BẤT TỈNH VÀ HÔN MÊ BỆNH SỬ LÂM SÀNG

Tương tự đối với quá liều amitriptyline, một nguyên nhân phổ biến gây hôn mê, nên được xem xét trong các phương diện và phương tiện dẫn tới kê đơn... Hình ảnh CT của b

Chương 1 BẤT TỈNH VÀ HÔN MÊ BỆNH SỬ LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 57 tuổi được phát hiện trong tình trạng bất tỉnh tại nhà Bện nhân đang ngủ trên giường khi vợ ra khỏi nhà lúc 7h sáng hôm đó để đi làm Khi quay lại lúc 3h45’ chiều, bệnh nhân vẫn vẫn giữ nguyên tư thế trên giường, bất tỉnh, không minh tỉn táo tểu tiện mất tự chủ và cốc trà buổi sáng vợ pha vẫn còn nguyên, được kê đơn 1 liều kháng sinh và an thần từ bác sỹ điều trị chảy mủ nhiễm trùng vùng tai Bệnh nhân bị tang huyết áp, đái tháo đường typ2 và tình trạng suy nhược kéo dài Danh sách điều trị của bệnh nhân chỉ ra rằng bệnh nhân được kê đơn gliclazid 80mg

2 lần một ngày, atenolol một liều một ngày , Ramipril 5mg một liều một ngày và

amitriptyline 25mg một lần một ngày Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng Vợ bệnh nhân cho biết gần đấy ệnh nhân đau đầu nhiều,nhưng không ai trong gia đình bị ốm

CÂU HỎI: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRONG TRƯƠNG HỢP NÀY NHƯ THẾ NÀO?

Bệnh nhân trong tình trạng hôn mê, được xác đinh như là “bất tỉnh không đáp ứng” Sử dụng công cụ đánh giá hành động khách quan trên lâm sàng, Bảng Điểm Hôn Mê Glasgow xem bảng 1.1), hôn mê có điểm từ 8 trở xuống, từ 9 đến 14 tình trạng bất tỉnh thay đổi và 15 là bình thường, tỉnh táo và có hành dộng có định hướng Khi xem xét mốt hướng chẩn đoán khác cho nguyên nhân của sự không đáp ứng thì điều quan trọng đó là xem xét những yếu tố sớm loại bỏ được trước

Bảng 1.1 bảng điểm Glasgow

 Mở mắt (eye opening)

 Mở mắt tự nhiên 4

 Gọi mở 3

 Đau mở 2

 Không mở 1

 Lời nói (verbal respond)

 Gọi hỏi trả lời đúng nhanh

 Nói không có phương hướng 4

 Từ ngữ lời không thích hợp 3

 Ứ ớ, kêu rên 2

 Không đáp ứng 1

 Vận động( motor respond)

 Làm theo hướng dẫn 6

 Định khu gây đau 5

 Gạt không đúng chỗ khi gây đau 4

 Gấp cứng chi trên 3

 Duỗi cứng chi 2

 Không đáp ứng 1

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Bệnh nhân bị đái tháo đường Hạ đường huyết, hay ít gặp hơn là tăng đường huyết có thể dẫn đến trạng thái bất tỉnh biến đổi và bắt buộc chẩn đoán nhanh và điều trị ngay lập tức Test glucose tại giường sẽ nhận bết đươc mức độ bất thường glucose trong máu và đưa ra hướng điều trị thích hợp

Điều cơ bản đối với bất kỳ bệnh nhân nào có kèm theo lú lẫn, bất tỉnh thay đổi hay dấu hiệu thần kinh khu trú là dựa vào đường huyết để đánh giá ban đầu Dấu hiệu thần kinh ở hạ đường huyết thường được giải quyết nhanh chóng trong điều trị, mặc dù nếu thất bại trong việc chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết có thể dẫn đến tổn thương thần kinh lâu dài

THUỐC( HOẶC MA TÚY) VÀ RƯỢU

Uống rượu quá mức ( cấm hoặc không cấm) hoặc sử dụng thuốc là nguyên nhân phổ biến nhất gây bất tỉnh thay đổi và không dễ dàng loại bỏ được Trong tất cả các thuốc ảnh hưởng tới tình trạng bất tỉnh của bệnh nhân ( mục 1.1) thuốc phiện là nhóm duy nhất có thể sẵn sàng điều trị được quá liều thuốc phiện dẫn đến hôn mê, và đe dọa sự sống do suy hô hấp, nhưng may mắn thay có thể điều trị nhanh chóng và hiệu quả bằng thuốc naloxone Dấu hiệu của quá liều ma túy ở mục 1.2 Naloxone nên được phân phát cho bất kỳ bệnh nhân nào với bất kỳ đấu hiệu nào tương thích với ngộ độc thuốc

Ngộ độc thuốc nên được xem xét trong trường hợp này, vừa sử dụng thuốc giảm đau

an thần, đó là sự kết hợp giữa paracetamol và codein

Tương tự đối với quá liều amitriptyline, một nguyên nhân phổ biến gây hôn mê, nên được xem xét trong các phương diện và phương tiện dẫn tới kê đơn Dấu hiệu lâm sàng của quá liều tricyclic anti-depressant ( chống trầm cảm) trong mục 1.3

Mục 1.1 Chất kích thích có thể ảnh hưởng tới mức độ hôn mê

 Rượu

 Ma túy

 Benzodiazepines (an thần)

 Tricyclic antidepressants( thuốc điều trị suy nhược)

 Thuốc không điều trị nguyên nhân y học ( street drugs) vd gama

hydrobutyric acid (GHB),

Mục 1.2 dấu hiệu quá liều ma túy

Hôn mê sâu

Suy hô hấp nặng

Đồng tử co nhỏ

Có dấu vết tiêm trích

Mục 1.3 dấu hiệu quá liều tricyclic anti-depressant

Da và miệng khô

Bí tiểu

Tim đập nhanh

Mất điều hòa

Co giật chi

Dị tật mắt

Thay đổi mức độ hôn mê

XUẤT HUYẾT NÃO

Ở mạch máu nhỏ là nguyên nhân phổ biến của hôn mê Bệnh nhân bị tang huyết áp, là yếu tố nguy cơ dẫn tới xuất huyết não Đặc điểm chính của xuất huyết não là đột ngột đau đầu, bất tỉnh thay đổi và dấu hiệu thần kinh khu trú Xuất huyết não tự phát thường xảy ra hoặc trong khoang dưới nhện hoặc trong não thất và nhu mô não tự nó to ra dẫn tới thứ nhất là xuất huyết dưới nhện thứ hai là xuất huyết nhu mô não ( xem hình 1.1)

Cú đánh có thể dẫn tới nhồi máu não trước thường biểu hiện khác với xuất huyết não trước Sự khác biệt quan trọng nhất là trong hầu hết các trường hợp bất tỉnh do va đập thì không đỡ Khó khan gaio tiếp với bệnh nhân, cho đến khi thể hiện tình cảm khó khan hoặc nhận biết được cảm xúc khó khăn, nhưng mức độ hôn mê thường không thay đổi Trong nhồi máu ở cuống não, có thể gây ra ‘ liệt toàn thân’ bệnh nhân nhận thức được xung quanh nhưng không thể giao tiếp, vì vật bệnh nhân có thể xuất hiện hôn mê

NHIỄM TRÙNG

Nhiễm trùng có thể dẫn đến hôn mê, có thể nhiễm trùng toàn thân như trong các bệnh nhiễm trùng thông thường, hoặc trong nhiễm trùng nội sọ như viêm màng não hay viêm não Bệnh nhân bị viêm màng não hay viêm não có thể gặp trong hôn mê nặng nếu có tang áp lực nội sọ

Hình 1.1 xuất huyết não Hình ảnh CT của bênh nhân xuất huyết nhiều trong nhu mô não

Máu trong não thất, giãn vùng thái dương xương đá gợi ý úng não.

Giai đoạn sớm của bệnh sẽ đặc trưng bởi các triệu chứng gợi ý tới viêm màng

não( cứng cổ, đau đầu, sợ sáng), dấu hiệu tang áp lực nội sọ( kích thích, thay đổi mức độ hôn me, nôn, ngất) và nhiễm trùng ( sốt, mệt mỏi hoặc hôn mê) Nếu não mô cầu là nguyên nhân thì có đặc trưng là nốt hay ban đỏ có ở khoảng 50% các bệnh

nhân( ảnh 1.2); một số cơ quan khác có thể là nguyên nhân gây ra vết ban khó xác định hơn Nguyên nhân từ cớ quan khác có thể xem ở bảng 1.2

 Bảng 1.2 nguyên nhân viêm não, màng não

 Vi khuẩn : Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, listeria (elderly), Haemophilus infl uenzae, TB

 Virus: Herpes simplex, Coxsackie, mumps, echovirus, HIV

 Nấm : Cryptococcus neoformans

 Khác: thuốc trimethoprim/ NSAID), u phổi, gan, da, bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Việc phát hiện sớm có khả năng viêm màng não do virus, dường như không điều trị được, khả năng tử vong có thể lên tới 100% Bệnh nhân này có viêm chảy mủ vùng tai, đó có thể là nguy cơ nguồn gốc của nhiễm trùng nội sọ

THỜI KỲ SAU ĐỘT QUY

Sau một cơn tai biến thông thường, bệnh nhân có thể không hồi đáp như thời kỳ sau tai biến, điển hình thay, mặc dù bệnh nhân trong hôn mê ngay lập tức sau cơn ngất, mức độ ý thức của bệnh nhân kéo dài 30-60 phút , trong khoảng thời gian đó họ có thể cung cấp bệnh sử cho bạn Bằng chứng của tiểu tiện không tự chủ và cắn lưỡi chảy máu hoặc xung quanh miệng cung cấp cho việc chẩn đoán nhưng đó không phải chẩn đoán Thời gian hôn mê của bệnh nhân này dài hơn thời gian của giai đoạn sau tai biến

Tuy nhiên, khi kiểm tra nó có thể quan trọng để tìm ra bằng chứng có xảy ra tai biến không ( vd tang trương lực cơ) cũng như tình trạng động kinh có thể xảy ra hay

không

HÔN MÊ BẮT NGUỒN TỪ TÂM LY

Hôn mê bắt nguồn từ tâm lý không phổ biến và khoản dưới 2% các trường hợp hôn

mê trên lâm sàng và hoàn toàn loại trừ chẩn đoán Do đó, bệnh nhân phải được kiểm tra chính xác với các nguyên nhân khác của trạng thái thay đổi ý thức cũng như các nguy cơ như tràn dịch não và đứt động mạch đốt sống phục vụ cho việc chẩn đoán ban đầu là do tâm lý Một vài đặc điểm trên lâm sàng có thể gợi ý bệnh nhân là thức tỉnh tâm lý ( mục 1.4) nhưng không thể được nói là chẩn đoán

Mục 1.4 dấu hiệu điển hình trên lâm sàng

 Không chớp mắt

 Chủ động giữ mắt nhắm

 Chủ động nhắm mắt sau khi mở

 Có dấu hiệu Bell( mắt đưa lên trên ra trước khi bệnh nhân mở mắt)

Vết ban đo

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ KHÔNG CÓ GỢI Y TỪ BỆNH SỬ

Chấn Thương

Chấn thương đầu là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của hôn mê nhưng bệnh sử của bệnh nhân này không có gợi ý tới chấn thương nội sọ

Nguyên Nhân Cấu trúc

Nguyên nhân cấu trúc của hôn mê rất hiếm gặp Chiếm không gian tổn thương trong não là nguyên nhân gây ra hôn mê,thứ nhất là do hậu quả của khối u ảnh hưởng tới não, thứ hai là do vị trí giải phẫu của vết thương

Nguyên nhân nhiều nhất thường gặp của chiếm không gian tổn thương trong não là các khối u, lầ nguyên nhân thứ nhất thứ nhì Các nguyên nhân khác bao gồm áp xe não, tế bào học( vd sán gạo, nang keo não thất 3) và u hạt ( vd ở gan, phổi, lao) Điển hình trên lâm sàng, bệnh chiếm không gian tổn thương trong não là nguyên nhân gây ra các triệu chứng chậm phát triển, mặc dù đó có thể là hôn mê cấp tính làm cho xuất huyết vào khoảng trống

Ngộ Độc Carbo Monoxide (CO)

Ngộ độc Carbon monoxide thực sự là nguyên nhân không phổ biến gây ra hôn mê Hít phải khói, hay hơi đọc tư các thiết bị gas kếm chát lượng và khí thải xe hơi là các yếu tố nguy cơ Nếu nhiễm đọc mạn tính lâu ngày, thì có các tiền triệu như là mệt mỏi và đau đầu, những triệu chứng này có thể cung cấp manh mối đến nguyên nhân Các thành viên trong cùng một gia đình thường đều bị ảnh hưởng, các triệu chứng này không có trong lời kể của bà vợ từ đó gợi ý rằng không bệnh không liên quan tới chẩn đoán

Nguyên Nhân Chuyển Hóa

Các nguyên nhân chuyển hóa đã được liệt hê mục 1.5

Mục 1.5 nguyên nhân hôn mê do chuyển hóa

 Thiếu oxy

 Carbondioxide tăng cao ( mê man)

 Tăng hay hạ canxi huyết

 Tăng hay hạ natri huyết

 Tăng ure huyết

 Bệnh não gan

 Bệnh Addison

 Bệnh Cushing

 Cường hay suy giáp

 Suy tuyến yên

HỎI LẠI

Ở những câu hỏi trước, vợ bệnh nhân xác nhận rằng bệnh nhân được kê đơn co-codamol ( giảm đau) hay amitriptyline( an thần) nào như trên, và bệnh nhân không uốn rượu Họ có máy minitor carbon monoxide trong nhà, kiểm tra nhanh chóng và rất hiệu quả

THĂM KHÁM

Thăm khám cho thấy bệnh nhận 7 điểm Glasgow( E2, M4, V1)

Bệnh nhân đã được thông đường thở và nhịp thở 18 ck/phút

Không có mùi rượu hay ceton từ hơi thở.nghe ngực không có gì bất thường Tim nhịp đều 94 lần/phút, huyết áp 180/105mmHg, nhiệt độ 36,2 oC Testglucose 6,2 mmol/l

Không có dấu hiệu chấn thương vùng đầu, khiểm tra ngực, dạ dày,và chi không có đấu hiệu gì Không có vết gì trên da

Đồng tử hai bên đều nhau, còn phản xạ ánh sáng.các chi nhìn chung giảm

trương lực cơ, phản xạ tăng ở tay phải và chân phải, phản xạ bàn chân phải tăng

CÂU HỎI: VỚI BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM NHƯ VẬY, CHẨN ĐOÁN LÀ GÌ??

CHẨN ĐOÁN: XUẤT HUYẾT NÃO

Những thông tin trê lâm sàng cho chúng ta rất nhiều hướng chẩn đoán khác nhau

Bệnh nhân không bị hạ đường huyết và không có gợi ý tới ma túy hay an thần Bệnh nhân hết sốt và không có dấu hiệu của bệnh não cầu khuẩn Bệnh nhân có tiền sử cáo huyết áp và dấu hiệu cấp tính của giai đoạn đầu của hôn mê rất ro ràng gợi ý tới nguyên nhân về mạch như là xuất huyết nọi sọ

XỬ TRI

Bệnh nhân đanghôn mê và yêu cầu chụp CT khẩn cấp Vì điểm Glasgow là 7, đường thở có thể bị tổn thương và bệnh nhân cần được thong đường thở Cần làm đặt ống thông và thở máy Không có xử trí cụ thể nào để điều chỉnh huyết áp bệnh nhân trong trường hợp này

KẾT QUA

CT chỉ ra bệnh nhân có vùng xuất huyết não lớn, máu tróng não thất và não úng thủy Phẫu thuật thần kinh nhanh chóng tiến hành nhưng không may bệnh nhân chết trong khi phẫu thuật do dẫn lưu hết dịch

THAM KHAO

Axford J, O’Callaghan C Medicine, Second Edition Blackwell Science, Oxford,

2004 Patten JP Neurological Differential Diagnosis Springer-Verlag, Berlin,

1995 Ramrakha P, Moore K Oxford Handbook of Acute Medicine, Second

Edition Oxford University Press, Oxford, 2004 Tintinalli J, Kelen G, Stapczynski

S, et al Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Sixth Edition McGraw-Hill, New York, 2003 Wyatt JP, Illingworth R, Graham C, et al Oxford Handbook of Emergency Medicine, Third Edition Oxford University Press,

Oxford, 2006