BÀI GIẢNG Kháng sinh trong ngoại khoa

• Guglielmo [2]: 80% các trường hợp KSDP hữu hiệu trong việc phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ..  Độc lực của VK• Cấu trức trên bề mặt kháng lại sự thực bào vỏ tế bào Klebsiella và Streptoc

Kháng sinh trong ngoại khoa

PGS TS Nguyễn Tấn Cường

Mở đầu

cả Staphylococcus aureus [1]

nhân tạo

làm kéo dài ngày nằm viện và tăng chi phí y tế.

• Guglielmo [2]: 80% các trường hợp KSDP hữu hiệu trong việc phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ

•

• 1- Burke JF The effective period of preventive antibiotic action in experimental

incisions and dermal lesions Surg 1961; 50: 161-8.

using the bactericidal activity in serum over time Antimicrob Agents Chemother

32:1511-1514.

 Giảm nguy cơ ADR và độc tính

•3- Shapiro M, Townsend TR, , Rosner B, et al Use of antimicrobial drugs in general

•hospitals: patterns of prophylaxis N Engl J Med 1979;301:351-5.

4- Crossley K, Gardner LC Antimicrobial prophylaxis in surgical patients

JAMA 1981;245:722-6.

Phân loại của CDC về NT phẫu thuật (SSI- Surgical Site Infection ) (Trong vòng

30 ngày sau PT, trong vòng 1 năm nếu có mảnh ghép )

Horan TC et al Am J Infect Control.1992;20:271-274.

Mô dưới da

Mô mềm (Cân & cơ)

Tạng/

khoang

Da

Wilson MA Am J Surg 2003;186 (5A):35S-41S.

Mangram AJ et al Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.

Nhiễm trùng phẫu thuật ( SSI) – dịch tễ học

• Tần suất : 2,8% các ca phẫu thuật

• Nguyên nhân thứ 3 gây NT bệnh viện( 14%-25% )

• Nguyên nhân thường gặp nhất gây NTBV trong số các

BN phẫu thuật ( 38%)

• Số ngày nằm viện thêm trung bình sau phẫu thuật là 7.3

và chiếm chi phí là $ 3,152/ bệnh nhân

• BV Phụ sản Từ Dũ : KS chiếm 44,5% tổng chi phí điều trị (năm 2000) và 40,8% (năm 2001)

3 yếu tố gây NTNK

Có cạo lông trước mổ

Số lương VK, độc lực,

Steroids Bệnh ung thư Béo phì

Suy dinh dưỡng Tiểu đường

Nhiều b nh kèm ệnh kèm Truyền máu

Hút thuốc Oxygen Nghiệt độ Đường huyết

 Độc lực của VK

• Cấu trức trên bề mặt kháng lại sự thực bào vỏ tế bào Klebsiella và Streptococcus pneumonia Chất nhầy của Staphyloccus coagulase (-)

• Nội độc tố của VK Gram (-)

• Ngoại độc tố

- Clostridium

Có thể gây nhiễm trùng nặng tại vết thương sau 24H

(các VK khác thường sau 5 ngày)

So sánh theo cùng loại PT, chỉ số NNIS , tuổi

Kirkland, Infect Control epidemilogy 1999; 20:725

Ảnh hưởng của nhiễm trùng phẫu thuật

Nhiễm trùng Không nhiễm trùng

Trung bình số ngày nằm viện ban

Tổng cộng trung bình số ngày

Tổng cộng chi phí phát sinh thêm + $5, 038

Ru t non ột non Phân Âm đạo

Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật

• Trước mổ

- Tắm với sà phòng triệt khuẩn

- cạo lông: chỉ nên làm tại phòng mổ, có thể làm tăng tỉ lệ NT vết mổ sạch 100% so với cắt lông bằng tông đơ

• Trong mổ

- sát trùng da với chlorhexidine hoặc povidone iodine &

Isopropyl alcohol

- găng, áo mổ, bao tóc, băng keo vô trùng

- dụng cụ: hấp với gas tốt hơn

- khâu mô: tránh khoảng chết, dùng chỉ đơn sợi

Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật

- chỉnh đường huyết dưới 200mg/dL

Washington JA, Dearing WH, Judd ES, et al Effect of preoperative antibiotic regimen on development of infection after intestinal surgery Ann Surg 1974;180:567-572

Condon RE, Nichols RL The present position of the neomycin-erythromycin bowel prep Surg Clin North Am 1975;55:1331-1334

Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DL Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection N Engl J Med 2000;342:161-167

Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization N Engl J Med 1996;334:1209-1215

Washington JA, Dearing WH, Judd ES, et al Effect of preoperative antibiotic regimen on development of infection after intestinal surgery Ann Surg

1974;180:567-572

Condon RE, Nichols RL The present position of the neomycin-erythromycin bowel prep Surg Clin North Am 1975;55:1331-1334

Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DL Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection N Engl J Med 2000;342:161-167

Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization N Engl J Med 1996;334:1209-1215

Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật

- kỹ thuật sát khuẩn và vô khuẩn

- sử dụng KS dự phòng

- có chương trình giám sát thực thi kỹ thuật vô khuẩn

Mục tiêu

• Nhắc lại các nguyên tắc căn bản dùng KSDP dựa vào Y học chứng cứ

• Dùng KSDP an toàn, hợp lý

• Nhằm tránh lãng phí, hiện tượng kháng thuốc

Kháng sinh

dự phòng là gì?

Yêu cầu của KSDP

• Mục đích: làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

• KSDP được áp dụng khi

- phẫu thuật dễ bị nhiễm,

- có cấy ghép vật lạ

- trường hợp nhiễm trùng thì có thể đưa đến tử vong

• KS phải diệt được đa số vi trùng dự kiến là gây nhiễm và phải hiện diện trong máu ngay khi rạch da

• Nồng độ thuốc để điều trị phải được giữ vững suốt thời gian phẫu thuật

• Kiểm toán ở Anh (2001):

- 62 % BN được dùng hơn 3 liều KSDP khi mổ ngoại tổng quát và chấn thương chỉnh hình

- 12% BN được dùng KSDP quá 24 giờ

Phân loại vết thương

Phân loại vết thương

Nhóm Lo i phẫu thuật ại phẫu thuật Ví dụ T l nhi m (%) ỉ lệ nhiễm (%) ệ nhiễm (%) ễm (%)

Không sử dụng KS

Có sử dụng KS

I- S ch (Clean) ại phẫu thuật -Vị trí ít khả năng nhiễm

-Không có lỗi về vô khuẩn

Mangram AJ et al Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.

Vết thương sạch

• Mổ phiên

• Không chấn thương

• Không nhiễm

• Kỹ thuật vô trùng tốt

• Không vào hệ hô hấp, tiêu

hoá, niệu sinh dục,hầu

(Dellinger)

Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al Quality

standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures Clin Infect Dis 1994;18:422–7.

Vết thương sạch-nhiễm

• Vào hệ hô hấp, tiêu hoá,

niệu-sinhdục,hầu họïng

• Cắt ruột thừa

• Vào âm đạo

• Vào hệ mật không nhiễm

• KT vô trùng khá tốt

• Có dẫn lưu

(Dellinger)

Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al Quality

standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures Clin Infect Dis 1994;18:422–7.

Vết thương nhiễm

• Vết thương hở còn mới

• Vào hệ tiêu hóa vương vãi

dịch

• Vào hệ niệu,hệ mật có

nhiễm

• KT vô trùng không tốt

• Rách da qua vùng nhiễm

không có mủ

(Dellinger)

Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al Quality

standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures Clin Infect Dis 1994;18:422–7.

Vết thương bẩn

• Chấn thương có mô hoại

tử,vậât lạ,phân,điều trị trễ

• Thủng tạng rổng

• Vào vùng viêm có mủ

(Altemeier)

Altemeier, Fullen, Hunt Prophylactic Antibiotics in Penetrating Wounds of

the Abdomen J trauma, 1972; Vol 12, No.4

VI TRÙNG NGOẠI KHOA

• Nhiều vi trùng gây bệnh

o Cầu trùng Gram dương

o Trực trùng Gram âm

o Vi trùng yếm khí

Cầu trùng gram dương

• Vi trùng sinh mủ

epidermidis nhiễm khi có

ghép vật lạ trong cơ thể

Trực trùng Gram âm

• Enterobacteriaceae (E Coli,

Klebsiella, Proteus…)

• Thường trú trong ống tiêu

hóa

• Nhiễm vết mổ, viêm phổi,

nhiễm niệu, VPM chậu, áp

xe trong bụng

Vi trùng kỵ khí

• Trong âm đạo

• Trong ống tiêu hóa

• Bacteroides fragilis

có nội độc tố

• Họ Clostridium gây

nhiễm trùng hoại tử

Chọn kháng sinh

dự phòng

C¸c Penicilin Ph©n lo¹i – Ph©n lo¹i

Pen G Pen.G (Benzyl Penicillin)

Pen.V (Phenoxymetyl Penicillin)

Pen M Methicillin Oxacillin

C¸c Cephalosporin Ph©n lo¹i – Ph©n lo¹i

ThÕ hÖ 1 Cephalexin, Cephalothin, Cefazolin,

Cefadroxin, Cefapirin ThÕ hÖ 2 Cefaclor, Cefuroxim, Cefoxitin, Cefotetan

ThÕ hÖ 3 Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefoperazon,

Ceftazidim, Cefixim*, Cefprodoxim*

ThÕ hÖ 4 Cefepim, Cefpirom

C¸c Beta lactam – Ph©n lo¹i

Betalactamin +

Kh¸ng betalactamase

Ampicilin / Sulbbactam Amoxicilin / acid Clavulanic Ticarcilin / acid Clavulanic Cefoperazon / Sulbactam

Monobactam

(P.aeruginosa)

Aztreonam, Carumonam, Tigemonam

Carbapenem

(B fragilis)

Imipenem, Meropenem, Thienamycin, Acid Olivanic

Chọn KSDP

• Cephalosporin thế hệ I, thế hệ II được dùng làm KSDP vì ít độc mà lại diệt được cầu trùng Gram (+) và

vi trùng đường ruột Gram (-) Cefazolin, Cefuroxime

•Beta-lactam phối hợp với beta-lactamase inhibitors như

KSDP vì nhạy với các vi trùng gây nhiễm

•Thời gian dùng KSDP không quá 24 giờ

• KSDP trong mọi loại phẫu thuật bụng thuộc nhóm

sạch-nhiễm

• Nên hạn chế dùng Cephalosporin thế hệ mới hơn dự

phòng để tránh tình trạng thuốc bị đề kháng

• Khi BN dị ứng nặng với Cephalosporin hay Penicillin

 có thể dùng Vancomycin

K khÝ mi ng ỵ khÝ ở miệng ở miệng ệnh keøm

Cephalo I 1 g hoÆc:

Cephalo II 1 g

Tim - M¹ch

S.aureus S.epidermidis E.coli

Cephalo I ho c II 1g ặc II 1g

ho c: ặc II 1g Vancomycin 1g

Thời điểm dùng KSDP

• Để có hiệu quả phải dùng thuốc trước khi mổ

- nếu cho sớm quá: không đạt liều tối đa tại thời điểm mong muốn

- nếu cho muộn quá (sau khi đóng bụng): không còn cần thiết

• Thử nghiệm của Miles (1957) và của Burke ( 1961) đã xác định được thời điểm dùng kháng sinh để đạt hiệu quả tối ưu:

30 đến 60 phút trước mổ

• Classen: Thời gian hiệu quả nhất cho KSDP là trong vòng 24 giờ

• Khi rạch da thì trong máu của bệnh nhân đã có sẵn nồng độ kháng sinh cần thiết

T l nhi m khu n & Thời điểm dùng KSDP ỉ lệ nhiễm (%) ệ nhiễm (%) ễm (%) ẩn

Classen et al (N Eng J Med 1992; 326: 281- 6)

% nhiƠm khuÈn

Nguyên tắc dùng KSDP

• Chỉ dùng KSDP trong thời gian chu phẫu (trong vòng 24H)

• Thời gian bán hủy của các KSDP thông thường rất ngắn (1-2H) Cần tiêm thêm liều thứ hai nếu cuộc mổ kéo dài quá 3Hø (2-4H)

• KSDP không dùng quá 1 ngày sau mổ.

• Trên nguyên tắc chỉ dùng 1 liều KSDP duy nhất trước mổ rồi thôi không dùng thêm nữa trừ khi hậu phẫu có nhiễm trùng rõ Liều

KS tính theo cân nặng (Cephalosporin:  liều gấp đôi khi BN

Mổ đại-trực tràng

• Đối với mổ đại - trực tràng, sau mổ 8

hoặc 12 giờ, có thể dùng thêm liều

KS thứ nhì

• Tuy nhiên vẫn không dùng KS quá 24

giờ

là tốt nhất

Tiêm bắp là chọn lựa thứ nhì.

Mất máu, truyền dịch và KSDP

• Khi BN bị mất máu hay được truyền dịch nhiều thì nồng độ KSDP bị giảm trong cơ thể, tuy nhiên sự thay đổi này thường không nhiều.

• Ở người lớn, nếu máu mất hơn 1500 ml hay truyền dịch 15 ml/kg mới cần xét vấn đề thêm liều KSDP thứ hai trong khi mổ

• Nếu máu mất trên 1500 ml chúng ta dùng thêm 1 liều KSDP sau khi truyền bù trả dịch Không được pha KSDP trong dịch truyền vì dễ gây sai lầm khi tính toán.

Hiệu quả của Amoxicillin/A clavulanic

trên những vi khuẩn hậu phẫu

Proteus vulgaris E.coli

Hoban DJ Bouchillon SK, Int Journal of Antimicrobial Agents, May 2003, Vol 21, issue 5, 425-433

Hiệu quả của Amoxicillin/A clavulanic trong dự phòng phẫu thuật sản-phụ khoa

Brown(1988) Tehan(1989) Koppel(1992) V Linden(1993)

Pollock AV A review of A/C in surgical prophylaxis, Int Clinical practice Ser 1994, 8, 9 -28

Amoxicillin/clavulanate hiệu quả đáng tin cậy với vi khuẩn ái khí và kỵ khí 1

+: Có hiệu quả lâm sàng hoặc > 60% chủng nhạy 0: Không có hiệu quả lâm sàng hoặc <30% chủng nhạy

+/-: không có thủ nghiệm lâm sàng hoặc <30% chủng nhạy SP: Hiệp lực với Pennicillin # MSSA

1:David N Robert- The Sanford guide to antimicrobio therapy 2010

Trong phẫu thuật đaị trực tràng:

Amoxicillin-A.clavulanic IV: hiệu quả tương đương phối hợp cefotaxime/ceftriaxone+metronidazole 1,2

1: S.P.Y Kwok et al Amoxycillin and Clavulanic Acid versus Cefotaxime and Metronidazole as Antibiotic Prophylaxis in Elective

Colorectal Resectional Surgery Chemotherapy 1993;39:135-139

2: F SONG et al Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials; British Journal of

Amoxillin-a clavulanic dạng tiêm

Hiệu quả tương đương với liệu pháp phối hợp

3 kháng sinh ở trẻ em 1

* Hiệu quả lâm sàng được đánh giá trên cơ sở thời gian cho tới khi thân nhiệt trở về bình thường, thời gian hồi phục vận chuyển ruột và thời gian nằm viện.

clavulanic acid Phối hợp 3KS

Thời gian hồi phục vận

1: SCHMITT M et al Antibiotic therapy of perforated appendicities in children: a comparison of amoxicillin/clavulanate with a combination of

benzylpenicillin, netilmicin and metronidazole Pédiatrie: 1993, vol 48, no9, pp 633-637

Amoxicillin/clavulanate & Cefazolin trong dự phòng phẫu

thuật phụ khoa qua đường bụng1

N=346 N=352

1: Scardingo D et al A randomized study comparing amoxicillin-clavulanic acid with cefazolin as antimicrobial prophylaxis in laparotomic

gynecologic surgery, Minerva Ginecol 2006 Apr;58(2):85-90

P<0.05

P=NS

P=NS

Thời gian nằm viện ít hơn ở nhóm dự phòng bằng amoxicillin/acid clavulanic

Y học chứng cứ của việc sử dụng KSDP

• Haynes, Sackett, Guyatt (1996): Y học chứng cứ (YHCC) là môn khoa học áp dụng một cách cẩn thận và nghiêm túc các kết quả NCKH tốt nhất hiện tại vào việc chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân

 BN được hưởng lợi nhiều nhất

đang có một cách khoa học và chính xác nhất

đáng tin nhất.

Y học chứng cứ

• KSDP phải trị được vi trùng gây nhiễm dự đoán (tin

cậy mức độ II)

• Trong đa số các trường hợp thời gian dùng KS không

quá 24 giờ (tin cậy mức độ II)

• Trong trường hợp không có biến chứng thì một liều

KS sinh duy nhất trước mổ cũng hữu hiệu tương đương

với dùng KS liên tục 5 ngày (tin cậy mức độ I)

• Không cần dùng KSDP nếu BN đã có dùng KS có phổ

trị được vi trùng dự đoán sẽ gây nhiễm sau mổ Thời điểm dùng KS được điều chỉnh để có tác dụng dự

phòng tối ưu (tin cậy mức độ II)

Y học chứng cứ

(tin cậy mức độ I)

mức độ II)

KSDP không hữu hiệu khi

 Khai khí đạo

 Thở máy

 Thông tiểu lâu ngày

 Truyền TM liên tục (ICU)

Một số sai lầm

• Dùng kháng sinh phổ rộng một cách không cần thiết và dùng kéo dài bất hợp lý  gây

ra các tai biến và gây tình trạng lờn thuốc

• Phối hợp KS không thích hợp

• Sai lầm về liều lượng và thời gian

Kết luận

• KSDP giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ

• Thời gian bán hủy của thuốc, độc tính, độ hữu hiệu và giá thành là các tiêu chuẩn cần xét đến khi chọn kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ

• Trên nguyên tắc chỉ dùng KSDP khi có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ nghĩa là đối với các phẫu

thuật sạch-nhiễm và các phẫu thuật nhiễm

Kết luận

nhân tạo, đối với phẫu thuật sạch thường không cần KS, thậm chí khi dùng lại có hại nhiều hơn lợi và phí phạm về mặt kinh tế.

inhibitors như Amoxicillin + Clavulanate potassium

(Augmentin)

Xin chân thành cảm ơn!