Thách thức khi cung cấp dịch vụ cho nhóm phụ nữ mắc các vấn đề về nghiện chất: Nhóm nguy cơ tổn thương cao

Christine GrellaChương trình kết hợp điều trị lạm dụng nghiện chất UCLA Trường Y David Geffen UCLA Thách thức khi cung cấp dịch vụ cho nhóm phụ nữ mắc các vấn đề về nghiện chất: Nhóm ngu

TS Christine Grella

Chương trình kết hợp điều trị lạm dụng nghiện chất UCLA

Trường Y David Geffen UCLA

Thách thức khi cung cấp dịch vụ cho nhóm phụ nữ mắc các vấn đề

về nghiện chất: Nhóm nguy cơ

tổn thương cao

Hướng đến chăm sóc toàn diện cho người nghiện:

Phối hợp các dịch vụ Điều trị nghiện, HIV và các dịch vụ khác

Hà Nội, Vietnam Tháng 8/ 2014

Chủ đề hội thảo

dụng nghiện chất

kèm phơi nhiễm rối loạn tâm thần, trẻ em, tổn

thương

Bối cảnh

(SUD) ngày càng tăng cao

các dịch vụ điều trị và vào điều trị theo các cách thức khác nhau.

dụng chất, chăm sóc, việc làm, nhà ở, sức

khoẻ tâm thần và sức khoẻ

nhằm giải quyết các vấn đề phụ nữ có SUD mắc phải

Tỷ lệ có rối loạn tâm thần

trong đời theo Giới

5.5

11.7 15.2 13.8

42.0

1.9

20.3 23.5 7.1

Percent

Source: NESARC Wave I sample

Đã tìm kiếm sự giúp đỡ

Nguồn: NESARC Wave I mẫu nghiên cứu phụ thuộc rượu hoặc chất gây nghiện khác năm trước;

về bất kỳ sự giúp đỡ nào đã nhận được trong cuộc đời, N=1,262; p<.001

Grella & Stein, 2013

Những nguyên nhân không tìm kiếm sự giúp đỡ khi có vấn đề

về ma tuý theo Giới

71 15

25

37 23

61 21

23

41 25

Giảm nhẹ vấn đề

Sợ hãi Rào cản cấu trúc

Kỳ thị Tài chính

Percent

Nữ giới

Nam giới

Source: NESARC Wave I sample; Grella & Otiniano, in preparation

Những nơi được tìm trợ giúp theo

giới

65 33

45

54

58 32

54 43

Các nhu cầu về sức khoẻ

 Phụ nữ mắc rối loạn sử dụng chất có nguy cơ hơn

nam giới:

viêm gan, máu nhiễm độc, thiếu máu, tăng huyết

áp, tiểu đường, và béo phì

đường tình dục (STDs) và HIV/AIDS, do mại dâm hoặc quan hệ tình dục với bạn tình có nguy cơ cao

muốn, sử dụng biện pháp kế hoạch hoá không thống nhất, STDs

► Vấn đề sức khoẻ tâm thần: rối loạn khí sắc và

lo âu, các triệu chứng do sang chấn

Nguy cơ HIV trong nhóm phụ nữ rối

loạn sử dụng chất

 Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đặc điểm tính cách

mạnh trong các mối quan hệ ( ví dụ, quyền lực,

ra quyết định) có liên quan với hành vi tình dục nguy cơ trong nhóm phụ nữ

nổi trội trong tính cách phụ nữ

 Phụ nữ tiêm chích ma tuý có nguy cơ cao nhiễm

bệnh lây truyền qua đường tình dục, mại dâm và

sử dụng đa chất

 Nữ tù nhân có nguy cơ tiêm chích không an toàn

cao hơn nam giới cả trước và sau khi ở tù.

Nguy cơ nhiễm HIV trong nhóm

nữ tội nhân mắc rối loạn sử dụng

chất

 Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nghiên có đối chứng, phụ nữ mắc rốiloạn sử dụng chất ( n=444), nhận được can thiệp giảm nguy cơ dựa trên đặc điểm tínhcách mạnh mẽ, giảm hành vi nguy cơ tình

dục nhiều hơn phụ nữ trong nhóm chứng

(Knudsen et al., 2014)

 Tuy nhiên, hầu hết các can thiệp giảm nguy

cơ chỉ mang lại những thay đổi hành vi

trong thời gian ngắn mà ít cải thiện các

nguy cơ tình dục

Sự cách biệt giới trong điều

trị HIV ở nhóm tù nhân

 Trong số tù nhân nhiễm HIV, phụ nữ (

32%) trẻ hơn, học vấn thấp hơn và đã kết hôn, trầm cảm, vô gia cư và sử dụng cocaine nhiều hơn

 Sau 6 tháng theo dõi, phụ nữ có kết quả

Những yếu tố gây ra hậu quả

Chậm phát triển trong tử cung

Đẻ non Thiếu cân Hội chứng thai nhi rượu Các vấn đề về phát triển và chậm phát triển

Tử vong Thiếu máu Bong nhau thai

Quan điểm rối loạn sử dụng chất kèm vấn đề tâm thần khi

mang thai

Nguồn: Grella, C (1997) Các dịch vụ cho nhóm phụ nữ mang thai lạm dụng nghiện chất và có vấn đề

rối loạn tâm thần: các nhu cầu chưa được đáp ứng Journal of Psychoactive Drugs, 29(1), 67-78.

trợ để thay đổi hànhvi

Ảnh hưởng của con cái đến việc

tham gia điều trị nghiện ở phụ nữ

 Phụ nữ có thai và nuôi con

có thể được ưu tiên nhận vào điều trị

 Có thai có thể mở ra cơ hội

khi phụ nữ tích cực tham gia điều trị hơn

 Phụ nữ chăm sóc trẻ có ý

thức chức năng cao hơn (“tác động bảo vệ”)

trẻ, phỏng vấn xin việc

Source: Grella & Rodriguez, 2011

Các chủ đề rút ra từ thảo luận

nhóm

giữa chừng:

 Muốn trở lại với gia đình/ con cái họ

 Chương trình điều trị ở quá xa gia đình họ

 “Không sẵn sàng” thay đổi hành vi

 Điều trị bị xem như bị quản thúc, tù túng

Bệnh cảnh lâm sàng khi tham gia điều trị

 Phụ nữ mắc rối loạn sử dụng chất nghiêm trọng

hơn tại thời điểm tham gia điều trị:

 “tác động cộng hợp”: tiến triển nhanh hơn từ khi bắt đầu sử dụng tới phụ thuộc và tới điều trị

 Nghiện nặng (triệu chứng phụ thuộc)

 Đồng diễn rối loạn tâm thần, đặc biệt là rối loạn khí sắc và lo âu

 Thiếu các kỹ năng nghề nghiệp

 Phơi nhiễm với sang chấn & bị lạm dụng thời niên thiếu, trưởng thành

 Các nguy cơ HIV do mại dâm, bạn tình nguy cơ cao

 Trách nhiệm làm mẹ , tham gia nuôi dưỡng trẻ

 các vấn đề giao tiếp , xung đột với gia đình

43.2 40.9

46.7

17.0

41.4 38.5

* Rated need as “considerable” or “extremely” high

Nhu cầu Dịch vụ/ Điều trị trong nhóm phụ nữ tham gia điều trị

Nghiện chất*

Các yếu tố liên quan đến nhu cầu

điều trị cao hơn

 Nơi ở không ổn định trong quá khứ

 Tiền sử lam dụng tình dục/ thể chất

 Rối loạn tâm thần

 Lệ thuộc ma tuý và rượu (khác với Lạm dụng/sử

dụng)

 Lần đầu tiên bị bắt giữ khi dưới 19 tuổi

 Tình nguyện điều trị (khác với Bị ép buộc)

 Người da trắng (khác với Mỹ Phi hay TBN, BĐN)

 Không liên quan: tuổi, học vấn, thu nhập hợp pháp

trước đó

Mô hình hồi quy đa biến, biến phụ thuộc: tổng số 13 mục nhu cầu điều trị được đánh giá (0 = ko chút nào, 4 = cực kỳ); khoảng: 0-52, trung bình = 17.4 (Độ lệch chuẩn SD = 9.8)

Các yếu tố thúc đẩy điều trị trong

nhóm nữ tù nhân

► Gặp vấn đề với hệ thống bảo trợ trẻ em

► Đã điều trị ma tuý trước đây

► Dạng ma tuý đầu tiên dùng là heroin, cocaine, hoặc methamphetamine (khác với rượu và tài mà)

trắng):

► Người Mỹ Phi

► TBN, BĐN

► Các nhóm thiểu số/ chủng tộc khác

chăm sóc sau điều trị

Hồi quy đa biến với biến phụ thuộc= tổng số 20 mục trong thang động lực điều trị N = 1,043 Nguồn: Grella & Rodriguez, 2011

Sự khác biệt giới trong kết

quả điều trị nghiện chất

kết quả điều trị

báo cho kết quả, tuy nhiên, nhiều đặc điểm liênquan đến giới có thể ảnh hưởng lớn tới kết quảđiều trị ở phụ nữ:

Các yếu tố điều trị liên quan tới kết quả và duy trì điều trị tốt hơn

cho nhóm phụ nữ

 Tổng quan 38 nghiên cứu có thiết kế so sánh nhóm

ngẫu nhiên và cả không ngẫu nhiên:

► Khả năng chăm sóc trẻ và nơi nuôi dưỡng

► Chăm sóc trước sinh

► Chương trình dành riêng cho phụ nữ (khác với kết hợp hai giới)

► Dịch vụ hỗ trợ các vấn đề quan trọng nhất với phụ nữ

► Dịch vụ sức khoẻ tâm thần

► Chương trình toàn diện

Source: Ashley, Marsden, & Brady , 2003

Tiền sử tổn thương trong nhóm phụ nữ rối loạn sử dụng chất

nhiễm cao với các tổn thương thời niên thiếu vàtrưởng thành

rượu và ma tuý, hành vi nguy cơ cao, mại dâm,

và các vấn đề sức khoẻ thể chất và tinh thần

đến phơi nhiễm tổn thương về sau

Nghiên cứu phơi nhiễm với sang

chấn ở nhóm nữ tù nhân

nhân so sánh với phụ nữ ở ngoài cộng đồng?

chấn (PTSD) trong nhóm nữ tù nhân và trongcộng đồng, có khác nhau không?

► Số lượng và loại phơi nhiễm với sang chấn

► Các yếu tố bảo vệ có tính gia đình

Người tham gia nghiên cứu

châu Á

Người tham gia nghiên cứu

 Khoảng một nửa có việc trước khi vào tù

 Hầu hết là tội phạm về buôn bán ma tuý,

ăn cắp đồ, trộm vặt, lừa đảo

 Tuổi bắt giữ trung bình = 19

 Trung vị số lần bị:

Tỷ lệ phơi nhiễm với sang chấn trong nhóm nữ tù nhân rối loạn sử dụng

Tuổi thơ bị

bỏ mặc

Chứng kiến bạo lực gia đình khi nhỏ

Tình dục không mong muốn

Bị trấn lột Tai nạn

nghiêm trọng

Bạo lực do bạn tình

N = 100 TI-SAT participants matched with 100 NESARC Wave 2 participants (2008) on age,

race/ethnicity, marital status, educational status, and region; all differences significant at p < 01

Source: Grella, Lovinger, & Warda, 2013

Số lượng phơi nhiễm với sang chấn trong nhóm nữ tù nhân rối loạn sử

Các sự kiện sang chấn phổ biến và

mối liên hệ với PTSD

Đối phó tình trạng phơi nhiễm

với sang chấn64

Uống rượu/bia

Tìm kiếm giúp đỡ

Uống thuốc Cấp cứu Bệnh viện

N = 104

Bạo lực do bạn tình

Cha mẹ bị

Án tù

Cha nghiện hoặc tâm thần

mẹ-Yếu tố bảo vệ

Dùng rượu

và chất khác sau tổn thương

Vào điều trị nghiện chất do sang chấn (khác với NESARC)

NS variables: childhood trauma, death of family/close friend; trauma to other; *p < 05, **p < 001

Thế nào là Thực hành dựa trên

bằng chứng(EBP)?

 Nói chung đề cập tới các phương pháp dự phòng và

điều trị được chứng minh qua các bằng chứng nghiên cứu khoa học

 Những gì được coi là “bằng chứng” có nhiều dạng

 Bằng chứng thường được định nghĩa là những phát

hiện qua các nghiên cứu khoa học, ví dụ những

nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng, nhưng cũng

cân nhắc tới các phương pháp thiết lập bằng chứng khác

 Thực hành dựa trên bằng chứng đối lập với các

phương pháp truyền thống trước đây, dựa trên niềm tin, ý tưởng hoặc bằng chứng giai thoại

Nguồn: Đăng ký quốc gia của SAMHSA’s về dựa trên bằng chứngThực hành và chương trình (NREPP):

http://nrepp.samhsa.gov

Can thiệp Điều trị Lạm dụng nghiện chất dựa trên bằng chứng cho nhóm phụ nữ

 Can thiệp tạo động lực

 Điều trị sử dụng thuốc hỗ trợ (MAT)

 Liệu pháp nhận thức- hành vi

 Can thiệp đặc biệt cho người bị sang

chấn

Phỏng vấn tạo động lực nhằm giảm

sử dụng rượu ở phụ nữ mang thai

 Tập trung sức khoẻ thai nhi như là một chủ đề tạo động

lực

khi mang thai) nhằm làm nổi lên những lo lắng liên quan tới nguy cơ dẫn tới hội chứng thai nhi rượu

gia ( Ví dụ: Bạn muốn con bạn có cơ hội sống tốt nhất) để củng cố những lời nói liên quan đến thay đổi

biệt cho những tình huống khó xử (ví dụ , không uống ở bữa tiệc); khuyến khích người tham gia đưa ra những ý

rượu

Thuốc điều trị với lệ thuộc

chất dạng thuốc phiện

trên não; tác động phụ thuộc liều

vận, nhưng tác động phụ thuộc liều nhưng

có giới hạn trần

kích hoạt vị trí tiếp nhận, chặn đi vị trí tiếp nhận tránh bị kích hoạt; hoàn toàn chặn tác động của các chất gây nghiện dạng thuốc phiện

 Naltrexone

Điều trị bằng thuốc (MAT) khi

mang thai

 So sánh với các điều trị ngừng hoàn toàn

ma tuý, sử dụng methadone và

buprenorphine khi mang thai cho thấy:

nhỏ chu vi đầu, điểm APGAR khi sinh)

đặc biệt cho trẻ thiếu cân, sinh non

Liệu pháp nhận thức- hành vi

(CBT)

 Các nguyên tắc chính

Các mục tiêu CBT

đặc biệt khiến phụ nữ tái nghiện

Những yếu tố nguy cơ đặc biệt nào khiến phụ nữ tái nghiện?

 Trầm cảm (khí sắc, cảm xúc)

 Động thái của mối quan hệ

 Mâu thuẫn với mọi người

 Quá căng thẳng, quá tải

Điều trị có cân nhắc yếu tố tổn thương

can thiệp khủng hoảng, tư vấn tổn thương đặc biệt, điều trị, tập huấn kỹ năng làm cha mẹ, tìm kiếm và phối hợp

nguồn lực, nhóm đồng đẳng

hậu quả của hành vi, cảm xúc, nhận thức và hậu quả về mối quan hệ do phơi nhiễm với lạm dụng tình dục, thể

Source: Morrissey et al (2005) Twelve-month outcomes of trauma-informed interventions for women with co-occurring

disorders Psychiatric Services, 56, 1213-1222

Các can thiệp xác định PTSD

và phơi nhiễm với sang chấn

 Tìm kiếm sự an toàn (Najavits)

► 25 buổi làm việc theo nhóm cấu trúc hành vi nhận thức

► Quản lý trường hợp và hỗ trợ xã hội nhằm xác định PTSD đồng diễn lạm dụng chất

► tập trung kỹ năng đương đầu

 Vượt qua tổn thương : Một quá trình điều trị

tới phụ nữ

Giáo dục về

lạm dụng chất ảnh hưởng khác nhau tới phụ nữ

Tăng cường kết quả cho nhóm Phụ nữ phục hồi

Tăng cường tiếp cận điều trị nghiện chất cho nhóm phụ nữ

 Sàng lọc nghiện & và chuyển gửi điều trị trong

các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản

 Thiết kế các chương trình can thiệp nhằm xác

định các vấn đề về giới, bao gồm chăm sóc trước sinh và sau sinh

 Phát triển thực hành tốt cho điều trị nghiện cho

nhóm phụ nữ trong các cơ sở thực hành sức khoẻ ban đầu

 Cho mẹ gặp con trong quá trình tham gia điều trị

 Phát triển hỗ trợ gia đình cho nhóm phụ nữ và

tuyên truyền cộng đồng giảm kỳ thị

Tóm tắt

 Phụ nữ mắc rối loạn sử dụng chất có nhu cầu dịch vụ

đa dạng: việc làm, nhà ở, gia đình, chữa bệnh và

chăm sóc sức khoẻ tâm thần

 Cân nhắc gia đình, ví dụ khả năng sống cùng hoặc

sống gần với trẻ, ảnh hưởng mạnh mẽ tới quyết định tham gia và/ hoặc duy trì điều trị

 Phụ nữ nghiện chất có tỷ lệ cao phơi nhiễm với sang

chấn; bạo lực do bạn tình có liên quan đến PTSD

 Phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm HIV khi mà:

► Sử dụng ma tuý là một phần của mối quan hệ

► Phụ nữ thiếu đi quyền nêu lên nhu cầu của họ

Kết luận

nhất khi xác định được các yếu tố cụ thể liênquan đến sử dụng ma tuý và nhu cầu điều trị:

► Có thai và sức khoẻ sinh sản

► Tiền sử sang chấn

► Động thái của các mối quan hệ, nguy cơ HIV

► Lo lắng về gia đình, con cái

► Kỹ năng làm việc

► Vấn đề sức khoẻ và sức khoẻ sinh sản

► Nhu cầu về sức khoẻ tâm thần

► Các yếu tố gợi nhớ đặc trưng dẫn tới tái nghiện