CÁC CHIẾN LƯỢC GIẢM HẠI VÀ ĐIỀU TRỊ VỚI ATS VÀ Ý NGHĨA VỚI PHÒNG CHỐNG HIV TRONG NHÓM NAM GIỚI CÓ QUAN HỆ TÌNH DỤC VỚI NAM GIỚI (MSM)

CÁC CHIẾN LƯỢC GIẢM HẠI VÀ ĐIỀU TRỊ VỚI ATS VÀ Ý NGHĨA VỚI PHÒNG CHỐNG HIV TRONG NHÓM NAM GIỚI CÓ QUAN HỆ TÌNH DỤC VỚI NAM GIỚI MSM TS.. MSM, Methamphetamine và điều trị kháng virus HI

CÁC CHIẾN LƯỢC GIẢM HẠI VÀ ĐIỀU TRỊ

VỚI ATS VÀ Ý NGHĨA VỚI PHÒNG CHỐNG

HIV TRONG NHÓM NAM GIỚI CÓ QUAN HỆ

TÌNH DỤC VỚI NAM GIỚI (MSM)

TS Cathy J Reback Viện nghiên cứu Những Người Bạn Các chương trình lồng ghép điều trị lạm dụng

nghiện chất của UCLA

Trình bày tại Hội nghị Rối loạn sử dụng chất gây nghiện và HIV,

Hà Nội, Việt Nam, 08/2014

chương trình HIV và STD, Sở Y tế Công Cộng, Quận Los Angeles

• Ban Dịch vụ xã hội, Sở Dịch vụ Nhân sinh, TP Tây Hollywood, Gói tài trợ #MU04-FRII-704, Chương trình nghiên cứu HIV/AIDS California

• #P30MH58107, Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc Gia, Hoa Kỳ

• Gói tài trợ #RO1DA015990, Viện Lạm dụng Nghiện chất Quốc Gia, Hoa Kỳ

• Gói tài trợ #UR6PS000312, Các trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh

• Gói tài trợ #R01DA035092, Viện Lạm dụng Nghiện chất Quốc Gia, Hoa Kỳ

• Gói tài trợ #R41DA036438, Viện Lạm dụng Nghiện chất Quốc Gia, Hoa Kỳ

 Trao đổi bơm kim tiêm

• Các can thiệp cường độ trung bình

 Các can thiệp kết hợp, hành vi sinh học (PEP)

 Y tế di động

• Các chiến lược điều trị cường độ cao

 Điều trị bệnh nhân ngoại trú

MSM, Methamphetamine và Nguy Cơ Tình

Dục

• Ở Mỹ, đồng tính nam và nam giới lưỡng tính (và các nam giới có quan hệ tình dục với nam khác) thường sử dụng

methamphetamine khi quan hệ tình dục (Semple et al., 2010;

Halkitis et al., 2008; Shoptaw, 2006; Reback et al., 2013)

• Có mối liên quan mạnh mẽ giữa việc sử dụng methamphetamine, các hành vi tình dục có nguy cơ, và tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm

MSM (Plankey et al., 2007; Shoptaw & Reback, 2006; Colfax et al., 2005; Reback, 1997; Molitor et al., 1998; Mattison et al., 2001;

Mansergh et al., 2001; Reback et al., 2004)

 Thay đổi về hành vi tình dục

 Thay đổi trong quá trình ra quyết định

• Methamphetamine được sử dụng rất nhiều trong bối cảnh xã hội

liên quan tới tình dục của nam giới đồng tính (Colfax et al., 2001; Mansergh et al., 2001; Reback, 1997)

Rượu, bia Cần sa Methamphetamine Amyl Nitrite Thuốc lắc Crack Cocaine

Xu hướng sử dụng ATS trong nhóm MSM ở Los Angeles, CA, Hoa Kỳ,

Sử dụng Methamphetamine tăng tỷ lệ

nhiễm mới HIV trong nhóm MSM

• Xét nghiệm chuyển hướng cho 290 MSM sử dụng methamphetamine ở các điểm xét nghiệm ẩn danh tại San Francisco, California, Hoa Kỳ

Tỷ lệ nhiễm mới ước tính là 6.3% (95% 10.6) so với 2.1% (95% CI=1.3-2.9) trong 2701 MSM không sử dụng ma túy (Buchacz et al.,

Nguy cơ quy trách cho lây nhiễm HIV do

sử dụng ATS trong nhóm MSM

1 Koblin et al., 2006, AIDS, 20, 731-739

2 Ostrow et al., 2009, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 51(3), 349-355

16%

33%

Tỷ lệ nhiễm HIV tăng khi mức độ sử dụng

Methamphetamine tăng

Shoptaw & Reback, 2006

MSM, Methamphetamine và điều trị

kháng virus HIV (ART)

• Nhóm người đang sử dụng methamphetamine nhiễm HIV

đang điều trị ART có tỷ lệ ức chế hoàn toàn virus HIV thấp

hơn nhóm những người đã từng sử dụng methamphetamine

đang điều trị ART (Ellis et al., 2003)

• Những người sử dụng methamphetamine nhiễm HIV có tỷ lệ không tuân thủ điều trị HIV cao hơn so với nhóm chứng không

sử dụng methamphetamine (Reback & Larkins, 2003)

• Các bệnh nhân lao có sử dụng có tỷ lệ không tuân thủ điều trị lao cao hơn so với những bệnh nhân lao không sử dụng

methamphetamine- nhóm đối chứng (Gelmanova et al., 2007)

Giảm sử dụng ATS, đồng thời

Giảm các hành vi tình dục có nguy cơ

lây nhiễm HIV

và Tăng cường tuân thủ điều trị HIV đối

với những người nhiễm HIV

Ý nghĩa đối với các chiến lược can thiệp

Chiến lược liên tục để ứng phó với phổ sử

dụng chất

Sử dụng Lạm dụng Phụ thuộc Nghiện

Phòng chống/ Giảm hại

Can thiệp sớm/ngắn

Bệnh nhân ngoại trú

Điều trị nghiện

chất Nội trú

Can thiệp ở đâu ? Can thiệp như thế nào?

Các can thiệp cường độ thấp

• Không giả định/phán xét về khả năng có thể hay

không thể thay đổi của cá nhân

• Làm việc với cá nhân để hướng tới thay đổi hành vi nhiều hơn

• Đánh giá thành công thông qua thay đổi hành vi dần dần

• Có thể triển khai với nhóm hoặc cá nhân

Các can thiệp cường độ thấp có thể triển khai ở các tổ chức dựa vào cộng đồng, bệnh viện, trung tâm y tế công

cộng, và trên đường phố

Các chiến lược giảm hại cường độ

thấp

Các can thiệp cường độ trung bình

Các can thiệp cường độ trung bình

• Các can thiệp hành vi sinh học hoặc liệu

• Y tế di động (kỹ thuật y tế di động)

• Chăm sóc tiêu chuẩn sau khi bị phơi nhiễm nghề nghiệp với máu hoặc dịch cơ thể có máu nhiễm HIV tại các cơ sở y tế (VD: bị kim tiêm đâm hoặc bị bắn mang nhầy)

• Đồng thời khuyến nghị phòng chống lây nhiễm HIV trong các bối cảnh khác:

 Quan hệ tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo, hoặc

dùng chung bơm kim tiêm

 Cùng với nguồn đã biết là HIV dương tính, hoặc không biết về tình trạng HIV, hoặc có nguy cơ cao

• Các hướng dẫn đề nghị theo dõi trong 72 giờ sau khi phơi nhiễm, điều trị trong 28 ngày

• Uớc tính sẽ giảm hơn 80% nguy cơ lây nhiễm HIV sau khi

phơi nhiễm nguy cơ cao (Cardom et al., 1997)

Dự phòng sau phơi nhiễm HIV (PEP)

Dự phòng HIV sau phơi nhiễm (PEP) cho MSM

sử dụng ATS, Nghiên cứu thí điểm (N=53)

Thiết kế nghiên cứu thí điểm PEP

• Nghiên cứu tiến cứu nhánh đơn, nhãn mở thí điểm vềtính khả thi và sự an toàn

• Tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

 MSM, >18 tuổi, HIV âm tính (xét nghiệm nhanh đánhgiá ban đầu)

 Tự báo cáo về sử dụng meth trong 30 ngày gần đây;

tự báo cáo về quan hệ tình dục không an toàn qua đường hậu môn với bạn tình nhiễm HIV/bạn tình bấtchợt trong 90 ngày gần đây

• PEP kết hợp (Truvada, Gilead Sciences) với Quản lý

hành vi tích cực

 Can thiệp PEP để giảm chuyển đổi huyết thanh HIV

 Quản lý hành vi tích cực (QLHVTC) để giảm sử dụngATS, và tạo điệu kiện để bắt đầu, tuân thủ điều trị vàhoàn thiện PEP

 QLHVTC 3 lần một tuần trong 8 tuần

Sử dụng ATS và Sử dụng các loại ma túy

Sử dụng ma túy trong khi quan hệ tình dục

trong 30 ngày gần đây

Kết quả PEP

Thời gian trung bình bắt đầu điều trị PEP (giờ) 37

Khoảng thời gian bắt đầu điều trị PEP (giờ) 12 - 68

Tự báo cáo hoàn thành chu trình 28 ngày của PEP 77% (95% CI, 63-91%) Trung bình tuân thủ điều trị (mean medication

adherence) 76% (95% CI, 62-90%) Chuyển đổi huyết thanh HIV 1/37 (2.70%)

Phát hiện: Điều trị sau phơi nhiễm cho

nhóm MSM sử dụng ATS

• Dự phòng sau phơi nhiễm HIV cho nhóm MSM sử dụng ATS

an toàn và khả thi khi kết hợp cùng với CM

• Thời điểm bắt đầu PEP và tỷ lệ tuân thủ điều trị có thể so sanh được với nhóm không sử dụng ATS được điều trị PEP

• Tỷ lệ hành vi nguy cơ trong nhóm MSM sử dụng ATS cao: tỷ lệ nhiễm STI cao

• Cỡ mẫu nhỏ (N=53), 1 incident seroconversion was

non-adherent to ATR medication (Landovitz et al., 2012)

• Hoàn thành nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

(N=150) để kiểm chứng giả thuyết: so với điều kiện kiểm soát không liên tục thì CM đối với nhóm sử dụng ATS sẽ cải thiện đáng kể việc bắt đầu, tuần thủ và hoàn thành điều trị PEP

• Với những tiến bộ trong y tế di động, các phương án can thiệp để điều trị hay phòng chống bệnh không còn bị giới hạn tại các địa điểm cụ thể

• Các can thiệp y tế di động mang lại một cơ hội can thiệp mới dễ tiếp cận, phù hợp với văn hóa, và riêng tư

Y tế di động(mHealth)

Can thiệp qua tin nhắn điện thoại cho nhóm MSM sử dụng Methamphetamine, Nghiên cứu

thí điểm (N=52)

“Meth có thể hủy hoại hàm răng của bạn.”

“50% nam giới bị Chlamydia không có biểu hiện bệnh ở bên

Sử dụng Rượu, bia và Ma túy, 2 tháng

trước

BL% FU%

Mean Diff = 0.44**

* p < 05; ** p < 01; *** p < 001

BL% FU%

Có quan hệ tình dục qua đường hậu môn,

Kết quả: Nghiên cứu thí điểm sử dụng tin

nhắn điện thoại

• Can thiệp bằng tin nhắn điện thoại là chiến lược phòng, chống HIV trong nhóm MSM sử dụng ATS có tính khả thi và được chấp nhận.

•

• Giảm đáng kể việc sử dụng methamphetamine (và các loại ma túy

khác), tần suất sử dụng, và các hành vi nguy cơ cao:

 Giảm mạnh tiêm chích ma túy, và sử dụng ma túy khi quan hệ tình dục- hai hành vi có nguy cơ lây nhiễm HIV cao.

• Khoảng cách giữa các lần sử dụng methamphetamine tăng lên

• Số lần quan hệ tình dục có nguy cơ cao và số lần trao đổi bạn tình giảm đáng kể:

 Giảm số lần quan hệ tình dục đường hậu môn không an toàn với bạn tình không chính thức

• Đang triển khai nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (N=285) để xác định hiệu quả, chi phí hiệu quả và tính bền vững của can thiệp này.

Các chiến lược điều trị

cường độ cao

Điều trị ngoại trú chuyên sâu

• Các liệu pháp trị liệu tâm lý và hành vi

 Trị liệu nhận thức hành vi (CBT)

 Quản lý hành vi tích cực

 Kết hợp trị liệu CBT và QLHVTC

• Các can thiệp y tế di động có thể triển khai cùng với

các trị liệu khác để đạt được kết quả tối ưu

• Không giả định về bệnh tâm lý tiềm ẩn

• Cần phải tạo nên những hành vi mới, hành vi thay thế

• Có thể trị liệu theo nhóm hoặc cho từng cá nhân

• Tư vấn/trị liệu có thể có hoặc không cần phải tiến hành kết hợp với Quản lý Hành vi Tích cực

Điều trị ngoại trú chuyên sâu về lạm dụng Methamphetamine, Nghiên cứu lâm sàng đối

chứng ngẫu nhiên, (N=162)

Thiết kế nghiên cứu điều trị ngoại trú chuyên

sâu (N=162)

2 tuần

QLHVTC (n=42) CBT (n=40)

QLHVTC + CBT (n=40) GCBT (n=40)

Trị liệu nhận thức hành vi dành riêng cho nam

Một thời điểm "Ngày mai sẽ có điều gì đó

xảy đến và phá hỏng nó"

“Tôi đã hiễm HIV dù tôi biết về tình dục an toàn"

Phát hiện: QHTD đường hậu môn không an toàn theo từng trường hợp

GCBT có ý nghĩa thống kê trong mọi trường hợp (F(3,382)=5.76, p<.001

0 1 2 3 4

QLHVTC CBT QLHVTC+CBT GCBT

Phát hiện: Theo trường hợp

** p<.01

*** p<.001

CM (n=42)

CBT (n=40)

CM+CBT (n=40)

GCBT (n=40)

5.2 tuần 2.1 tuần 7.2 tuần 3.5 tuần

có ý nghĩa thống kê

•

• Quản lý hành vi tích cực đạt hiệu quả cao hơn trong

việc giảm sử dụng và duy trì không sử dụng ATS

(Shoptaw et al., 2005; Rawson et al., 2006)

Tóm tắt:

Giảm sử dụng ATS và đồng thời Giảm hành vi tình dục có nguy cơ lây nhiễm

HIV

Kết luận

Can thiệp ở đâu ? Can thiệp như thế nào?

• Các can thiệp để giảm sử dụng ATS rất đa dạng, từ cường độ thấp, giảm hại cho tới điều trị ngoại trú cường độ cao

• Gặp đối tượng sử dụng ATS tại nơi họ xuất hiện, vd: tìm kiếm điều trị, tìm kiếm không điều trị

• Thời giản sử dụng ATS càng lâu = nguy cơ nhiễm HIV càng lớn

• Giảm sử dụng ATS cùng với giảm các hành vi tình dục có nguy cơ lây nhiễm HIV.

• Mối liên quan chặt chẽ giữa sử dụng ATS và lây nhiễm HIV đòi hỏi nhiều dịch vụ tập trung đồng thời vào cả hành vi sử dụng ma túy và hành vi nguy cơ liên quan tới HIV

Các quần thể có nguy cơ khác

• Phụ nữ (sụt cân/trầm cảm/tự ti/sử bị lạm dụng tình

dục hoặc thể chất)

• Nam và nữ mại dâm

• Công nhân làm ca– nam giới và phụ nữ làm 2 công

việc cùng lúc, một việc 40 tiếng/tuần và một công việc bán/toàn thời gian khác

• Phụ nữ và nam giới vô gia cư (gồm cả trẻ vị thành

niên – sử dụng để giữ tỉnh táo)

• Bệnh tâm thần mãn tính và/hoặc cá nhân có triệu

chứng bệnh tâm thần mức độ cao khi nhập viện

• Trẻ vị thành niên có nguy cơ

• Phụ nữ chuyển giới có nguy cơ cao

Xin cảm ơn!