Chuẩn đoán và xử lí cấp cứu nhồi máu não

Rèn luyện ý thức khẩn trương khi tiếp nhận các bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước 3 giờ và có thể có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết... Nhìn chung là không chỉ xác định bệnh nhân đó

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ

CẤP CỨU NHỒI MÁU NÃO

ThS.Bs.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – BV Bạch Mai

6. Rèn  luyện  ý  thức  khẩn  trương  khi  tiếp  nhận  các  bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước 3 giờ và có thể 

có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.

MỤC TIÊU

1/ ĐẠI CƯƠNG.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP.

3/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NHỒI MÁU NÃO CẤP.

4/ ĐIỀU TRỊ.

5/ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ TẾ BÀO NÃO.

6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH.

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

  Nhồi  máu  não  xảy  ra  khi  một  vùng  não  không  được  cấp  máu,  thường  là  do  hẹp  hoặc tắc một động mạch não.

 Nhồi máu não chiếm 80% các trường hợp  tai biến mạch máu não.

 Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp,  các  bệnh  tim,  loạn  nhịp  tim,  rối  loạn  lipid  máu, tuổi cao.

1/ ĐẠI CƯƠNG

Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu  não cấp tương tự như bất kì một bệnh nhân nặng  khác,đó  là  phải  đảm  bảo  ổn  định  chức  năng  sống.  Sau  đó  mới  đến  đánh  giá  thì  hai  để  xác  định  liệu  bệnh  nhân  có  các  khiếm  khuyết  thần  kinh  và  các  biến  chứng  có  thể  xảy  ra.  Nhìn  chung là không chỉ xác định bệnh nhân đó có bị  đột quỵ hay không mà còn phải loại trừ các triệu  chứng  giống  đột  quỵ,  cũng  như  phải  phát  hiện  các  tình  trạng  đòi  hỏi  phải  can  thiệp  ngay  lập  tức.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.1- Tiền sử bệnh

 Điều quan trọng nhất khi hỏi tiền sử là phải xác định được thời gian  xuất hiện các triệu chứng khởi phát, đó là thời gian mà bệnh nhân vẫn  chưa có các triệu chứng hoặc ở trạng thái hoạt động bình thường. Với  những  bệnh  nhân  hôn mê  hoặc  bệnh  nhân  không  có  khả  năng  cung  cấp các thông tin đó, thì thời gian khởi phát được định nghĩa là thời  gian  cuối  cùng  mà  bệnh  nhân  vẫn  còn  tỉnh  táo  hoặc  không  có  triệu  chứng hoặc được biết là “bình thường”. Khi khai thác về tiền sử, cần  hỏi về sự tiến triễn của các triệu chứng cũng như các đặc điểm gợi ý  các  nguyên  nhân  khác.  Mặc  dù  không  hoàn  toàn  chính  xác,  nhưng  việc  khai  thác  tiền  sử  kết  hợp  với  khám  lâm  sàng,  có  thể  trực  tiếp  hướng  thầy  thuốc  đến  các  chẩn  đoán  bệnh  khác  có  cùng  các  triệu  chứng giống đột qụy.

 Một điều quan trọng khác khi khai thác tiền sử là cần hỏi về các yếu 

tố nguy cơ bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu ở tất cả bệnh nhân đột  quỵ,  cũng  như  tiền  sử  lạm  dụng  thuốc,  đau  đầu  migraine,  nhiễm  trùng, co giật, chấn thương hoặc mang thai.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.2- Khám lâm sàng

 Thực hiện khám lâm sàng chỉ sau khi đã đánh giá ban đầu các chức năng sống của bệnh nhân và nên lấy thông số về nhiệt độ 

và độ bão hòa oxy mao mạch. Khám lâm sàng vùng đầu và cổ 

có  thể  gợi  ý  bệnh  nhân  chấn  thương,  hoặc  có  co  giật,  khám động  mạch  cảnh  (mảng  thâm  tím),  hoặc  suy  tim  xung  huyết (tĩnh  mạch  cổ  nổi),  không  bắt  được  mạch  ở  một  bên  của  cổ trong trường hợp tắc động mạch cảnh. 

 Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu 

cơ tim cấp, các bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, và có thể có phình  tách  động  mạch  chủ  gây  biến  cố  tắc  mạch.  Tương  tự, cần khám hô hấp và ổ bụng để phát hiện các bệnh lý khác kèm theo. Khám da và tứ chi cũng có thể giúp cung cấp các thông tin  các  tình  trạng  bệnh  lý  toàn  thân  như:  rối  loạn  chức  năng gan, các bệnh lý đông máu, các rối loạn tiểu cầu

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.3- Khám các dấu hiệu thần kinh và thang điểm đột quỵ

Việc khám các dấu hiệu thần kinh của bác sĩ cấp cứu  cần tiến hành nhanh chóng, nhưng phải đầy đủ. Thực  hiện  tốt  điều  này,  cần  áp  dụng  thang  điểm  đột  quỵ  NIHSS  (NIH  Stroke  Scale).  Thang  điểm  này  không  chỉ giúp định lượng được mức độ khiếm khuyết thần  kinh, mà còn cho biết tiên lượng sớm cũng như xác  định những bệnh nhân có thể thực hiện các can thiệp  cũng như biến chứng có thể xảy ra.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.4- Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy

Cần làm một số các xét nghiệm thường quy ở những  bệnh  nhân  nghi  ngờ  nhồi  máu  não  cấp  để  xác  định  tình trạng toàn thân có thể gây nhầm lẫn với đột quỵ  hoặc  là  nguyên  nhân  của  đột  quỵ,  cũng  như  ảnh  hưởng  đến  các  biện  pháp  điều  trị.  Các  xét  nghiệm  bao  gồm:  đường  máu,  điện  giải  đồ,  công  thức  máu, 

PT, APTT, INR, chức nang thận. Hạ đường máu có  thể gây các dấu hiệu và triệu chứng giống đột quỵ.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

2.5.1 Chụp ST sọ não không cản quang

  Tất  cả  bệnh  nhân  nghi  ngờ  đột  quỵ  cần  tiến  hành  chụp CT sọ não không cản quang ngay lập tức. Hầu  hết  bệnh  nhân  nhồi  máu  não  được  chẩn  đoán  trên  phim chụp CT sọ não biểu hiện bằng các tổn thương  giảm tỉ trọng.

 CT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi máu  não  đến  sớm,  tổn  thương  nhỏ  ở  vùng  vỏ  não  hoặc  vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn  thương ở vùng hố sau.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

2.5.2 Chụp ST sọ đa lớp cắt

 Chụp CT đa lớp cắt bào gồm các chức năng CT không  cản quang, CT tưới máu não,CT mạch máu não. 

 CT đa lớp cắt có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong phát  hiện bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, trong một số  trường  hợp  còn  giúp  xác  định  được  vùng  thiếu  máu  có  thể hồi phục và vùng thiếu máu không thể hồi phục.

Nhược điểm: phải dùng thuốc cản quang nên bệnh nhân 

có các nguy cơ khi dùng thuốc cản quang, tăng nguy cơ  phơi nhiễm phóng xạ do thời gian chụp lâu hơn.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

2.5.3 MRI

 Chụp MRI tốt hơn chụp CT sọ não, đặc biệt những  bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp đến rất sớm,  tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu, và tổn thương  nhồi máu não vùng hố sau.

2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

3/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY

NHỒI MÁU NÃO CẤP

4.1- Hồi sức chung

4.1.1 Hồi sức hô hấp

 Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ là rất quan trọng ở bệnh  nhân  nhồi  máu  não  cấp,  mục  tiêu  là  ngăn  ngừa  giảm  oxy  hóa  máu và và nguy cơ phù não ở vùng não tổn thương. Các nguyên  nhân thường gặp nhất gây giảm oxy hóa máu là tắc nghẽn một  phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi do sặc và xẹp phổi.  Những bệnh nhân suy đồi ý thức, hoặc có các dấu hiệu rối loạn  chức năng thân não là những bệnh nhân có nguy cơ cao do mất  phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Tiên lượng những  bệnh nhân phải đặt nội khí quản nói chung rất tồi, gần 50% số  bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau đột quỵ. Viêm phổi là  một biến chứng chủ yếu của đột quỵ và là nguyên nhân gây tử  vong. Chính vì vậy việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc và bảo 

vệ đường thở là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm  phổi.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.1 Hồi sức hô hấp

 Khi đường thở của bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội khí  quản  sớm  cho  bệnh  nhân.  Một  số  bệnh  nhân  nhồi  máu  não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ bão hòa  oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy có thể cải thiện  được tình trạng oxy hóa máu.

 Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ 

oxy,  tuy  nhiên  khi  độ  bão  hòa  oxy  mao  mạch  hoặc  kết  quả  khí  máu  có  biểu  hiện  giảm  oxyhóa  máu,  cần  cho  bệnh  nhân  thở  oxy.  Nói  chung,  tất  cả  bệnh  nhân  nhồi  máu não cấp, nên duy trì SpO2 ≥ 92%.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.2 Kiểm soát nhiệt độ

Tăng  thân  nhiệt  ở  bệnh  nhân  nhồi  máu  não  cấp  thường  làm  tăng  tử  vong  và  tàn  phế,  tăng  nhu  cầu  chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần  kinh, các gốc tự do. 

Chính vì vậy, cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên  lượng bệnh  nhân  nhồi  máu  não cấp  bằng dùng các  thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp chườm mát.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.3 Theo dõi tim mạch và điều trị

 Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến  chứng của đột qụy, đặc biệt những bệnh nhân nhồi  máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các  biến  chứng  tim  mạch  do  rối  loạn  chức  năng  thần  kinh  tự  động.  Loạn  nhịp  thường  gặp  nhất  ở  bệnh  nhân  nhồi  máu  não  là  rung  nhĩ,  rung  nhĩ  có  thể  là  nguyên nhân, cũng là biến chứng của nhồi máu não. 

 Nhìn chung các tác giả khuyến cáo, bệnh nhân nhồi  máu não cấp nên theo dõi tim mạch ít nhất 24 giờ.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.4 Tăng huyết áp

 Tăng  huyết  áp  thường  gặp  trong  những  giờ  đầu  sau  đột qụy,  có  >  60%  bệnh  nhân  đột  quỵ  cấp  có  huyết  áp  > 160mmHg. Cả tăng huyết áp và hạ huyết áp đều gây ảnh hưởng  không  tốt  đến  bệnh  nhân.  Cứ  tăng  mỗi  10mmHg khi  huyết  áp  >  180mmHg,  sẽ  làm  tăng  nguy  cơ  biến  đổi xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu thêm 23%. 

 Tăng huyết áp có thể thứ phát do stress của tai biến mạch não, do bí đái, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, hoặc chỉ  là  một  đáp  ứng  sinh  lý  với  tình  trạng  giảm  oxy  hóa máu, tăng áp lực nội sọ

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.4 Tăng huyết áp

 Điều  trị  tăng  huyết  áp  ở  bệnh  nhân  nhồi  máu  não  cấp  sẽ làm  giảm  hình  thành  phù  não,  làm  giảm  nguy  cơ  xuất huyết  chuyển  dạng  trong  ổ  nhồi  máu,  ngăn  ngừa  các  tổn thương thêm của mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm. Cần phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu ở những bệnh nhân nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu 

cơ tim cấp

 Tuy  nhiên  việc  điều  trị  quá  tích  cực  huyết  áp  có  thể  gây tổn thương thêm thần kinh do làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.4 Tăng huyết áp

 Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài  giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu.  Huyết áp sẽ giảm tự nhiên khi bệnh nhân nằm ở phòng yên tĩnh,  kiểm soát đau, đặt xông tiểu nếu có bí đái, điều trị tăng áp lực  nội sọ.

 Trong những giờ đầu, chỉ điều trị hạ huyết áp nếu huyết áp tâm  trương  >  120mmHg  hoặc  huyết  áp  tâm  thu  >  220mmHg.  Với  những bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định dùng thuốc 

hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp  tâm trương > 110mmHg.

 Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp chỉ 15-25% so với  con số huyết áp ban đầu.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.5 Hạ huyết áp

 Hạ huyết áp rất hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu  não  cấp.  Khi  huyết  áp  tâm  thu  <  100mmHg  hoặc  huyết áp tâm trương < 70mmHg, sẽ làm tăng tử vong, 

và tàn phế.

 Huyết áp hạ có thể do giảm thể tích, mất máu, giảm  cung lượng tim do nhồi máu cơ tim hoặc do loạn nhịp  tim

 Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn bằng  dung dịch muối đẳng trương, điều trị các rối loạn nhịp  tim. Dùng thuốc vận mạch khi đã đảm bảo đủ thể tích  tuần hoàn: Dopamin.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.6 Hạ đường huyết

 Hạ đường huyết có thể gây ra các triệu chứng giống  nhồi máu não và có thể dẫn đến tổn thương não. 

 Cần thử đường máu ngay và truyền đường khi có hạ  đường  huyết,  và  lưu  ý  chỉ  nâng  đường  máu  về  mức  binh thường.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.1- Hồi sức chung

4.1.7 Tăng đường máu

 Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ được phát hiện tăng  đường  máu  lúc  nhập  viện,  hầu  hết  tăng  đường  máu  mức độ trung bình. Tăng đường máu thường dẫn đến  tiên  lượng  xấu  cho  bệnh  nhân  nhồi  máu  não  do  làm  toan  hóa  mô,  tăng  lactate  và  các  chất  tự  do.  Tăng  đường máu cũng làm tăng phù não, xuất huyết chuyển  dạng trong ổ nhồi máu.

  Cần  điều  trị  insulin  làm  hạ  đường  máu  khi  đường  máu  >  140-185mg/dl  (7,8-10,3mmol/l)  và  phải  theo  dõi chặt chẽ đượng máu khi điều trị thuốc hạ đường  huyết.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Điều  trị  tiêu  sợi  huyết  đường  tĩnh  mạch  hiện  nay  được  chỉ  định  cho  bệnh  nhân  nhồi  máu  não  giai  đoạn  cấp  khi  bệnh  nhân  đáp  ứng  đầy  đủ  các  tiêu  chuẩn lựa chọn và loại trừ.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

4.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ khi có triệu chứng đột qụy đầu tiên

- Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính, với các dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh rõ ràng và điểm NIHSS 4-22 điểm

- CT sọ không cản quang hoặc MRI não không có hình ảnh tổn thương xuất huyết não

- Không có các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý dùng thuốc

4/ ĐIỀU TRỊ

4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

4.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các triệu chứng khởi phát đột qụy > 3 giờ

- Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn thuần và cải thiện nhanh chóng (NIHSS<4)

- Khởi phát có dấu hiệu co giật

-  Không  chụp  CT  sọ  não  không  cản  quang  hoặc  có  bằng chứng chảy máu não trên CT sọ não

- Các triệu chứng đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù kết quả chụp CT sọ não bình thường

- Hình ảnh CT có nhồi máu não lơn (> 1/3 bán cầu)

4/ ĐIỀU TRỊ

4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

4.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Điểm NIHSS > 22

- Chấn thương hoặc chảy máu tiến triễn

Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây

- Có tiền sử xuất huyết não

- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21 ngày

- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày

4/ ĐIỀU TRỊ

4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

4.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

4/ ĐIỀU TRỊ

4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

4.2.3 Liều lượng và cách thức truyền:

 Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg

 Tiêm bolus 10% tổng liều trong 1 phút, 90% thuốc còn lại truyền trong vòng 1 giờ

4/ ĐIỀU TRỊ

4.3- Các thuốc chống đông

  Các  nghiên  cứu  gần  đây  cho  thấy,  dùng  heparin  hoặc các heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng  nguy  cơ  các  biến  chứng  chảy  máu:  tăng  nguy  cơ  xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng ở bệnh nhân  nhồi  máu  não,  tăng  nguy  cơ  các  biến  chứng  chảy  máu ở các cơ quan khác. Trong khi đó các thuốc này  không làm giảm nguy cơ tái phát sớm của đột quỵ,  không  làm  giảm  sự  tiến  triển  các  triệu  chứng  thần  kinh.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.4- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

 Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không  được  dùng  thuốc  chống  ngưng  tập  tiểu  cầu  trong  vòng 24 giờ.

 Dùng aspirin liều 325mg trong vòng 24-48 giờ sau  nhồi máu não.

  Không  dùng  clopidogrel  đơn  thuần  hoặc  kết  hợp  với Aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.5- Các chỉ định phẫu thuật

  Vai  trò  của  phẫu  thuật  bóc  nội  mạc  động 

mạch  cảnh  và  các  phẫu  thuật  khác  không  được khuyến cáo ở bệnh nhân nhồi máu não  giai đoạn cấp.

4/ ĐIỀU TRỊ

4.6- Các can thiệp nội mạch

  Điều trị can thiệp nội mạch đang mở ra nhiều 

hứa hẹn ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn  cấp: gồm chụp mạch và đặt stent, lấy bỏ cục  máu tụ. Tuy nhiên chưa được áp dụng thường  quy.

4/ ĐIỀU TRỊ

Hiện  nay  chưa  có  thuốc  cũng  như  các  phương  pháp  điều  trị  được  khuyến  cáo  nhằm  mục  đích  bảo  vệ  tế  bào  não  bị  tổn  thương.

5/ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ

TẾ BÀO NÃO

Các biến chứng thần kinh cấp tính  bao gồm: phù não vùng thiếu máu  gây  hiệu  ứng  khối,  xuất  huyết  chuyển dạng ổ nhồi máu và co giật.

6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG

THẦN KINH CẤP TÍNH