báo cáo Bệnh án giao ban: nhi động kinh

Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng đột ngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép, trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thương trước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (không rõ xử trí). Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoán động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều ban đầu 50mgngày sau đó tăng liều đến 140mgngày duy trì trong 2 tháng nay.Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng đột ngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép, trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thương trước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (không rõ xử trí). Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoán động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều ban đầu 50mgngày sau đó tăng liều đến 140mgngày duy trì trong 2 tháng nay.

L p Y6G ớp Y6G

B nh án giao ban ệnh án giao ban

Khoa Th n –TK- N i ti t ận –TK- Nội tiết ội tiết ết

I BỆNH SỬ

2 Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi phát lúc trẻ 3 tháng tuổi với triệu chứng đột

ngột lên cơn co giật 2 tay 2 chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép,

trợn ngược mắt, tím môi, không sốt và không có chấn thương trước đó, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu tại bệnh viện (không rõ

xử trí)

Các cơn tương tự xuất hiện nhiều lần, trẻ được chẩn đoán động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin với liều ban đầu 50mg/ngày sau đó tăng liều đến 140mg/ngày duy trì trong

2 tháng nay

Từ đó đến nay, các cơn động kinh xuất hiện với tính chất tương tự, tần suất tăng dần (các cơn cách nhau 10 ngày - 7 ngày – 5 ngày), chỉ cắt được cơn khi xử trí cấp cứu tại bệnh viện Bên cạnh đó, các cơn co giật cục bộ vùng khóe mắt 1 bên, ưu thế hơn ở bên trái và giật môi trên kéo dài khoảng 1 phút xảy ra với tần suất cao (2-3 lần/ngày) Nay trẻ lại lên cơn co giật toàn thân với tính chất tương tự nên vào viện.

 Ghi nhận tại cấp cứu: Trẻ vào khoa trong tình trạng mắt

nhìn ngược, co giật toàn thân biên độ nhỏ

Xử trí cấp cứu: Đặt tư thế

Thở oxy 0.5 lít/phút Bơm Seduxen x 2 mg bơm hậu môn Sau 10s, trẻ hết giật và tỉnh táo Bệnh được chuyển về khoa Nhi tổng hợp 2

 Ghi nhận tại khoa:

Phổi thông khí rõ, không nghe rale

Tim đều rõ, Refill<2s

Bụng mềm, gan lách không lớn

Tiểu trong

Chẩn đoán: Động kinh/ Bại não

Mạch: 130l/pNhiệt độ: 37oNhịp thở: 35 lần/phútCân nặng: 3,5 kg

Chiều cao: 55cm

DIỄN BIẾN TẠI BỆNH PHÒNG

Ngày

28/8-29/8 Trẻ lên cơn tăng trương lực cơ, tím

tái, nổi vân nhẹ ở

da, 1 cơn/ngàyXen kẽ nhiều cơn co giật cục bộ mắt và môi

Da nổi vân toàn thân TST 60l/p, gắng sức rõ Phổi thông khí được

2 phổi thông khí được, nghe rale

ẩm 2 đáy phổi, ít rale ngáy 2 phế trường

Xử trí:

• Thở oxy 0,5l/p

• Sabutamol 2,5mg/ 2,5ml 1/2type chia 3

• Ceftriaxon 1000mg/lọ dùng 350mg 1 lần/ngày tiêm TMC

Ngày

3-6/9 Trẻ ổn, tăng trương lực cơ nhẹ Ho ít, tăng ứ đọng đàm giải

Phổi thông khí được, nghe rale ẩm rale ngáy 2 phế trường

V giọt/phút

Tóm lại trong 10 ngày nhập viện:

• Xuất hiện thêm 2 cơn co giật cơn lớn với tính chất tương tự

• Rải rác trong ngày có các cơn co giật cục bộ vùng mắt, môi

• Điều trị duy trì với DEPAKIN 150mg/ngày chia 2 lần

• Xuất hiện thêm triệu chứng của bệnh Viêm phổi

được điều trị với Sabutamol và Ceftriaxon

 Trẻ bú kém, sữ dụng cả sữa mẹ và sữa ngoài

 Nhiều lần nhập viện do viêm phổi

 Chưa tiêm chủng

2 Gia đình

• Gia đình không có người mắc bệnh Động kinh

• Mẹ không chậm phát triển tinh thần

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

I.T ng quát: ổng quát:

II C quan ơ quan

1 Thần kinh

Trẻ tỉnh, kém linh hoạt

Thóp phẳng, cứng cổ (-), vạch màng não (-)

 Cảm giác: Cảm giác đau bình thường

Cảm giác nóng lạnh, cảm giác sâu khó thăm khám

 Vận động:

- Trương lực cơ : Không teo cơ, không phì đại cơ, không rung giật.

Gập duỗi khớp khuỷu, khớp gối dễ, không cứng, không lạo xạo độ chắc cơ tăng

- Cơ lực giảm : cổ yếu, trẻ không tự ngẩng đầu lên được

 Phản xạ: Còn phản xạ nguyên thủy: phản xạ nắm tay, phản xạ bắt

chộp.

phản xạ gân xương bánh chè: tăng

 :

Khám 12 dây thần kinh sọ não

Khứu giác (I) Khó khảo sát

Thị giác (II) Khó khảo sát

Đồng tử (III) Đồng tử đều 2 bên, phản xạ ánh sáng

(+)

Vận nhãn (III, IV, VI) Không sụp mi

Nhìn lên, xuống, ngang hai bên không giới hạn.

Tam thoa (V) Cơ mặt hai bên đều, cằm không lệch.

Mặt (VII) Nhắm mắt kín

Có nếp mũi má Tiền đình - ốc tai (VIII) Khó khảo sát

Thiệt hầu (IX), Lang thang (X),

Phụ (XI), Hạ thiệt (XII)

Khó khảo sát

Khám phát triển tinh thần vận động:

Phát triển vận động

thô Tư thế nằm sấp Không thể ngẩng cằm lên khỏi mặt giường

Kéo ngồi dậy Cổ mềm, không vươn đầu về phía

người khám Ngồi Không tự ngồi được, không giữ vững

được đầu khi ngồi có tựa lưng

Đứng và đi Không bước đi khi có người vịn

Phát triển vận động

tinh tế Cầm nắm Không cầm nắm được

Thao tác Không thao tác được Sắp xếp Không đánh giá

Viết Không đánh giá

Phát triển ngôn ngữ Khóc nhỏ khi đói, khi ướt.

Không nói ồ ồ trong miệng, không biết nói chuyện Phản ứng với xã hội Không giao tiếp với mẹ, không đòi hỏi mẹ

• Bú kém , bú cả sữa ngoài và sữa mẹ, chưa ăn dặm

• Đi cầu phân vàng sệt , 2 lần/ ngày

• Bụng mềm, không chướng

• Gan lách không sờ thấy

4 Tuần hoàn

• Mạch đều rõ Tần số 130 lần/phút

• Tim đều, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

5 Thận –tiết niệu – sinh dục

• Tiểu thường , nước tiểu vàng trong

• Không sờ thấy tinh hoàn 2 bên

C N LÂM SÀNG ẬN LÂM SÀNG

2 Sinh hóa máu

3 Xét nghi m huy t h c ệnh án giao ban ết ọc

4 Siêu âm não (28/8)

Não thất giãn toàn bộ, đường giữa không di lệch Nhu mô não teo

Không thấy tụ dịch khoang quanh não

Kết luận:

- Giãn toàn bộ não thất

- Nhu mô não teo

5 X quang phổi

Đám mờ phế bào cạnh rốn phổi hai bên

Daỳ thành phế quản

TÓM TẮT- BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

I TÓM TẮT

Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi vào viện vì lên cơn co giật đột ngột, không sốt và không chấn thương trước đó Trước đó bệnh nhân đã xuất hiện các cơn tương tự, được chẩn đáon động kinh và điều trị thường xuyên với Depakin Tiền sử sinh non và phát triển tinh thần vận động chậm Qua thăm khám lâm sàng , cận lâm sàng và khai thác bệnh sử em rút ra các dấu chứng hội chứng sau

1.Cơn co giật.

 Đột ngột lên cơn co giật tay chân, biên độ nhỏ, sùi bọt mép kèm trợn mắt, tím môi, cơn kéo dài hơn 30 phút, trong cơn trẻ không tỉnh, chỉ cắt cơn sau khi được xử trí cấp cứu với Diazepam.

 Các cơn lớn xuất hiện với tính chất tương tự, tần suất tăng dần

 Các cơn co giật cục bộ vùng khóe mắt và môi trên kéo dài khoảng

1 phút xảy ra với tần suất cao, trong cơn trẻ tỉnh.

 Trẻ ho giọng đam, ho khúc khắc trong ngày, nôn ra đàm

 Nghe ran ngáy, ran ẩm rải rác 2 phế trường

 X quang phổi: Đám mờ phế bào cạnh rốn phổi hai bên

Daỳ thành phế quản

- Bú kém , bú cả sữa ngoài và sữa mẹ, chưa ăn dặm

- Quý 3: lúc thai 30w siêu âm thai kiểm tra thấy nhịp tim thai chậm và dây rốn nhỏ nên được mổ cấp cứu

- Tiền sữ nhập viên nhiều lần vì viêm phổi

- Không sốt , không chấn thương trước đó

- Chẩn đoán động kinh tháng thứ 3 và điều trị thường xuyên với Depakin

Chẩn đoán sơ bộ:

Động kinh do bại não/ viêm phổi/ suy dinh dưỡng

BI N LU N ỆN LUẬN ẬN LÂM SÀNG

1 Bại não

 Về chẩn đoán : trên một trẻ 8 tháng tuổi ghi nhận có:

• Trên lâm sàng biểu hiện các triệu chứng:

• Vận động: đầu chậm ngẩn, cổ yếu, chậm ngồi, chậm bò, sử dụng tay chân khó khăn

• Giao tiếp: phản ứng kém, chậm phát triển ngôn ngữ và giao tiếp xã hội

• Phản xạ bất thường: còn phản xạ bắt chộp, phản xạ nắm

chậm phát triển về tinh thần vận động rõ, đánh giá phát triển ngang mức trẻ sơ sinh.

• Co giật tái diễn.

• Tiền sử có tình trạng ngạt trong tử cung

• Hình ảnh teo não và giãn các não thất trên Siêu âm qua thóp

đưa ra chẩn đoán: bại não

Cô sửa: cđ:chậm phát triển tinh thần vận động

 Về phân loại: hiện tại trẻ không có co cứng cơ, không có tư thế vận động

bất thường, không có cơn múa giật múa vờn nên em loại trừ thể co cứng và

thể loạn vận động Em hướng đến bệnh nhân thuộc thể thất điều vì hiện tại

bệnh nhân không thể lật, ngồi, đứng có vịn (vận động bình thường ở trẻ 8 tháng) Tuy nhiên cần đánh giá lại khi trẻ lớn để có phân loại chính xác.

2 Động kinh

 Về chẩn đoán : trên bệnh nhân xuất hiện cơn co giật với đặc điểm:

mắt trợn ngược, môi tím, tứ chi co giật, trẻ không nhận biết được

trong cơn, cơn kéo 30 phút Các tính chất đột ngột, định hình, tự phát

ở những lần co giật tiếp theo cùng với tiền sử được chẩn đoán và

điều trị duy trì với Depakin nên chẩn đoán động kinh ở bệnh nhân này là hợp lý

 Về chẩn đoán phân biệt cơn co giật trong lần này: trẻ đột ngột lên

cơn co giật không kèm sốt, không chấn thương, thăm khám không có dấu màng não, xét nghiệm glucose và điện giải đồ hoàn toàn bình thường nên loại trừ cơn co giật do: chấn thương, viêm não màng não, rối loạn điện giải, hạ Glucose máu.

 Về phân loại : Trẻ thường xuyên có rất nhiều những cơn co giật ở

vùng khóe mắt, môi ở một bên, không lan, không mất ý thức trong

cơn nên động kinh ở bệnh nhân thuộc thể động kinh cục bộ đơn

giản.

Tuy nhiên, trên trẻ xuất hiện nhiều cơn động kinh cơn lớn như

đã mô tả, không khai thác được dấu hiệu báo trước của các cơn động kinh này (do mẹ không để ý và trẻ còn quá nhỏ không khai thác được)

nhưng em vẫn hướng đến đây là cơn co giật cục bộ với toàn thể hóa

thứ phát

 Về nguyên nhân: trên một trẻ bại não (có tổn thương thực thể ở

não) như đã chẩn đoán ở trên nên đây là nguyên nhân của bệnh

 Về xử trí cắt cơn và điều trị:

Trẻ vào viện với tình trạng mắt nhìn ngược, co giật toàn thân biên độ nhỏ, biểu hiện rõ một cơn động kinh, được xử trí với đặt tư thế,thở oxy, bơm seduxen hậu môn 1mg để cắt cơn giật là hoàn toàn hợp lý theo hướng dẫn xử trí cơn co giật và trẻ hết giật, tỉnh táo sau 10s.

Trẻ đã điều trị với Depakin( hợp lý vì depakin tác dụng trên

mọi loại động kinh , dùng đơn trị liệu để hạn chế tác dụng phụ của thuốc) với liều 40mg/kg tương ứng 140mg/ ngày ( trẻ 3,5kg) duy trì trong 2 tháng nay

Tuy nhiên trẻ còn xuất hiện nhiều cơn co giật cơn lớn nên

được tăng liều lên 150mg/ ngày chia 2 lần là hợp lý Hiện tại trẻ chỉ còn giật khóe mắt, môi, không còn động kinh cơn lớn nên em nghĩ vẫn giữ nguyên liều điều trị và theo dõi.

Về tác dụng phụ của thuốc:

Hiện tại trên lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng nào về tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên Depakin liều dùng hiện tại khá cao nên dễ gây tác dụng phụ là tổn thương gan Vì vậy cần theo dõi sát ,xét nghiệm theo dõi chức năng gan định kỳ và cầm máu tổng quát để phát hiện sớm bất thường

3 Viêm phổi

 Hội chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân đã rõ.

Về tiêu điểm nhiễm trùng, ở trẻ có tình trạng ho giọng đàm, ho khúc

khắc, nôn ra đàm nhầy trắng, RLLN(++), TST ghi nhận ngày 31/8 là

60-65 lần/phút, nghe phổi đầy rale ẩm, rale ngáy, trên X quang có: đám mờ phế bào cạnh rốn phổi hai bên, dày thành phế quản, nên em hướng đến

tiêu điểm tại phổi Vì TST > 50l/p ở trẻ 8,5 tháng nên đây là viêm phổi

nặng

 Về nguyên nhân, do trẻ không sốt, bạch cầu và CRP chỉ tăng vừa

phải nên nghĩ nhiều đến viêm phổi do virus Trẻ sinh non, bị bại não, suy dinh dưỡng mãn nên miễn dịch kém nên cũng không loại trừ do

vi khuẩn Cô sửa lại: viêm phổi nghi do hít

 Hiện tại thăm khám, các triệu chứng hô hấp có cải thiện, không sốt nên trẻ đang có đáp ứng tốt với điều trị hiện tại Hiện tại chẩn đoán là

viêm phổi

 Về xử trí bệnh phòng:

trên trẻ có dấu chứng tắc nghẽn đường thở và thở nhanh nên tại phòng cấp cứu trẻ được xử trí với nằm ngửa thở oxy 0,5l/phút

và salbutamol thở khí dung theo em là hợp lý

Mặc dù chưa rõ tác nhân gây bệnh nhưng với tình trạng suy

giảm miễn dịch ở trẻ (sinh non, suy dinh dưỡng, tổn thương

não), thì vẫn nên dùng kháng sinh

Tại bệnh phòng sử dụng Ceftriaxon 350mg/ngày, trẻ vẫn còn triệu chứng hô hấp nhưng đã có cải thiện hơn, TST hiện tại đã giảm 35l/p chứng tỏ trẻ có đáp ứng với điều trị Do đó, tiếp tục điều trị theo hướng trên

4 Suy dinh d ưỡng ng

 Về đánh giá dinh dưỡng của trẻ, hiện tại trẻ 8 tháng, cân nặng 3,5kg, chiều cao 54cm nên theo Waterlow, trẻ thuộc nhóm trẻ suy dinh dưỡng mãn, tiến triển (gầy mòn, còi cọc)

 Tiền sử trẻ đẻ non, bị viêm phổi tái diễn nhiều, trẻ bú kém và

từ 2 tháng nay trẻ bú sữa bột hoàn toàn chính là các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy dinh dưỡng này Suy dinh dưỡng cũng chính là yếu tố làm nặng thêm các đợt bệnh, tạo nên vòng

xoắn bệnh lý

 Hiện tại mạch, nhiệt của trẻ ổn định, đường máu trong giới hạn bình thường nên trẻ chưa có các biến chứng của suy dinh dưỡng nặng, cần tiếp tục theo dõi các yếu tố trên để xử trí kịp thời khi có biến chứng

 Về điều trị suy dinh dưỡng

Ăn điều trị là phương pháp chủ yếu để cứu sống bệnh

nhân trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng, cần chia nhỏ bữa

ăn nhiều lần trong ngày, cho ăn 2-3 giờ/lần, khuyến khích mẹ cho trẻ bú bằng sữa mẹ và cho ăn sữa giàu năng lượng, đồng thời cung cấp thêm vitamin và các yếu tố vi lượng như

vitamin A, D, B, sắt, kẽm, acid folic

ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

• Cắt hoặc giảm hoàn toàn số cơn động kinh

• Giảm tối thiểu tác dụng phụ của thuốc

• Giảm các triệu chứng hô hấp

 Depakin 200mg/ml uống 75mg x 2 lần/ ngày

• Sabutamol 2,5mg/2,5ml 1/2type chia 3

• Ceftriaxon 1000mg/lọ dùng 350mg 1 lần/ngày tiêm TMC

TIÊN LƯỢNG:

 Tiên lượng gần: dè dặt

• Yếu tố tiên lượng tốt:

- trẻ dùng thuốc thường xuyên ở nhà không bỏ điều trị

• Yếu tố tiên lượng xấu:

- Trẻ được dùng thuốc với liều 40mg/kg nhưng vẫn không cắt hoàn toàn, trẻ vẫn có những cơn co giật cục bộ ở mắt và miệng

và tần suất thường xuyên

- Trẻ hiện tại có tình trạng chậm phát tiển thể chất và tinh thần

- Trẻ đẻ non, tình trạng viêm phổi hiện tại vẫn chưa cải thiện

 Tiên lượng xa: Xấu

• Mặc dù, trẻ dùng thuốc đều đặn nhưng mỗi lần lên cơn thời gian vẫn kéo dài như cũ (30’) và lần nào cũng cần có thuốc mới cắt cơn được.Và thời gian xuất hiện giữa các cơn ngày càng ngắn.

• Vì trẻ khởi phát từ lúc sớm (3 tháng tuổi) và hiện tại trẻ chậm phát triển về sau sẽ chậm phát triển vận động cũng như tinh thần của trẻ ( tư duy,nhận thức, học tập…)

• Và trẻ có tổn thương thực thể tại não cũng góp phần làm ảnh

hưởng trong quá trình phát triển của trẻ.

DỰ PHÒNG:

 Dùng thuốc đều đặn và theo chỉ định điều trị

 Khi trẻ lên cơn co giật không nên giữ tay chân trẻ vì có thể gây chấn thương cho trẻ

 Không nên đưa vật gì vào miệng trẻ để cho trẻ cắn vì có thể trẻ cắn đứt rơi xuống họng gây ngạt cho trẻ

 Tránh yếu tố khỏi phát lên cơn co giật cho trẻ như chấn thương, khi sốt nên lau mát dùng thuốc, tránh để trẻ sốt cao quá

 Tập cho trẻ các động tác phục hồi chức năng như tập cho trẻ cầm, nắm, tập lật,…

 Dặn người nhà các tác dụng phụ thuốc như nôn, tiêu

chảy, bị nhiều lần nên cho trẻ đi khám

C m n Th y cô ảm ơn Thầy cô ơn Thầy cô ần/phút

và các b n ạch: 130 lần/phút