân vô sinh nam là không đủ bằng chứng vềviệc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên Nghiên cứu này sau đó đã bị phản biện bởi

nó bao gồm cả những nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch

đồ bình thường và cả những bệnh nhân nam GTMT cận lâm sàng Sau đótrong những nghiên cứu cập nhật của họ năm 2008, 2009 thì lại không đề cậpđến những thay đổi trong xét nghiệm tinh dịch đồ của những bệnh nhân sauphẫu thuật GTMT ( một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị

vô sinh) [6] Năm 2008, ASRM và AUA trong hướng dẫn của mình đã đưa rakhuyến cáo rằng phẫu thuật GTMT nên được cân nhắc điều trị ở những bệnh

nhân nam giới vô sinh GTMT sờ thấy trên lâm sàng và có bất thường tinhdịch đồ, vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc có các nguyên nhân có thểđiều trị được [14, 15] Năm 2012 EAU đưa ra hướng dẫn chỉ những trườnghợp GTMT sờ thấy trên lâm sàng, giảm mật độ tinh trùng, thời gian vô sinh ítnhất 2 năm, và vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc các nguyên nhân vôsinh có thể điều trị được nên được cân nhắc phẫu thuật GTMT

Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến như là nguyên nhân hay gặp nhất gây

vô sinh ở nam giới và có thể phẫu thuật được, nhưng cơ chế chính xác củagiãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức năng sinh tinh ra sao vẫn còn là vấn đềđang được tranh luận

1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh

1.2.1 Nguyên uỷ và đường đi [16]

Tĩnh mạch tinh nguyên uỷ xuất phát từ tinh hoàn và nhận các nhánh từmào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch hình dây leo(pampiniform plexus) Đám rối này đi trong thừng tinh phía trước ống dẫntinh Khi đến dưới lỗ bẹn nông, chúng hợp với nhau để tạo nên 3 hay 4 nhánhtĩnh mạch Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ bẹnsâu, phía sau phúc mạc Lúc này chúng tập chung lại để hình thành nên haitĩnh mạch nằm hai bên động mạch tinh trong(internal spermatich artery) và chạydọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất để

đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn và đổ vào tĩnh mạchthận ở bên trái một góc vuông Tĩnh mạch tinh trái có rất nhiều van, chạy ngaysau đại tràng vì vậy nó luôn luôn có xu hướng bị đè ép khi đại tràng đầy

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh [10]

1.2.2 Phân nhánh

Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính [5]:

 Tĩnh mạch tinh trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về tĩnh mạch thận bêntrái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về tĩnh mạch chủ dưới bên phải

 Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong

 Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới

Các tĩnh mạch này thông nối với nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch hìnhdây leo Ngoài ra hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhauqua các tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu, chính sự tiếp nối này gâynên giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt

Hình 1.2 Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn

Hình 1.3 Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [5]

1.2.3 Các hình dạng của tĩnh mạch tinh

 Các hình thể của tĩnh mạch tinh trái

Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4 hìnhthể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [17]:

Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi

ở sâu trong tiểu khung (62.7%)

Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất hai lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có cácnhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúcmạc bên (4,7%)

Loại III: là biến thể của loại I, tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầugần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%)

Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc đượcnối với nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính của tĩnhmạch không có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IV A (8,3%) hay thânchính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn loại IVB (18,9%)

 Các hình thể của tĩnh mạch tinh phải [18]

Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình thểgiải phẫu của tĩnh mạch tinh bên phải

Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại Ia tương tự nhưloại II nhưng có một nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnhmạch tinh

Loại III: tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánhnày có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt

Loại IV: tĩnh mạch chia thành hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạchthận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVa: tĩnh mạch đổvào tĩnh mạch thận phải.

1.2.4 Mô học tĩnh mạch tinh [19]

Tĩnh mạch tinh là tĩnh mạch cỡ trung bình Cấu tạo mô học gồm 3 lớp:

áo trong, áo giữa, áo ngoài Trong lòng tĩnh mạch tinh có các van tĩnh mạch.Van tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch tinh có chức năng làm cho dòngmáu chỉ chảy theo chiều trở về tim

Hình 1.4 Hệ thống van tĩnh mạch tinh [19]

1.2.5 Động mạch tinh và thành phần liên quan

Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên

uỷ của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III

Ở vùng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phầnkhác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn,động mạch tinh hoàn chia thành hai nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trongtinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu chotinh hoàn Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các nhánhniệu quản

Gần 90% giãn tĩnh mạch tinh là bên trái Sự hình thành tĩnh mạch tinh

giãn bắt nguồn từ 3 nguyên nhân:

 Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch tinh trong bên trái

Tĩnh mạch tinh trong bên phải ngắn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong khi đó tĩnh mạch tinh trong bên trái dài hơn bên phải và

đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận Hơn nữa áp lực tĩnh mạch thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợni gây trào ngược Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh thấy cao hơn ở người bình thường Nguyên nhân có thể là do hiện tượng

“kẹp” (“nutcracker”) phía trên (tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy giữa động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước), hiệu ứng “nutcracker ”phía bên dưới được mô tả bởi Coolseat (sự ép lên tĩnh

1: Đ ng m ch tinh hoàn ộng mạch tinh hoàn ạch tinh hoàn 2: Đ ng m ch ng d n ộng mạch tinh hoàn ạch tinh hoàn ống dẫn ẫn tinh

3: Đ ng m ch tinh ngoài ộng mạch tinh hoàn ạch tinh hoàn 4: Đ ng m ch bìu sau ộng mạch tinh hoàn ạch tinh hoàn 5: Đ ng m ch bìu tr ộng mạch tinh hoàn ạch tinh hoàn ước c

mạch chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra cháy máu ngược dòng về phía tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh )[5]

Hình 1.6 Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái [21]

 Có nhiều thông nối tĩnh mạch

Hệ thống tĩnh mạch tại tinh hoàn có sự liên kết với nhau rất phức tạp,các tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, tĩnh mạch bìu, tĩnh mạch ốngdẫn tinh từng bên có sự thông nối với nhau, và thông nối với hệ thống tĩnhmạch bên đối diện, đây cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng giãn tĩnhmạch tinh tái phát sau phẫu thuật [22]

Hình 1.7 Hệ thống thông nối tĩnh mạch [23]

 Sự không hoàn thiện của các van tĩnh mạch tinh trong

Hình 1.8 Van tĩnh mạch tinh bất thường [19]

Nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh được cho là phức tạp và kết hợp nhiềuyếu tố Cũng có quan điểm cho rằng giãn tĩnh mạch tinh có thể là một cơ chế

tự miễn của cơ thể để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gâyảnh hưởng lên tinh hoàn bình thường [22]

1.3.2 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh

a) Thể tích tinh hoàn

Thể tích tinh hoàn được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn của Prader vàđược quy ra mililit Người bình thường kích thước tinh hoàn hai bên chênhlệch không quá 2 mililit

Thể tích tinh hoàn bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạchtinh, mức độ giãn tĩnh mạch tinh càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm.Kass nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và độIII đều thấy kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kíchthuớc tinh hoàn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫuthuật Tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽlàm giảm thể tích tinh hoàn và phẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinhhoàn không bị giảm đi [10]

b) Giải phẫu bệnh học tinh hoàn

Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh, ngừngtrưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống sinh tinh dày lên nhưngđường kính giảm xuống Thiếu oxy trong giãn tĩnh mạch tinh có thể đưa đếnsuy thoái các cơ da bìu từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hoà nhiệt của da bìu,

và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyên bào sợi, đưa tới

xơ hoá quanh ống sinh tinh

Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọnghơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh Mc Faden và Mehan nhận thấy trong

số bệnh nhân vô sinh do giãn tĩnh mạch tinh, nếu tế bào Leydig cũng bị phùthũng thì tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig

bị teo thì tỉ lệ này là 40% [22]

Giãn tĩnh mạch tinh cũng có sự liên quan với tăng nồng độ các chất oxihoá và giảm dự trữ oxi ở trong tế bào sinh tinh, tăng tổn thương DNA và tácđộng xấu đến quá trình sinh tinh [24, 25] Đứt gãy DNA có sự liên quan với

làm giảm tỉ lệ thụ thai cũng như làm giảm tỉ lệ thành công khi dung các biệnpháp hỗ trợ sinh sản như IUI, IVF, ICSI [26-28] Cũng có một vài nghiên cứuthấy rằng mức độ đứt gãy DNA là như nhau ở những bệnh nhân vô sinh cóhoặc không có giãn tĩnh mạch tinh [24] Tuy nhiên một vài những nghiên cứugần đây đã chứng minh được lợi ích của phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh trongviệc cải thiện chất lượng DNA của tinh trùng Trong một nghiên cứu tiến cứu

25 bệnh nhân nam vô sinh đã được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn, Zini vàcộng sự [25] đã báo cáo có sự cải thiện rõ sau phẫu thuật tỉ lệ phần trăm tổnthương DNA và tỉ lệ cao DNA không bị tổn thương và các nhiễm sắc thểkhông bị đứt gãy Các kết quả tương tự cũng được báo cáo bởi các tác giảkhác [27, 29, 30] la Vignera và cộng sự [27] cũng đã báo cáo sự giảm các chấtlàm chết tinh trùng trong nhóm 30 bệnh nhân được phẫu thuật giãn tĩnh mạchtinh, được nghĩ đến cũng làm tăng chất lượng tinh trùng

c) Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân giãn tĩnhmạch tinh Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnhmạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùngchưa trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ dạng ovansang hình thon hoặc không có hình

Nhiều tác giả nhận thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dầnnếu bệnh nhân không được điều trị Ngược lại tinh dịch đồ thay đổi chiều hướngtốt lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinhdịch, khả năng di động của tinh trùng, và tỉ lệ tinh trùng bình thường [10]

d) Thay đổi nội tiết

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một sốnội tiết tố ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh Những số liệu nghiên cứutrên người và trên động vật đã công bố trước đây đều khẳng định có sự ảnh

hưởng của giãn tĩnh mạch tinh lên chức năng của tế bào Leydig [31] So sánhnồng độ testosteron ở nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh và nam giới không bịgiãn tĩnh mạch tinh ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng

ở nhóm bị giãn tĩnh mạch tinh, và có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê sau phẫuthuật thắt tĩnh mạch tinh [32]

Giả thiết tăng prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong tĩnh mạchtinh đã được báo cáo nhưng không có giả thiết nào trong số này được đa sốchấp nhận [10]

Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ vùng bìu có lẽ được nhiềungười chấp nhận nhất Yamaguchi đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đànông bị vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh thấy nhiệt độ tinh hoàn bên tĩnh mạchtinh giãn ở những người này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ bìu của nhữngbệnh nhân vô sinh nhưng không có giãn tĩnh mạch tinh Kass khi đo nhiệt độbìu của những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm chứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tíchtinh hoàn nhưng nhiệt độ đã trở lại bình thường sau khi phẫu thuật tĩnh mạchtinh giãn Tăng nhiệt độ đã làm tăng hoạt độ của phosphorylase, làm giảm dự trữglycogen do hoạt động chuyển hoá tăng Tăng chuyển hoá có thể là cơ chế khởiđầu của quá trình làm thương tổn tinh hoàn do giãn tĩnh mạch tinh [33, 34]

1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh nên phải được hỏi kỹ tiền sử y khoa vàsinh sản chi tiết, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ít nhất là hai mẫu tinhdịch đồ Thăm khám lâm sàng là một phần rất quan trọng để chẩn đoán, vàphải được thực hiện cả tư thế nằm và tư thế đứng Việc khám tốt nhất là thựchiện trong điều kiện bệnh nhân thả lỏng hoàn toàn và bìu ấm [35]

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Những người bị giãn tĩnh mạch tinh thường có cảm giác khó chịu, căngtức tinh hoàn Đôi khi họ có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình tràng khóchịu mơ hồ ở bìu Tình trạng khó chịu hoặc đau tức vùng bìu thường thuyêngiảm khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi ngược lại thường gia tăng khi ngồi lâu, đứnglâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài [5].

Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như búi giun nằmtrong bìu khi đứng

Bệnh nhân từ sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo lắng

Nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng bảo bệnh nhânrặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàntay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bìnhthường Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiệndòng phụt ngược [22]

Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám cẩnthận nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác Xác định kích thước và mật

độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do giãn tĩnhmạch tinh gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau phẫuthuật giãn tĩnh mạch tinh

Hình 1.9 Giãn tĩnh mạch tinh độ III trái

Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một bệnh nhân đột ngộtxuất hiện giãn tĩnh mạch tinh lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cầnphải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo không Tình trạnghuyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chu sinh từ các u này có thể lànguyên nhân gây ra tình trạng ứ máu ở tĩnh mạch tinh

1.4.2 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng

Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị quốc tế năm 1970 tại Dublin: [36]

Độ 1: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva

Độ 2: Giãn tĩnh mạch tinh tổn thương sờ thấy mà không cần làm nghiệmpháp Valsalva

Độ 3: Giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy được và không cần làm bất kìnghiệm pháp nào

Hiện nay các tác giả thường dùng theo phân độ quốc tế:

Độ 0: Giãn tĩnh mạch tinh chưa có biểu hiện lâm sàng: không phát hiệnđược khi thăm khám chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàngnhư siêu âm…

Độ 1: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy hoặc nhìn thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva

Độ 2: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi đứngthẳng mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva

Độ 3: Giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy hiện rõ ở da bìu khi đứng thẳng

1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.3.1 Siêu âm Doppler mầu

Siêu âm Doppler màu có thể xác định chẩn đoán và có khả năng pháthiện giãn tĩnh mạch tinh không sờ thấy hay chưa có biểu hiện lâm sàng Hiệnnay siêu âm Doppler màu là phương thức chính xác nhất giúp chẩn đoán vàtheo dõi bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh độ 0, 1 [37]:

Bình thường tĩnh mạch tinh của đám rối tĩnh mạch tinh có đường kínhkhoảng 2mm

Gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất 1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnhmạch có đường kính lớn hơn 3mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khibệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva [10]

Hình 1.10 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu

Tĩnh mạch tinh có đường kính lớn hơn 4mm thì phát hiện được trênlâm sàng [38]

Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chínhxác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn

1.4.3.2 Xét nghiệm tinh dịch đồ

Trong những trường hợp vô sinh, nhằm đánh giá ảnh hưởng của giãntĩnh mạch tinh đối với chức năng tinh hoàn Phải làm ít nhất 2 xét nghiệmtinh dịch đồ

Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ: giảm mật độtinh trùng, giảm khả năng di động cua tinh trùng, tăng tỉ lệ tinh trùng có hìnhdạng bất thường Nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh: 90% các mẫu tinh dịch cótình trạng giảm di động tinh trùng và 65% có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 20x106/ml [10, 22].

1.4.3.3 Xét nghiệm nội tiết tố

Bao gồm nồng độ FSH, LH, testosteron trong máu Nhiều nghiên cứu đãghi nhận sự giảm nồng độ testosterone trong các trường hợp vô sinh nam dogiãn tĩnh mạch tinh.FSH được xem như chất phản ánh sự sinh tinh và ảnhhưởng bởi cơ chế feed-back từ hoạt động của tế bào Sertoli Khi nồng độ FSHtăng thì khả năng sinh tinh của tinh hoàn giảm [22]

1.4.3.4 Siêu âm bụng hoặc CT-scaner ổ bụng khi nghi ngờ giãn tĩnh mạch tinh là thứ phát do khối u sau phúc mạc.

1.5 Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh

1.5.1 Điều trị thuốc

Hiệu quả điều trị không cao thường dùng các thuốc như là các chấtchống oxi hóa, các kháng viêm nonsteroid, vitamin E

1.5.2 Điều trị can thiệp

Chỉ đinh điều trị can thiệp

Một bệnh nhân vô sinh với giãn tĩnh mạch tinh nên được cân nhắc chỉđịnh can thiệp giãn tĩnh mạch tinh nếu thoả mãn tất cả 4 điều kiện sau đây:

 Một cặp vợ chồng bị vô sinh

 Người vợ bình thường hoặc có khả năng điều trị nguyên nhân vô sinh

 Giãn tĩnh mạch tinh có thể sờ thấy trên lâm sàng, hoặc nếu nghi ngờ,giãn tĩnh mạch tinh được chứng minh qua siêu âm

 Người chồng có bất thường tinh dịch đồ (report on Varicocele andinfertility, 2004) [2, 14, 35].

Nam giới với giãn tĩnh mạch tinh và bất thường tinh dịch đồ, có nguy cơ

vô sinh trong tương lai cũng có thể cân nhắc để điều trị giãn tĩnh mạch tinh.Thành công của điều trị giãn tĩnh mạch tinh phụ thuộc một phần vàophân độ trước phẫu thuật Giãn tĩnh mạch tinh lớn thường kèm theo sự suygiảm chất lượng tinh trùng Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh lớn sẽ cải thiện rõchất lượng tinh trùng hơn những trường hợp giãn tĩnh mạch tinh nhỏ

Gồm 2 nhóm phương pháp can thiệp: can thiệp nội mạch làm tắc tĩnhmạch tinh giãn xuôi dòng hay ngược dòng, điều trị phẫu thuật giãn tĩnh mạchtinh qua mổ mở có sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi

1.5.2.1 Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn xuôi dòng hay ngược dòng [9]

Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giảiphẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát màn hình tăng sáng,sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium morrhuate, N-butylcyanoacrylate, polidocanol…) làm tắc các tĩnh mạch tinh giãn Đa số các tácgiả đều bơm thuốc gây xơ hoá vì rẻ tiền, gần đây một số các tác giả dùngvòng xoắn hay bong bóng gây tắc mạch nhưng chi phí còn khá cao

Hình 1.11 Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn.

1.6.2.2 Điều trị phẫu thuật

 Các phương pháp mổ mở

 Mổ đường bẹn:

Kỹ thuật của Schoysman: đây là đường mổ đường bẹn, rất nông, kỹ thuậtđơn giản, phù hợp để buộc thắt các tĩnh mạch tinh và thừng tinh mà khôngđộng đến tĩnh mạch ống dẫn tinh

Mô tả kỹ thuật mổ [9]

Đường rạch da giống với đường mổ thoát vị bẹn đầu dưới của đườngrạch ở điểm giữa gai mu và khớp mu nơi mức lỗ bẹn ngoài Đường rạch daxiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác của góc giữa dây cung đùi và

bờ ngoài của cơ thẳng to của bụng Chiều dài trung bình của đường rạch là

8-10 cm, càng dài nếu người bệnh càng béo

Qua lớp dưới da, cắt qua lớp mở dưới da: thường phải kẹp và đốt cácmạch máu dưới da ở vùng này, nhất là ở đầu dưới vì rất dễ gây chảy máu, tụmáu sau mổ

Rạch cân cơ chéo lớn theo tất cả chiều dài của đường rạch da, bắt đầu

từ lỗ bẹn sâu cho đến tận lỗ bẹn nông

Mở dải xơ thừng tinh, phẫu tích cuống mạch cho đến tận lỗ bẹn sâu,tách riêng các tĩnh mạch, chú ý bảo toàn động mạch tinh Thắt các tĩnh mạchtinh giãn

Khâu đóng cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu

Kỹ thuật mổ này chống chỉ định với những bệnh nhân có tiền sử mổthoát vị bẹn vì dễ phạm phải các thành phần của thừng tinh khi mổ lại Hơnnữa tĩnh mạch tinh tại vị trí này đã phân nhánh nên có nhiều nhánh dễ bị bỏsót khi thắt Ngoài ra tại vị trí này động mạch tinh cũng đã phân nhánh nênkhó nhận biết bằng mắt thường để tách riêng

 Mổ đường chậu sau phúc mạc [22]

Kỹ thuật của Ivannissevich:

Tách vén phúc mạc dùng 1 van to lót gạc lớn đẩy phúc mạc vào trong.Tại khoang sau phúc mạc, tìm cơ thắt lưng chậu dọc theo bờ ngoài khối

cơ này sẽ thấy tĩnh mạch tinh giãn

Mở bao xơ thừng tinh, bóc tách tĩnh mạch tinh khỏi động mạch tinh,sau đó thắt và cắt ở ngay gần lỗ bẹn sâu

Khâu đóng kín cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu

Bệnh nhân có thể ra viện sau 24 - 48h sau mổ

Kỹ thuật của Palombo: [22]

Rạch da theo chiều ngang độ 5cm ở trên lỗ bẹn sâu, hơi cao hơn so với

kỹ thuật Ivanissevich

Rạch cân cơ chéo lớn, tách các thớ cơ Bóc tác đi vào khoang sau phúc mạcThắt và cắt các tĩnh mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc bờ ngoài cơ thắtlưng chậu và bảo tồn động mạch tinh

Mổ đường bìu:

Phẫu thuật qua đường bìu được dùng rất sớm vào đầu thế kỷ XX nhưnghiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì rất thường làm tổnthương đến động mạch tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sựsinh tinh và khả năng sinh con

 Phương pháp phẫu thuật nội soi

 Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay còn gọi là nội soi ổ bụng [22]

Theo đà phát triển chung của phẫu thuật nội soi, thắt tĩnh mạch tinh giãnqua nội soi ổ bụng mới được ứng dụng trong khoảng 20 năm nay Winfield(1991), Hagood (1992), Matsuda (1992) là những tác giả đầu tiên báo cáoviệc áp dụng thành công kỹ thuật này

Nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân phải gây mê ngoài ra còn

có thể gặp phải các biến chứng tương tự như những phẫu thuật nội soi ổ bụngkhác như : tổn thương ruột, mạch máu hay các tạng trong ổ bụng, tắc mạch khí.Mặc dù tỉ lệ gặp phải rất ít nhưng đây là những biến chứng rất nặng nề

 Nội soi ổ bụng sau phúc mạc

Nguyên lý dựa vào vị trí giải phẫu của tĩnh mạch tinh đoạn thắt lưng saukhi đi ra từ lỗ bẹn trong đi dọc phía trước cơ đái chậu, ở phía trong của niệuquản bên phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, bên trái đổ vào tĩnh mạchthận trái và hoàn toàn sau phúc mạc Ưu điểm so với nội soi ổ bụng qua phúcmạc là tránh được hoàn toàn việc can thiệp vào ổ bụng, hạn chế được các biến

chứng tổn thương ruột hay tạng trong ổ bụng, giúp cho phẫu thuật viên tiếpcận tĩnh mạch tinh một cách dễ dàng và nhanh chóng hơn.

 Phương pháp vi phẫu cắt - thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn bìu

Năm 1992, Goldstein là người đầu tiên ứng dụng kính vi phẫu vào phẫuthuật cắt - thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu [39]

Năm 2009, A Baazeem đã đưa ra quy trình phẫu thuật vi phẫu cắt - thắttĩnh mạch tinh giãn được ứng dụng cho đến ngày nay [13]

Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinh trong,bạch mạch, động mạch tinh hoàn Xác định và tách riêng động mạch tinhhoàn bằng cách quan sát nhịp đập

Xác định và tách riêng bạch mạch Thông thường có 3-4 đường bạch mạch.Các tĩnh mạch được cắt - thắt bằng chỉ không tiêu 3.0 hoặc 4.0

Với việc áp dụng vi phẫu, các tác giả hiện nay có khuynh hướng dùngđường bẹn hay dưới bẹn vì những vị trí này, ngoài việc dễ thực hiện thắt tĩnhmạch tinh trong, còn có thể bộc lộ tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây treotinh hoàn nhằm giảm thiểu nguy cơ giãn tĩnh mạch tinh tái phát.

Năm 2007, tác giả Nguyễn Thành Như đề xuất phương pháp thắt tĩnhmạch tinh giãn hai bên vi phẫu đường bẹn và bìu giúp làm giảm tối đa tỉ lệbiến chứng và tái phát sau mổ Nguyễn Thành Như đã đề xuất kỹ thuật thắttĩnh mạch tinh hai bên đường bẹn - bìu như sau:

- Thắt tĩnh mạch tinh chứ không cắt – thắt.

- Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn.

- Rạch da đường giữa bìu, lần lượt mở từng bên bìu, mở bao tinh mạc

mỗi bên Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu Nếu cógiãn tĩnh mạch bìu thì sẽ tiến hành thắt các tĩnh mạch này

Hình 1.12 Tĩnh mạch tĩnh giãn ở vùng bìu [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân vô sinh do thiểu năng tinh trùng kèm giãn tĩnh mạchtinh được phẫu thuật bằng phương pháp thắt tĩnh mạch tinh giãn vi phẫu tạibệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/2011 đến 12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân nam vô sinh do tinh trùng ít, di động kém, hình dạng bìnhthường thấp kèm giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tinh dịch đồ không có tinh trùng

Có giãn tĩnh mạch tinh nhưng tinh dịch đồ bình thường

Giãn tĩnh mạch tinh không sờ thấy trên lâm sàng

Có nguyên nhân vô sinh khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

Dựa vào số liệu hồ sơ bệnh án và phiếu thu thập số liệu xây dựng sẵn.

2.2.4 Các bước tiến hành

- Lựa chọn đối tượng:

- Phẫu thuật: vi phẫu giãn tĩnh mạch tinh ngả bẹn bìu hai bên

- Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án

- Hẹn bệnh nhân khám lại, làm lại các xét nghiệm cần thiết cho bệnhnhân gồm tinh dịch đồ, xét nghiệm nội tiết và ghi chép thông tin vào bệnh ánmẫu nghiên cứu

 Thời gian vô sinh:

Tiền sử vô sinh

 Vô sinh nguyên phát

 Vô sinh thứ phát

 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng

 Độ I

 Độ II

 Thể tích tinh hoàn hai bên trước phẫu thuật tính theo thước Prader.

Hình 2.1 Thước đo tinh hoànhoàn Prader

 Nhóm 1: ≤12 ml

 Nhóm 2: 12-15ml

 Nhóm 3: ≥15ml

 Nồng độ FSH,LH,Testosteron huyết tương

 Siêu âm tinh hoàn: đo đường kính tĩnh mạch tinh

 Siêu âm ổ bụng

 Thời gian phẫu thuật

 Thời gian nằm viện

 Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật

 Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ trước phẫu thuật

 Các chỉ số của tinh dịch đồ trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng

Bệnh nhân cạo sạch lông vùng mu và vùng bộ phận sinh dục

Tối hôm trước mổ ăn no, sáng trước mổ nhịn ăn

Không cần thụt tháo

Vệ sinh sạch sẽ trước mổ

2.4.2 Quy trình phẫu thuật

Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi, gây tê tuỷ sống

Sát trùng vùng bẹn bìu, đến rốn

Rạch da vùng bẹn theo nếp da, cách củ mu 1-2cm, trên đường đi củathừng tinh Rạch mở cân cơ chéo ngoài theo hướng sợi cân Bộc lộ thừng tinh,

bóc tách khỏi thừng tinh thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinhsinh dục-đùi Kéo và giữ thừng tinh nhờ một penrose.

Hình 2.2 Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn

Rạch mở lần lượt bao xơ tinh ngoài và tinh trong Bộc lộ các tĩnh mạchtinh trong và tinh ngoài, thuộc đám rối dây leo trong thừng tinh Lần lượt thắtcác tĩnh mạch tinh giãn bằng chỉ silk không tan 3.0 Chú ý bảo tồn ống dẫntinh, các động mạch tinh và hệ thống bạch mạch của thừng tinh Có sử dụngkính hiển vi hoặc kính lúp có độ phóng đại 3x đến 3.5x trong quá trình bộc lộcác thành phần trong thừng tinh

Hình 2.3 Bộc lộ và thắt các tĩnh mạch tinh giãn

Rạch da theo đường giữa bìu, lần lượt mở bao tinh mạc mỗi bên Tiếnhành thám sát từng bên tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu Ghi nhận vềthể tích tinh hoàn, mức độ căng của mào tinh, tình trạng ống dẫn tinh Nếu cógiãn tĩnh mạch tinh kèm theo, thắt các tĩnh mạch vùng bìu và thừng tinh

Hình 2.4 Bộc lộ các tĩnh mạch tinh vùng bìu

Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, các lớp cơ bìu và khâu da bằng chỉ thích hợp

Tiến hành đóng cân cơ chéo lớn, cân và mỡ dưới da và khâu dưới dabằng chỉ thích hợp.

Đặt 02 dẫn lưu bìu rút sau 24h

2.5 Điều trị, theo dõi sau mổ

Sau mổ bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu toàn thân, mạch, huyết áptrong 6h

Chỉ dùng một liều kháng sinh dự phòng trước mổ

Theo dõi tình hình vết mổ dưới bìu và trên thành bụng Dẫn lưu bìu rútsau 24h

Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 2 sau mổ khi tình trạng toànthân và vết mổ ổn định Trường hợp bệnh nhân đau nhiều có thể đặt thuốcgiảm đau trong 3 ngày sau mổ

Cắt chỉ sau 7 ngày Sau mổ bệnh nhân được mặc quần nâng đỡ nhẹ (khôngquá chặt) Có thể quan hệ tình dục sau 7 ngày tuỳ thể trạng từng người

Theo dõi định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, các dấu hiện lâm sàng,xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố nam

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng các test thống kê y học

Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các biến

số rời rạc sử dụng thuật toán χ2

Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, cộng trừphương sai và khi so sánh sử dụng thuật toán test T- student

Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Từ 01/01/2011 đến 31/12/2014 chúng tôi nghiên cứu 35 bệnh nhân theotiêu chuẩn lựa chọn tại phòng khám Nam học Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Hồ

sơ bệnh án thống nhất theo quy định của bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân cần nghiên cứu: 29.9 ± 4.5 tuổi

- Tuổi cao nhất: 44 tuổi

- Tuổi thấp nhất 23 tuổi

- Lứa tuổi sinh sản (26-35) chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 77.1%

3.1.3 Thời gian vô sinh

Bảng 3.3 Số năm vô sinh

- Chỉ có một bệnh nhân có thời gian vô sinh là 10 năm

3.1.4 Phân loại vô sinh nguyên phát, thứ phát

Bảng 3.4 Phân loại vô sinh

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi

- Tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ lớn 94.3% , vô sinh thứ phátchiếm tỷ lệ 5.7 % trong nhóm nghiên cứu

3.1.5 Phân độ GTMT trên lâm sàng

Bảng 3.5 Phân độ GTMT trên lâm sàng

Phân độ giãn tĩnh mạch tinh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi:

- Chủ yếu các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là giãntĩnh mạch tinh độ 2,3

- Giãn tĩnh mạch tinh độ 2 chiếm tỷ lệ lớn nhất 65.7%

- Giãn tĩnh mạch tinh độ 3 chiếm tỷ lệ chỉ 31.4 %

- Chỉ có 1 bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh độ 1

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân giãn tĩnh mạchtinh hai bên chiếm 80%

- Không có bệnh nhân nào chỉ giãn tĩnh mạch tinh bên phải

- Giãn tĩnh mạch tinh bên trái đơn độc chỉ chiếm 20%

3.1.7 Thể tích tinh hoàn phải

Bảng 3.7 Phân loại thể tích tinh hoàn Phải

Phân loại TTTH phải (ml) Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Nhóm bệnh nhân thể tích tinh hoàn phải dưới 12ml chiếm 14.3%

3.1.8 Thể tích tinh hoàn trái

Bảng 3.8 Thể tích tinh hoàn trái

Phân loại thể tích tinh hoàn trái

3.1.11 Xét nghiệm testosteron trước mổ

Bảng 3.11 Phân loại kết quả xét nghiệm Testosteron trước mổ

Xét nghiệm testosteron Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Nồng độ testosteron cao nhất 31.7nmol/L

- Hầu hết bệnh nhân có xét nghiệm testosteron bình thường, chiếm tỉ lệ88.6%

3.1.12 Nồng độ prolactin trước mổ