đánh giá cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức hồi sức tích cực

ĐҺC ĐIӆM DӎCH Tӆ HӐC VÀ KӂT QUҦ HӖI SӬCBӊNH NHỂN NGѬNG TIM TRѬӞC VIӊN TҤIBӊNH VIӊN CHӦ RẪYĐҺC ĐIӆM DӎCH Tӆ HӐC VÀ KӂT QUҦ HӖI SӬCBӊNH NHỂN NGѬNG TIM TRѬӞC VIӊN TҤIBӊNH VIӊN CHӦ RẪYĐҺC ĐIӆM DӎCH Tӆ HӐC VÀ KӂT QUҦ HӖI SӬCBӊNH NHỂN NGѬNG TIM TRѬӞC VIӊN TҤIBӊNH VIӊN CHӦ RẪYĐҺC ĐIӆM DӎCH Tӆ HӐC VÀ KӂT QUҦ HӖI SӬCBӊNH NHỂN NGѬNG TIM TRѬӞC VIӊN TҤIBӊNH VIӊN CHӦ RẪY

ĐÁNH GIÁ

& CUNG CẤP DINH DƯỠNG

Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

BS Huỳnh Quang Đại

Khoa Hồi sức cấp cứu, BV Chợ Rẫy

Bộ môn Hồi sức cấp cứu chống độc, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

UPDATE ON SCCM & A.S.P.E.N GUIDELINES

ĐẠI CƯƠNG

Trai tráng Bủng beo

ĐẠI CƯƠNG

• Chỉ 50% bệnh nhân được cung cấp đủ lượng

nằm ICU

• Thời gian bắt đầu dinh dưỡng bằng đường ruột

• Dinh dưỡng kém liên quan đến kết cục xấu: tăng

thời gian thở máy, tăng tỉ lệ tử vong

Cahill NE Crit Care Med 2010 Feb;38(2):395-401

CLINICAL GUIDELINES

Crit Care Med 2016 Feb;44(2):390-438 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016 Feb;40(2):159-211

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Heyland et al Critical Care 2011;15:R268

The Nutrition Risk in Critically ill (NUTRIC) score

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Nguy cơ thấp

Nguy cơ Nguy cơ

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Heyland et al Critical Care 2011;15:R268

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

• Không sử dụng những chỉ số dinh dưỡng

truyền thống (albumin, prealbumin, transferrin,

thế (interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF),interleukin-6, citrulline)

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

• Để xác định nhu cầu năng lượng, sử dụng

phương pháp đo năng lượng gián tiếp

• Khi không có dụng phương pháp đo năng lượng

lượng đã được công bố hoặc công thức theo

– Kcal: 25 – 30 kcal/kg/ngày

– Protein: 1,2 – 2 g/kg/ngày

LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG

• Đường ruột

(enteral nutrition – EN):

qua dụng cụ đặt vào ruột

• Ngoài đường ruột

(parenteral nutrition – PN): qua tĩnh mạch trung tâm.

LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG

Biến chứng nhiễm khuẩn: RR 0.56 (0.39 ; 0.79), p 0.001

Enteral nutrition (EN) vs parenteral nutrition (PN)

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Tỉ lệ tử vong:

RR 0.70 (0.49 ; 1.00), p 0.05

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Biến chứng nhiễm khuẩn:

RR 0.74 (0.58 ; 0.93), p 0.01

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

• Dinh dưỡng đường ruột (EN) nên khởi đầu sớm

• Nhu động ruột hay bằng chứng hoạt động chứcnăng của ruột (xì hơi, đi tiêu) không yêu cầu khikhởi đầu EN

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

• Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày an toàn ở hầuhết bệnh nhân, tuy nhiên xem xét nuôi dưỡng

– Nguy cơ cao hít sặc

– Không dung nạp EN qua dạ dày

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Biến chứng viêm phổi:

RR 0.75 (0.60 ; 0.93), p 0.01

KHỞI ĐẦU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

• EN nên trì hoãn đến khi bệnh nhân đã được hồi sức và/hoặc huyết động ổn định.

• Cân nhắc bắt đầu EN hoặc chỉ định lại EN khi giảm được liều vận mạch

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT &

LIỀU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

LIỀU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Bệnh nhân có nguy cơ

• Dinh dưỡng EN tối thiểu

trong tuần đầu cho bệnh

nhân ARDS, bệnh nhân

– Theo dõi refeeding – Cung cấp > 80% nhu cầu năng lượng và protein ước tính

THEO DÕI TÌNH TRẠNG DUNG NẠP

NHỮNG “TRỞ NGẠI” CỦA

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Kozeniecki M Nutr Clin Pract 2016 February ; 31(1): 80–85

NHỮNG “TRỞ NGẠI” CỦA

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Kozeniecki M Nutr Clin Pract 2016 February ; 31(1): 80–85

THEO DÕI DUNG NẠP

• Tránh ngưng EN không không cần thiết (xétnghiệm chẩn đoán, thủ thuật)

• Tránh ngưng EN khi bệnh nhân tiêu chảy Cầnđánh giá nguyên nhân và điều trị

• Không sử dụng thể tích dịch dạ dày tồn lưu

– Tiếp tục EN khi GRV < 500 ml và không có triệu chứng không dung nạp EN

• Sử dụng những protocol nuôi dưỡng EN để tối

ưu hóa việc cung cấp đủ năng lượng

THEO DÕI DUNG NẠP

• Đánh giá nguy cơ hít sặc và chủ động sử dụng

phổi hít

– Đặt ống nuôi ăn tá tràng hoặc ruột

– Nuôi ăn liên tục

– Sử dụng thuốc tăng nhu động:

metoclopramide, erythromycine

– Súc miệng Chlorhexidine 2 lần/ngày

DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH

• Ở bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng thấp,

• Khi EN không thực hiện được ở bệnh nhân có

• Khi EN không đạt được > 60% nhu cầu năng

lượng và protein sau 7-10 ngày, xem xét bổdung PN

Ở bệnh nhân bệnh nặng có nguy cơ cao

hoặc suy dinh dưỡng được PN…

• Nên sử dụng liều PN năng lượng thấp (≤ 20

ICU

• Hạn chế dung dịch béo nhũ tương từ đậu nành

• [Glucose] máu mục tiêu: 140 – 180 mg/dL

• Giảm dần  ngưng PN khi EN dung nạp và đạt

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

SUY HÔ HẤP

• Không sử dụng công thức đặc biệt như mỡ cao/carbohydrate thấp nhằm giảm thương số

hô hấp và giảm tạo CO2

• Cân nhắc sử dụng EN năng lượng cao hạn chế dịch 1,5 – 2 kcal/mL.

• Theo dõi [phosphate] máu, bổ sung khi cần.

SUY THẬN

• Liều dinh dưỡng cho AKI:

– Năng lượng 25 – 30 kcal/kg/d

– Protein 1,2 – 2 g/kg/d

• AKI có lọc máu (IHD,CRRT):

– Tăng lượng protein  tối đa 2,5 g/kg/d

– Không dùng biện pháp hạn chế protein nhằm

SUY GAN

• Sử dụng cân nặng thông thường hoặc cân nặng khô.

• EN được lựa chọn cho bệnh gan cấp/mạn.

• Năng lượng như bình thường, KHÔNG hạn chế protein.

• Bệnh não gan: không bằng chứng lợi ích rõ ràng sử dụng acid amin nhánh trên việc cải thiện mức độ hôn mê

hoặc ăn lại được bằng

đường miệng trong vòng

7 ngày.

Viêm tụy cấp trung bình – nặng

• Đặt ống thông mũi/miệng đến ruột

• Bắt đầu EN dinh dưỡng tối thiểu và tăng dần đạt mục tiêu khi hồi sức dịch hoàn tất trong vòng 24 –

48 giờ nhập viện.

VIÊM TỤY CẤP

• Viêm tụy cấp trung bình – nặng, biện pháp

cải thiện dung nạp EN:

– Bắt đầu EN sớm trong 48 giờ đầu nhằm giảmthời gian liệt ruột

– Vị trí EN thấp hơn trong đường tiêu hóa

– Chuyển từ công thức chuẩn sang công thức

hoặc công thức không béo

– Chuyển từ bolus thành nuôi ăn liên tục

VIÊM TỤY CẤP

• Viêm tụy cấp nặng:

– Khởi đầu EN bằng công thức trùng phânchuẩn (standard polymeric formula)

– Nên chọn EN hơn PN để nuôi dưỡng

– Vị trí nuôi dưỡng: dạ dày hoặc hỗng tràng

– Cân nhắc probiotics

– Không thể EN: cân nhắc PN sau 1 tuần từthời điểm khởi phát VTC

CHẤN THƯƠNG

• EN sớm, ngay sau chấn thương (trong 24 – 48giờ) khi huyết động ổn định

• Khẩu phần có protein cao 1,2 – 2g/kg/ngày

• Năng lượng: 20 – 35 kcal/kg/ngày, tùy pha chấnthương

• Cân nhắc công thức điều hòa miễn dịch có

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

• EN sớm trong 24–48 giờ chẩn đoán NKH nặng/sốc nhiễm khuẩn, ngay khi hoàn tất hồi sức vàhuyết động ổn định

• Không PN trong pha cấp bất kể nguy cơ dinhdưỡng

• Dinh dưỡng tối thiểu, tăng dần sau 24 – 48 giờ,đến 80% mục tiêu NL sau tuần đầu

• Protein: 1,2 – 2 g/kg/ngày

XIN CẢM ƠN QUÝ

ĐỒNG NGHIỆP