chiếm khoảng 80% tổng số ca –và hơn 90% bệnh nhân lớn tuổi và có tiền sử ghi nhận bệnh tim -Trong các trường hợp khác ~5-20% Một cơn nhịp nhanh phức bộ QRS rộng đều có thể do nhịp nha
Trang 1THURSDAY, FEBRUARY 16, 2012
ECG Interpretation Review #38 (WCT - SVT
- VT - Fascicular - RBBB Aberration -
Tachycardia Algorithm)
Translated from Professor Ken Grauer
NHỊP NHANH QRS RỘNG-NHỊP NHANH TRÊN THẤT-NHỊP NHANH THẤT-PHÂN NHÁNH-DẪN LỆCH HƯỚNG KIỂU BLOCK NHÁNH PHẢI-PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH
NHỊP NHANH
Bệnh nhân 40 tuổi nhập khoa cấp cứu vì hồi hộp và ECG 12 chuyển đạo được thực hiện (Ví dụ 1) Không có ECG trước đó để so sánh Bệnh nhân trước đây khoẻ mạnh Anh ấy đang trong tình trạng nguy cấp với huyết động ổn định ở mức 160/80 mm
Hg Cơn nhịp nhanh này thuộc loại gì? Có phải cơn nhịp nhanh trên thất với dẫn lệch
hướng kiểu Block nhánh phải?Bạn sẽ điều trị như thế nào cho bệnh nhân này?
Ví dụ 1 :ECG 12 chuyển đạo của bệnh nhân 40 tuổi với triệu chứng hồi hộp? Đây có
phải nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền lệch hướng dạng Block nhánh phải?
PHÂN TÍCH: Nhịp tim trong ví dụ 1 nhanh và đều ở tần số 200l/p Phức bộ QRS đơn
dạng( không thay đổi hình dạng)-và- không quá rộng- với thời gian QRS được xác định khoảng 0,11-0,12s.Không thấy song P Vì vậy nhịp tim ở đây được xác định là
NHỊP NHANH ĐỀU QRS ĐƠN DẠNG(WCT) với không có dấu hiệu rõ rang của hoạt
Trang 2động điện thể của nhĩ Như chúng ta đã nhấn mạnh ở các bài trước –Phải Chẩn đoán Nhịp nhanh thất (VT) cho đến khi chứng minh được các trường hợp khác xảy ra
- Nhịp nhanh thất (VT) là nguyên nhân thường gặp nhất của một Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng(WCT), đều khi không có dấu hiệu hoạt động điện thế của nhĩ.( chiếm khoảng 80% tổng số ca –và hơn 90% bệnh nhân lớn tuổi và có tiền sử ghi nhận bệnh tim)
-Trong các trường hợp khác (~5-20% ) Một cơn nhịp nhanh phức bộ QRS
rộng đều có thể do nhịp nhanh trên thất, lien quan đến 1) Block nhánh đã tồn tại
trước đây hoặc 2 ) Dấn truyền lệch hướng
WCT: PHÂN BIỆT GIỮA NHỊP NHANH THẤT (VT) VÀ NHỊP NHANH TRÊN THẤT (SVT)
Phân biệt giữa VT và SVT với Block nhánh đã tồn tại trươc đây hoặc dẫn truyền lệch
hướng thường là một thử thách khó khăn Trong nhiều trường hợp bệnh nhân tại giường bệnh – Việc phân biệt này không thể chắc chắn 100%.Trong nhiều trường hợp khác- Xác định trên lâm sang có thể chỉ được hồi cứu khi xem lại ECG trước đó
và sau khi chuyển nhịp được sử dụng để so sánh.Nhiều lúc- Việc xác định chính xác
có thể kéo dài trừ khi ( và cho đến khi ) Can thiệp điện sinh lý được thực hiện…
-TRên lâm sang- tầm quan trọng trong việc phân biệt giữa VT và SVT với Block nhánh đã tồn tại trước đây hoặc dẫn truyền lệch hướng được xác định có ảnh hưởng lớn đến gợi ý cho tiên lượng và tiếp cận điều trị VT là một rối loạn nhịp đe doạ đến tính mạng Ngược lại SVT hiếm khi đe doạ tính mạng, và có thể thường được khống chế bởi thuốc mà không cần thiết phải điều trị chuyên sâu chuyên khoa nôi tim mạch
-Nếu nghi ngờ-Luôn luôn xác nhận một WCT là VT cho đến khi tìm được nguyên
nhân nào khác Đã được nhấn mạnh ở trên.- Đây là nguyên nhân thường gặp nhâts
-Nếu bệnh nhân xuất hiện với WCT ( hoặc kịch phát bất cứ lúc nào) với huyết động
không ổn định – Điều trị tiên phát : Lập tức chuyên nhịp cho bệnh nhân!
_ Ngươc lại , nếu bệnh nhân chịu được cơn nhịp nhanh và huyết động ổn định- có ít
nhất một khoảng thời gian để trì hoãn để xác định chẩn đoán WCT trươc khi điều trị Rất quan trọng khi nhớ rằng ngay cả khi bệnh nhân trong cơn VT dai dẳng có thê nhiều lần nguy cấp nhưng huyết động ổn định trong khoảng thời gian dài ( không chỉ nhiều giờ mà có thể nhiều ngày) Vì vậy khi bệnh nhân WCT có huyết động ổn định- một trong các cách xử trí có thể i) Đánh giá lại Chẩn đoán nguyên nhân ( Hi vọng tăng sự chắc chắn nguyên nhân gây WCT) ii) Bắt đầu biện pháp điều trị y khoa ( có thể bao gồm cường phế vị, adenosine và/hoặc các nhân tố chống loạn nhip khac)
Trang 3hoặc iii) Shock điện chuyển nhịp( ngay khi đây thấy cần thiết chấm dứt cơn WCT mà không trì hoãn them nữa)
Đánh giá sâu hơn tại giường bệnh cơn WCT đêù : Chúng ta giới hạn một số điểm dưới đây để dễ dàng chẩn đoán ECG ở ví dụ 1:
- Theo dõi ECG 12 chuyển đạo trong suốt thời gian nhịp nhanh là điểm chính yếu để tiếp cận chẩn đoán 12 Chuyển đạo cần để xác định độ rộng QRS (Trong ca lâm sang trên phần QRS nằm trên đường đẳng điện ở vài chuyển đạo nhưng không nằm trên đường đẳng điện ở những chuyển đạo khác)- Đánh giá đầy đủ hoạt động nhĩ trong suốt thời kỳ nhịp nhanh-và tiếp cận được hình thái QRS có thể là manh mối tìm được nguyên nhân của cơn WCT
-Theo dõi thêm nhiều ECG của bệnh nhân có thể nhận biết được hình dạng của QRS
và P ở ECG 12 chuyển đạo trước đây khi nhịp tim bệnh nhân còn ở nhịp xoang( để xem Block nhánh có tồn tại trước đây, có giống với hình thái QRS trong cơn nhịp nhanh) – So sánh Hình thái của ECG trước, hiện tại và sau khi chuyển nhịp có thể giúp làm sang tỏ cơn WCT
- Xác định được WCT có đều không( WCT đều ở ví dụ 1),để khu trú được các chẩn đoán phân biệt
-Xác định đươc phức bộ QRS ở 12 chuyển đạo ở ví dụ 1 không thực sự rộng hoàn toàn( không >0,11-0,12s) làm tang khả năng WCT đều có thể là SVT
-Bệnh nhân trẻ tuổi- với tình trạng sức khoẻ bình thường trước đây- và huyết động
ổn định tăng khả năng ECG ở ví dụ 1 là SVT
- Hình thái QRS phù hợp với nguyên nhân cơn nhịp nhanh do SVT( xem ở dứoi)
-
Đánh giá hình thái QRS : Các dấu hiệu dễ nhớ để phân biệt SVT và VT qua hình thái QRS:
- Trục QRS vô định trong suốt WCT ( trục lệch trái nhiều hoặc lệch phải
nhiều)-> nghĩ nhiều đến VT MẶc dù có dấu hiệu Trục lệch trái nhiều ở ví dụ 1
nhưng nó có thể là đặc trưng cho block phân nhánh trái trước , vẫn còn song r nhỏ ở phần đầu QRS ở chuyển đạo DII và aVF- QRS ở DI có điẹn thế bằng 0 (đẳng điện) Vì vậy mức độ trục lêch trái ở ví dụ 1 không giúp phân biệt SVT
và VT
Trang 4- Sự xuất hiện của QRS âm tính (toàn bộ hoặc gần như toàn bộ) ở V6-> nghĩ
nhiều đến VT Dấu hiệu này không thực sự rõ ở ví dụ 1 -ở ví dụ 1 sóng R cao ở V6
- Sóng R đơn dạng ở aVR cũng có giá trị để chẩn đoán VT –nó cho thấy nguồn
gốc của WCT từ mỏm tim, có nghĩa sự loạn nhịp này phải bắt nguồn từ thất .Hình thái QR ở aVR trong ví dụ 1 không có giá trị chẩn đoán
- Với các phức hợp RS ở bất cứ chuyển đạo ngực nào đo từ đầu song R đến
điểm thấp nhất của song S >0.1s –Dấu hiệu trì hoãn điểm sâu nhất thường được nghĩ đến VT nhiều hơn Các phức hợp RS nhìn thấy ở V2-V6 ở ví dụ 1 nhưng không trong số các chuyển đạo này có dấu hiệu trì hoãn điểm sâu nhất .Mặc dù dấu hiệu này trên ví dụ 1 không rõ rang chứng minh được đây là SVT nhưng dấu hiệu này giúp chúng ta tin tưởng hơn vào chẩn đoán SVT ở ví dụ 1
- Cuối cùng – Hình thái QRS phù hợp với dấu hiệu của một rối loạn dẫn truyền Dẫn truyền lệch hướng điển hình cho ta thấy sự khiếm khuyết trong dẫn truyền của tim -do sự kéo dài thời kỳ trơ của 1 hoặc nhiều phân
nhánh.Thường gặp nhất – dẫn truyền lệch hướng dạng Block nhánh phải ( vì nhánh phải có thời kỳ trơ dài nhất )-nhưng bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn dẫn truyền ( Block nhánh trái, Block nhánh Phải , block phân nhánh) đều có thể thấy được chứ không chỉ riêng Block nhánh phải Hình dạng QRS ở ví dụ 1 phù hợp với dấu hiệu Block 2 phân nhánh ( Block nhánh phải/ block phân nhánh trái trước) – Nhưng cũng không chắc chắn được chẩn đoán vì sự hiện diện của sóng r nhỏ phức hợp QRS dạng block nhánh phải ở V1 không điển hình cho Block nhánh phải
KẾT LUẬN: Chúng ta đã đữa ra nhiều chẩn đoán không chắc chắn cho WCT đều ở ví
dụ 1 – có thể là VT hoặc SVT kịch phát với block 2 phân nhánh ( Block nhánh
phải/block phân nhánh trái trước) dấu hiệu của dân truyền lệch hướng
- ĐIểm quan trọng cần nhấn mạnh ở đây là bác sỹ lâm sang sẽ không biết WCT
ở bệnh nhân này là loại gì Ở những trường hợp này- bác sỹ lâm sang phải đưa ra được “ chẩn đoán nghi ngờ nhất” và phải có cách tiếp cận điều trị “an toàn và hiệu quả” nhất
- Trên lâm sang- Bệnh nhân ở ví du 1 ổn định, nên biện pháp điều trị nội mạch (truyền tĩnh mạch) có thể được chỉ định Có thể thử các phương phap cường phế vị và/hoặc adenosine để chẩn đoán / điều trị
- Về mặt chẩn đoán- Chúng ta nghi ngờ WCT đều ở ví dụ 1 à NHịp nhanh thất phân nhánh Ở ca này nếu cường phế vị/adenosine không có tác dụng- có thể
lưu ý dùng thận trọng với verapamil đường tĩnh mạch
-
Thế nào là nhịp nhanh thất phân nhánh ? Nhịp nhanh thất phân nhánh( còn
được biết ILVT Nhịp nhanh thất trái tự phát) – 1 loại đặc biệt của nhịp nhanh thất , QRR hẹp ( so sánh với các loại VT khác do thiếu máu cơ tim hoặc bệnh tim cấu trúc)
Trang 5và có dạng Block nhánh phải thường trục lệch trái Có 3 loại Nhịp nhanh thất phân nhánh được nhân ra bởi trục QRS trong suốt thời gian nhịp nhanh- phụ thuộc vào phân nhánh nào vào lại
- THường gặp nhất là VT phânh nhánh trái sau (90-95% số ca) – ECG cho
thấy hình dạng Block nhánh phải/ Block phân nhánh trái trước ( phù hợp với
ví dụ 1) QRS hẹp và block nhánh phải/ block phân nhánh trái là do nguồn gốc rối loạn nhịp này bắt nguồn từ gần cho đến phân nhánh trái sau
- Ít gặp hơn có thể là Nhịp nhanh thất phân nhánh trái trước ( Block nhánh phải với trục lệch phải) – và hiếm gặp là Nhịp nhanh thất phân nhánh ở phần trên vách lien thất ( Block nhánh phải với QRS hẹp và trục trung gian)
- Trên lâm sàng – NHịp nhanh thất vào lại phân nhánh thường thấy ở người
lớn trẻ tuối ( thường là nam) 15-40 tuổi không có bệnh tim thực thể Rối loạn nhịp thương được bắt đầu khi tập thể thao- và triẹu chứng thong thường bao gồm hồi hộp, chóng mặt và tiền ngất/ngất Khác với các dạng khác của nhịp nhanh thất – Đột tử hiếm khi xảy ra Tuy nhiên loại VT này thường xuyên tái phát
- Điều trị: NHịp nhanh thất phân nhánh mãn tính đáp ứng tốt với verapamil
tĩnh mạch ( chẹn kênh Calci để điều trị nhịp nhanh) –và là lựa chọn điều trị khi cơn loạn nhịp được xác định trong trường hợp cấp cứu Có thể , loại VT này cũng đáp ứng với Diltiazem đường tĩnh mạch- hiệu quả của chẹn kênh calci đường uống để ngăn ngừa tái phát có thể thay đổi.Cường phế vị và adenosine đã được báo cáo dung để chuyển nhịp trong trường hợp này-nhưng không đáp ứng Các bệnh nhân nghi ngờ Nhịp nhanh thất phân nhánh nên được xem xét kỹ - vì đây là loại Nhịp nhanh thất hay tái phát và cắt đốt
RF có thể chữa khỏi hẳn
-
KẾT LUẬN: NHẤN MẠNH RẰNG CÁC THUỐC CHẸN KÊNH CALCI NHƯ
VERAPAMIL/DILTIAZEM KHÔNG BAO GIỜ NÊN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH BỪA BÃI Ở
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI WCT ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VT NHƯNG CÒN NGHI NGỜ Bởi
vì tác dụng giảm co cơ tim và giãn mạch của những thuốc này có thể làm trầm trọng thêm ở cá bệnh nhân nhịp nhanh thất thiếu máu cơ tim hoặc bệnh tim cấu trúc( có thể dẫn đến rung thất)
- Hai trường hợp ngoại lê cho thấy verapamil/diltiazem có tác dụng với nhịp nhanh thất là nhịp nhanh thất đường ra và Nhịp nhanh thất phân nhánh, giống ví dụ 1 Nên cần nhấn mạnh rằng số lương lớn các ca Nhịp nhanh thất (~90%) có lien quan đến bệnh tim thực thể/ thiếu máu cơ tim- với mục tiêu lớn nhất hướng đến trong ca lâm sàng này là nhịp nhanh thất phân nhánh là một trong số ít loại hinh nhịp nhanh thất thường gặp ( có thể đáp ứng với adenosine hoặc verapamil) , liên quan đến các bệnh nhân trẻ và không có tiền
sử tim mạch trước đây cũng như bệnh tim cấu trúc
- Nếu có nghi ngờ gì về nguyên nhân- verapamil/dilatiazem không nên được chỉ định cho WCT Shock điện ngay lập tức hầu như luôn luôn chuyên nhịp
Trang 6thành công WCT –ngay cả khi không chắc chắn nguyên nhân gây nên ở những trường hợp cấp cứu-sau đó có thể đưa ra chẩn đoán và điều trị dài hạn
- Mặc dù WCT đều trong ví dụ 1 cho thấy những dấu hiệu phù hợp với nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng – CHẩn đoán này không thể được đưa
ra dựa trên ECG 12 chuyển đạo- Nhịp nhanh thất nên được chẩn đoán cho đến khi tìm được chẩn đoán nào phù hợp khác
- Mục tiêu chính của bài viết này là miêu tả được dạng đặc biết của Nhịp nhanh thất phân nhánh và dấu hiệu ECG thường thấy của nó (block nhánh phải / block phân nhánh trái trước với QRS rông tối thiếu) Đưa ra các triệu chứng lâm sang tổng quan ở ca này- hầu như Nhịp nhanh thất phân nhánh được chẩn đoán ở ví dụ 1 Adenosine có lẽ được dung thận trọng sau khi dung verapamil đường tĩnh mạch Shock điện đảm bảo hơn khi có dấu hiệu không đáp ứng (mất bù) Sau điều trị cấp cứu- bệnh nhân nên được theo dõi và xác đinh rõ bệnh lý
- -
-REFERENCES:
Complex Tachycardia- Comparison with Brugada, Vereckei and aVR Algorithms Circulation 120:S671, 2009.
the Differential Diagnosis of a Regular Tachycardia with a Wide QRS Complex Circulation 83:1649-1659, 1991.
3 Johnson Francis, Venugopal K, Khadar SA, et al: Idiopathic
Fascicular VT Ind Pacing and Electrophys 4:98-103, 2004.
Pacing and Electrophys 8:193-201, 2008.
5 Srivathsan K, Lester SJ, Appleton CP, et al: VT in the Absence
of Structural Heart Disease Ind Pacing and Electrophys 5:106-121, 2005.