ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) l một trong những nguy n nhân gây tử vong h ng đầu ở Mỹ v các nƣớc châu Âu, ƣớc tính có khoảng một triệu BN nhập viện mỗi năm v khoảng 200.000 đến 300.000 BN tử vong mỗi năm vì NMCT cấp [13]. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hƣớng gia tăng. Nghi n cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ 1991 đến 1995 cho biết có 82 ca NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia [11]. Cho đến những năm 2000, số bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia đ tăng rất nhanh. Nghi n cứu của Phạm Việt Tuân cho biết có tới 3.662 bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia trong 5 năm, từ 2003 đến 2007 [5]. Theo thống k của Vụ kế hoạch Bộ Y Tế, năm 2000, NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguy n nhân gây tử vong của bệnh tim mạch v đứng thứ 4 trong số các lý do v o điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch. Biến chứng của NMCT thƣờng đa dạng, từ các biến chứng cơ học nhƣ thủng vách li n thất, hở van hai lá cấp, vỡ th nh tự do của tim… đến các biến chứng rối loạn nhịp nhƣ rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp tr n thất, các rối loạn nhịp chậm. Một biến chứng quan trọng nữa l suy chức năng thất trái, NMCT thất phải, suy tim cấp v sốc tim. Rối loạn chức năng thất trái l diễn tiến hay gặp sau NMCT, với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Các biến chứng của NMCT thƣờng rất nặng nếu không đƣợc phát hiện kịp thời v theo dõi điều trị phù hợp. Đây l nguy n nhân chính dẫn đến tử vong ở bệnh nhân NMCT. Cách tiếp cận điều trị NMCT đ có nhiều thay đổi. Trƣớc đây phần lớn các trƣờng hợp NMCT chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Ng y nay, can thiệp động mạch v nh (ĐMV) qua da đ trở th nh thƣờng quy v l cách tiếp cận điều trị phổ biến cho NMCT. Ở nƣớc ta, can thiệp ĐMV đ phát triển mạnh những năm gần đây. Từ những ca đầu ti n thực hiện tại Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai v o cuối những năm 90, đến nay chúng ta đ có h ng trăm nghìn bệnh nhân đƣợc chụp v can thiệp ĐMV tại các Trung tâm tim mạch can thiệp tr n cả nƣớc. Mỗi năm, ở Việt Nam có khoảng 20000 BN đƣợc đặt stent ĐMV trong đó có khoảng 5000 ca NMCT cấp. Dự báo suy tim v ti n lƣợng cho những bệnh nhân n y l rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị v chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân. Năm 1988 Sudoh v cộng sự đ tìm ra một chất do tế b o cơ tim tiết ra khi có tình trạng gia tăng áp lực l n buồng tim gọi l B-type natriuretic peptide (BNP). Trên thế giới, NT-proBNP nổi l n nhƣ một dấu ấn sinh học có giá trị ti n lƣợng trong nhiều bệnh lý tim mạch nhƣ bệnh mạch v nh, suy tim, rung nhĩ [14], [49], [62] [65], [67]. Vai trò của peptide thải natri niệu n y trong ti n lƣợng tử vong v suy tim ở bệnh nhân suy tim m n tính [57] v hội chứng mạch v nh cấp [25], [38] đ v đang đƣợc chứng minh. Ngo i ra nó còn có giá trị phát hiện sớm biến chứng tim mạch chính v ti n lƣợng tử vong ở bệnh nhân NMCT [42], [59], [78]. NT-proBNP có thể l m ở phòng cấp cứu n n sẽ nhanh chóng giúp các th y thuốc có đƣợc định hƣớng điều trị. Mặc dù tr n thế giới đ có nhiều nghi n cứu về vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán v điều trị các bệnh mạch v nh, những nghi n cứu về chủ đề n y ở Việt Nam chƣa đƣợc thực hiện nhiều. Đặc biệt, chƣa có nghi n cứu n o tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong dự báo biến chứng suy tim v ti n lƣợng tử vong tr n những bệnh nhân NMCT đƣợc can thiệp ĐMV. Vì vậy chúng tôi l m nghi n cứu n y với các mục ti u sau: 1. Đánh giá giá trị NT-proBNP và mối tương quan với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da 2. Khảo sát khả năng dự báo suy tim và tiên lượng tử vong của NTproBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
Trang 1*******
ĐẶNG ĐỨC HOÀN
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuy n ng nh : Gây m Hồi sức
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN:
1 PGS.TS MAI XUÂN HIÊN
2 PGS.TS LÊ THỊ VIỆT HOA
HÀ NỘI - 2018
Trang 2MỤC LỤC
Lời cam đoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iv
Danh mục các chữ viết tắt vii
Danh mục bảng ix
Danh mục các biểu đồ xii
Danh mục các hình xiii
Danh mục các sơ đồ xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM 3
1.1.1 Đại cương 3
1.1.2 Biến chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim 9
1.2 Pro-BNP 14
1.2.1 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh 15
1.2.2 Động học của BNP (NT-proBNP) trong NMCT cấp 17
1.2.3 Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh 18
1.2.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh 20
1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ NT-proBNP TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 23
1.3.1 Nghi n cứu vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim sau nhồi máu cơ tim 23
1.3.2 Các nghi n cứu về vai trò của NT-proBNP trong đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp động mạch v nh qua da 26
1.3.3 Các nghi n cứu về vai trò của NT-proBNP trong ti n lượng biến cố tim mạch 31
Trang 3CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36
2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ 36
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1 Thiết kế nghi n cứu 37
2.2.2 Phương tiện nghi n cứu 37
2.2.3 Nội dung nghi n cứu v các chỉ ti u đánh giá: 42
2.2.4 Các bước tiến h nh nghi n cứu 46
2.2.5 Các ti u chuẩn, định nghĩa áp dụng trong nghi n cứu 48
2.2.6 Xử lý số liệu 53
2.2.7 Đạo đức nghi n cứu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57
3.1.1 Đặc điểm cá nhân 57
3.1.2 Đặc điểm về tiền sử v yếu tố nguy cơ 58
3.1.3 Đặc điểm về lâm s ng v cận lâm s ng 59
3.2 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI 68
MỘT SỐ CHỈ SỐ LS, CLS Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA 68
3.2.1 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước v sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân NMCT cấp 68
3.2.2 Giá trị NT-proBNP trước can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo các dấu hiệu lâm s ng v cận lâm s ng 75
3.2.3 Giá trị NT-proBNP sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo một số dấu hiệu lâm s ng 78
3.3 KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG 79 3.3.1 Khảo sát khả năng dự báo suy tim của NT-proBNP 79
Trang 4CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 89
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới v các yếu tố nguy cơ tim mạch 89
4.1.2 Đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng khi v o viện 92
4.2 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA 94
4.2.1 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước v sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo tuổi v giới 95
4.2.2 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước v sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo phân suất tống máu thất trái 97
4.2.3 Nồng độ NT-proBNP lúc v o viện v một số dấu hiệu lâm s ng chính 100
4.2.4 Nồng độ NT-proBNP lúc v o viện v một số dấu hiệu cận lâm sàng 103
4.2.5 Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp v phân loại dòng chảy TIMI 105
4.3 KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA NT-proBNP Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA 109
4.3.1 Khảo sát ngưỡng nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim 109
4.3.2 Khảo sát ngưỡng nồng độ NT-proBNP dự báo tử vong 111
KẾT LUẬN 115
KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
AHA American Heart Association
Hội tim mạch Hoa kỳ ACC
BN
American College of Cardiology Bệnh nhân
BNP Brain natriuretic peptide
BMI Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định
EF Ejection Fraction-Phân suất tống máu ESC European Society of Cardiology
Hội tim mạch Châu Âu GTTĐ Giá trị ti n đoán
HATT Huyết áp tối thiểu
hs-CRP high sensitivity C Reactive Protein
NT-proBNP N-terminal pro-brain natriuretic peptide
Trang 6RL Rối loạn
SPECT Single-photon emission computed tomography TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
TBMMN Tai biến mạch máu n o
TIMI Thrombosis In Myocardial Infarction
TMP TIMI Myocardial Perfusion (Thang điểm đánh
giá tưới máu cơ tim sau can thiệp)
WMI Wall Movement Index-Chỉ số vận động vùng
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Đặc điểm của BNP và NT-proBNP 15
Bảng 1.2 Tương quan giữa NT-proBNP v độ lọc cầu thận 20
Bảng 1.3 Các phương pháp định lượng NT-proBNP 21
Bảng 1.4 Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở người khỏe mạnh theo tuổi và giới 23
Bảng 1.5 Tỉ lệ biến cố trong vòng 1 năm theo nồng độ NT-proBNP ở BN phân suất tống máu ≥ 50% 26
Bảng 1.6 Mô hình đa biến ti n lượng tử vong ở bệnh nhân HCVC 34
Bảng 1.7 Giá trị của NT-proBNP trong ti n lượng tử vong 35
Bảng 2.1 Phân độ NYHA 48
Bảng 2.2 Phân độ Killip 49
Bảng 2.3 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV 49
Bảng 3.1 Tuổi v giới của BN nghi n cứu 57
Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử 58
Bảng 3.3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 58
Bảng 3.4 Đặc điểm v o viện 59
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm s ng theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh 60
Bảng 3.6 Phân độ NYHA theo nhóm BN có ST ch nh v ST không chênh 61
Bảng 3.7 Phân độ Killip theo nhóm BN có ST ch nh v ST không chênh 61
Bảng 3.8 Thời gian từ khi đau ngực đến khi v o viện (giờ) theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh 62
Bảng 3.9 Phân suất tống máu thất trái (%) tr n si u âm tim lúc v o viện theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh 63
Bảng 3.10 Giảm vận động th nh tim tr n si u âm tim lúc v o viện theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh 63
Trang 8Bảng 3.11 Một số chỉ số cận lâm s ng chính khi v o viện theo nhóm BN
có ST chênh và ST không chênh 64 Bảng 3.12 Chỉ số tim-lồng ngực tr n X-quang theo nhóm BN có ST chênh
và ST không chênh 65 Bảng 3.13 Số stent đặt theo nhóm BN có ST ch nh v ST không ch nh 65 Bảng 3.14 Thang điểm TIMI sau can thiệp theo nhóm BN có ST ch nh và
ST không chênh 66 Bảng 3.15 Biến chứng sau điều trị theo nhóm BN có ST ch nh và ST
không chênh 66 Bảng 3.16 Kết quả điều trị theo nhóm BN có ST ch nh v ST không
chênh 67 Bảng 3.17 Số ng y nằm viện theo nhóm BN có ST ch nh v ST không
chênh 67 Bảng 3.18 Giá trị nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trước v sau can thiệp
ĐMV 68 Bảng 3.19 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.20 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giới 70 Bảng 3.21 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm BN có ST chênh và
ST không chênh 71 Bảng 3.22 Nồng độ NT-proBNP v phân suất tống máu thất trái EF trước
can thiệp 72 Bảng 3.23 Nồng độ NT-proBNP v phân suất tống máu thất trái EF sau
can thiệp 72 Bảng 3.24 Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước v sau can thiệp theo kết
quả điều trị 74 Bảng 3.25 Nồng độ NT-proBNP v dấu hiệu lâm s ng lúc v o viện 75 Bảng 3.26 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo thời gian từ khi đau ngực
đến khi v o viện 76 Bảng 3.27 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA lúc v o
viện 76
Trang 9Bảng 3.28 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ Killip lúc v o viện 76
Bảng 3.29 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giảm vận động th nh tim trên siêu âm tim 77
Bảng 3.30 Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo hình ảnh ĐTĐ 77
Bảng 3.31 Tương quan nồng độ NT-proBNP v một số xét nghiệm cận lâm s ng chính lúc v o viện 78
Bảng 3.32 Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp v thang điểm TIMI sau can thiệp 78 Bảng 3.33 Nồng độ NT-proBNP v biến chứng sau can thiệp 79
Bảng 3.34: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim theo EF trước can thiệp 80
Bảng 3.35: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim theo EF trước can thiệp ở nhóm BN có ST ch nh l n 81
Bảng 3.36: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim theo EF trước can thiệp ở nhóm BN ST không ch nh l n 81
Bảng 3.37: Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 300 pg/mL 82
Bảng 3.38: Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 1800 pg/mL 83
Bảng 3.39: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+),giá trị dự báo () của 3 điểm cắt dự báo suy tim lúc v o viện 83
Bảng 3.40: Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 1081,65 pg/mL 84
Bảng 3.41: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP trước can thiệp ti n lượng tử vong 85
Bảng 3.42: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp ti n lượng tử vong 86
Bảng 3.43: Độ nhạy v độ đặc hiệu của điểm cắt 2959,10 pg/mL 87
Bảng 3.44 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tử vong ở bệnh nhân 87
Bảng 3.45 Phân tích đa biến các y u tố nguy cơ tử vong 88
Trang 10DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Nồng độ NT-proBNP theo giờ NMCT 18Biểu đồ 1.1 Liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-proBNP 19Biểu đồ 1.2 Li n quan giữa NT-proBNP v chức năng tâm thu thất trái 25Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 57Biểu đồ 3.2: Thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trước v sau can thiệp
ở nhóm BN có EF ≤ 50% v EF > 50% 73Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và EF trước can
thiệp 79Biểu đồ 3.4 và biểu đồ 3.5: Đường cong ROC nồng độ NT-proBNP và EF
trước can thiệp ở nhóm BN có ST ch nh l n v ST không chênh lên 80Biểu đồ 3.6: So sánh điểm cắt nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim ở nhóm
BN có ST chênh lên và ST không chênh lên 82Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP v EF sau can thiệp 84Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trước can thiệp v
kết quả điều trị 85Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp v
kết quả điều trị 86
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Hệ động mạch v nh 3
Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 4
Hình 1.3 Hình ảnh xơ vữa động mạch v NMCT 6
Hình 2.1: Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e601 40
Hình 2.2: A, Hình ảnh hẹp ĐMV trước can thiệp, B, Hình ảnh ĐMV sau can thiệp 42
Hình 2.3 Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 50
Hình 2.4: Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP 50
Trang 12DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Cơ chế suy tim sau NMCT 12
Sơ đồ 1.2 Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và
NT-proBNP 16
Sơ đồ 1.3 Phương pháp định lượng NT-proBNP huyết thanh 22
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghi n cứu 56
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) l một trong những nguy n nhân gây
tử vong h ng đầu ở Mỹ v các nước châu Âu, ước tính có khoảng một triệu
BN nhập viện mỗi năm v khoảng 200.000 đến 300.000 BN tử vong mỗi năm
vì NMCT cấp [13] Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hướng gia tăng Nghi n cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ 1991 đến 1995 cho biết có 82 ca NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia [11] Cho đến những năm 2000, số bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia đ tăng rất nhanh Nghi n cứu của Phạm Việt Tuân cho biết có tới 3.662 bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia trong 5 năm, từ 2003 đến 2007 [5] Theo thống k của Vụ kế hoạch Bộ Y Tế, năm 2000, NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguy n nhân gây tử vong của bệnh tim mạch v đứng thứ 4 trong số các lý do v o điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch
Biến chứng của NMCT thường đa dạng, từ các biến chứng cơ học như thủng vách li n thất, hở van hai lá cấp, vỡ th nh tự do của tim… đến các biến chứng rối loạn nhịp như rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp tr n thất, các rối loạn nhịp chậm Một biến chứng quan trọng nữa l suy chức năng thất trái, NMCT thất phải, suy tim cấp v sốc tim Rối loạn chức năng thất trái l diễn tiến hay gặp sau NMCT, với mức độ nặng nhẹ khác nhau Các biến chứng của NMCT thường rất nặng nếu không được phát hiện kịp thời v theo dõi điều trị phù hợp Đây l nguy n nhân chính dẫn đến tử vong ở bệnh nhân NMCT
Cách tiếp cận điều trị NMCT đ có nhiều thay đổi Trước đây phần lớn các trường hợp NMCT chỉ điều trị nội khoa đơn thuần Ng y nay, can thiệp động mạch v nh (ĐMV) qua da đ trở th nh thường quy v l cách tiếp cận điều trị phổ biến cho NMCT Ở nước ta, can thiệp ĐMV đ phát triển mạnh những năm gần đây Từ những ca đầu ti n thực hiện tại Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai v o cuối những năm 90, đến nay chúng ta đ có h ng trăm nghìn bệnh nhân được chụp v can thiệp ĐMV tại các Trung tâm tim mạch can thiệp tr n cả nước Mỗi năm, ở Việt Nam có khoảng 20000 BN được đặt
Trang 14stent ĐMV trong đó có khoảng 5000 ca NMCT cấp Dự báo suy tim v ti n lượng cho những bệnh nhân n y l rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị
v chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
Năm 1988 Sudoh v cộng sự đ tìm ra một chất do tế b o cơ tim tiết ra khi có tình trạng gia tăng áp lực l n buồng tim gọi l B-type natriuretic peptide (BNP) Trên thế giới, NT-proBNP nổi l n như một dấu ấn sinh học
có giá trị ti n lượng trong nhiều bệnh lý tim mạch như bệnh mạch v nh, suy tim, rung nhĩ [14], [49], [62] [65], [67] Vai trò của peptide thải natri niệu
n y trong ti n lượng tử vong v suy tim ở bệnh nhân suy tim m n tính [57]
v hội chứng mạch v nh cấp [25], [38] đ v đang được chứng minh Ngo i
ra nó còn có giá trị phát hiện sớm biến chứng tim mạch chính v ti n lượng
tử vong ở bệnh nhân NMCT [42], [59], [78] NT-proBNP có thể l m ở phòng cấp cứu n n sẽ nhanh chóng giúp các th y thuốc có được định hướng điều trị
Mặc dù tr n thế giới đ có nhiều nghi n cứu về vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán v điều trị các bệnh mạch v nh, những nghi n cứu về chủ đề
n y ở Việt Nam chưa được thực hiện nhiều Đặc biệt, chưa có nghi n cứu n o tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong dự báo biến chứng suy tim v ti n lượng tử vong tr n những bệnh nhân NMCT được can thiệp ĐMV Vì vậy chúng tôi
l m nghi n cứu n y với các mục ti u sau:
1 Đánh giá giá trị NT-proBNP và mối tương quan với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
2 Khảo sát khả năng dự báo suy tim và tiên lượng tử vong của proBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
Trang 15NT-CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM
1.1.1 Đại cương
1.1.1.1 Giải phẫu và tuần hoàn mạch vành
Động mạch v nh được xuất phát từ động mạch chủ Từ động mạch chủ phân chia hai nhánh động mạch v nh chính l động mạch v nh phải v động mạch v nh trái
Hình 1.1: Hệ động mạch vành [83]
Động mạch v nh phải cung cấp máu cho tâm nhĩ phải, tâm thất phải v
th nh dưới của thất trái
Động mạch v nh trái chia th nh hai nhánh: nhánh động mạch li n thất trước v nhánh động mạch mũ, cung cấp máu cho phần b n trái của tim Nhánh động mạch li n thất trước cung cấp máu cho: th nh tự do thất trái;
Trang 16vách li n thất trước; th nh dưới thất phải; mặt trước v mặt dưới của th nh sau thất phải Nhánh động mạch mũ cung cấp máu cho thành sau và thành bên của thất trái
1.1.1.2 Nguyên nhân nhồi máu cơ tim
Nguy n nhân chủ yếu của NMCT l do tình trạng bất ổn của các mảng vữa xơ ĐM tách ra v gây tắc ho n to n một hay nhiều nhánh ĐMV (hình 1.2)
Huyết khối gây tắc ho n to n ĐM NMCT có ST
Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của các mảng vữa
xơ như: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế b o
vi m, áp lực th nh mạch cao, tình trạng đông máu Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra v tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hóa học hoạt hóa các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa tr n bề mặt các tiểu cầu, hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương Nếu huyết khối được hình
th nh ồ ạt, lớn, sẽ gây lấp tắc ho n to n lòng ĐMV Cũng chính các hoá chất trung gian gây hiện tượng co mạch góp phần l m hẹp ĐMV Đồng thời
Trang 17khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu v o lòng mạch cũng gây ra hẹp lòng ĐMV Phối hợp các yếu tố n y chính l nguy n nhân l m tắc ĐMV gây n n bệnh cảnh của NMCT cấp
Ngo i ra, trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguy n nhân khác như: Bất thường ĐMV bẩm sinh, vi m nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai
1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim
Có 3 cơ chế tham gia cơ chế bệnh ĐMV:
- Tiến triển của xơ vữa động mạch dần dần hình th nh các mảng vữa xơ gây hẹp dần ở một hay nhiều vị trí tr n các động mạch v nh chính Khi hẹp > 75% đường kính thì lưu lượng máu không thể tăng theo kịp nhu cầu của cơ thể
- Rối loạn chức năng nội mạc đóng vai trò thay đổi mức độ thiếu máu
Sự giải phóng các yếu tố trung gian do nội mạc tổn thương gây rối loạn khả năng co gi n động mạch, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình kết dính tiểu cầu để hình th nh cục máu đông trong lòng mạch
- Sự không ổn định của mảng vữa xơ gây nứt hoặc rách mảng xơ vữa gây tổn thương tế b o nội mô lòng mạch, giải phóng ra các chất trung gian
l m kích thích quá trình ngưng tập tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương Các yếu tố tác động đến sự không ổn định của mảng vữa xơ l : đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, áp lực th nh mạch cao, tình trạng rối loạn đông máu Khi mảng xơ vữa phát triển lấn sâu v o lòng mạch gây hẹp dần lòng ĐMV
Phối hợp của tất cả các yếu tố n y chính l nguy n nhân l m tắc ĐMV gây n n bệnh cảnh của bệnh NMCT
Trang 18Hình 1.3 Hình ảnh xơ vữa động mạch và NMCT [83]
1.1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim (NMCT) được định nghĩa l sự tắc nghẽn ho n to n một hoặc nhiều nhánh động mạch v nh (ĐMV), gây thiếu máu cơ tim đột ngột v hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó Nguy n nhân của sự tắc nghẽn n y l các mảng xơ vữa động mạch NMCT cấp xảy ra khi mảng xơ vữa không ổn định v nứt ra, hình th nh n n các huyết khối gây lấp
to n bộ lòng mạch [7]
-Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Ti u chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo TCYTTG (2003) dựa v o 3 ti u chuẩn chính sau đây:
(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo d i tr n 30 phút, dùng các thuốc gi n mạch không đỡ
Trang 19(2) Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc có biểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn
(3) Men CK tăng l n gấp ít nhất 2 lần giới hạn tr n của bình thường
Chẩn đoán xác định NMCT khi có ít nhất 2 trong 3 ti u chuẩn tr n
- Tiêu chuẩn mới chẩn đoán nhồi máu cơ tim
Theo thời gian, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa phát triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán được NMCT cấp ngay cả khi một lượng nhỏ cơ tim bị hoại tử Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đoán mới
về NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết Năm 2000, Hội Tim mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Trường Tim mạch Hoa Kỳ (ACC – American College of Cardiology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng
Đến năm 2007, Hội tim mạch châu Âu, Trường Tim mạch Hoa kỳ
v Li n đo n Tim mach Thế giới đ thống nhất đưa ra ti u chuẩn chẩn đoán NMCT Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT khi thỏa m n 1 trong 5 ti u chuẩn sau [12]:
(1) Có sự gia tăng điển hình các chỉ điểm sinh học kèm theo ít nhất một trong các biểu hiện sau:
+ Triệu chứng lâm s ng của thiếu máu cơ tim
+ Sự xuất hiện của sóng Q tr n ĐTĐ
Trang 20+ ST ch nh l n mới hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện
+ Hoặc bằng chứng của cục máu đông (qua chụp động mạch
v nh v /hoặc phẫu thuật tử thi)
(3) NMCT li n quan tới can thiệp ĐMV
+ Có sự gia tăng chỉ điểm sinh học tr n 3 lần bách phân vị thứ 99% giới hạn tr n
(4) NMCT li n quan tới phẫu thuật cầu nối chủ v nh: Tăng các chất chỉ điểm sinh học tr n 5 lần bách phân vị thứ 99% giới hạn tr n, kèm theo sóng Q mới hoặc Block nhánh mới có hoặc không có chụp ĐMV
(5) Bằng chứng mô bệnh học cho thấy NMCT
1.1.1.4 Điều trị nhồi máu cơ tim cấp
*Điều trị nội khoa
Nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
+ Aspirin: liều nạp 150-300mg, sau đó duy trì 80-100mg mỗi ng y
- Clopidogrel: liều nạp 600mg, sau đó duy trì 75mg mỗi ng y ít nhất 12 tháng
- Phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu: Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép l phối hợp aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 như clopidogrel, ticagrelor… l ti u chuẩn trong điều trị bệnh nhân hội chứng v nh cấp [7].[10], ngay cả khi bệnh nhân đ ổn định Thời gian dùng phụ thuộc v o loại stent dùng, bệnh nhân bị hội chứng v nh cấp hay l đau ngực ổn định, nhìn chung l kéo d i
từ 1-12 tháng, v có thể dùng kéo d i hơn ở bệnh nhân nguy cơ cao [105]
Thuốc hạ lipid máu nhóm statin
Bởi vì tăng nồng độ LDL-C, cũng như giảm HDL-C sẽ l m tăng các biến cố tim mạch do xơ vữa Việc l m giảm LDL-C v tăng HDL-C l m cải thiện các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân n y Statin liều cao v có tác dụng giảm mạnh LDL-C như atorvastatin v rosuvastatin đồng thời l m giảm biến cố tim mạch v tử vong do mọi nguy n nhân [7] Theo hướng dẫn của
Trang 21ACC/AHA thì mục ti u điều trị cho nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch máu nói chung v bệnh lý mạch v nh nói ri ng l đưa mức LDL-C xuống
<70mg/dl (1.8mmol/l) [13] Những thuốc hạ mỡ máu khác như fibrates, niacin, ezetimide không được chứng minh l giảm kết cục tim mạch mặc dù
Điều trị các bệnh lý kết hợp khác: các thuốc điều trị suy tim, điều trị
THA, ĐTĐ… theo các khuyến cáo hiện h nh
*Phương pháp can thiệp mạch vành qua da: Chỉ định đặt stent ưu ti n được
áp dụng cho nhóm NMCT cấp, bệnh nhân có nguy cơ thấp, chức năng tâm thu thất trái tốt, không tổn thương đoạn xa thân chung v không có tổn thương calxi hóa thân chung, tổn thương thân chung đoạn gần, tổn thương cân đối v các tổn thương phối hợp của các nhánh khác rất ít
1.1.2 Biến chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim
Suy tim l hậu quả sớm hay muộn cũng sẽ xảy ra sau NMCT v có mối
li n quan chặt chẽ đến tỉ lệ tử vong Theo Venn do O‘ Rourke, nếu bệnh nhân không có biểu hiện suy tim tr n lâm s ng thì tử lệ tử vong sau 1 năm l 8%, trong khi nếu có triệu chứng suy tim nhẹ hoặc phù phổi rõ r ng thì tỉ lệ n y sẽ lần lượt l 20% v 50% Do đó việc chẩn đoán v điều trị suy tim kịp thời sẽ góp phần l m giảm tỉ lệ tử vong sau NMCT [5]
1.1.2.1 Sinh lý bệnh suy tim sau nhồi máu cơ tim
* Rối loạn chức năng tâm thu
Khi có tắc mạch máu nuôi một vùng n o của cơ tim thì vùng đó lập tức
sẽ có 4 rối loạn co cơ tuần tự diễn ra: mất đồng vận (dyssynchrony) nghĩa l
Trang 22co không đồng thời với các vùng xung quanh; giảm động (hypokinesis); mất vận động (akinesis); v loạn động (dyskinesis) nghĩa l vận động nghịch thường, phình ra trong thì tâm thu Hiện tượng n y thường dễ d ng phát hiện
tr n si u âm tim hoặc xạ hình tim [11] Kèm theo đó l hiện tượng tăng co bù trừ tại các vùng kế cận Nếu tình trạng rối loạn vận động vùng chỉ giới hạn v vùng còn lại vẫn đủ đảm bảo bù trừ sẽ không có biểu hiện suy tim Ngược lại, nếu vùng NMCT quá rộng, suy tim sẽ xảy ra dù vùng còn lại có gi n bù trừ
Cơ chế chính gây n n tình trạng rối loạn vận động được cho l do tình trạng thiếu oxy cơ tim l m thay đổi từ chuyển hóa ái khí sang chuyển hóa yếm khí, dẫn đến việc l m giảm số lượng ATP được tạo ra rất cần cho sự co
cơ Tuy nhi n ATP không phải l nguy n nhân duy nhất của rối loạn chức năng co cơ m còn có vai trò quan trọng của việc giảm các protein vận chuyển canxi v o nội b o v tình trạng toan hóa máu do NMCT gây n n
Tùy khối lượng cơ tim bị ảnh hưởng do NM m chức năng bơm máu của thất trái bị giảm nhiều hay ít Theo Rehman v cộng sự, khi 8% khối cơ thất trái bị tổn thương thì rối loạn xảy ra sớm nhất sẽ l giảm khả năng chun
gi n tâm trương (diastolic compliance); khi 15% cơ bị thương tổn thì phân suất tống máu có thể giảm; khi 25% khối cơ bị tổn thương sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim rõ r ng; v nếu > 40% khối cơ bị tổn thương sẽ dẫn đến choáng tim v thường l tử vong [66]
EF đánh giá bằng si u âm l chỉ số thường dùng để đại diện cho chức năng tâm thất trái Về giá trị bình thường của EF thì đa số các nghi n cứu tại
Mỹ chấp nhận l ≥ 50% Rối loạn chức năng tâm thu được xác định khi EF < 50% hoặc có giảm vận động th nh tim to n bộ hay ri ng rẽ [13]
* Rối loạn chức năng tâm trương:
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái xảy ra do hậu quả dầy thất bệnh
lý do tăng collagen trong mô kẽ (l hiện tượng thường có sau NMCT) hoặc do rối loạn các đặc điểm chun gi n nội tại Rối loạn chức năng tâm trương l m
Trang 23cho áp lực tăng nhiều hơn so với cùng một mức tăng thể tích dẫn đến có thể gây triệu chứng xung huyết Dầy thất trái bệnh lý đi đôi với việc l m giảm khả năng chun gi n của th nh thất, nghĩa l tăng độ cứng của th nh tim (wall stiffness), phản ánh quá trình tăng th nh phần collagen trong mô kẽ hoặc do tích tụ bất bình thường canxi hoặc cả hai
Rối loạn chức năng tâm trương gồm 3 đặc tính: rối loạn thư gi n, hình ảnh giả bình thường với NYHA II – III v đổ đầy hạn chế Để xác định rối loạn chức năng tâm trương đòi hỏi các phương tiện v kỹ thuật phức tạp như thông tim đo trực tiếp tốc độ gi n thất, đo thời gian thư gi n đồng thể tích; si u âm Doppler khảo sát dòng 2 lá qua chỉ số E/A; chụp buồng thất; CT-MR Do vậy việc chẩn đoán suy tim tâm trương thường không dễ d ng Suy tim tâm trương cũng có thể l do đơn độc với một số phân suất tống máu tâm thu bình thường
Tr n thực tế chức năng tâm thu v tâm trương có mối li n hệ rất chặt chẽ
v đa số bệnh nhân có đồng thời cả hai rối loạn n n khó phân định rõ bệnh cảnh lâm s ng gây ra do rối loạn n o
* Rối loạn huyết động: do NMCT gây tổn thương mất một số lượng cơ
tim nhất định, diện nhỏ thì gây rối loạn chức năng thất trái dẫn đến giảm thể tích nhát bóp tim, giảm cung lượng tim; diện rộng có thể gây rối loạn huyết động trầm trọng, tụt huyết áp Số lượng cơ tim giảm c ng l m giảm lượng máu tới mạch v nh tạo n n vòng xoắn bệnh lý, cuối cùng có thể dẫn đến tử vong
* Rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp tim: cũng l hậu quả thường gặp
do NMCT gây thiếu máu, thiếu oxy cơ tim gây ra Có thể gặp tất cả các hình thái rối loạn nhịp ở những BN NMCT như: nhịp chậm, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh tr n thất, block nhĩ thất
1.1.2.2 Cơ chế suy tim sau nhồi máu cơ tim
Sau NMCT, có ba rối loạn chính xảy ra, đó l : giảm số lượng cơ tim co
bóp; rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp v tái cấu trúc thất (sơ đồ 1.1):
Trang 24Sơ đồ 1.1 Cơ chế suy tim sau NMCT
Thuật ngữ ―tái cấu trúc thất trái‖ dùng để chị sự gi n ra của thất trái ở
cả vùng cơ tim bị nhồi máu v vùng cơ tim không bị nhồi máu l m xấu dần chức năng thất trái v l m tăng tỉ lệ tử vong ở các BN sống sót sau NMCT Hiện tượng gi n thất n y xảy ra ngay sau NMCT v tăng dần theo năm tháng
để chống lại sự tăng áp lực, kèm theo sự gi n thất l sự thay đổi về to n bộ thể tích v áp lực thất trái v sau đó l cả thất phải
Hiện tượng tái cấu trúc thất lúc đầu l cơ chế thích ứng nhằm duy trì cung lượng tim bị thiếu hụt một phần do cơ tim bị tổn thương theo định luật Frank – Starling, nhưng sau đó thất trái tiếp tục gi n do phì đại tế b o vùng
cơ tim l nh v sự xắp xếp lại cấu trúc lỏng lẻo của các sợi cơ tim vùng l nh cũng như vùng nhồi máu Sự gi n thất trái l m cho tăng áp lực xuy n thành
Gi n nở vùng
NM
Suy tim
Rối loạn nhịp tim
Tử vong
Giảm tống máu
tâm thu
Trang 25to n bộ hoặc th nh từng vùng theo định luật Laplace, kết quả l l m hoạt hóa hệ renine – angiotensine-aldosterone giải phóng angiotensine II gây phì đại th m cơ thất v tăng phóng thích các hocmon tim trong đó có Brain Natriuretic Peptide (BNP) Chính quá trình tái cấu trúc n y gây ảnh hưởng đến chức năng tim
1.1.2.3 Những hạn chế trong đánh giá suy tim trên lâm sàng
Triệu chứng suy tim thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh
khác có ri ng rẽ hoặc phối hợp (ví dụ như khó thở v mệt mỏi thường nhầm với bệnh phổi, bệnh béo phì…) Do không đặc hiệu như vậy n n hiện có rất nhiều ti u chuẩn chẩn đoán rất khác nhau Các ti u chuẩn chẩn đoán thường dựa v o triệu chứng cơ năng, thăm khám thực thể, chụp XQ v đo phân suất tống máu Gần đây, việc đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng chỉ số EF qua si u âm đ cho thấy tầm quan trọng của việc phát hiện các rối loạn chức năng tâm thu thất không có triệu chứng, v rối loạn chức năng tâm trương ở BN có chức năng tâm thu bình thường Một số nghi n cứu đ chỉ ra mối li n quan yếu giữa các ti u chuẩn chẩn đoán suy tim tr n LS được đánh giá bằng phân suất tống máu qua chụp đồng vị phóng xạ v chỉ số EF Trong một nghi n cứu tr n BN với EF < 40%, có tới 20% BN không đạt ti u chuẩn
LS chẩn đoán suy tim v tr n 204 BN có EF > 50% thì có 51% BN có ít nhất một ti u chuẩn chẩn đoán LS l suy tim [10] B n cạnh đó, một số ti u chuẩn vẫn thường dùng để chẩn đoán suy tim thì có độ nhạy v độ đặc hiệu thấp
Ti u chuẩn của Framingham có độ nhạy 85% v độ đặc hiệu 58% với giá trị
dự báo (+) 82% và giá trị dự báo (-) 62% [109] Thang điểm NHANES (National Health & Nutrition & Examination Survey) cũng chỉ có độ nhạy 83%, đặc hiệu 55%, giá trị dự báo (+) 81%, giá trị dự báo (-) 59% [77]
Hiện chưa có ti u chuẩn thống nhất cho chẩn đoán suy tim Phương pháp chẩn đoán tối ưu vẫn chỉ l dựa v o các phương tiện sẵn có, sự quen
Trang 26dùng của thầy thuốc với các phương pháp v tình huống LS [26] Do vậy, việc tìm th m các công cụ khách quan, chính xác để chẩn đoán suy tim như sử dụng các hocmon tim như l các chất chỉ điểm sinh học cho suy tim, l quan trọng v cần thiết
1.2 Pro-BNP
Từ những năm 1950, những hạt nhỏ giống những hạt được tìm thấy trong tế b o các tuyến nội tiết đ được quan sát thấy trong tế b o nội mạc cơ tim của tâm nhĩ Chính điều n y l gợi ý đầu ti n về chức năng nội tiết của tim Năm 1981, Debold v công sự tìm thấy một chất, được chiết xuất từ tâm nhĩ của chim v cá, có tác dụng gây lợi niệu v d n mạch như một chất đối kháng với hệ Renine-Angiotensin Chất đó được đặt t n l peptid lợi niệu Natri của tâm nhĩ (Atrial-Natriuretic-peptide - ANP) Chính phát hiện n y l
cơ sở dẫn tới sự phân lập, khám phá v phát triển dòng peptide lợi tiểu [56] Năm 1988 các nhà nghiên cứu đ phát hiện ra hợp chất thứ 2 l Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide) sau khi phân lập từ não lợn Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim [56], [78] Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất Phân tử BNP người được mã hóa bởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể số 1 bao gồm 3 exon và 2 intron Tiền hormon BNP (pro-BNP) bao gồm 108 acid amin Khi phân tử pro-BNP được tiết vào trong tuần hoàn, nó được phân tách tại đoạn C-tận cùng thành BNP hoạt hóa với 32 acid amin và NT-proBNP không hoạt hóa gồm 76 acid amin [56], [78]
Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn Gần đây, chứng cứ khoa học đ chứng minh rằng, các peptide thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết tự động và bán tự động trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim [56], [78]
Trang 27Bảng 1.1 Đặc điểm của BNP và NT-proBNP [21], [32]
1.2.1 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở
tâ m nhĩ Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở tâm nhĩ [56]
Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả
áp lực và thể tích thất trái [56], [78] Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh Trong nhiều mô hình thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ) của mRNA- BNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT-proBNP huyết thanh Ngoài ra, các yếu tố khác gây tiết ra NT-proBNP đ
v đang được làm rõ [42], [63], [78]
Trang 28Sơ đồ 1.2 Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể
của BNP và NT-proBNP [78]
Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp [42] , [63], [66], [78] Nồng độ NT- proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết thanh [42] , [63], [66], [78] Mặc dù, rối loạn chức năng tâm thu cấp tính và suy bơm là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng độ NT- proBNP huyết thanh ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trước khi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT- proBNP huyết thanh Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp, có tình trạng giãn và tái đồng bộ thất
Áp lực/Thể tích Thiếu máu cơ tim
Tăng biểu lộ gen BNP
Thời gian bán hủy
Hoạt hóa hormon thần kinh
Thụ thể thanh thải
Phân đoạn protein
Trang 29dẫn đến tăng áp lực trong thất và đường kính tâm thất, gây phóng thích NT-proBNP huyết thanh [42] , [63]
Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết thanh Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT- proBNP [56], [59],[63] Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra NT-proBNP [59],[63]
Các nghiên cứu cũng cho thấy liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với tổn thương xơ vữa động mạch vành ở những bệnh nhân có cấu trúc và chức năng thất trái bình thường Ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan với kích thước vùng tổn thương cơ tim qua phương pháp chụp xạ hình cơ tim [63] Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng ở bệnh nhân HCVC có thể
do các yếu tố phối hợp như lớn tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chức năng thận [42]
Những hormon peptid thải natri niệu hệ tim mạch có tác động mạnh trên hệ tim mạch, dịch cơ thể và cân bằng điện giải [19] Tác động sinh học chính của BNP huyết thanh là lợi niệu, thải natri niệu, gây dãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm [19], [56], [78]
1.2.2 Động học của BNP (NT-proBNP) trong NMCT cấp
Talwar v cộng s ự (2000) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân NMCT có sóng Q, làm xét nghiệm NT-proBNP ở các thời điểm 14-48h, 49-72h, 73-120h, 121-192h Các bệnh nhân này cũng được siêu âm tim đo chỉ số vận động vùng (WMI) trong thời gian nằm viện và sau 6 tuần Kế t q uả c ho
t hấ y ở n hữ n g BN c ó NMCT thành trước, nồng độ NT-proBNP cao hơn
Trang 30so với các BN NMCT thành dưới Nồng độ NT-proBNP có dạng 2 đỉnh ở các thời điểm 14-48 giờ và 121-192 giờ [73]
Biểu đồ 1.1 Nồng độ NT-proBNP theo giờ NMCT [64]
Các nghi n cứu khác cũng cho những kết luận tương tự Crilley v cộng sự (2001) nghi n cứu về BNP v tái cấu trúc thất trái thấy rằng trong NMCT, phần lớn các BN có nồng độ BNP tăng trong vòng 24h đầu, sau đó giảm Nồng độ BNP tăng trở lại sau 3-7 ng y ở một số bệnh nhân và duy trì trong v i tuần [20]
1.2.3 Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptide thải natri niệu type C, cũng như bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu Ngược lại, NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận [56],[72]
Trước đây, một số tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở thận và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP Tuy nhiên, các
Trang 31nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP
là như nhau [56]
Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2
)
Biểu đồ 1.2 Liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-proBNP [48]
Nghiên cứu sự thanh thải của thận đối với BNP và NT-proBNP huyết thanh cho thấy, tương quan giữa nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh với độ lọc cầu thận là tương đương (r= -0,35 và r= -0,3 với p< 0,001 cả hai nhóm) [48]
Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP
và NT- proBNP huyết thanh Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng n y tương tự giữa BNP v NT-proBNP Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR <30 ml/phút) ảnh hưởng đến NT-proBNP có thể ít hơn [26] Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch với độ lọc cầu thận (bảng 1.1) [24]
Trang 32Bảng 1.2 Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận [24]
1.2.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh
Hunt và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh Về sau, nhiều phương pháp định lượng khác được tìm ra và phát triển [19] Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự cạnh tranh trực tiếp của kháng thể
Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa quỳnh quang là phương tiện xét nghiệm hoàn toàn tự động, được tìm ra và phát triển rộng rãi Trong xét nghiệm này, kháng thể gắn trực tiếp vào vị trí acid amin 1-21 và 39-50 của phân tử NT-proBNP [19]
Phân tích sinh hoá của NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electro chemilumin escence immuno assay) trên máy Roche Elecsys 2010, và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng MODULAR ANALYTICS E170 [68] Phương pháp định lượng nồng
độ NT- proBNP huyết thanh của hãng Roche bằng cách dùng 2 kháng thể
đa dòng để kết hợp kháng nguyên tại vị trí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50 Một
Trang 33vị trí được đánh dấu với Biotin và vị trí khác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với NT-proBNP hình thành phức bộ ―kẹp‖ Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chất đánh dấu vi mảnh Streptavidin Phức hợp này sau đó được gắn kết thông qua phản ứng Biotin-Streptavidin
Mẫu máu 1 ml sau khi lấy từ bệnh nhân được đựng v o ống nghiệm chứa sẵn K3-EDTA Máu được quay ly tâm v tách huyết thanh, lưu trữ huyết thanh được 3 ng y ở nhiệt độ 2-80C v 12 tháng khi được l m đông -
200C Phản ứng chéo với kháng huyết thanh Aldosteron, ANP28, BNP32, CNP22, Endothelin, và Angiotensin I, Angiotensin II, Angiotensin III, Renin, NT-proANP là <0,001% Giới hạn phát hiện của xét nghiệm là 5 pg/ml [68]
Các xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh có thể không đồng nhất kết quả Điều n y l do việc phát hiện đoạn NT-proBNP phụ thuộc chính vào kháng thể gắn kết và phương pháp xét nghiệm đặc hiệu [19] Bảng 1.3 trình b y các phương pháp định lượng NT-proBNP của một số tác giả v gía trị trung vị của nồng độ NT-proBNP
Bảng 1.3 Các phương pháp định lượng NT-proBNP [19]
Hughes Miễn dịch huỳnh quang 159 (120–245)
Schulz Miễn dịch phóng xạ 29 (13–75)
Protera Miễn dịch điện hóa huỳnh quang 6,1 ± 4,1
Trang 34Sơ đồ 1.3 Phương pháp định lượng NT-proBNP huyết thanh [19]
Một số nghi n cứu trong cộng đồng nhằm tìm ra ngưỡng giá trị proBNP huyết thanh cho những phát hiện bất thường về cấu trúc và chức năng tim mạch, cũng như dự báo các biến cố tim mạch trong tương lai đ được thực hiện De Lemos v cộng sự (2008) thấy rằng giá trị dự báo các biến cố tim mạch của nồng độ NT-proBNP tốt hơn BNP khi tiến h nh
NT-s ng lọc tr n cộng đồng [26] GalaNT-sko và cộng NT-sự nghiên cứu 734 người
≥45 tuổi ở Anh để xác định giá trị bình thường của nồng độ NT-proBNP Đối tượng là những người có huyết áp <160/90 mmHg, độ lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút, không có bất thường trên siêu âm tim và không có tiền sử thiếu máu
cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên, đột quỵ, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim hoặc dùng thuốc lợi tiểu quai [30] Kết quả cho thấy như sau:
Miễn dịch phóng xạ Miễn dịch phóng xạ Miễn dịch men
Kháng thể đặc hiệu Miễn dịch huỳnh quang
Kháng thể
bắt giữ
Trang 35Bảng 1.4 Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở người khỏe mạnh
theo tuổi và giới [30]
Giá trị nồng độ NT-proBNP
huyết thanh (pg/mL)
Tuổi 45-59 Tuổi ≥ 60 Nam
(n=134)
Nữ (n=144)
Nam (n=51)
Nữ (n=60)
Công ty Roche Dianostics đ đưa ra các tham khảo về độ tập trung giá trị bình thường của NT-ProBNP huyết tương như sau: đối với nam dưới 50 tuổi là <84 pg/ml và nữ dưới 50 tuổi là <155 pg/ml; đối với nam 50-65 tuổi là
<194 pg/ml và nữ 50-65 tuổi là <222 pg/ml [68] Khoảng giới hạn xét nghiệm của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 5-35000 pg/ml Công thức chuyển đổi qua lại giữa pmol/L và pg/ml đối với NT-ProBNP là: pmol/l x 8,475=pg/ml ; pg/ml x 0,118= pmol/l [68]
1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ NT-proBNP TRONG NHỒI MÁU
CƠ TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.3.1 Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim sau nhồi máu cơ tim
Suy tim sau NMCT l một yếu tố ti n lượng xấu Nghi n cứu của Lewis v cộng sự (2008) tr n 11040 bệnh nhân NMCT ổn định, có 1139
Trang 36(10,3%) bệnh nhân suy tim phải nhập viện trong khoảng thời gian trung bình
25 tháng [51] Tần suất tích lũy của suy tim phải nhập viện tăng 3,4%/năm, suy tim v tử vong tim mạch tăng 5,7%/năm Suy tim gây tăng nguy cơ tử vong gấp 8 lần Các yếu tố chính giúp ti n đoán suy tim sau NMCT gồm tuổi cao, đái tháo đường, tiền sử NMCT v giảm chức năng thận
Nghi n cứu của Galvani v cộng sự (2004) cho thấy tần suất suy tim nặng (phù phổi cấp hoặc choáng tim) tăng theo tứ phân vị của nồng độ NT-proBNP (từ 2,1% đến 9,0%; p= 0,0001) ở cả bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên và HCVC không có ST chênh lên Nồng độ NT-proBNP huyết thanh l yếu tố ti n đoán độc lập với tình trạng suy tim nặng [31] Scirica và cộng sự (2009) nghi n cứu tr n 4162 bệnh nhân HCVC cho thấy nồng độ BNP l yếu tố ti n đoán độc lập với nguy cơ suy tim sau HCVC Nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP >80 ng/L sẽ tăng nguy cơ suy tim gấp 4,2 lần so với nhóm BN có nồng độ BNP thấp hơn (p< 0,001) Tần suất suy tim li n quan đến mức tăng của nồng độ BNP [71] Nghi n cứu của Talwar v cộng sự (2000) cho thấy, xét nghiệm NT-proBNP ở thời điểm 73- 120h có giá trị ti n lượng tốt nhất đối với chỉ số vận động vùng (WMI) trong thời gian nằm viện (R2 = 39 %, p < 0,005) cũng như WMI sau 6 tuần (R2 = 15 %) Nồng độ NT-proBNP lúc 73-120h (R2 = 17,7 %, p = 0,005) cùng với tiền sử NMCT trước
đó (R2
= 5,3 %, p < 0,05) l các yếu tố độc lập dự đoán kết cục không tốt (WMI = 1,2 hoặc tử vong sau 6 tuần) [73]
Crilley v cộng sự (2001) nghi n cứu tr n 133 bệnh nhân NMCT cấp
có đoạn ST ch nh l n được điều trị ti u sợi huyết, những bệnh nhân
n y được xét nghiệm BNP v si u âm tim qua th nh ngực đánh giá chỉ số vận động vùng (WMI), chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái, chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái, phân số tống máu thất trái (LVEF) sau 3-7
ng y (sớm) v sau 2 tháng (muộn) Các tác giả thấy rằng các BN có chỉ số
Trang 37WMI ≤ 1,2 v /hoặc chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái > 10% có nồng độ BNP cao hơn Nồng độ BNP có li n quan đến tỷ lệ tử vong sau 1 năm [20]
Estrada v cộng sự (2006) nghi n cứu tr n 1483 bệnh nhân HCVC không có ST ch nh l n v tiến h nh đánh giá chức năng thất trái theo phân loại như sau: chức năng thất trái bình thường (EF ≥50%), rối loạn chức năng thất trái nhẹ (EF 40-49%), trung bình (EF 30-39%) v nặng (EF <30%) Các tác giả thấy rằng mức gia tăng nồng độ NT-proBNP li n quan có ý nghĩa với
sự giảm chức năng thất trái (p< 0,0001) (Biểu đồ 1.2) [28]
Biểu đồ 1.3 Liên quan giữa NT-proBNP và chức năng tâm thu thất trái [28]
Tương tự, nghi n cứu tr n 88 bệnh nhân NMCT cấp (tuổi trung bình 66,2±12,5 tuổi) cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng ở bệnh nhân NMCT cấp Nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở nhóm có phân suất tống máu thất trái bình thường (EF ≥55%) l 1389,9 pg/ml, ở nhóm có phân suất tống máu giảm nhẹ (EF= 45-54%) l 1893,7 pg/ml v ở nhóm có phân suất tống máu giảm vừa (EF= 30-44%) là 2851,2 pg/ml (p= 0,049) [1]
Các nghi n cứu khác cũng cho rằng nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái [52], [62], [64] Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái sau HCVC (r= -0,58; p= 0,0005) [2] Weber v cộng sự (2006) nghi n cứu tr n 765 bệnh nhân HCVC cho thấy có sự tương quan nghịch giữa phân suất tống máu thất trái với
Trang 38giá trị nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện (r= -0,33, p< 0,001) và sau 1 ngày (r= -0,51, p< 0,001) [79] Luchner v cộng sự (2005) nghi n cứu tr n 418 bệnh nhân NMCT cũng cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng khi xuất viện có tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái (p< 0,001) Ở những bệnh nhân suy tim, điểm cắt nồng độ NT-proBNP để phát hiện suy tim nặng (phân suất tống máu thất trái < 35%) l 348 pg/ml (độ nhạy 80% v độ đặc hiệu 69%) [54]
Tóm lại, NT-proBNP li n quan chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái sau NMCT, nhưng khả năng dự đoán biến cố NMCT vẫn chưa được khẳng định [43]
1.3.2 Các nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP trong đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp động mạch vành qua da
1.3.2.1 NT-proBNP là yếu tố phân tầng nguy cơ biến cố trong điều trị can thiệp động mạch vành qua da
Tang v cộng sự (2007) nghiên cứu việc định lượng nồng độ proBNP huyết thanh để phân tầng nguy cơ trên 1468 bệnh nhân bệnh động mạch vành (bao gồm đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định
NT-và nhồi máu cơ tim) đã can thiệp động mạch NT-vành qua da không cấp cứu Kết quả cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP tăng với tỷ lệ cao nhồi máu cơ tim và các biến cố chung trong vòng 1 năm ở những bệnh nhân
có phân suất tống máu thất trái ≥50% (p< 0,001) (Bảng 1.4) [74]
Bảng 1.5 Tỉ lệ biến cố trong vòng 1 năm theo nồng độ NT-proBNP
ở BN phân suất tống máu ≥ 50% [74]
Biến cố Nồng độ NT-proBNP huyết thanh
p
<53 pg/ml 53-130 pg/ml 131-340 pg/ml >340pg/ml Chung
Tử vong
NMCT
Đột quỵ
5,3 0,4 3,8 1,1
7,8 1,1 6,3 0,4
8,9 2,1 7,3
0
16,3 1,9 13,8 1,9
< 0,001 0,316
< 0,001 0,142
Trang 39Saleh v cộng sự (2006) nghiên cứu trên 891 bệnh nhân đau thắt ngực với nồng độ Troponin T bình thường (≤0,03 µg/L), có can thiệp động mạch vành qua da được theo dõi các biến cố tim mạch (tử vong hoặc NMCT không tử vong) sau 2,6 năm Các tác giả thấy rằng tổn thương động mạch vành nặng, đái tháo đường và nồng độ NT-proBNP >490 mg/L
là yếu tố tiên lượng các biến cố tim mạch sau can thiệp Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, nồng độ NT-proBNP huyết thanh trước thủ thuật liên quan đến kết cục lâu dài sau can thiệp động mạch vành qua da [70] C á c
t á c giả gợ i ý r ằ n g sử dụng giá trị NT-proBNP c ó t hể giúp phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da
Kết quả đã được chứng minh và mở rộng thêm qua nghi n cứu của James v cộng sự (2006) Các tác giả thấy rằng điều trị tái thông động mạch vành giúp cải thiện tỷ lệ sống còn ở nhóm bệnh nhân có nồng
độ NT-proBNP >237ng/L cao hơn ở nhóm bệnh nhân có nồng độ NT- proBNP <237 ng/L [39] Những BN có nồng độ Troponin và NT- proBNP tăng và được điều trị tái thông ĐMV có tỷ lệ tử vong 1 năm thấp hơn nhóm không tái thông mạch vành Ngược lại, không thấy hiệu quả của điều trị tái thông tr n những BN có nồng độ Troponin và NT-proBNP không cùng tăng Tỷ lệ tử vong 1 năm tăng đáng kể ở những bệnh nhân nồng độ Troponin và NT- proBNP bình thường được điều trị tái thông
Một nghi n cứu trên 2019 bệnh nhân ngẫu nhiên nhận phương pháp điều trị can thiệp hoặc bảo tồn, tình trạng tử vong có khuynh hướng giảm ở những bệnh nhân có chiến lược điều trị can thiệp sớm với nồng độ NT-proBNP cao nhất (≥906 ng/L nam và ≥1345 ng/L nữ) [43 ] Ngược lại, không có lợi ích ở những bệnh nhân can thiệp sớm với nồng độ NT-proBNP thấp Đề nghị rằng nồng độ NT-proBNP có thể hữu ích cho việc xác định các bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ một chiến lược điều trị can thiệp
Trang 40sớm Trong nhóm bệnh nhân tăng nồng độ NT-proBNP huyết thanh có nguy
cơ tử vong là 4,1 lần (95% CI 2,4–7,2) và 3,5 lần (95% CI 1,8–6,8) ở nhóm điều trị bảo tồn và can thiệp Khi tăng nồng độ NT-proBNP và IL-6, điều trị can thiệp sớm giảm tử vong 7,3% (RR 0,46, 95% CI 0,21–1,00)
Ở bệnh nhân NMCT, tái thông sớm dòng chảy động mạch vành thủ phạm sẽ giảm kích thước vùng nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng thất trái, cải thiện kết cục Bởi vậy, nồng độ NT-proBNP huyết thanh có thể giảm phóng thích khi tái tưới máu thành công Tác giả Blom và cộng sự (2004) nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh và tái tưới máu bằng can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên [16] Nồng độ NT-proBNP huyết thanh lúc nhập viện ở nhóm can thiệp thành công là 34±41 pmol/L và ở nhóm không thành công là 15±12 pmol/L Ở nhóm can thiệp thành công, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng từ 126±90 pmol/L vào thời điểm 12 giờ (p<0,001) đến 183±113 pmol/L lúc 24 giờ (p< 0,05) và sau đó giảm 163±142 pmol/L lúc 48 giờ sau nhập viện (p=0,59) Nhóm can thiệp không thành công, mức nồng độ NT-proBNP tăng từ 119±95 pmol/L lúc 12 giờ sau nhập viện (p= 0,16), đến 220±90 pmol/L lúc 24 giờ (p= 0,17) và tiếp tục tăng 249±124 lúc 48 giờ (p= 0,71) Vì vậy, nồng độ NT-proBNP tăng sau 24 giờ là yếu tố hữu ích để phân tầng nguy cơ lâm sàng ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên được điều trị can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu
1.3.2.2 Liên quan giữa NT-proBNP và hiệu quả điều trị can thiệp động mạch vành qua da
Bonaca v cộng sự (2007) nghi n cứu tr n 747 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da [ 1 7 ] Kết quả cho thấy, nồng độ NT-proBNP huyết thanh sau can thiệp từ 12-24 giờ ở nhóm bệnh