Điểm lại 10 sự kiện đáng lưu ý năm 2017 trong tim mạch học

Hướng dẫn này do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ cùng với một số hộitổ chức có liên quan đưa ra trong tháng 112017, có nhiều thay đổi căn bản so với các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đây 1. Ngưỡng huyết áp dùng để định nghĩa tăng huyết áp không còn là 14090 mm Hg mà là 13080 mm Hg. Có 3 loại (category) huyết áp ở người trưởng thành là huyết áp bình thường (normal blood pressure), huyết áp tăng (elevated blood pressure) và tăng huyết áp (hypertension). Tăng huyết áp được phân thành 2 giai

Điểm lại 10 sự kiện đáng lưu ý năm 2017 trong Tim mạch học

Tim mạch học là một lĩnh vực đang phát triển mạnh với nhiều thông tin mới xuất hiện liên tục Trong năm 2017, y giới đã chứng kiến hàng loạt kết quả nghiên cứu lâm sàng mới về tim mạch học được công bố cũng như nhiều hướng dẫn điều trị do các hội/tổ chức chuyên khoa đưa ra

TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

Viện Tim TP.HCM

Bài báo dưới đây đề cập đến 10 hướng dẫn và nghiên cứu mà theo ý kiến riêng của người viết chọn lọc, là những sự kiện đáng lưu ý nhất năm 2017 do có tiềm năng ảnh hưởng quan trọng đối với thực hành tim mạch học

1- Hướng dẫn 2017 của Mỹ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và xử trí tăng huyết

áp ở người trưởng thành:

Hướng dẫn này do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ cùng với một số hội/tổ chức

có liên quan đưa ra trong tháng 11/2017, có nhiều thay đổi căn bản so với các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đây [1] Ngưỡng huyết áp dùng để định nghĩa tăng huyết áp không còn là 140/90 mm Hg mà là 130/80 mm Hg Có 3 loại (category) huyết áp ở người trưởng thành là huyết áp bình thường (normal blood pressure), huyết áp tăng (elevated blood pressure) và tăng huyết áp (hypertension) Tăng huyết áp được phân thành 2 giai

đoạn (stage) là 1 và 2 Bảng 1 so sánh phân loại huyết áp theo JNC 7 (2003) và theo hướng dẫn 2017 Hướng dẫn 2017 đặc biệt chú trọng đến việc phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng lẫn tăng huyết áp ẩn giấu ở người chưa dùng thuốc và việc tầm soát tăng huyết áp thứ phát Về điều trị, hướng dẫn 2017 khuyến cáo dùng thuốc kết hợp với thay đổi lối sống cho tất cả bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 và cho những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng hoặc có nguy

cơ tim mạch 10 năm ≥10% (nguy cơ tim mạch 10 năm được ước tính theo Pooled Cohort Equations do Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2013) Mục tiêu huyết

áp cần đạt là <130/80 mm Hg (thay vì <140/90 mm Hg như trước đây)

Bảng 1: So sánh phân loại huyết áp (mm Hg) theo JNC 7 và hướng dẫn 2017

HA tâm thu HA tâm

trương JNC 7

Hướng dẫn

2017 <120 và <80 HA bình thường HA bình thường

120-129 và 80-89 Tiền tăng HA HA tăng

130-139 hoặc 80-89 Tiền tăng HA Tăng HA giai đoạn

1

140-159 hoặc 90-99 Tăng HA giai đoạn

1

Tăng HA giai đoạn

2

≥160 hoặc ≥100 Tăng HA giai đoạn

2

Tăng HA giai đoạn

2

Một nhóm nhà nghiên cứu Mỹ đã phân tích số liệu điều tra toàn quốc NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2011-2014 (n = 9623) để đánh giá ảnh hưởng của việc áp dụng hướng dẫn 2017 trên dân số Hoa Kỳ [2] Kết quả phân tích cho thấy nếu

áp dụng hướng dẫn 2017, tần suất lưu hành tăng huyết áp trong dân số người trưởng thành Hoa Kỳ là 45,6% (so với 31,9% nếu dựa vào JNC 7), tỉ lệ phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp là 36,2% (so với 34,3% nếu dựa vào JNC 7) và trong số những người Mỹ trưởng thành đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp có 53,4% có huyết áp cao hơn mục tiêu cần đạt nên phải tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc (so với 39% nếu dựa vào JNC 7) Ước tính chung có 103,3 triệu người Mỹ trưởng thành bị tăng huyết áp theo hướng dẫn 2017, trong đó 81,9 triệu người phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp [2]

2- Hướng dẫn cập nhật có trọng điểm 2017 của Mỹ về xử trí suy tim:

Hướng dẫn do Trường Môn Tim, Hiệp hội Tim và Hội Suy tim Hoa Kỳ đưa ra năm 2017 có một phần riêng về các chỉ điểm sinh học trong suy tim [3] Phần này có những khuyến cáo chính sau đây: (1) Ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy tim, việc tầm soát bằng BNP hoặc NT-proBNP kèm với chăm sóc nội khoa tối ưu có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa

sự xuất hiện rối loạn chức năng (tâm thu hoặc tâm trương) của thất trái hoặc suy tim mới mắc (class IIa); (2) Ở bệnh nhân đến khám vì khó thở, đo BNP hoặc NT-proBNP là hữu ích nhằm chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim (class I); (3) Đo BNP hoặc NT-proBNP là hữu ích nhằm xác định tiên lượng hoặc mức độ nặng của bệnh trong suy tim mạn (class I); (4) Đo BNP hoặc NT-proBNP và troponin tim lúc nhập viện là hữu ích nhằm xác định tiên lượng trong suy tim cấp mất bù (class I); (5) Ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim, đo BNP hoặc NT-proBNP trước khi xuất viện có thể hữu ích nhằm xác định tiên lượng sau xuất viện (class IIa) Qua những khuyến cáo vừa nêu có thể thấy hướng dẫn 2017 rất coi trọng vai trò của các chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim

Về điều trị, hướng dẫn 2017 Mỹ có bổ sung phần cập nhật như sau: Ở những bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng NYHA II hoặc III dung nạp được một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, việc thay thế các thuốc này bằng sacubitril-valsartan được khuyến cáo nhằm giảm hơn nữa tì lệ bệnh tật và tử vong (khuyến cáo class I) [3] Sacubitril-valsartan (còn có tên là LCZ696) là một phức hợp muối gồm hai nửa (với tỉ lệ mol 1:1) mà cả hai nửa này đều có hoạt tính Nửa thứ nhất là sacubitril là một tiền chất, sau khi được uống vào cơ thể sẽ chuyển thành LBQ657 là một chất ức chế neprilysin Nửa thứ hai là valsartan là một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, ngăn chặn tác dụng của angiotensin II trên các thụ thể AT1 Lợi ích của sacubitril-valsartan trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng minh một cách rất thuyết phục trong thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF [4] Hướng dẫn 2017 cũng lần đầu tiên công nhận vị trí của ivabradine trong điều trị suy tim mạn với chỉ định như sau: Ivabradine có thể có lợi trong việc giảm nhập viện vì suy tim ở những bệnh nhân suy tim tâm thu (EF ≤35%) mạn ổn định

có triệu chứng (NYHA II-III) đang được điều trị nội khoa tối ưu, bao gồm một thuốc chẹn bêta dùng với liều tối đa dung nạp được, và có nhịp xoang với tần số tim lúc nghỉ ≥70/phút (class IIa) [3]

3- Lợi ích và tính an toàn của việc hạ LDL-C xuống rất thấp:

Evolocumab là một kháng thể đơn dòng có tác dụng ức chế PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) và hạ LDL-C mạnh Trong thử nghiệm lâm sàng FOURIER, 27.564 người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc bệnh động mạch ngoại vi) có LDL-C ≥70 mg/dl và đang dùng statin được phân ngẫu nhiên cho dùng evolocumab (140 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần hoặc 420 mg tiêm dưới da mỗi tháng) hoặc placebo [5] Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quị, nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và tái tưới máu mạch vành Kết quả FOURIER cho thấy sau 48 tuần điều trị, LDL-C của nhóm

evolocumab giảm 59% (P < 0,001) so với của nhóm placebo, từ mức 92 mg/dl xuống còn

30 mg/dl Sau thời gian theo dõi trung vị 2,2 năm, các nhà nghiên cứu nhận thấy evolocumab giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính so với placebo: 9,8% so với 11,3%; HR 0,85 (KTC 95% 0,79 đến 0,92; P < 0,001) Lợi ích của evolocumab được thể hiện cả ở phân nhóm có tứ phân vị của LDL-C khởi điểm thấp nhất (trung vị 74 mg/dl) Tần suất các biến cố ngoại ý của 2 nhóm evolocumab và placebo không khác biệt

Tại Hội nghị khoa học thường niên của Hội Tim Châu Âu tổ chức tại Barcelona (26-30/8/2017), các tác giả FOURIER đã báo cáo kết quả phân tích bổ sung số liệu của nghiên cứu này [6] Kết quả phân tích cho thấy có mối tương quan tuyến tính rõ rệt giữa mức

LDL-C đạt được sau 4 tuần với nguy cơ bị các biến cố thuộc TLDL-CĐG chính và nếu lấy phân nhóm có LDL-C đạt được sau 4 tuần ≥100 mg/dl làm chuẩn so sánh thì phân nhóm có LDL-C đạt được sau 4 tuần <20 mg/dl có nguy cơ thấp hơn 24% (KTC 95% 10% đến 36%) Đặc biệt, các tác giả FOURIER còn báo cáo kết quả phân tích trên 504 bệnh nhân dùng evolocumab có LDL-C sau 4 tuần đạt mức rất thấp (<10 mg/dl): So với những bệnh nhân có LDL-C đạt được sau 4 tuần ≥100 mg/dl, những người này có nguy cơ bị các biến

cố thuộc TCĐG chính thấp hơn 31% (P = 0,03) và tần suất các biến cố ngoại ý tương đương

Kết quả nghiên cứu FOURIER đã xác nhận lợi ích và tính an toàn của việc hạ LDL-C xuống rất thấp ở những người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

4- Liệu pháp kháng viêm ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim:

Interleukin-1βlà một cytokine có vị trí trung tâm trong phản ứng viêm, theo đường tín hiệu interleukin-6 Canakinumab là một kháng thể đơn dòng người có tác dụng ức chế interleukin-1βvà được dùng điều trị một số bệnh viêm (bao gồm viêm khớp dạng thấp) Vì viêm đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của huyết khối xơ vữa, các nhà nghiên cứu

đặt ra câu hỏi là liệu canakinumab có ngăn ngừa được các biến cố tim mạch nặng ở người

có huyết khối xơ vữa rõ rệt trên lâm sàng, cụ thể là người có tiền sử NMCT hay không Nghiên cứu CANTOS được thiết kế nhằm trả lời cho câu hỏi này [7] CANTOS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 10.061 bệnh nhân có tiền sử NMCT

và hsCRP ≥2 mg/l Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng canakinumab (50 mg, 150

mg hoặc 300 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng) hoặc placebo TCĐG chính là phối hợp các biến cố NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân tim mạch Sau thời gian theo dõi trung vị 3,7 năm, nhóm nghiên cứu báo cáo tần suất các biến cố ở 2 nhóm canakinumab 150 mg và 300 mg thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm placebo (bảng 2) Canakinumab 150 mg còn giảm có ý nghĩa (17%; P = 0,005) phối hợp các biến cố thuộc TCĐG chính cộng với tái tưới máu khẩn vì đau thắt ngực không ổn định Tại Hội nghị khoa học thường niên 2017 của Hội Tim Châu Âu, nhóm tác giả CANTOS đã báo cáo kết quả phân tích bổ sung số liệu của nghiên cứu này: Canakinumab liều 300 mg giảm 51% (P = 0,0009) nguy cơ chết do ung thư nói chung, giảm 67% (P = 0,00008) nguy cơ mắc ung thư phổi và 77% (P = 0,0002) nguy cơ chết do ung thư phổi [8] Kết quả CANTOS rất đáng lưu

ý vì lần đầu tiên có một liệu pháp hữu ích trong cả huyết khối xơ vữa lẫn ung thư là 2 đại dịch của nhân loại hiện nay

Bảng 2:Tần suất NMCT không chết, đột quị không chết hoặc chết do nguyên nhân

tim mạch trong nghiên cứu CANTOS

Canakinumab TDD mỗi 3 tháng

50 mg ( n = 2170)

150 mg (n = 2284)

300 mg (n = 2263)

Tần suất (/100 bệnh

nhân-năm) 4,5 4,1 3,9 3,9

HR 1,0 0,93 0,85 0,86

0,80-1,07

0,74-0,98 0,75-0,99

P (referent) 0,30 0,021 0,031

5- Liệu pháp ức chế Xa trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch:

Nghiên cứu ATLAS ACS2-TIMI 51 công bố năm 2012 cho thấy ở người mới bị hội chứng mạch vành cấp, thuốc ức chế Xa rivaroxaban trên nền kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) giảm 16% (P = 0,008) các biến cố tim mạch nặng [9] Từ kết quả thuận lợi này, các nhà nghiên cứu đặt ra câu hỏi: “Ở người bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ổn định, rivaroxaban đơn trị hoặc phối hợp aspirin có giảm biến cố tim mạch nặng nhiều hơn aspirin đơn trị?” Nghiên cứu COMPASS được thiết kế nhằm trả lời cho câu hỏi này [10] COMPASS là một thử nghiệm lâm sàngphân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia với đối tượng là 27.395 người có bệnh mạch vành ổn định và/hoặc bệnh động mạch ngoại vi ổn định (Loại trừ: nguy cơ chảy máu cao, đột quị dưới 1 tháng, tiền sử đột quị dạng xuất huyết hoặc dạng lỗ khuyết, suy tim nặng với EF <30% hoặc triệu chứng NYHA III-IV, eGFR <15 ml/min, phải dùng thuốc kháng tiểu cầu kép hoặc thuốc chống đông uống) Bệnh nhân được phân cho dùng phối hợp rivaroxaban (2,5 mg x 2/ngày) + aspirin (100 mg/ngày) hoặc rivaroxaban đơn trị (5 mg x 2/ngày) hoặc aspirin đơn trị (100 mg/ngày) TCĐG chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, đột quị hoặc NMCT Sau thời gian theo

dõi trung bình 23 tháng, nhóm nghiên cứu nhận thấy phối hợp rivaroxaban + aspirin giảm

có ý nghĩa các biến cố thuộc TCĐG chính và tử vong do mọi nguyên nhân so với aspirin đơn trị (bảng 3) Phối hợp rivaroxaban + aspirin có tăng chảy máu nặng so với aspirin đơn trị nhưng không tăng chảy máu gây chết và chảy máu nội sọ (bảng 4) COMPASS mở ra triển vọng mới trong điều trị chống huyết khối xơ vữa bằng phối hợp một thuốc chống Xa với một thuốc kháng tiểu cầu

Bảng 3:So sánh hiệu quả của các chiến lược điều trị trong COMPASS

R + A R A R + A so với A R so với A

9152

9117

9126

HR (95%

CI)

P

HR (95%

CI)

P

Tử vong

tim mạch,

đột quị,

NMCT

379 (4,1%)

448 (4,9%)

496 (5,4%)

0,76 (0,66-0,86)

<0,0001

0,90 (0,79-1,03)

0,12

Tử vong

do mọi

nguyên

nhân

313 (3,4%)

366 (4,0%)

378 (4,1%)

0,82 (0,71-0,96)

0,01

0,97 (0,84-1,12)

0,67

Ghi chú:R = rivaroxaban; A = aspirin

Bảng 4:So sánh tính an toàn của các chiến lược điều trị trong COMPASS

R + A R A R + A so với A R so với A

N =

9152

9117

9126

HR (95%

CI)

P

HR (95%

CI)

P

Chảy

máu

nặng

288 (3,1%)

255 (2,8%)

170 (1,9%)

1,70 (1,40-2,05)

<0,0001

1,51 (1,25-1,84)

<0,01

Chảy

máu gây

chết

15 (0,2%)

14 (0,2%)

10 (0,1%)

1,49 (0,67-3,33)

0,32

1,40 (0,62-3,15)

0,41

Chảy

máu nội

sọ không

chết

21 (0,2%)

32 (0,4%)

19 (0,2%)

1,10 (0,59-2,04)

0,77

1,69 (0,96-2,98)

0,07

Ghi chú:R = rivaroxaban; A = aspirin

6- Bảo vệ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 với thuốc ức chế SGLT2:

Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME công bố năm 2015 cho thấy thuốc ức chế SGLT2 empagliflozin giảm 14% (P = 0,04) các biến cố tim mạch nặng, 32% (P <0,001) tử vong do mọi nguyên nhân và 35% (P = 0,002) nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch [11] Đến năm 2017 lại có nghiên cứu CANVAS được công bố, cho thấy một thuốc ức chế SGLT2 khác là canagliflozin cũng mang lại lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao [12] CANVAS là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa quốc gia trên đối tượng là 10.142

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao (65,6% có tiền sử bệnh tim mạch) Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng canagliflozin (100 mg/ngày hoặc 300 mg/ngày) hoặc placebo Sau thời gian theo dõi trung bình 188 tuần, các tác giả CANVAS ghi nhận điều trị bằng canagliflozin giảm 14% (P = 0,02) nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết hoặc đột quị không chết và giảm 33% (P < 0,05) nguy cơ nhập viện vì suy tim [12]

Kết quả thuận lợi của EMPA-REG OUTCOME và CANVAS làm liên tưởng đến một “hiệu lực chung” (class effect) của nhóm ức chế SGLT2 trong bảo vệ tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nguy cơ cao Tuy nhiên cần lưu ý là trong CANVAS canagliflozin không giảm tử vong do mọi nguyên nhân và còn làm tăng có ý nghĩa nguy cơ đoạn chi dưới và nguy cơ gãy xương (Trong EMPA-REG OUTCOME tần suất các biến cố ngoại ý này không tăng ở bệnh nhân dùng empagliflozin)

7- Lợi ích của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định: Nghiên cứu ORBITA:

Mục tiêu chính của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định là cải thiện triệu chứng Theo hướng dẫn của các hội chuyên khoa, can thiệp mạch vành qua da được chỉ định khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ [13] Tuy nhiên cho đến gần đây chưa có chứng cứ về hiệu quả của can thiệp mạch vành qua da trong đau thắt ngực ổn định từ một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi ORBITA là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có hẹp nặng (≥70%) một động mạch vành [14] Sau khi được chọn vào nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu trong 6 tuần, sau đó được đánh giá bằng nghiệm pháp gắng sức và bằng các bảng câu hỏi triệu chứng (Seattle Angina Questionnaire – SAQ và EuroQol 5 dimensions – EQ-5D-5L) Tất cả bệnh nhân được đưa vào phòng thông tim, được gây mê nhẹ, chụp mạch vành, đo FFR và iFR, sau đó được