ĐẮP DA BẰNG GLUCOSE ƯU TRƯƠNG KẾT HỢP VỚI HÚT ÁP LỰC VẾT THƯƠNG DO NHIỄM PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Tổn thương các mô mềm do chấn thương cấp tính hoặc mãn tính là một thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật. Để tìm kiếm một phương pháp đẩy nhanh sự hình thành mô hạt để chuẩn bị cho ghép da (STSG), bệnh án của 3 bệnh nhân 2 người đàn ông với những vết thương do chấn thương và 1 trẻ sơ sinh bị viêm cân mạc hoại tử, tất cả đều nhiễm Trực khuẩn mủ xanh( Pseudomonas aeruginosa ) đã được kiểm tra. Tất cả các vết thương được phẫu thuật mở và đắp gạc ngâm trong glucose 50% liên tục, điều trị

ĐẮP DA BẰNG GLUCOSE ƯU

TRƯƠNG KẾT HỢP VỚI HÚT ÁP

LỰC VẾT THƯƠNG DO NHIỄM

PSEUDOMONAS AERUGINOSA :

BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP

Tóm tắt

Tổn thương các mô mềm do chấn thương cấp tính hoặc mãn tính là một thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật Để tìm kiếm một phương pháp đẩy nhanh sự hình thành mô hạt để chuẩn bị cho ghép da (STSG), bệnh án của 3 bệnh nhân - 2 người đàn ông với những vết thương do chấn thương và 1 trẻ sơ sinh bị viêm cân mạc hoại tử, tất cả đều nhiễm Trực khuẩn mủ xanh(

Pseudomonas aeruginosa )- đã được kiểm tra Tất cả các vết

thương được phẫu thuật mở và đắp gạc ngâm trong glucose 50% liên tục, điều trị vết thương với áp lực âm (NPWT) trước khi ghép da thực sự

NPWT đã được áp dụng ở áp lực -80 mm Hg cho 2 người đàn ông (39 tuổi và 25 tuổi) và -50 mm Hg cho trẻ nam 7 tháng tuổi Băng được thay 2-3 ngày/ lần Không có bất thường xảy ra

và vết thương đã kín thành công sau ghép da khoảng 7

ngày Trong trường hợp 1, NPWT giúp đóng kín (bộ phận sinh dục) Sự kết hợp của glucose ưu trương và NPWT đã được chứng minh an toàn, hiệu quả trong việc chuẩn bị vết thương để

ghép

Mất mô mềm sau chấn thương, các bệnh mãn tính và các vết thương phẫu thuật mở có thể dẫn đến kém lành, đau đớn và phải phẫu thuật lại 1 Ngoài ra, nhiễm trùng vết mổ là một yếu

tố nguy cơ làm chậm lành vết thương và thời gian nằm viện kéo dài, tăng gánh nặng kinh tế

Pseudomonas aeruginosa là vi khuẩn hay gặp gây nhiễm

trùng vết mổ Nhiều phương pháp, bao gồm cả kháng sinh và điều trị không kháng sinh để điều trị các vết thương bị

nhiễm P aeruginosa Thuốc sát trùng đã được chứng minh là có

hiệu quả trong việc điều trị các vết thương mô mềm bị

nhiễm P aeruginosa Nagoba và cộng sự nghiên cứu thấy axit

axetic có thể sử dụng sát trùng trong trường hợp

nhiễm P aeruginosa Danielsen và cộng sự đánh giá hiệu quả

lâm sàng và hiệu quả bôi cadexomeroid vào vết loét ở chân

do P aeruginosa

Đắp gặc tẩm Bạc (kể cả sulfadiazine bạc, nitrat bạc và

nanocrystalline bạc) đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị vết thương trong nhiều năm qua, 10-12 và một số dược phẩm thương mại có sẵn, chẳng hạn như Aquacel Ag ™ (CONVATEC, Skillman, NJ), Acticoat ™ (Smith & Nephew, Inc, London, Vương quốc Anh), Arglaes ™ (Maersk Medical Inc, NY), Urgotul-SSD ™ (Urgo Medical, ChenoveKhách, Pháp), và Silvasorb ™ (Medline

Industries, Munedelein, IL) Mặc dù sử dụng gạc tẩm bạc thường

ít độc tính nhưng 1 số bệnh về da gây lắng đọng và tăng nồng

độ bạc trong huyết thanh Trop và cộng sự báo cáo trường hợp tăng men gan sau khi bị bỏng 30% diện tích da được băng bằng dung dịch bạc Acticoat ™

Microcyn( nước oxy hóa) (Viện khoa học sáng tạo, Ptaluma, California), một giải pháp siêu ôxi hóa tại chỗ với độ pH trung

tính, gây sức kháng khuẩn và khử trùng mạnh; in vitro nghiên

cứu lâm sàng và 16-19 đã chứng minh hoạt động kháng khuẩn và kháng virus thỏa đáng của sản phẩm này như một thuốc khử trùng

Nghiên cứu thấy mật ong có hoạt tính kháng khuẩn đặc biệt

cao trong các vết thương nhiễm P.aeruginosa 21,22 Tuy nhiên, nguy cơ phản ứng dị ứng mật ong cũng khá cao

Muối ưu trương thúc đẩy quá trình ổ nhiễm khuẩn phân

hủy và hấp thụ dịch tiết, vi khuẩn và các chất hoại tử để tạo một rào cản tự nhiên giữa mô nhiễm và mô tái sinh 24,25 Muối

ưu trương đã được báo cáo là hiệu quả trong điều trị ổ loét, tổn thương da mãn tính trong một nghiên cứu lâm sàng 26 (N = 11)

và trong chữa lành vết thương do chấn thương trong một case báo cáo 27 một nghiên cứu lâm sàng 24 (N = 53) cho thấy kết quả áp suất thẩm thấu cao có thể làm khô mô hoại tử ở vết thương; Trong khi đó, áp suất thẩm thấu có thể làm giảm phù

nề khoảng kẽ của mô và sau đó giảm bớt áp lực trên các mao mạch và cải thiện tưới máu trong đáy vết thương Sản phẩm thương mại có sẵn bao gồm Curasalt Sodium Chloride Dressing

(Covidien Kendall, Mansfield, MA) và Mesalt Hypertonic Saline Dressing and Hypergel (Thụy Điển) Mặc dù muối ưu trương có thể được sử dụng cho việc điều trị các vết thương da trong

những nghiên cứu, nhưng việc nghiên cứu thêm là cần thiết để xác định hiệu quả của nó trong việc điều trị các vết thương với

nhiễm P.aeruginosa 28

Ngoài ra, glucose ưu trương, thường được sử dụng, 29 có thể giúp tăng sinh mô đáy và cải thiện vi tuần hoàn của vết

thương, 30 sẽ rút ngắn thời gian điều trị Glucose ưu trương đã được báo cáo là có hiệu quả trong việc điều trị các bệnh cơ xương mãn tính hoặc bệnh mô liên kết (thường là dây chằng)

do chấn thương Ngoài những ưu điểm thẩm thấu của dung dịch ưu trương, glucose ưu trương cũng tăng tốc chữa lành vết thương Shi và cộng sự 34 phân tích và xem xét lại hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên để xác định xem tiêm dưới da insulin với glucose ưu trương thúc đẩy quá trình lành vết mổ sau phẫu thuật gây hóa lỏng mỡ vô trùng làm giảm đáng kể thời gian chữa bệnh tăng 6,33 ngày so với điều trị thông thường

( P <0,01 ) và với chi phí ít hơn Các tác giả nghiên cứu kết luận

glucose 50% ưu trương, có thể ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn -ngăn ngừa phù nề mô hạt và kích thích sự tăng trưởng của mô hạt Trong một nghiên cứu quan sát lâm sàng, Zhou và cộng sự 30 báo cáo glucose ưu trương có thể rút ngắn đáng kể thời gian chữa bệnh trung bình của một vết loét tỳ đè giai đoạn

III (24,8 ± 3,9 so với 22,3 ± 4 ngày, tương ứng; P <0,05)

Điều trị VT dưới áp lực âm (NPWT) NPWT thường dùng

để điều trị vết thương trong nhiều năm 35-37 Nhiều tác dụng có lợi đã được ghi nhận với áp lực thấp (75 mm Hg), nghiên cứu NPWT ở 3 bệnh nhân với vết thương mô mềm rộng Trong

nghiên cứu của Dunn và cộng sự 39 , điều tra lâm sàng 131

bệnh nhân, dựa trên NPWT đã khẳng định làm giảm đáng kể

tổn thương ( P <0,001) và cải thiện tình trạng tiết dịch

( P <0,001) và đáy vết thương Một nghiên cứu ngẫu nhiên, có

kiểm soát 40 (N = 60) đã chứng minh sử dụng polyurethane (vật liệu mới có độ thấm cao) dựa trên NPWT làm giảm đáng kể diện

tích phải ghép da ( P = 0,001) và rút ngắn thời gian nằm viện ( P <0,001);

Một tài liệu thấy rằng 41 NPWT sử dụng trong việc làm lành vết thương có sự khác biệt lớn của áp suất âm (từ -50 mm Hg xuống -125 mm Hg) áp lực âm thấp 75 mm Hg đối với mô mềm

và 100 mm Hg cho cơ bắp khi điều trị có thể có lợi

Mặc dù các nghiên cứu thực nghiệm trước đó ở chuột 52,53 và

dê 54 NPWT có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc làm

giảm hoặc làm sạch VT do P aeruginosa và thúc đẩy quá trình

liền vết thương, một số nghiên cứu NPWT có khả năng kiểm soát tải lượng vi khuẩn ở vết thương Trong 54 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, Moues và cộng sự 55 so sánh hiệu quả của NPWT dựa trên điều trị những vết thương hở được chứng minh

là có hiệu quả trong việc giảm kích thước của vết thương

( P <0,05)

Một phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc làm giảm lượng vi khuẩn và đồng thời có tác dụng hiệp đồng với NPWT để kích thích sự hình thành của mô hạt hoặc điều kiện chữa bệnh chắc chắn sẽ có giá trị thực tiễn rất lớn trong điều trị vết

thương bị nhiễm P aeruginosa Theo nghiên cứu của các tác

giả, về việc sử dụng glucose ưu trương để chuẩn bị cho ghép da

ở những bệnh nhân nhiễm P Aeruginosa hoặc kết hợp với

NPWT đã được công bố Mục đích của nghiên cứu này là để mô

tả tác động của glucose 50% và NPWT dựa trên các vết thương

bị nhiễm P aeruginosa

Trường hợp 1 Ông Z, nam thanh nhiên 39 tuổi, đã bị tai nạn

giao thông gây tổn thương vùng sinh dục; 14 ngày sau tai nạn,

da của khu vực bộ phận sinh dục hoại tử.Dịch từ vết thương cấy

nhiễm P.aeruginosa và Enterobacter cloacea 3 ngày sau phẫu

thuật, vết thương đã được bao phủ bởi chất tiết và mô hoại tử (xem hình 2b); sau khi mở VT cẩn thận và tưới bằng nước muối bình thường, lau khô vết thương bằng gạc khô sạch trước khi đặt gạc tẩm glucose 50% vào vết thương NPWT -80 mmHg liên tục trong suốt thời gian điều trị (xem hình 2c-2f) Mỗi khi thay băng, mở VT và tưới rửa nước muối sinh lý sau 7 ngày kể

từ ngày áp dụng NPWT, mô hạt được hình thành (xem hình 2g)

5 ngày sau khi phẫu thuật ghép da, da ghép còn nguyên vẹn Mười ngày sau khi phẫu thuật, kết quả thẩm mỹ và chức năng

đã thu được khá tốt (xem Hình 2h)

Một cậu bé 7 tháng tuổi chi dưới sưng to, sốt cao, khó thở, thiểu niệu hoại tử một số bộ phận của cơ thể ( phần thấp chi dưới, vùng hạ vị, vùng chậu) (xem hình 3a) Cấy máu và nuôi cấy vi

khuẩn vết mổ dương tính với P aeruginosa Hoại tử cân mạc được chẩn đoán, và mở vết thương rộng rãi Mười hai ngày sau, vết thương đã được bao phủ bởi chất tiết và mô hoại tử trong quá trình thay băng gạc (xem Hình 3b); mở ổ VT trước khi áp dụng NPWT Gạc ngâm với glucose 50% đã được đặt lên vết thương tại vùng dùng NPWT Áp lực -50 mmHg liên tục trong thời gian điều trị Đứa trẻ đáp ứng với phương pháp này tốt; ngày 22 khi mô hạt xuất hiện và không thấy có dịch tiết (Da ghép sống sót hoàn toàn khi băng đã được gỡ bỏ 3 ngày sau khi phẫu thuật (xem Hình 3d)

Thảo luận

áp suất thẩm thấu của glucose 50% cao hơn nhiều so với mô bình thường 30 do đó có thể hoạt động như một chất hút nước

để giảm phù nề và chất viêm từ vết thương Thứ hai, môi

trường thẩm thấu cao có thể gây tình trạng mất nước vi khuẩn

và chết, 68 có thể giúp kiểm soát nhiễm khuẩn Các tác giả cho rằng, khi được sử dụng kết hợp với NPWT, glucose ưu trương có thể bù đắp cho sự thiếu kiểm soát nhiễm trùng ở vết thương bị nhiễm khuẩn nặng

glucose ưu trương có thể đẩy nhanh sự hình thành mô hạt và cải thiện vi tuần hoàn của vết thương, 30 có thể rút ngắn thời gian điều trị

References:

1 Caniano DA, Ruth B, Teich S Wound management with

vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients J

Pediatr Surg 2005;40(1):128– 132.

2 Green JW, Wenzel RP Postoperative wound infection: a controlled study of the increased duration of hospital stay and

direct cost of hospitalization Ann Surg 1977;185(3):264–268.

3 Belusic-Gobic M, Car M, Juretic M, Cerovic R, Gobic D,

Golubovic V Risk factors for wound infection after oral cancer

surgery Oral Oncol 2007;43(1):77–81.

4 Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T, Jørgensen B, Klein

BM, Krogfelt KA Multiple bacterial species reside in chronic

wounds: a longitudinal study Int Wound J 2006;3(3):225–231.

5 Mayhall CG The epidemiology of burn wound infections:

then and now Clin Infect Dis 2003;37(4):543–550

6 Nagoba BS, Selkar SP, Wadher BJ, Gandhi RC Acetic acid

treatment of Pseudomonal wound infections—a review J Infect

Public Health 2013;6(6):410–415.

7 Danielsen L, Cherry GW, Harding K, Rollman O Cadexomer

iodine in ulcers colonised by Pseudomonas aeruginosa J Wound

Care 1997;6(4):169–172.

8 Hirsch T, Seipp HM, Jacobsen F, Goertz O, Steinau HU,

Steinstraesser L Antiseptics in surgery Eplasty 2010;10:e39.

9 Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, McMorris S, Freeman J,

Crain C, et al Topical antimicrobial toxicity Arch

Surg 1985;120(3):267–270.

10 Klasen HJ Historical review of the use of silver in the

treatment of burns I Early uses Burns 2000;26(2):117–130.

11 Klasen HJ A historical review of the use of silver in the

treatment of burns II Renewed interest for silver Burns

2000;26(2):131–138

12 White RJ An historical overview of the use of silver in

wound management Br J Community Nurs 2001;6(1 suppl):3–

8

13 Lansdown AB A guide to the properties and uses of silver

dressings in wound care Prof Nurse 2005;20(5):41–43.

14 Coombs CJ, Wan AT, Masterton JP, Conyers RA, Pedersen J,

Chia YT Do burn patients have a silver lining? Burns

1992;18(3):179–184

15 Trop M, Novak M, Rodl S, Hellbom B, Kroell W, Goessler W Silver-coated dressing Acticoat caused raised liver enzymes and

argyria-like symptoms in burn patient J Trauma

2006;60(3):648–652

16 Allie DE Super-oxidized Microcyn Technology in

lower-extremity wounds introduction and early experience Wounds

2006;18(1 suppl):3–6

17 Landa-Solis C, González-Espinosa D, Guzmán-Soriano B, Snyder M, Reyes-Terán G, Torres K, et al Microcyn: a novel

super-oxidized water with neutral pH and disinfectant activity J

Hosp Infect.2005;61(4):291–299.

18 Gutiérrez AA The science behind stable, super-oxidized water Exploring the various applications of super-oxidized

solutions Wounds 2006;18(1 suppl):7–10.

19 Wolvos TA Advanced wound care with stable,

super-oxidized water A look at how combination therapy can optimize

wound healing Wounds 2006;18(1 suppl):11–13.

20 Drosou A, Falabella A, Kirsner RS Antiseptics on wounds:

an area of controversy Wounds 2003;15(5):149–166.

21 Maddocks SE, Jenkins RE, Rowlands RS, Purdy KJ, Cooper

RA Manuka honey inhibits adhesion and invasion of medically

important wound bacteria in vitro Future Microbiol

2013;8(12):1523–1536

22 Carnwath R, Graham EM, Reynolds K, Pollock PJ The

antimicrobial activity of honey against common equine wound

bacterial isolates Vet J 2014;199(1):110–114.

23 Lombardi C, Senna GE, Gatti B, Feligioni M, Riva G,

Bonadonna P, et al Allergic reaction to honey and royal jelly

and their relationship with sensitization to compositae Allergol

Immunopathol (Madr) 1998;26(6):288 –290.

24 Mangete ED, West KS, Blankson CD Hypertonic saline

solution: an effective wound dressing solution East Afr Med

J 1993;70(2):104–106.

25 Junger WG, Liu FC, Loomis WB, Hoyt DB Hypertonic saline

solution as disinfectant East Afr Med J 1994;71(2):83.

26 Upright CA, Salton C, Roberts F, Murphy J Evaluation of Mesalt dressings and continuous wet saline dressings in

ulcerating metastatic skin lesions Cancer

Nurs 1994;17(2):149–155.

27 Wood S Case study: traumatic pressure sore of the left

lateral malleolus Ostomy Wound Manage 1992;38(9):30–36.

28 St Jean G, Chengappa MM, Staats J Survival of selected

bacteria and fungi in hypertonic (7.2%) saline Aust Vet

J 1997;75(2):137–138.

29 Rabago D, Zgierska A, Fortney L, Kijowski R, Mundt M, Ryan M, et al Hypertonic dextrose injections (prolotherapy) for knee osteoarthritis: results of a single-arm uncontrolled study

with 1-year follow-up J Altern Complement Med 2012;18

(4):408–414

30 Zhou DP, Lu LQ, Mao XL Insulin and hyperosmotic

glucose solution external used for treating pressure

sore Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 2001;26(5):475–476.

31 Yoshii Y, Zhao C, Schmelzer JD, Low PA, An KN, Amadio

PC Effects of hypertonic dextrose injections in the rabbit carpal

tunnel J Orthop Res 2011;29(7):1022–1027.

32 Ohgi S, Johnson PW Glucose modulates growth of gingival fibroblasts and periodontal ligament cells: correlation with

expression of basic fibroblast growth factor J Periodontal

Res 1996;31(8):579–588.

33 McGinn S, Poronnik P, King M, Gallery ED, Pollock CA High glucose and endothelial cell growth: novel effects independent

of autocrine TGF-beta 1 and hyperosmolarity Am J Physiol Cell

Physiol.2003;284(6):C1374–C1386.

34 Shi Z, Ma L, Wang H, Yang Y, Li X, Schreiber A, et al

Insulin and hypertonic glucose in the management of aseptic fat liquefaction of post-surgical incision: a meta-analysis and

systematic review Int Wound J 2013;10(1):91–97.

35 Kostiuchenok BM, Kolker II, Karlov VA, Ignatenko SN,

Muzykant LI Vacuum treatment in the surgical management of

suppurative wounds Vestn Khir I I Grek 1986;137(9):18–21.

36 Argenta LC, Morykwas MJ Vacuum assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical

experience Ann Plast Surg 1997;38(6): 563–576.

37 Xie X, McGregor M, Dendukuri N The clinical effectiveness

of negative pressure wound therapy: a systematic review J

Wound Care 2010;19(11):490–495.

38 Nease C Using low pressure, NPWT for wound preparation and the management of split-thickness skin grafts in 3 patients

with complex wound Ostomy Wound Manage 2009;55(6):32–

42

39 Dunn R, Hurd T, Chadwick P, Cote J, Cockwill J, Mole T, et

al Factors associated with positive outcomes in 131 patients

treated with gauze-based negative pressure wound therapy Int

J Surg 2011;9(3):258–262.