BÀI GIẢNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT BỆNH D0 VI RÚT ZIKA

Bệnh SỐT XUẤT HUYẾT-ZIKA Cách lây truyền chủ yếu của SXH - ZIKA Chủ yếu do muỗi vằn Aedes aegypti và Aedes Albopictus A.. *.Phát triển và lây truyền của virus Dengue1- Virus xâm nhập cơ

TS.BS NGUYỄN TRUNG HÒ A

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG Q GÒ VẤP

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT

BỆNH D0 VI RÚT ZIKA

Dịch tễ học Bệnh do virus ZIKA Báo cáo của WHO đến ngày 24/11/2016

75 Quốc gia và vùng lãnh thổ có bệnh do virus Zika

- 58 là bùng phát từ 2015

- 7 là từ năm 2016 (VN)

- 10 có trước năm 2015.

12 quốc gia có trường hợp lây từ người sang người

28 quốc gia và vùng lãnh thổ có trẻ đầu nhỏ và TKTW khác

19 quốc gia và vùng lãnh thổ có người bị Guillain-Barre Symptom

Quốc gia có số người mắc nhiều nhất là Brazil: khoảng 1,5 triệu người

- Hiện không còn cảnh báo

Dịch tễ học Bệnh do virus ZIKA

 Tại Việt Nam

Bệnh do virus Zika xuất hiện từ tháng 4/2016 (1 ở Q2 TPHCM, 1 ở Nha Trang)

Tại TPHCM tới 8h00 sáng 28/11/2016 có 83 người mắc bệnh do virus Zika, 17/24 quận, huyện Bình thạnh 17 ca, Q 2 14 ca, q.12, TP 9 ca

Trong 3 ngày: 23/11 thêm 3 ca =65; 24/11 thêm 4 ca = 69;

25/11 thêm 5 ca =74.

27/11 thêm 5 ca = 79

28/11 thêm 4 ca = 83

Các quận chưa có bệnh Zika là: Q.3; Q.6; Q.7; Q.8; Q.11; NB; CC.

Quận Gò Vấp tới nay có 2 BN mắc Zika (ngày 18/11 tại P.7 và 12)

Số trường hợp đầu nhỏ do virus ZIKA (24/11/2016)

Diminican

Bệnh SỐT XUẤT HUYẾT -ZIKA

Tác nhân gây bệnh

 Nhóm Arbovirus

 Thuộc họ Flavivirus

Gồm :

• Virus Dengue : Bệnh Sốt xuất huyết Dengue

• Virus Zika : Bệnh do vi rút Zika

Bệnh SỐT XUẤT HUYẾT-ZIKA

Cách lây truyền chủ yếu của SXH - ZIKA

Chủ yếu do muỗi vằn Aedes aegypti và Aedes Albopictus

A aegypti A albopictus

Đốt máu chủ yếu ở người Đốt máu gia súc & động vật hoang dã nhưng có thể đốt máu người

Khuynh hướng đốt máu trong

Đốt máu nhiều lần cho 1 chu

kỳ đẻ trứng Đốt máu 1 lần cho 1 chu kỳ đẻ trứng Thích ứng tốt nơi ở trong nhà Nơi ở ngoài nhà nông thôn và thành thị; có tuổi thọ lâu hơn # 8 tuần

Bệnh SỐT XUẤT HUYẾT-ZIKA

*.Phát triển và lây truyền của virus Dengue

1- Virus xâm nhập cơ thể qua muỗi đốt (muỗi 1) 2- Virus tăng sinh ở các cơ quan đích

3- Virus xâm nhập bạch cầu và hệ bạch huyết 4- Virus được phóng thích vào hệ tuần hoàn 5- Muỗi nhiễm virus qua đốt người bệnh (muỗi 2) 6- Virus tăng sinh trong ruột / muỗi

7- Virus tăng sinh trong tuyến nước bọt / muỗi

Muỗi 1

Muỗi 2

Muỗi vằn truyền bệnh Quan hệ tình dục

Lây qua nhau thai

Lây truyền khi

sinh đẻ

Truyền máu Ghép tạng

Kiểu lây truyền chủ yếu, muỗi hoạt động cả ngày; gây dịch lớn khi mật độ muỗi cao, dân

cư đông đúc

Ít phổ biến nhưng đã ghi nhận

có lây qua tình dục Virus tồn tại ở tinh dịch trên 2 tháng.

CÁC ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN BỆNH của VIRUS ZIKA

Có nguy cơ lây truyền qua truyền máu nhưng chưa được ghi nhận

Phát hiện virus ở nhau thai, thai nhi, dịch ối Trẻ sơ sinh nhiễm virus khi mẹ mắc bệnh trong vòng 2 tuần trước khi sinh

Lây truyền

dọc

Đường lây b nh do virus ệ ZIKA

IV.Biểu hiện lâm sàng b nh do virus ệ ZIKA

IV Biểu hiện lâm sàng ( so sánh 4 nhóm )

•Đau ở các khớp nhỏ ở bàn tay, bàn chân

•Sưng khớp

•Mắt đỏ

•Không có

mủ, sung huyết

2- Ban xuất hiện lại, từ thân lên mặt và lan ra tứ chi

•Ban xuất huyết

•38.9 - 40.6°C

•Kéo dài từ 3 - 7 ngày

•Có thể có 2 pha:

→ sốt trở lại sau khi hết sốt 1-2 ngày

và bệnh trở nặng

•Đau khớp kèm theo đau

cơ dữ dội

•Mức độ:

-Hình nh các tri u ch ng SXH ả ệ ứ Dengue

A: lymphadenopathy; B: maculopapular rash; C: periarticular swelling.

Zika virus clinical findings in patients from Natal, state of Rio Grande do Norte, Brazil  

The most commn symptoms of Zika are fever, rash, joint pain, or red eyes

Hình nh các tri u ch ng Zika ả ệ ứ

Các biến chứng:

Bệnh Sốt xuất huyết Dengue

* Shock: Đó là hiện tượng huyết tương bị thoát qua thành mạch gây

trụy mạch đưa đến tử vong

* Thai phụ :

- Với thai suy thai hoặc đẻ non, thai chết lưu

- Với mẹ : có thể bị chảy máu khó cầm, tiền sản giật, làm tổn

thương đến chức năng gan, thận, chảy máu kéo dài khi chuyển dạ.

Các biến chứng:

Bệnh do virus ZiKa

*.Viêm đa rễ thần kinh ngoại biên Guillain-Barré: gây yếu

và liệt cơ ở các chi.

*.Viêm não màng não, viêm tủy.

* Thai phụ: trẻ mới sinh có thể mắc Tật đầu nhỏ (xảy ra khi

thai phụ mắc bệnh trong thai kỳ, nhất là ở 3 tháng đầu).

Viêm đa rễ thần kinh ngoại vi Guillain-Barré

• Dị cảm - tê cóng đầu các chi.

• Yếu cơ và liệt các chi.

• Liệt cơ hô hấp có thể dẫn đến tử vong.

• Liệt hồi phục sau nhiều tháng.

• Sọ và não không phát triển → chu vi vòng đầu nhỏ

hơn 31.5- 32 cm lúc mới sinh, ảnh hưởng đến:

Tật đầu nhỏ

- Cơ thể và trí tuệ chậm phát triển

- Rối loạn ngôn ngữ.

- Thị giác, thính giác kém phát triển.

Bệnh Zika và các biến chứng

Viêm não màng não; Viêm tủy

- Suy dinh dưỡng

- Phơi nhiễm: độc chất hóa học, rượu, thuốc

- Ngừng cung cấp máu trong giai đoạn não phát triển ở bé

• Mỹ

2 - 12 ca / 10.000 trẻ đẻ sống / năm

Trung bình: 6 ca.

Bệnh Zika và biến chứng : VIÊM ĐA RỄ THẦN KINH NGOẠI VI

(Guillain-Barré)

Bệnh Zika và biến chứng đầu nhỏ

Bệnh Sốt xuất huyết Dengue- ZIKA

 Không có thuốc điều trị đặc hiệu

 Không có vaccine phòng ngừa

 Điều trị triệu chứng của bệnh.

 Nâng đỡ thể trạng.

PHÒNG BỆNH LÀ QUAN

TRỌNG

PHÒNG NGỪA MUỖI ĐỐT

DIỆT LĂNG QUĂNG

• Không cho muỗi đẻ?

• Làm gì khi có lăng quăng?

Thực hiện diệt lăng quăng - triệt nơi sinh sản của muỗi

Nhà trường quy định cụ thể 1 ngày trong tuần để mọi người cùng tham gia

• Định kỳ mỗi tuần một lần

• Thực hiện lâu dài = Thói quen

• Mỗi người, mỗi gia đình

Chu kỳ sinh trưởng: 5-10 ngày

Tại GIA ĐÌNH

Diệt muỗi thường xuyên & diệt ngay

khi trong nhà có bệnh SXH

DIỆT MUỖI THƯỜNG XUYÊN TẠI HỘ GIA ĐÌNH

Sử dụng bình xịt muỗi, vợt diệt muỗi

để diệt muỗi ngay từ khi gia đình

có người mắc SXH

Gia đ ình ch

ủ

động phòn g bện

h SXH

Chuy ển

hướn g

truy ền

thôn g

PHÒNG NGỪA MUỖI ĐỐT TẠI HỘ GIA ĐÌNH

Sxh

Loại trừ lăng quăng tại cộng đồng

PHÒNG NGỪA BỆNH do virus ZIKA QUA ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

VII.PHÒNG NGỪA BỆNH do virus ZIKA QUA ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

 Diệt muỗi hàng ngày, không để muỗi đốt.

 Khi mắc bệnh phải cách ly hoàn toàn.

 Sinh hoạt tình dục an toàn.

 Đối với phụ nữ mang thai: không nên đi vào vùng dịch

* Khi đi vào vùng dịch hoặc tiếp xúc với người mắc bệnh:

 Đối với nữ: cần trì hoãn việc có thai ít nhất 28 ngày sau ngày trở về

 Đối với nam :

+ Sinh hoạt tình dục an toàn ít nhất 28 ngày sau ngày trở về nếu không bị bệnh.

+ Sinh hoạt tình dục an toàn ít nhất 3-6 tháng sau ngày trở về nếu bị bệnh

+ Sinh hoạt tình dục an toàn đối với phụ nữ mang thai trong suốt thai kỳ dù có mắc

hay không mắc bệnh

 Các điểm có yếu tố nguy cơ, điểm nguy cơ gây bệnh SXH - zika

- Địa điểm xác định (có địa chỉ / vị trí rõ ràng)

- Là nơi tập trung đông người  nguy cơ lây lan SXH

- Địa điểm có nhiều vật chứa nước  nguy cơ phát sinh muỗi

 Các loại hình nguy cơ:

- Bệnh viện, trường học, ký túc xá, nhà trọ,

- Chùa, nhà thờ, cà phê sân vườn, công viên, bến xe,

- Điểm bán cây cảnh, điểm chăn nuôi, vựa ve chai, cơ sở tái chế vỏ xe.

- Điểm thu gom rác thải, bải phế liệu công sở-xí nghiệp.

- Khu vui chơi, công viên ở các building-chung cư, công trình xây dựng.

- Khu đất trống, bỏ hoang-vắng chủ, nhà ở có sân vườn hoặc có lu khạp

trử nước hoặc có nhiều vật không sử dụng, vật phế thải …

Kiểm soát các điểm có yếu tố nguy cơ

Giải pháp

• vận động, thuyết phục diệt lăng quăng

• cam kết & báo cáo tình hình lăng quăng mỗi tháng

• theo dõi, giám sát, kiểm tra

• xử phạt khi không thực hiện cam kết ( nghị định 176 của CP)

• phun hóa chất diệt muỗi/điểm nguy cơ lớn trong mùa dịch

Qui

trình

triển

khai

PX theo dõi hoạt động kiểm soát các điểm có yếu tố nguy cơ

để có thể tổ chức các đoàn kiểm tra đánh giá, xử phạt …

Quyết định số 3711/QĐ-BYT Ngày 19/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế

GIÁM SÁT VÀ PHÒNG, CHỐNG BỆNH SXH DENGUE

* KHÁI NIỆM Ổ DỊCH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

- Ổ dịch SXHD: Một nơi (tổ, khu phố/xóm/ấp, cụm dân cư hoặc

tương đương) được xác định là ổ dịch SXHD khi có các ca bệnh

lâm sàng xảy ra trong vòng 7 ngày đồng thời phát hiện có lăng

quăng/bọ gậy hoặc muỗi truyền bệnh trong phạm vi bán kính 200 mét

- Khi có ổ dịch đều phải xử lý theo quy định Ổ dịch SXHD

được xác định chấm dứt khi không có ca bệnh mới trong vòng

14 ngày kể từ ngày khởi phát của ca bệnh cuối cùng.

Quy trình xử lý ổ dịch SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Thực hiện các biện pháp can thiệt để đảm bảo xử lý ổ dịch xử lý

hiệu quả và đúng quy trình: (UBND phường lập KH đảm bảo)

+ 100% hộ gia đình trong ổ dịch nhận được thông tin hướng dẫn cách

diệt lăng quăng và phòng tránh muỗi.

+ 100% hộ gia đình trong ổ dịch không có lăng quăng

+ 100% hộ gia đình trong ổ dịch nhận được thông tin thời gian và

phương pháp chuẩn bị và được phun hóa chất diệt muỗi (Nếu ổ dịch

có quy định phun hóa chất)

Quy trình xử lý ổ dịch SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1.Lập phiếu điều tra dịch tễ ca bệnh, phiếu khỏa sát vật chứa có lăng quăng (chỉ số BI, CI )

tại ổ dịch =15 nhà xung quanh ca bệnh, tiến hành phát tờ rơi, tuyên truyền vận động, hướng dẫn 50 hộ xung quanh ca bệnh diệt lăng quăng, VSMT và phát hiện những ca sốt nghi ngờ

( lập DS, Ngày giờ mắc)

2 Thành lập tổ diệt lăng quăng( TYT, tổ dân phố, khu phố …= 1 tổ / người)

- Tiến hành diệt lăng quăng 2 (3) lần tại ổ dịch với phạm vi tùy vào khu vực và tình hình thực tế

tại địa bàn (TYT+khoa KSDB) sẽ quyết định khu vực ổ dịch (ít nhất khu vực có bán kính

200 mét kể từ nhà ca bệnh)

3 Giám sát các điểm có yếu tố nguy cơ , điểm nguy cơ: 2 lần, cách nhau 7-10 ngày Thực

hiện xử phạt theo qui định (NĐ 176) khi kiểm tra điểm nguy cơ lần 2 không đạt yêu cầu

4 Thành lập tổ phun hóa chất (phụ thuộc vào số tổ, hộ, diện tích đất trống)

- Thông báo ngày giờ phun hóa chất (cách chuẩn bị) cho người dân

- Thực hiện phun hóa chất 2 (3) lần tại ổ dịch với phạm vi tùy vào khu vực và tình hình thực tế

tại địa bàn, tính chất của từng ổ dịch khoa Kiểm soát dịch bệnh sẽ quyết định số máy phun

và số lần phun hóa chất của ổ dịch

5.Vận động diệt lăng quăng tại nhà mỗi tuần 1 lần và báo cáo giám sát ổ dịch sau xử lý : ( ổ dịch chấm dứt khi trong vòng 14- 30 ngày không có ca mắc mới)

200 m

I_ XÁC ĐỊNH PHẠM VI Ổ DỊCH : 1 CA BỆNH

_ Tổng số nhà _ Số tổ & Tên tổ

 Ước diện tích ổ dịch (m2)

X Y

250 m

250 m

I_ XÁC ĐỊNH PHẠM VI Ổ DỊCH : 2 CA BỆNH

(1) (Ca bệnh thứ 2 trong phạm vi xử lý

Y

250 m

250 m

I_ XÁC ĐỊNH PHẠM VI Ổ DỊCH : 2 CA BỆNH

(2) (Ca bệnh thứ 2 ngoài phạm vi xử lý

của ca bệnh thứ 1)

XỬ LÝ Ổ DỊCH KHÔNG PHÂN BIỆT ĐỊA GIỚI HÀNH

CHÍNH

200 m

Phạm vi ổ dịch là 1

Ấp khu phố

≥ 50% tổ thuộc ổ dịch Phạm vi ổ dịch là 1 PX

≥ 50% Ấp Khu phố

thuộc ổ dịch

KẾT LUẬN

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN QUÝ VỊ

ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE

 Tiếp xúc trực tiếp: Droplets.

 Tiếp xúc gián tiếp: bề mặt có chứa virus EV

(đồ chơi, sàn nhà, ly chén, tay nắm cửa…).

 Phân miệng (thức ăn, nước uống… nhiễm virus)

III Triệu chứng bệnh

 Sốt: sốt nhẹ 38o, người mệt mỏi,biếng ăn đau nhức.

 Dấu hiệu nhiễm siêu vi: Đau họng,hắc hơi,sổ mũi, RLTH…

 Nổi ban có bóng nước:1->2 ngày sau khi khởi bệnh.

 Ở miệng: Lợi, lưỡi, mặt trong của má -> xuất hiện những nốt

chấm đỏ -> bóng nước -> loét.

 Ở da: Lòng bàn tay, bàn chân, mông, đôi khi ở gối -> xuất hiện

những nốt chấm đỏ nổi cộm -> bóng nước trong không đục -> loét khi nhiễm trùng -> sẹo.

Triệu chứng ở tay, chân …

 Nốt bầu dục, nổi cộm trên nền hồng ban da, không đau,

 Chuyển sang bóng nước trong, khô không để lại sẹo, không loét nếu không

nhiễm trùng.

Coxsackie A 16 :

 Nhẹ: Khỏi bệnh sau 7- 10 ngày

 Biến chứng: Viêm não, màng não ít gặp

EntreroVirus 71 :

 Biến chứng thường gặp:

Viêm não, màng não.

Viêm cơ tim, trụy mạch…

Suy hô hấp.

Thường rất nặng gây tỷ lệ tử vong cao

IV Tiến triển - Biến chứng

• Các dấu hiệu báo nặng của viêm não/màng não do virus

Khó ngủ, quấy khóc, li bì, run giật tay chân, giật mình Đứng không vững, đi loạng choạng

Lờ đờ, gồng cứng, mắt trợn ngược, khóc quấy liên tục

• Hãy đưa trẻ đến ngay bệnh viện NĐ1,2 khi trẻ

Sốt cao, bỏ ăn, bỏ bú Biếng chơi, li bì, ngủ nhiều

Lừ đừ, vẻ mặt không lanh lợi Bứt rứt, hoảng hốt

Lưu ý : các biểu hiện thần kinh có thể xuất hiện sớm,

trước khi có bóng nước ở tay, chân.

IV CÁC BIỂU HIỆN BiẾN CHỨNG THẦN KINH

V ĐiỀU TRỊ

 Không có thuốc điều trị đặc hiệu

 Không có vaccine phòng ngừa

 Điều trị triệu chứng của bệnh.

 Nâng đỡ thể trạng.

PHÒNG BỆNH LÀ QUAN TRỌNG

VI.PHÒNG BỆNH:

 Cách ly nguồn lây (người bệnh )

 Vệ sinh cá nhân hàng ngày

 Rửa tay thường xuyên

 Vệ sinh hàng ngày, khử khuẩn hàng tuần bằng

hóa chất: Vật dụng, đồ chơi, nơi ở và sinh hoạt.

VI.CÁC BiỆN PHÁP PHÒNG BỆNH:

* VỆ SINH CÁ NHÂN:

•Che miệng, mũi mỗi khi ho,

hắt hơi và vất bỏ khăn, giấy đã

sử dụng và vào thùng rác có nắp đậy

•Sử dụng riêng các vật dụng cá nhân

•Không khạc nhổ bừa bãi.

•Không rả rác

VI CÁC BiỆN PHÁP PHÒNG BỆNH:

* Rửa tay:

 Thường xyên với nước và xà phòng

 Rửa tay nhanh với các dung dịch khử

khuẩn nhanh

VI.CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH:

* Vệ sinh khử khuẩn bằng hóa chất :

Vật dụng, đồ chơi, nơi ở, sinh hoạt, chuồng trại, nơi buôn bán, lưu giữ gia cầm…:

Cloramine B 25%

Javel…

*Phòng ngừa hiệu quả bệnh do Virus gây ra

Tay Chân miệng

Cúm A (H1N1,H5N1,H7N9…).

Thủy đậu

Sởi ,Quai bị, Rubella.

Viêm não, viêm màng não…

Ebola

Mers -CoV

- Khử trùng hàng tuần khi không có ca bệnh

- Vệ sinh hàng ngày các hộ xung canh ca TCM

0.5%

(20gr = 5mcp/ 1lít) -Khử trùng hàng ngày tại nhà ca bệnhTCM

Nhiễm liên cầu lợn, Cúm A (H1N1,H5N1,H7N9)

1%

(40gr = 10mcp/ 1lít) - Khử trùng ngay tại nhà ca bệnh, khu vực

chuồng trại khi mắc Cúm A(H5N1,H7N9)

CÁCH PHA HÓA CHẤT KHỬ TRÙNG ( theo hướng dẫn trên bao bì)

Nồng độ clor hoạt tính

Lượng Cloramin B 25% Nước javel 5%

( 2 nắp / 5 lít nước )

0,1%

Khử trùng hàng tuần khi không có ca bệnh TCM

Vệ sinh hàng ngày tai các hộ xung quanh ca bệnh

TCM

4 gram/1 lít nước ( 1 muỗng cà phê )

1 phần nước javel (+) 49 phần nước

( 4 nắp / 5 lít nước )

0,5 %

Khi mắc bệnh TCM ( Liên tục 10 ngày)

20 gram/1 lít nước ( 5 muỗng cà phê )

1 phần nước javel (+) 9 phần nước

( 20 nắp / 5 lít nước )

1%

Khi mắc bệnh Cúm A ( Liên tục 10 ngày)

40 gram/1 lít nước

( 10 muỗng cà phê )

1 phần nước javel (+) 4 phần nước

( 40 nắp / 5 lít nước )

1 Làm sạch: loại bỏ đất bụi, chất hữu cơ, mầm bệnh

Lau chùi, cọ rửa với:

• 10 - 20 phút sau lau lại bằng nước sạch, sau đó lau khô

Ghi chú : Hiệu quả khử trùng sẽ bị ảnh hưởng nếu các bề mặt

không được làm sạch trước khi khử trùng.

CÁC BƯỚC KHỬ KHUẨN

BỀ MẶT ĐỒ ĐẠC - VẬT DỤNG - MÔI TRƯỜNG

Lứa tuổi Loại vắc-xin Lịch tiêm

 Bại liệt (Polio)

 Vắc-xin phối hợp: Bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan

18 tháng tuổi  Sởi- Rubella (MR)

 Mũi 2 (2 tuần sau mũi 1)

 Mũi 3 (1 năm sau mũi 2)

Từ 2 – 5 tuổi  Tả*  2 lần uống (lần 2 sau lần 1 hai tuần)

Từ 3 – 5 tuổi  Thương hàn*  Tiêm 1 mũi duy nhất

LỊCH TIÊM CHỦNG MIỄN PHÍ TẠI CÁC TRẠM Y TẾ

Lứa tuổi Loại vắc-xin Ghi Chú

1 tháng tuổi  Vắc-xin đơn giá: Ngừa Viêm gan B  3 liều

2 tháng tuổi  Vắc-xin phối hợp 6/1: Ngừa Bạch hầu - ho gà - uốn ván - bại liệt - viêm gan B – Hib ( IFANRIX)  4 liều

 Vắc-xin phối hợp 5/1: Ngừa Bạch hầu - ho gà - uốn ván - bại liệt – Hib ( PEN TA XIM )

 4 liều

 Vắc-xin đơn giá: Ngừa tiêu chảy do ROTAVIRUS  2 đến 3 liều

 Vắc-xin đơn giá: Ngừa phế cầu ( Synflorix)  2 đến 3 liều

3 tháng tuổi  Vắc-xin đa giá: Ngừa não mô cầu B-C ( Mengoc-BC )  2 liều

6 tháng tuổi  Vắc-xin đơn giá: Ngừa Cúm mùa ( Hàng năm)  1 đến 2 liều

LỨA TUỔI TIÊM CHỦNG CÁC LOẠI VẮC XIN DỊCH VỤ