BÀI GIẢNG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN KHÓ ĐIỀU TRỊ

Medscape Coverage from the American Thoracic Society ATS 2017 International Conference Pneumonia Treatment Failure Rates High May 22, 2017 Gần 25% số bệnh nhân CAP được điều trị kháng

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

DƯỚI CỘNG ĐỒNG

TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH

HNKHTQ 6/2017

DO VI KHUẨN KHÓ ĐIỀU TRỊ

Medscape Coverage from the

American Thoracic Society (ATS) 2017 International Conference

Pneumonia Treatment Failure Rates High

May 22, 2017

Gần 25% số bệnh nhân CAP được điều trị kháng sinh ở cộng đồng thất bại và sau đó cần điều

trị lại, đổi kháng sinh, cần nhập ED hay nhập viện

Các hướng dẫn hiện nay rất hữu ích, nhưng "chúng ta cần cụ thể hơn Các bác sĩ cần theo dõi

kết quả của bệnh nhân" Nhìn vào hiệu suất thực của thuốc KS trong bệnh nhân thực tế là

cách duy nhất có thể đưa ra các quyết định tốt Dữ liệu lớn "đang bắt đầu gõ cửa’’

Vi khuẩn khó điều trị: Nguy cơ thất bại khi điều trị bằng phác đồ

kháng sinh thông thường

Đặc tính phân loại vi sinh gây bệnh

 Nhiều trường hợp không xác định vi khuẩn gây bệnh (Do phương pháp vi sinh không thích hợp, do không nhiễm khuẩn)

 Nhiều trường hợp có nhiều loại vi sinh gây bệnh (virus-vi khuẩn, vi

khuẩn-vi khuẩn) S.pneumoniae là vi khuẩn thường kết hợp với virus (influenza hoặc parainfluenza virus), với vi khuẩn (C

 Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ, hầu hết các nghiên cứu nhận

1- Angeles Marcos M et al Antivir Ther 2006

2- ERS and ESCMID 2011

ĐẶC TÍNH PHÂN LOẠI VI SINH

Vi khuẩn ngoại bào chủ yếu: S.pneumoniae, H.influenzae, S aureus và M catarrhalis

Vi khuẩn nội bào chủ yếu: M pneumoniae

Viruses có liên quan tới 60% các trường hợp CA-LRTI và 30% CAP

ERS and ESCMID 2011

VI SINH GÂY BỆNH LRTI (VN)

Takahashi et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:296

PCR+ Xét nghiệm thường quy / CAP

Nhiều tác nhân gây bệnh

Clinical Infectious Diseases 2010

50%

80%

Phế cầu (S.pneumoniae)

 Tình kháng thuốc betalactam và các kháng sinh khác có tác động quan trọng tới điều trị kháng sinh kinh nghiệm Đa số các trường hợp kháng thuốc phân lập được là đa kháng, nhất là đối với các kháng sinh hàng đầu trong điều trị LRTI

 ERT với MIC > 0.5mg/L dự đoán thất bại điều trị

 PNC TM vẫn là lựa chọn cho nhiễm trùng không viêm màng não Cephalosporin uống không thích hợp để điều trị khi MIC >2mg/L

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012 p 1418–1426 (88)

2008 to 2009

SOAR: Việt Nam 2010 – 2011

CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, Mỹ) đề

xuất năm 2008: MIC≥8mg/L

Survey of antibiotic resistance PH Vân và cs YHTH 2015

CAP/S.aureus sau cúm: Tăng tử vong

Abstract

We retrospectively analyzed data for 195 respiratory infection

patients who had positive Staphyloccocus aureus cultures and

who were hospitalized in 2 hospitals in Lowa and Maryland, USA, during 2003–2009 Odds for death for patients who also had

who had negative influenza test results

Emerging Infectious Diseases 2016; 22(7):1253-1256

S.aureus:

Case 31-year-old woman

Presented 1 week prior to

hospitalization complaining

of a headache She was

afebrile, had a normal WBC

count, and was sent home

with symptomatic therapy

A few days later, productive

cough, difficulty breathing,

fevers, and chills developed,

and the patient required

hospitalization

Chest 2009;136(5):1407-1412

• Khi bệnh nhân nhập viện nặng: 1) Cần vào ICU; 2) Thâm nhiễm hoại tử tạo hang trên Xquang ngực; 3) Mủ MPhổi

• Điều trị MRSA trong khi chờ xác định vi sinh

Điều trị CA-MRSA

 Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả PVL), làm giảm hội chứng sốc nhiễm độc (6) trong khi với điều trị vancomycin, ngưỡng độc tố không khác nhóm chứng không được điều trị kháng sinh Ức chế tạo độc tố có thể liên quan tới cải thiện kết cục bệnh do đó vancomycin đơn độc không phải là trị liệu lý tưởng cho viêm phổi do vi khuẩn này

 Việc kết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế tạo độc tố như clindamycin hoặc linezolid được xem là giải pháp cải thiện tiên lượng

ERS and ESCMID 2011

(25)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU

và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong – Chiến lược tiếp cận

VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG

Thorax 2011; 66:340-346 (84)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(47)

Included 28 trials, encompassing 5939 randomized pts

ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH

THEO NGUY CƠ KHÁNG KS

The Lancet August 2015 (31)

NGUY CƠ KHÁNG THUỐC

Xét nghiệm vi sinh

The Lancet August 2015 (31)

1 Tiền sử điều trị kháng sinh trong 30 ngày

2 Xuất viện trong 3 tháng

3 Nằm tại giường >4 tuần

4 CRS toàn thân kéo dài (ERS/ESCMID 2011)

Y văn từ 2005

Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9 (43)

CAP: Vi khuẩn gây bệnh phổ biến

Antonella F Simonetti et al Ther Adv Infect Dis (2014) (45)

Khoảng 10%

NGUY CƠ CAP DO GNB

H von Baum ET AL EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL 2010

GNeB & Pa/ DÃN PHẾ QUẢN

ERS and ESCMID 2011

COPD VÀ BACTERIAL LOAD

Tom M A Wilkinson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 167 pp 1090–1095, 2003

PA / AECOPD

 Tỷ lệ phân lập của PA trong các đợt cấp nhập viện và tái nhập viện trong năm sau

là 23,18%; H influenzae (11%) và S pneumoniae (10%) Đây là các aetiologies phổ biến đợt cấp COPD trên bệnh nhân phải nhập viện

 Nhóm PA tái nhập viện nhiều hơn so với nhóm vi khuẩn gây bệnh khác (p <0.001)

Pa TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

Chưa có bằng chứng cho thấy phân lập được Pa làm tăng nguy

cơ tử vong

Afroditi K Boutou et al Eur Respir J 2014

CAP ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP KHÁNG VIRUS

The Journal of Infectious Diseases 2004 (50)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc (resistant pathogens)

PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extendedspectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES

(P aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13)

Prina E và cs Annals ATS 2015;12:153-60

Tadashi Ishida và cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

Tadashi Ishida và cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

7 YẾU TỐ: Tuổi từ 65, giới nam, điều trị kháng sinh trước đó, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh thận, giảm tri giác,

> 37.8 0 C

Prina E và cs Annals ATS 2015;12:153-60

TÓM LẠI: CẦN LƯU Ý THỰC HÀNH

 Nhiễm khuẩn cấp tính cộng đồng phổ biến: S.pneumonia,

 Thất bại điều trị kháng sinh ban đầu thông thường không liên quan tới kháng thuốc

Cám ơn !