ĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh là hiệu quả nhất và thường được sử dụng nhiều nhấttrong giảm đau khi sinh đẻ. Gây tê ngoài màng cứng (NMC), NMC và tủy sống kết hợp (CSE)và những kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm cả gây tê NMC có chọc thủng màngcứng (DPE), gây tê tủy sống 1 lần và gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm trong số những lựachọn giảm đau cho sinh đẻ hiện có. Phần lớn các trườngĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh là hiệu quả nhất và thường được sử dụng nhiều nhấttrong giảm đau khi sinh đẻ. Gây tê ngoài màng cứng (NMC), NMC và tủy sống kết hợp (CSE)và những kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm cả gây tê NMC có chọc thủng màngcứng (DPE), gây tê tủy sống 1 lần và gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm trong số những lựachọn giảm đau cho sinh đẻ hiện có. Phần lớn các trường
Trang 1Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ
(Bao gồm cả sổ thai bằng dụng cụ)Các tác giả:
Roulhac d'Arby Toledano, MD, PhD
Tuyên thệ của những người tham gia viết bài
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật trên cơ sở những bằng chứng mới sẵn có và chúng tôi đã hoàn tất quy trình tái thẩm định kỹ càng
Soát lại bài gần đây: 2.2017 | Chủ đề này được cập nhật lần cuối: 22.11, 2016.
ĐẠI CƯƠNG – Gây tê trục thần kinh là hiệu quả nhất và thường được sử dụng nhiều nhất
trong giảm đau khi sinh đẻ Gây tê ngoài màng cứng (NMC), NMC và tủy sống kết hợp (CSE)
và những kỹ thuật gây tê trục thần kinh khác bao gồm cả gây tê NMC có chọc thủng màngcứng (DPE), gây tê tủy sống 1 lần và gây tê tủy sống (TTS) liên tục, nằm trong số những lựachọn giảm đau cho sinh đẻ hiện có Phần lớn các trường hợp, những kỹ thuật này đem lại kếtquả giảm đau tốt với nguy cơ thì tối thiểu cho cả mẹ và con
Bài này bàn về các chỉ định, những kỹ thuật thường áp dụng, thuốc dùng trong gây tê trục thầnkinh giảm đau cho chuyển dạ đẻ Về đường đi của cảm giác đau trong chuyển dạ-đẻ, cácphương pháp giảm đau cho chuyển dạ đẻ bằng thuốc, các kỹ thuật gây tê trục thần kinh cũngnhư các tác dụng phụ của nó xin tham khảo tại "Pharmacologic management of pain duringlabor and delivery", section on 'Pain pathways' and"Pharmacologic management of pain duringlabor and delivery", section on 'Adverse consequences of labor pain' and "Adverse effects ofneuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics" and "Spinal anesthesia: Technique"
CHỈ ĐỊNH GIẢM ĐAU BẰNG GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH – Giảm đau cho chuyển dạ-đẻ bằng
gây tê trục thần kinh có thể được làm để giảm đau lúc chuyển dạ đồng thời đặt sẵn mộtcatheter vào khoang NMC để có thể nhanh chóng chuyển thành gây tê NMC để mổ đẻ khi cần
thiết
Trang 2Giảm đau – Giảm đau trục thần kinh phù hợp với phụ nữ chuyển dạ mà không phải quan tâm
đến mức độ mở cổ tử cung, ngôi thai hay tính bình đẳng, trừ khi có chống chỉ định [1] Kỹ thuậtthực hiện thường dễ dàng, tai biến đe dọa tính mạng hiếm gặp, các biến cố như ngứa hay tụt
HA chỉ thoáng qua và dễ xử trí Khi giảm đau cho chuyển dạ-đẻ bằng gây tê trục thần kinh, nóichung cần quan tâm đến những vấn đề sau:
● Hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) và hội GMHS Mỹ (ASA) cho cho rằng yêu cầu sản khoachính là chỉ đinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ trừ khi có chống chỉ định về mặt y khoa [1
● Gây tê trục thần kinh phải đạt mức ức chế từ T10 đến L1 cho giai đoạn 1 của chuyển dạ
và lan đến S2-S4 vào cuối giai đoạn 1 và giai đoạn 2
● Giảm đau trục thần kinh có thể thực hiện vào bất cứ giai đoạn chuyển dạ nào kể cả lúcsớm hay khi cổ tử cung đã mở hết
● Cuộc chuyển dạ thường nhanh hơn ở những phụ nữ đã sinh đẻ so với phụ nữ sinh lầnđầu, và với tất cả các sản phụ, quá trình này mạnh mẽ hơn khi cổ TC đã mở rộng và ở giaiđoạn 2 Những phụ nữ đã sinh đẻ có thể cần được ức chế rễ thần kinh cùng cụt nhanhhơn
● Giảm đau cải thiện quá trình chuyển dạ nhờ giảm nhẹ các tác dụng bất lợi củacatecholamine khi mang thai lên tim mạch, hô hấp và tiêu hóa Giảm đau tốt khi chuyển dạcũng có thể cải thiện tưới máu rau thai và giảm trầm cảm cũng như đau dai dẳng sau sinh.(Tham khảo thêm "Pharmacologic management of pain during labor and delivery", section
on 'Adverse consequences of labor pain'.)
● Chống chỉ định tuyệt đối làm giảm đau cho chuyển dạ-đẻ bằng gây tê trục thần kinh ítgặp Trên nguyên tắc phải cân nhắc nguy cơ/lợi ích của thủ thuật này trên mỗi phụ nữchuyển dạ Có một số chống chỉ định tương đối như bệnh lý đông máu, nhiễm trùng vùngdưới của lưng và tăng áp lực nội sọ (Tham khảo thêm "Adverse effects of neuraxialanalgesia and anesthesia for obstetrics", section on 'Spinal epidural hematoma'.)
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của gây tê trục thần kinh lên nguy cơ mổ đẻ, thời gian chuyển
dạ, khả năng cho con bú và đau lưng sẵn có hay đau lưng mới, đã và vẫn đang tạo được sựyên tâm (Tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics",section on 'Effect of neuraxial analgesia on labor and delivery'.)
Chuẩn bị cho gây mê để mổ - Gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ-đẻ có thể chỉ
định sớm cả cho những sản phụ nguy cơ cao và sản phụ có nguy cơ mổ đẻ Mục đích đặtcatheter NMC sớm cho những sản phụ này nhằm giảm nhu cầu phải gây mê khi mổ đẻ cấp cứuhoặc xử trí chảy máu sau sinh [2] Chúng tôi thường đặt catheter sớm cho sản phụ trong nhữngtrường hợp sau:
● Thai đôi
● Tiền sản giật
● Cho đẻ đường dưới trên tiền sử mổ đẻ cũ
Trang 3● Monitoring thấy tim thai (FHR) thuộc nhóm II (tham khảo "Management of intrapartumcategory I, II, and III fetal heart rate tracings", section on 'Category II tracings: definitionand management')
● Tiền sử chảy máu sau sinh
● Béo phì với BMI >40 hoặc ngừng thở khi ngủ
● Tiên lượng hoặc có tiền sử khó kiểm soát đường thở
Sau khi đã đặt catheter NMC, phải thường xuyên kiểm tra để đảm bảo nó hoạt động tốt và sẵnsàng thay thế nếu catheter có vấn đề Những yếu tố nguy cơ thất bại khi chuyển từ gây tê giảmđau sang gây tê mổ đẻ là trong khi chuyển dạ phải bơm bổ xung thuốc nhiều lần, mổ đẻ quácấp cứu và người đặt catheter không phải bác sĩ GM chuyên về sản [3]
CHUẨN BỊ GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ-ĐẺ
Việc chuẩn bị bao gồm những bước sau:
● Khám gây mê – Khám gây mê tập trung vào đánh giá tiền sử sản khoa, tiền sử gây mê
và tiền sử bệnh tật nói chung Khám thực thể tập trung vào đánh giá mạch nhiệt độ huyết
áp, đường thở, tim, phổi và lưng
● Đánh giá xét nghiệm – Không cần xét nghiệm thường quy cho những sản phụ khỏe
mạnh Có thể đếm tiểu cầu cho những sản phụ có tiền sản giật với những triệu chứngnặng hoặc những BN đang điều trị Heparin trên 4 ngày [4] Tương tự xét nghiệm nhómmáu và làm phản ứng chéo ở những sản phụ khỏe mạnh là không cần thiết; thông thườngnên gửi mẫu máu xét nghiệm đến ngân hàng máu cho những sản phụ có nguy cơ chảymáu sau sinh hoặc những người có nguy cơ có kháng thể [2
● Đồng ý điều trị - Đồng ý điều trị phải có thảo luận về lợi ích/nguy cơ của những lựa
chọn giảm đau sẵn có tại khoa sản, cũng như về vai trò của bác sĩ GMHS trong các cấpcứu sản khoa Những điều này và tất cả câu hỏi liên quan của sản phụ cần phải được đềcập sớm nhất có thể, mà nên là trong khi khám gây mê, lúc nhập viện hoặc ngay giai đoạnđầu của cuộc chuyển dạ
● Đặt đường truyền TM – Tất cả các BN gây tê trục thần kinh phải có đường truyền TM
để truyền dịch và cho thuốc
● Kiểm tra trang thiết bị - Đảm bảo sẵn sàng các thiết bị cấp cứu đường thở và các
thuốc hồi sức Phải có sẵn dung dịch Lipid 20% để xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê(LAST) (bảng 1) (tham khảo "Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia forobstetrics", section on 'Systemic toxicity'.)
Trang 4● Theo dõi – Theo dõi sản khoa (nghĩa là HA, bão hòa ô xy máu mẹ, theo dõi tim thai)
theo chỉ định của bác sĩ sản, nữ hộ sinh hoặc theo chiến lược theo dõi của bệnh viện.(Tham khảo dưới đây 'Theo dõi trong gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ'.)
● Ngay trước khi làm thủ thuật – Thực hiện quy trình kiểm tra trước thủ thuật bao gồm
nhận dạng bệnh nhân, xác nhận thủ thuật, ký đồng điều trị và xem lại kết quả đông máuvà/hoặc liều cùng thời gian sử dụng các thuốc dự phòng huyết khối
● Kỹ thuật vô trùng – gây tê trục thần kinh phải luôn đảm bảo kỹ thuật vô trùng chặt chẽ.
(tham khảo "Spinal anesthesia: Technique", section on 'Aseptic technique'.)
SIÊU ÂM TRƯỚC THỦ THUẬT – Siêu âm thường không được áp dụng thường quy cho tất cả
các ca đặt cathter NMC, tuy nhiên cũng có những tình huống lâm sàng công nghệ này có ích.Siêu âm có thể giúp tìm khoang liên đốt sống để chọc kim và ước tính độ sâu từ da tới khoangNMC Một tổng kết 31 thử nghiệm lâm sàng và một phân tích tổng hợp về sử dụng siêu âmtrước phong bế trục thần kinh thông báo rằng phương tiện này giúp xác định vị trí khoang liênđốt sống lưng chính xác hơn kỹ thuật sờ mốc mốc giải phẫu, ước tính độ sâu đến khoang NMChoặc đến khoang tủy sống chính xác làm tăng tỷ lệ quả thành công và dễ thực hiện [5] Tuynhiên siêu âm ít hiệu quả hơn đối với những bác sỹ lành nghề và ở những bệnh nhân có mốcgiải phẫu rõ ràng [6
TƯ THẾ BỆNH NHÂN – Tư thế tối ưu là tối quan trọng để thành công trong thủ thuật gây tê, và
cả hai tư thế ngồi và nằm nghiêng đều được sử dụng hiệu quả
Chúng tôi khuyến cáo sử dụng tư thế nằm nghiêng trong những tình huống lâm sàng đặc biệt(vd, trong tình huống khám tiến triển cổ tử cung, những bệnh nhân bị ngất do phản xạ phế vị,hoặc cho những bệnh nhân nguy cơ sa dây rau cao) Làm gây tê trục thần kinh ở tư thế nằmnghiêng có thể hỗ trợ theo dõi tim thai (FHR), giảm nguy cơ đặt catheter NMC vào mạch máu,bệnh nhân thoải mái hơn trong quá trình thủ thuật, và ít đòi hỏi sự hỗ trợ của những nhân viênkinh nghiệm Tư thế ngồi có thể có ưu thế ở những bệnh nhân to béo mà việc xác định mốc giảiphẫu là khó khăn
THEO DÕI TRONG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ-ĐẺ - Trong khi
làm và duy trì gây tê NMC giảm đau cần theo dõi:
●Trong khi làm – Theo dõi liên tục bão hòa oxy và nhịp tim mẹ bằng đầu đo bão hòa oxy,
theo dõi huyết áp mỗi 5 phút trong khoảng 15 đến 20 phút, cho đến khi huyết động bệnhnhân ổn định Nhịp tim thai (FHR) nên được theo dõi ngay trước và sau khi bắt đầu gây têgiảm đau và theo phác đồ của viện
● Trong quá trình duy trì giảm đau bằng gây tê NMC – Đo huyết áp mẹ 30 phút/lần
hoặc thường xuyên hơn nếu mẹ có huyết áp thấp hoặc trong quá trình theo dõi tim thaithấy tim thai rơi vào nhóm 2 hoặc 3 Tim thai nên được theo dõi theo phác đồ của Hội SảnPhụ khoa Mỹ (ACOG) và phác đồ của bệnh viện Tác dụng giảm đau, chức năng vận
Trang 5động và mức ức chế cảm giác cần được đánh giá thường xuyên để đảm bảo phong bếđúng mức Chúng tôi nghi chép các dấu hiện sinh tồn của bệnh nhân và đánh giá đaucũng như tim thai mỗi một hoặc hai giờ.
CÁC KỸ THUẬT GÂY TÊ TRỤC THẦN KINH
Lựa chọn kỹ thuật – Gây tê NMC liên tục và gây tê NMC tủy sống kết hợp (CSE) là hai kỹ
thuật được sử dụng nhiều nhất để giảm đau cho chuyển dạ - đẻ Nhiều bác sĩ GM sản khoa sửdụng CSE cho tất cả các sản phụ chuyển dạ không có biến chứng Gây tê TS tiêm một lầnhoặc gây tê TS liên tục có thể sử dụng trong những tình huống nhất định Mặc dù lựa chọn kỹthuật gây tê là tùy từng trường hợp nhưng phải lưu ý những điểm sau:
● Kỹ thuật gây tê TS (nghĩa là phần TS của CSE, gây tê TS tiêm 1 lần và gây tê TS liêntục) có tác dụng giảm đau nhanh hơn, đều hai bên hơn kể cả giảm đau vùng cùng cụt, sovới gây tê NMC truyền thống
● Các kỹ thuật gây tê liên tục (nghĩa là gây tê NMC liên tục, phần NMC của CSE, gây tê
TS liên tục) cho phép giảm đau suốt quá trình chuyển dạ kèm theo khả năng chuyển thànhgây tê mổ đẻ nhanh chóng
● Mặc dù người ta chưa biết catheter NMC có vai trò gì hay không đối với khởi phát tácdụng giảm đau ở kỹ thuật CSE, nhưng các bằng chứng đều cho thấy rằng catheter NMCđặt trong kỹ thuật CSE có độ tin cậy ít nhất là ngang bằng nếu không muốn nói là hơn sovới gây tê NMC đơn thuần [7-10]
● Giảm đau bằng gây tê NMC cần liều thuốc cao hơn so với gây tê TS Trong thực hànhlâm sàng hiện nay, gây tê NMC thường sử dụng nồng độ thuốc gây tê vùng (LA) thấp Vớinồng độ thuốc tại khoang NMC thấp như vậy, nguy cơ bị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê làrất thấp, thấp ngang với việc bất cẩn tiêm thuốc vào TM Tuy nhiên, có thể bị gây tê TScao hoặc gây tê toàn bộ TS nếu như liều gây tê NMC lại bị tiêm vào catheter TS mà khôngbiết
So sánh gây tê NMC với CSE – Lựa chọn giữa gây tê NMC truyền thống với gây tê NMC-tủy
sống kết hợp thường được quyết định bởi tình trạng lâm sàng, các tiêu chuẩn của bệnh viện,
tính sẵn có của dụng cụ và sự lựa chọn của bác sĩ
Khác biệt lâm sàng quan trọng nhất của 2 kỹ thuật này có thể là CSE khởi phát giảm đau nhanhhơn gây tê NMC truyền thống Một đánh giá tổng hợp 27 thử nghiệm lâm sàng trên 3200 BNcho thấy thời gian trung bình từ khi tiêm thuốc đến khi có hiệu quả giảm đau ở kỹ thuật CSEnhanh hơn 5 phút so với gây tê NMC truyền thống, và kỹ thuật mang tính không đồng nhấtđáng kể [11] Đặc biệt giảm đau do ức chế cùng cụt đến nhanh hơn ở gây tê TS so với NMC,điều này có thể là rất quan trọng đối với những sản phụ có chuyển dạ nhanh, giai đoạn sau
Trang 6Chất lượng giảm đau của CSE so với gây tê NMC có vẻ ít nhất là tương tự nếu không muốnnói là tốt hơn Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng so sánh CSE
và NMC trong giảm đau cho chuyển dạ đã báo cáo rằng nguy cơ chỉ có tác dụng một bên giảm
ở BN làm CSE, nhưng không thấy khác biệt về tỷ lệ phải thay catheter NMC, phải tiêm tăngcường ngoài dự kiến cũng như tỷ lệ catheter NMC đặt vào mạch máu [7]
Cả hai kỹ thuật CSE và NMC thường dễ làm và dường như không thấy khác biệt cả về phía sơsinh lẫn kết quả chuyển dạ đẻ [11] Kỹ thuật CSE liên quan nhiều hơn với biến cố chậm nhịp timthoáng qua ở trẻ sơ sinh và ngứa mà cả hai có lẽ đều phụ thuộc vào liều opioid Mặc dù trong
kỹ thuật CSE có chọc thủng màng cứng, nhưng nguy cơ đau đầu theo tư thế sau chọc thủngmàng cứng (PDPH) có vẻ không tăng trong kỹ thuật này (tham khảo "Adverse effects ofneuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics".)
Kỹ thuật giảm đau bằng gây tê NMC – Khi gây tê NMC để giảm đau hay để mổ, người ta
chọc kim vào khoảng gian đốt sống lưng, qua đó luồn một catheter vào khoang NMC rồi rút kim
ra, catheter sẽ được cố định và nối với hệ thống bơm thuốc
Dụng cụ để gây tê NMC
● Bộ gây tê NMC – Trên thị trường có nhiều nhà sản xuất cung cấp bộ gây tê NMC vô
trùng dùng một lần Một bộ gây tê NMC tiêu chuẩn bao gồm: Toan vô trùng, dung dịch sáttrùng da, nước muối không có chất bảo quản, Lidocaine 1.5% pha sẵn với Epinephrine(Adrenaline) 1:200 000, Lidocaine 1%, một kim để chọc vào khoang NMC có nòng ở trong
và vạch ghi cm ở ngoài, một xy lanh nhựa hoặc thủy tinh để thực hiện kỹ thuật mất sứccản (hoặc là Luer lock hoặc Luer slip), một catheter NMC có in các vạch cm kèm theo cụckết nối Catheter 19G (ví dụ catheter có tăng cường nòng kim loại dùng cho người lớn) đikèm với kim NMC cỡ 17G, còn catheter 20G đi kèm kim 18G Trên thị trường có những bộNMC không chứa Chlohexidine pha cồn (ví dụ ChloraPrep) vì FDA của Mỹ không cấp phép
sử dụng chất này trong những thủ thuật trục thần kinh vì thiếu thử nghiệm lâm sàng Mặc
dù vậy sát trùng da bằng dung dịch này trước khi gây tê trục thần kinh đề được cả ASA vàhội gây tê vùng Hoa kỳ cũng như Y học đau cấp tính, chấp thuận [12,13] (thamkhảo "Lumbar puncture: Technique, indications, contraindications, and complications inadults", section on 'Preparation'.)
● Kim gây tê NMC – Trong bộ gây tê NMC cho người lớn, kim gây tê NMC điển hình có
cỡ 17 hoặc 18G và dài 8,89cm (3,5 inh), mặt ngoài in các vạch cách nhau 1cm Cũng cóloại kim dài tới 15cm (6 inh) dành cho người béo phì Trên thị trường có nhiều loại kim gây
tê NMC như Hustead, Weiss và Tuohy với đầu và lỗ kim vát cong mở ra để dẫn hướngcho catheter đi vào khoang NMC Hai cánh ở chỗ nối giữa đốc kim và thân kim giúp kiểmsoát kim lúc xuyên qua các tổ chức tốt hơn, nhưng cũng có bác sĩ thích loại kim không cócánh hoặc có nhưng tháo lắp được
Trang 7● Catheter NMC – Có nhiều loại catheter NMC Sự khác biệt của các catheter NMC nằm
ở mức độ cứng và thiết kế đầu của nó Những catheter có thiết kế mềm có lõi là cuộn thépkhông gỉ, bọc ngoài là catheter polyurethane hoặc nylon tùy theo nhà sản xuất Nhữngcatheter nylon không có cuộn lò xo thép ở trong thường cứng hơn Thiết kế đầu catheterkhác nhau ở số lượng lỗ ra và cách bố trí các lỗ (nhiều lỗ ra hay một lỗ cuối duy nhất), và
ở tính chất đàn hồi của đầu (đầu mềm và đầu tù)
• Các catheter cứng có thể luồn dễ hơn, nhưng catheter mềm hơn có thể giảm biến
cố bị loạn cảm, sai vị trí hoặc vào lòng mạch [14]
• Khi dùng các catheter mềm có tăng cường bằng lõi cuộn thép, có vẻ không thấy cókhác biệt về mức độ thành công của giảm đau cũng như số lần bị đau phải tiêm thêmthuốc, cũng không thấy khác biệt về tỷ lệ biến chứng khi dùng loại catheter một haynhiều lỗ [15]
Các catheter có tăng cường lõi thép có hạn chế về tình tương thích với cộng hưởng từ (CHT),điều này đôi khi lại quan trọng nếu sản phụ cần phải chụp CHT để đánh giá về mặt thần kinh (ví
dụ đánh giá BN bị đột quỵ, sản phụ tiền sản giật, hoặc những BN có thay đổi vể mặt tâm thần).Căn cứ vào những thử nghiệm phi lâm sàng, một số catheter được cho là “cộng hường từ cóđiều kiện”, nghĩa là cho phép chụp cộng hưởng từ trong những điều kiện nhất định (nghĩa là từtrường <3 Tesla, chênh lệch về không gian từ trường < 720 Gauss/cm, và tần số radiotruyền/nhận của đầu cuộn thép) 14]
Chọc kim và luồn catheter – Đối với sản phụ, đường vào hay dùng nhất là đường giữa vùng
thắt lưng với những bước sau đây:
● Xác định khoang gian đốt (sống) định làm (ví dụ L2 hoặc thấp hơn) bằng cách sờ cácmốc giải phẫu hoặc siêu âm Gây tê da và tổ chức dưới da bằng thuốc tê (hay dùng nhất
là Lidocaine 1%) dọc theo đường dự định sẽ đi qua của kim gây tê NMC giữa hai gai sauđốt sống, thận trọng không gây tê quá tổ chức dây chằng
● Chọc kim gây tê NMC 17 hoặc 18G có nòng, đầu vát kim hướng về phía đầu cho đến khiđầu kim chạm đến dây chằng Rút bỏ nòng kim, gắn xy lanh mất áp lực vào đuôi kim, xylanh này chứa nước muối, khí, hoặc cả nước muối lẫn với khí
● Đẩy xy lanh (cùng kim gây tê NMC) vào sâu bằng cách ấn liên tục hoặc ngắt quãng vàopiston của xy lanh cho đến khi nào mất sức cản Bơm vài ml nước muối vào khoang NMC.Động tác này có thể làm giảm nguy cơ đặt catheter vào TM trong khoang NMC [16] cũngnhư có thể giúp luồn catheter dễ hơn [17]
● Xem độ sâu từ da đến khoang NMC là bao nhiêu bằng cách đếm các vạch cm trên thânkim Luồn catheter sâu 4-6cm vào trong khoang NMC Catheter phải được luồn dễ dàng,nếu không, phải rút bỏ cả kim lẫn catheter cùng lúc với nhau Khi catheter đã luồn ra khỏiđầu kim, không được phép rút bỏ nỏ một mình để tránh đầu kim cắt đứt catheter ở trong
Trang 8● Sau khi đã luồn catheter vào khoang NMC, rút bỏ kim NMC qua catheter, nhớ tránh rút
cả catheter ra trong động tác rút kim này Lưu ý nhìn các mốc cm trên thân catheter để tínhtoán sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC không quá 5-6cm (ví dụ, nếu khoangNMC nằm cách da 5cm, thì vạch catheter tại da phải ở mức 10-11 cm) Luồn catheter sâuquá 6cm trong khoang NMC có thể tăng nguy cơ giảm đau một bên bụng, catheter sai vị tríhoặc đặt vào TM trong khoang NMC [16]
● Nối catheter với cục kết nối, giữ đầu ngoài catheter thấp hơn chân catheter trên da vàđảm bảo rằng không có máu hoặc dịch não tủy chảy ra theo catheter, nếu có là bằngchứng đã đặt catheter vào mạch máu hoặc khoang tủy sống Dùng xylanh 3ml hút nhẹ lầnnữa để chắc chắn không có máu hoặc dịch não tủy
● Tiêm liều test qua catheter NMC (xem 'Liều test NMC trong sản khoa' dưới đây.)
● Dán băng dính trong vô trùng, không thấm nước vào vị trí đặt catheter, rồi cố địnhcatheter vào lưng BN, thường là vắt lên vai Khi đặt catheter NMC ở tư thế ngồi, có lẽ nên
cố định catheter sau khi đã đặt BN xuống tư thế nằm nghiêng nhất là với những BN tobéo Catheter có thể bị đẩy vào trong tổ chức dưới da khi BN chuyển tư thế lưng từ congsang thẳng, vì vậy nên cố định catheter khi lưng không còn cong nữa Vị trí da nơi đặtcatheter cần phải giữ sao cho quan sát được Nối catheter với hệ thống bơm thuốc
Liều test gây tê NMC trong sản khoa – Có thể tiêm một liều test qua catheter NMC nhằm xác
định xem liệu catheter có bị đặt nhầm vào mạch máu hay khoang dưới nhện không Thườngngười ta dùng liều test là 3ml dung dịch Lidocaine 1.5% (để xem có tiêm vào khoang dưới nhệnkhông) có pha Epinephrine (để xem có tiêm vào mạch máu không) Nếu catheter đặt vàokhoang dưới nhện thì sau khi tiêm liều test 3-5 phút [18] sẽ thấy liệt vận động, còn nếu thấynhịp tim tăng thêm 20% hoặc hơn (hoặc nhịp tim tăng thêm 10-25 lần/phút) trong vòng 1 phút,cũng gợi ý là catheter đã bị đặt vào lòng mạch
Đã có câu hỏi về độ nhạy, độ đặc hiệu và tính an toàn của liều test bằng thuốc gây tê vùng cópha Epinephrine xem có vào TM hay khoang dưới nhện hay không [19], và việc áp dụng liềutest này không giống nhau giữa các bác sĩ GMHS sản khoa Một ví dụ là một tác giả của bàinày thường xuyên dùng liều test, trong khi một tác giả khác thì không
● Nếu tiêm liều test, không được tiêm trong khi đang có cơn co TC Ở sản phụ chuyển dạ,sau khi tiêm liều test trong cơn co mà thấy nhịp tim tăng lên rất có thể chỉ là đáp ứng sinh
lý với cơn đau do tử cung co bóp, kết quả là test dương tính giả dẫn tới việc phải rút bỏcatheter NMC để đặt mới Còn để đánh giá có tiêm vào khoang dưới nhện không, phải đợi
5 phút rồi mới kết luận có hay không có liệt vận động
Trang 9● Thận trọng khi tiêm liều test có pha Epinephrine cho BN có tăng HA hoặc giảm trao đổi
tử cung rau, vì Epinephrine có thể có tác dụng toàn thân gây tăng HA và về lý thuyết nó cóthể làm giảm tưới máu tử cung rau [20]
● Một số giải pháp thay thế có thể giảm thiểu nguy cơ đặt catheter vào TM hoặc khoangdưới nhện:
• Dùng catheter NMC loại mềm, đàn hồi làm giảm biến cố đặt catheter vào TM NMC[14]
• Pha loãng dung dịch thuốc tê vùng cho sản phụ, bằng cách này nếu có tiêm thuốcvào TM hay khoang dưới nhện thì cũng giảm tổng liều thuốc
• Tất cả các lần tiêm thuốc vào khoang NMC (bắt đầu giảm đau NMC, tiêm liều tăngcường, tiêm liều gây tê để mổ đẻ) phải thực hiện như một lần tiêm liều test nghĩa là:Hút trước khi tiêm phải xem có máu không, mỗi lần tiêm, chỉ tiêm tối đa 5ml trừ khitiêm 2-chloroprocaine 3% kiềm hóa để mổ đẻ cấp cứu)
• Thay catheter khi tác dụng gây tê bất thường hay không đủ giảm đau
Không có liều test hay phương nào có thể loại trừ 100% nguy cơ tiêm thuốc tê vào lòng mạchhay khoang dưới nhện Đã có báo cáo về những biến chứng nặng nề trên các sản phụ cócatheter NMC đặt nhầm vào khoang dưới nhện mà không biết [21] Vì vậy ở phòng đẻ, bắtbuộc phải biết các biến chứng tiềm tàng, cách theo dõi mẹ và thai, chuẩn bị sẵn sàng trang thiết
bị cấp cứu và dung dịch lipid 20% để cấp cứu ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST).(Đọc 'Chuẩn bị gây tê trục thần kinh giảm đau cho chuyển dạ' ở trên và "Adverse effects ofneuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics", phần 'Systemic toxicity'.)
Bắt đầu giảm đau NMC – Giảm đau cho chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC có được là nhờ tiêm
dần thuốc gây tê vùng kết hợp với phần lớn là opioid, ít khi kết hợp với thuốc khác (xem “Lựachọn thuốc trong giảm đau bằng gây tê NMC” phía dưới)
Sau khi đã đặt được catheter vào khoang NMC và cố định chắc, các bước tiếp theo chúng tôilàm như sau:
● Sau khi hút không thấy máu ra, tiêm trực tiếp tổng số 10-20m dung dịch pha để tiêm vàoNMC nhằm bắt đầu ức chế thần kinh Dung dịch NMC là một hỗn hợp (ví dụ Bupivacaine0,0625-0,1% pha 2mcg/ml Fentanyl hoặc Bupivacaine 0,08-0,1% pha 2mcg/ml Fentanyl)được tiêm dần mỗi lần 5ml có hút kiểm tra giữa hai lần tiêm (Xem 'Lựa chọn thuốc tronggiảm đau bằng gây tê NMC” phía dưới)
Nếu dùng hỗn hợp Lidocaine 1,5% có pha Epinephrine làm liều test thì để bắt đầu có ứcchế thần kinh có thể chỉ cần thể tích ban đầu nhỏ hơn
Lựa chọn khác để có thể bắt đầu ức chế thần kinh với thể tích nhỏ hơn là pha thuốc gây têvùng có nồng độ cao hơn (ví dụ 6-10ml Bupivacaine 0,125-0,25% hoặc Ropivacaine 0,2%)pha với Opioid (ví dụ Fentanyl 50-100mcg hoặc Sufentanyl 5-10mcg) sau liều test có hoặckhông (bảng 2)
Trang 10● Đo HA mẹ 5 phút/lần trong tối thiểu 15-20 phút cho đến khi thấy ổn định, trong khi đótheo dõi tim thai và đánh giá mức độ giảm đau.
● Bắt đầu duy trì giảm đau bằng gây tê NMC (tham khảo “duy trì giảm đau bằng gây têNMC” ở dưới)
Sàn phụ nên ở tư thế sao cho tử cung đổ sang trái có thể đến 30 phút sau khi đã có ức chếNMC để giảm thiểu chèn ép động tĩnh mạch chủ dưới
Duy trì giảm đau bằng gây tê NMC- Trừ phi sổ thai đến sớm ngay sau khi bắt đầu gây tê
NMC, phần lớn các trường hợp giảm đau bằng gây tê NMC được duy trì bằng cách bơm liêntục hoặc ngắt quãng hỗn hợp thuốc gây tê vùng pha loãng với opioid, thường cũng vẫn là dungdịch đã tiêm liều đầu (Xem 'Lựa chọn thuốc trong giảm đau bằng gây tê NMC” phía dưới)
Để có thể giảm đau tối ưu vùng cùng cụt phục vụ cho chuyển dạ giai đoạn 2 có lẽ cần truyềnthuốc vào khoang NMC vài giờ Chúng tôi vẫn tiếp tục giảm đau bằng gây tê NMC cho sản phụsuốt giai đoạn 2 và giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ Trên thực tế, không phải là hiếm khi bác sĩ sản
đề nghị dừng giảm đau bằng gây tê NMC trong khi chuyển dạ để sản phụ tăng sức rặn, để hạnchế phải lấy thai can thiệp (ví dụ forcep hoặc giác hút) Kiểu thực hành này không được y vănủng hộ (Tham khảo thêm “Những tác dụng phụ của giảm gây tê và giảm đau bằng cách ức chếtrục thần kinh”, phần “Những lợi ích tiềm tàng của rặn đẻ muộn”)
Những cách dùng thuốc - Để duy trì giảm đau cho chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC, dung dịch
thuốc NMC thường được truyền bằng máy Thuốc có thể được dùng bằng cách truyền liên tục,bằng cách sản phụ tự kiểm soát giảm đau (PCEA) có kèm theo hoặc không chế độ truyền liêntục làm nền, bằng cách bơm các liều bolus ngắt quãng đặt trước kèm theo hoặc không PCEA
Có thể cần các liều bolus tăng cường do bác sĩ tiêm thêm để cắt đứt cơn đau (nghĩa là nhữngliều ngoài dự kiến)
Kỹ thuật truyền liên tục thuốc vào khoang NMC - Khi so với cách tiêm thuốc gây tê vùng
bằng tay các liều bolus lớn, truyền liên tục thuốc vào khoang NMC (CEI) bớt việc cho bác sĩ,bớt tính thất thường của giảm đau, góp phần làm sản phụ hài lòng hơn và có thể giảm nguy cơ
bị LAST (ngộ độc thuốc tê toàn thân) cũng như huyết động ổn định hơn [22,23] CEI không loạitrừ được ức chế vận động cũng như các liều bolus tăng cường (liều “cứu net”)
Kỹ thuật sản phụ tự kiểm soát giảm đau NMC (PCEA)- PCEA là phương pháp cho phép sản
phụ tự bơm các liều bolus dung dịch thuốc vào khoang NMC trên nền: Có hoặc không truyềnthuốc liên tục, hoặc các liều bolus ngắt quãng định trước do máy bơm PCEA với nền truyềnliên tục thuốc tê có thể giảm nhu cầu cần các liều bolus do bác sĩ tăng cường và cải thiện chấtlượng giảm đau khi so với PCEA đơn thuần [24] Biến cố ức chế vận động trong PCEA có vẻliên quan đến nồng độ thuốc tê, và có lẽ đến cả việc truyền hay không truyền liên tục thuốc nền.Một nghiên cứu phân tích tổng hợp 9 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng thấy tỷ lệ
Trang 11bị ức chế vận động của PCEA (không truyền thuốc nền) thấp hơn so với CEI [25] Vì cần phải
có sự đồng ý tham gia của sản phụ, nên những yếu tố như văn hóa, kỳ vọng của sản phụ vàhiểu biết được đào tạo của họ, đã ảnh hưởng đến hiệu quả [26] Cách cài đặt PCEA sao cho tối
ưu vẫn chưa được xác định Những cài đặt PCEA thông thường kể cả tốc độ truyền thuốc nềnkhác nhau, được liệt kê dưới đây:
● 8-10 mL dung dịch 0.0625% bupivacaine có pha 2 mcg/mL fentanyl mỗi 10 phút, hoặc
● 6-8 mL dd 0.1-0.125% bupivacaine có pha 2 mcg/mL fentanyl mỗi 15 phút, hoặc
● 10 mL dd 0.1% ropivacaine có pha 2 mcg/mL fentanyl mỗi 10-15 phút
Những công nghệ (máy) bơm tiêm mới vẫn đang tiếp tục được giới thiệu kể cả dụng cụ làmPCEA dùng một lần [27] và bơm tiêm điện tích hợp vi tính (CIPCEA) tự điều chỉnh tốc độ truyềnthuốc nền căn cứ vào số lần BN cần dùng thuốc trong giờ trước đó [28]
Tiêm bolus ngắt quãng đặt trước: Tiêm vào khoang NMC liều bolus ngắt quãng đặt trước
(PIEB) là một công nghệ mới cho phép máy tiêm các liều bolus vào khoang NMC với khoảngthời gian (giữa hai lần tiêm) đặt trước Một số nghiên cứu đã chứng minh là cách này cải thiệnmức hài lòng của sản phụ [29], ít cần bác sĩ tiêm liều tăng cường (liều “cứu net”), tổng tiêu thụthuốc gây tê ít hơn và có hiệu quả giảm đau tương đương khi so với CEI [30-32] Cơ chế cảithiện giảm đau của PIEB có thể liên quan đến kỹ thuật dùng áp lực cao mỗi lần tiêm tự động vànhờ thế phát tán như ý một thể tích thuốc lớn
Cài đặt tối ưu cho PIEB cũng chưa được xác định Trong một nghiên cứu, 190 sản phụ đượcdùng ngẫu nhiên 1 trong 3 chế độ cài đặt PIEB với bupivacaine 0.0625% và
fentanyl 1.95 mcg/mL (2.5 mL mỗi 15 phút, 5 mL mỗi 30 phút, hoặc 10 mL mỗi 60 phút) sau khi
đã làm CSE và tiêm liều test lidocaine 1.5% có pha epinephrine [33] Kéo dài thời gian giữa hailiều và tăng thể tích liều bolus làm giảm chút ít tiêu thụ bupivacaine mà không ảnh hưởng đến
sự thoải mái hay hài lòng của sản phụ
Số lượng cơ sở sử dụng PCEA có nền PIEB bằng thuốc tê NMC nồng độ thấp có pha opiois (ví
dụ, 0.0625% bupivacaine và fentanyl 2 mcg/mL) đang tăng lên Máy thường được đặt tiêm liềubolus 5-8ml mỗi 30-60 phút, bắt đầu khoảng 30 phút sau khi làm CSE hoặc sau khi đặt catheterNMC, bên cạnh chế độ PCEA Khi rút ngắn thời gian giữa hai lần tiêm thì liều bolus của PIEBcũng nhỏ hơn
Giảm đau bằng CSE: CSE bao gồm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện để bắt đầu giảm đau
tủy sống và đặt catheter vào khoang NMC để duy trì giảm đau hoặc để sử dụng khi chuyểnsang mổ đẻ Kỹ thuật này kết hợp được ưu điểm khởi phát tác dụng nhanh (nhờ tiêm thuốc vàokhoang tủy sống) và tiếp tục giảm đau suốt thời ký chuyển dạ đẻ, và nếu cần thì có sẵn phươngtiện để nhanh chóng chuyển thành gây tê mổ đẻ (qua catheter NMC)
Dụng cụ dùng trong CSE: CSE thường dùng kim gây tê NMC tiêu chuẩn với kim gây tê TS
dài Có thể lựa chọn với dụng cụ đặc biệt sẵn có như: Kim gây tê NMC hai nòng, kim gây tê
Trang 12NMC có lỗ để kim gây tê TS xuyên qua, và bộ kim gây tê NMC/TS với đốc kim được khóa gắnvới nhau
Điển hình là một kim gây tê TS cỡ nhỏ (25-27G) đầu bút chì dài cỡ 4,7-5 inh (119-127mm) kèmtheo một kim gây tê NMC tiêu chuẩn 8,89cm (3,5 inh) Trong một số ít trường hợp, người tadùng kim gây tê NMC dài hơn và còn cần kim gây tê TS thậm chí dài hơn nữa
Kỹ thuật làm CSE: Nếu chỉ làm gây tê TS tiêm một lần CSE được làm dưới L2-L3 để tránhgây tổn thương tủy sống Đường liên mào chậu (còn gọi là đường Tuffier) được cho là mốc giảiphẫu không tin cậy ở phụ nữ mang thai, và các nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng ngay cảnhững nhà gây mê dày dạn kinh nghiệm thì vẫn xác định sai khoang liên đốt sống bằng cách
sờ, không hiếm gặp là xác định cao hơn ít nhất 1-2 khoang liên đốt so với dự kiến [34-36] Vìvậy chúng tôi khuyến cáo chọn khoang liên đốt sống lưng thấp hơn bằng cách sờ hoặc nhờsiêu âm cho chính xác hơn nếu cần (Tham khảo "Kỹ thuật gây tê TS, phần “giải phẫu”)
CSE thường được thực hiện bằng kỹ thuật kim-xuyên kim Kim gây tê NMC sẽ được đặt saocho đầu kim nằm trong khoang NMC, sau đó dùng kim gây tê TS dài luồn qua kim gây tê NMC
● Giữ chắc đốc kim gây tê NMC và TS bằng tay không thuận nhằm tránh cho kim TS bị dichuyển, dùng tay thuận rút nòng kim gây tê TS, kiểm tra xem có nước não tủy chảy rakhông Nếu không thấy nước não tủy chảy ra, lắp lại nòng kim gây tê TS và đẩy nó thêmvào chút nữa cho đến khi thấy hẫng thì dừng lại
Nếu không thấy cả cảm giác “hẫng màng cứng” và nước não tủy chảy ra thì nhiều khảnăng là kim gây tê NMC đã nằm lệch sang bên phải hoặc bên trái đường giữa hoặc làchưa vào đến khoang NMC Một khả năng nữa là kim gây tê TS chưa lòi ra ngoài kim gây
tê NMC để đến màng cứng, mặc dù ít xảy ra Trong mọi trường hợp đều có thể rút cả kimgây tê NMC và TS ra để làm lại ở cùng khoang liên đốt đó hoặc khoang khác, hoặc bỏphần gây tê TS và luồn catheter NMC vào Nếu catheter không thể luồn vào dễ dàng thìphải rút bỏ kim gây tê NMC và chọc lại theo hướng khác hoặc ở khoang liên đốt khác
● Nếu thấy nước não tủy từ kim gây tê TS chảy ra tự do, lắp xy lanh vào và tiêm thuốc vàokhoang TS Chúng tôi sử dụng hỗn hợp fentanyl (10 to 15 mcg) và bupivacaine nguyênchất (2 to 2.5 mg) (Tham khảo 'Lựa chọn thuốc vào khoang tủy sống' dưới đây)
Trang 13Chúng tôi không hút nước não tủy một cách thường quy trước khi tiêm thuốc trong thủthuật CSE, tuy nhiên động tác này có thể có ích nếu lo ngại liệu kim gây tê TS có bị trậthoặc không thật sự nằm đúng trong khoang dưới nhện Thực hành rất đa dạng, nhữngquan ngại khi hút dịch não tủy qua kim gây tê TS trong thủ thuật này thường là:
• Động tác hút có thể tăng nguy cơ kim gây tê TS bị trật khỏi khoang TS
• Khẳng định thuốc đã được đưa vào khoang TS trong trường hợp giảm đau chochuyển dạ đẻ là không cần thiết, nó khác với gây tê TS để mổ đẻ
• Lưu lượng dịch não tủy hút ra có thể nhỏ nếu dùng kim 27G hoặc nếu sản phụ ở tưthế nằm nghiêng
• Đặc điểm nước não tủy “xoáy” theo kiểu khúc xạ kép không có giá trị với nhữngdung dịch gần đẳng trương thường dùng trong giảm đau cho chuyển dạ đẻ
● Sau khi tiêm vào TS, rút bỏ kim gây tê TS cùng xy lanh, để lại kim gây tê NMC
● Luồn catheter NMC, gắn bộ nối, hút ngược để chắc chắn không có nước não tủy haymáu trào ngược ra rồi cố định (Tham khảo 'Đặt kim và catheter vào khoang NMC' ở trên)
● Nếu liều TS giảm đau hiệu quả, nối sản phụ với máy truyền Tùy theo phác đồ của bệnhviện, có thể bắt đầu truyền liên tục vào khoang NMC để duy trì hoặc tiêm bolus ngắt quãngđặt trước ngay sau liều TS Cũng là hợp lý nếu để sản phụ tự bơm liều bolus ngay khi thấykhó chịu hoặc trong vòng 30 phút sau liều TS
Nếu liều TS không làm giảm đau hiệu quả, tiến hành giảm đau đường NMC ngay (Thamkhảo 'Bắt đầu giảm đau NMC' ở trên)
Giảm đau bằng gây tê TS một lần: Là kỹ thuật tiêm thuốc (vào khoang TS, dưới nhện) để
giảm đau cho chuyển dạ đẻ mà không đặt catheter NMC Tác dụng giảm đau đến nhanh nhưngthời gian tác dụng bị hạn chế bởi thời gian tác dụng của thuốc tiêm (Tham khảo 'Lựa chọnthuốc vào khoang tủy sống' dưới đây)
Tiêm vào TS một lần có thể được chỉ định trong một số tình huống lâm sàng dưới đây:
● Những sản phụ đẻ nhiều lần, chuyển dạ nhanh, giai đoạn cuối, có thể hưởng lợi từ việcgiảm đau nhanh bằng gây tê TS mà không cần phải kéo dài (nghĩa là không cần gây têNMC)
● Có thể tiêm vào TS khi tiên lượng hoặc thực tế đặt catheter NMC khó khăn (ví dụ sảnphụ có bất thường giải phẫu hay người có tiền sử phẫu thuật cột sống lớn) Các trườnghợp này, có thể thực hiện tiêm nhắc lại vào khoang TS trong quá trình chuyển dạ
Với những trường hợp sản phụ béo phì, khó chọc tủy sống, có thể dùng kim gây tê NMC Tuohylàm kim dẫn đường, kèm theo kim gây tê TS dài như cách làm CSE Bằng kim Tuohy, cảm
Trang 14nhận về tổ chức dây chằng và các mốc khác có thể rõ ràng hơn và dễ tiếp cận hơn so với kimgây tê TS nhỏ và cách dẫn đường bằng kim ngắn đặc thù Siêu âm cũng có thể có ích trongnhững trường hợp này
Kỹ thuật gây tê TS được bàn ở một phần riêng (Tham khảo "Gây tê TS: Kỹ thuật”, phẩn “Giảiphẫu”)
Gây tê TS giảm đau liên tục: Kỹ thuật gây tê TS giảm đau liên tục kết hợp được tác dụng
giảm đau nhanh, mạnh và đều hai bên với khả năng có thể kéo dài thời gian giảm đau và có thểchuyển thành gây tê để mổ [37] Giảm đau bằng cách gây tê TS liên tục ít khi là lựa chọn đầutay để giảm đau cho chuyển dạ đẻ vì với những dụng cụ hiện có, tỷ lệ đau đầu sau khi chọcthủng màng cứng (PDPH) cao, và trong quá khứ phương pháp này liên quan đến hội chứngđuôi ngựa khi dùng các microcatheter đời cũ cỡ nhỏ hơn Ở Mỹ, kỹ thuật gây tê TS giảm đauliên tục cũng đôi khi được dùng cho những trường hợp sản phụ có những quan ngại nhất định
về bệnh lý kèm theo hoặc về gây mê (ví dụ tổn thương tim đáng kể, béo phì bệnh lý hay đườngthở khó), những trường hợp có nguy cơ cao phải mổ đẻ cấp cứu dù gây tê NMC có thể lựachọn được trong những trường hợp này, và những trường hợp có thể khó hoặc không thể đặtđược catheter NMC vì những lý do giải phẫu (ví dụ sản phụ có mổ cột sống lớn) Giảm đau liêntục bằng gây tê TS cũng có thể là một lựa chọn hợp lý sau khi vô tình chọc thủng màng cứng
(ADP) trong khi gây tê NMC
Dụng cụ làm gây tê TS liên tục: Gây tê TS liên tục thường dùng kim gây tê NMC cỡ 18G và catheter NMC cỡ 19-20G vẫn dùng để gây tê NMC giảm đau Những microcatheter (từ28-32G) đã từng liên quan đến tổn thương thần kinh trong quá khứ và đã bị FDA (cơ quan kiểmsoát thuốc và thực phẩm) của Mỹ cấm sử dụng từ 1992 Những microcatheter tủy sống (ví dụloại 28G) đã lại có mặt trên thị trường, bất chấp việc chúng có liên quan đến tỷ lệ khó làm hoặcthất bại cao hơn so với catheter NMC [38]
17-Kỹ thuật gây tê TS liên tục: 17-Kỹ thuật này được nói tới ở một phần khác (Tham khảo "Gây tê
TS: Kỹ thuật", phần “Gây tê TS liên tục”)
Gây tê TS liên tục sau khi chọc thủng màng cứng: Chúng tôi đôi khi cũng đặt catheter TS
sau khi bị ADP, luồn catheter không quá 3-5cm vào khoang dưới nhện và dùng để giảm đau liêntục Các tác giả khác chọn cách làm lại gây tê NMC ở khoang liên đốt khác, hoặc làm lại NMCnếu luồn catheter vào TS khó khăn
Bằng chứng cho chiến lược tối ưu giảm đau trục thần kinh sau khi bị ADP vẫn chưa đượckhẳng định và vẫn dựa vào những nghiên cứu hồi cứu hoặc quan sát Ảnh hưởng của catheter
TS lên biến cố PDPH (đau đầu sau chọc thủng màng cứng) sau khi bị ADP sẽ được bàn ởphần khác (Tham khảo "Những tác dụng không mong muốn của gây tê và giảm đau trục thầnkinh trong sản khoa” phần “Đau đầu sau khi chọc thủng màng cứng”)
Catheter TS đặt sau khi bị ADP có thể giảm đau cho chuyển dạ đẻ theo cách ít tin cậy hơn màkhông rõ lý do vì sao Một nghiên cứu 236 ca vô tình chọc thủng màng cứng (ADP), trong quá