TỔ CHỨC BỮA ĂN XÂY DỰNG KHẨU PHẦN THỰC ĐƠN CHO TRẺ

Khái niệm khẩu phần: Khẩu phần là suất ăn của một người trong một ngày nhằm đáp ứng nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể protein, lipid, glucid, muối khoáng,

Chương IV:

Tổ chức bữa ăn;

Xây dựng khẩu phần và thực đơn cho trẻ

I Tổ chức bữa ăn

Để có được những bữa ăn tốt cho trẻ, cần làm tốt khâu tổ chữa bữa ăn

ở bếp, ở từng nhóm lớp và trong toàn trường

1 Tổ chức bữa ăn ở bếp:

1.1 Phân công:

Nhân sự phải được bố trí để đảm bảo tính hợp lý và nguyên tắc tài chính chặt chẽ Mỗi bếp cần có kế toán, thủ quỹ, thủ kho, tiếp phẩm, nấu ăn, phụ nấu và chia ăn Tuỳ quy mô của bếp mà một người có thể kiêm nhiệm thêm một hoặc nhiều nhiệm vụ Tuy nhiên, dù bếp lớn hay nhỏ thì kế toán, thủ quỹ, thủ kho và tiếp phẩm phải là những người riêng biệt để khi nhận hàng và thanh toán đảm bảo công minh (ở nhà trẻ mẫu giáo đặc biệt quan trọng) Cần phân công rõ nhiệm vụ của mỗi người:

- Kế toán: thanh quyết toán tiền ăn hàng ngày, hàng tháng với phụ huynh, lên bảng tài chính công khai,

- Thủ quỹ, thủ kho: xuất nhập thực phẩm và tiền hàng ngày, thanh toán với phụ huynh, kiểm kê kho quỹ hàng tháng,

- Tiếp phẩm: mua thực phẩm hàng ngày theo thực đơn

- Phụ nấu và chia ăn: chuẩn bị dụng cụ thực phẩm để nấu và chia ăn cho các lớp

- Nấu ăn: nấu nước uống, nước rửa, các món ăn cho các chế độ ăn theo thực đơn,

Tổ nuôi dưỡng ở bếp có một tổ trưởng (bếp trưởng) phụ trách, thuộc

sự chỉ đạo trực tiếp của hiệu trưởng hoặc hiệu phó hoặc y tế của trường 1.2 Chuẩn bị:

- Chuẩn bị dụng cụ:

+ Dụng cụ chế biến: rổ rá, dao thớt, cối xay thịt, khay, bát đĩa để thực phẩm, muôi thìa, bàn chế biến,

+ Dụng cụ nấu: nồi, xoong, chảo, muôi, đũa,

+ Dụng cụ chia thức ăn: nồi, xoong, bát đĩa, gáo, muôi, cân,

- Chuẩn bị bếp và nhiên liệu: Quét dọn bếp trước và sau khi nấu, chuẩn bị nhiên liệu đầy đủ để nấu ăn trong ngày

- Chuẩn bị thực phẩm cho bữa chính và bữa phụ theo thực đơn cho các chế

độ ăn, theo thứ tự bữa ăn

- Chuẩn bị nước sạch để nấu ăn, uống, rửa thực phẩm và dụng cụ,

- Chuẩn bị bảng báo ăn, kịp thời biết số suất ăn để điều hoà cân đối thực phẩm, tiền chợ, tính khẩu phần và tài chính công khai trong ngày

- Nấu nước uống và nước rửa cho trẻ (mùa đông) đầy đủ

- Nấu theo yêu cầu đúng giờ ăn của từng chế độ ăn mà nấu các món trước sau cho phù hợp

- Nấu món ăn cho bữa phụ sau khi hoàn thành thức ăn bữa chính Chú ý không nấu sớm quá sẽ làm giảm chất lượng bữa ăn Nếu trẻ có bữa ăn phụ sáng ở trường thì phải nấu sớm trước khi nấu ăn bữa chính

- Nếu có thực phẩm tươi sống (giàu đạm, béo) để lại bữa sau (thịt, cá, tôm, ) thì cần nấu kỹ, để nguội hoàn toàn rồi mới cất đi Nếu có tủ lạnh thì nên sử dụng để bảo quản thức ăn này là tốt nhất, nếu không cần cất vào nơi thoáng nhưng kín (tránh được ruồi, gián, chuột, )

1.6 Tổng vệ sinh:

- Cần thu dọn phòng chia, bếp nấu và nơi sơ chế thực phẩm ngay sau khi làm xong

- Rửa sạch, phơi khô và sắp xếp gọn gàng ngăn nắp các dụng cụ đã dùng xong

- Hàng ngày dọn sạch rác, nước bẩn càng nhanh càng tốt

- Cô: Rửa tay sạch, đầu tóc và quần áo gọn gàng, sạch sẽ

- Trẻ: Thức, tỉnh táo, đi tiểu, rửa tay, lau mặt, đeo yếm ăn, khăn mặt của trẻ được giặt sạch,

- Dụng cụ: Bát, thìa, sạch; bàn ghế sắp xếp thuận tiện và đẹp mắt; yếm ăn, khăn mặt của trẻ được giặt sạch

2.3 Chia thức ăn:

Chia thức ăn ra từng bát, trộn đều cơm và thức ăn mặn, để vừa ấm cho trẻ ăn ngay khi ngồi vào bàn

2.4 Cho trẻ ăn:

- Sữa: cô cho từng trẻ ăn

- Bột: cô xúc cho từ 2 – 3 trẻ cùng ăn một lúc

- Cháo: cô xúc cho 3 – 5 trẻ cùng ăn Cuối bữa có thể cho trẻ lớn tập xúc ăn vài thìa cuối

- Cơm nhà trẻ: Trẻ bé tập xúc ăn có sự giúp đỡ của cô, tránh đổ vãi Trẻ lớn

tự xúc ăn, cô hướng dẫn nhắc nhở, giúp đỡ, động viên tiếp thêm cơm

- Cơm mẫu giáo: Trẻ tự xúc ăn, cô bao quát xung quanh, huớng dẫn, nhắc nhở, động viên và tiếp thêm cơm khi trẻ ăn hết

3 Tổ chức bữa ăn trong toàn trường:

Ban giám hiệu cùng với y tế và cô tổ trưởng tổ nuôi thường xuyên kiểm tra, rút kinh nghiệm kịp thời việc tổ chức nấu ăn và chăm sóc bữa ăn của toàn trường, bếp và từng lớp về các mặt: khẩu phần, thực đơn, chế biến món ăn, chất lượng bữa ăn, kết quả từng bữa của các lớp về chăm sóc bữa

ăn

II Xây dựng khẩu phần và thực đơn cho trẻ

1 Khái niệm khẩu phần và thực đơn:

1.1 Khái niệm khẩu phần:

Khẩu phần là suất ăn của một người trong một ngày nhằm đáp ứng nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể (protein, lipid, glucid, muối khoáng, vitamin và nước)

1.2 Khái niệm thực đơn:

Khẩu phần tính thành lượng thực phẩm, chế biến dưới dạng các món

ăn, sau khi sắp xếp thành bảng món ăn từng bữa, hàng ngày, hàng tuần gọi là thực đơn

1.3 Khái niệm chế độ ăn:

Chế độ ăn cho mỗi đối tượng được biểu hiện bằng số bữa ăn trong một ngày, sự phân phối các bữa ăn vào những giờ nhất định, có chú ý đến khoảng cách giữa các bữa ăn và phân phối cân đối tỷ lệ năng lượng giữa các bữa ăn trong ngày

2 Nguyên tắc chung để xây dựng khẩu phần và thực đơn ở nhà trẻ và mẫu giáo:

2.1 Khẩu phần bữa ăn cần đảm bảo nhu cầu của cơ thể về:

- Năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết

- Tính cân đối giữa các chất dinh dưỡng

2.2 Số bữa ăn và giá trị năng lượng của từng bữa dựa theo yêu cầu về tuổi, giới, mức độ lao động, tình trạng sinh lý, tình trạng sức khoẻ và các điều kiện sống để phân chia và áp dụng các bữa ăn cho hợp lý Trẻ < 3 tuổi ăn 5 –

6 bữa/ngày, trẻ lớn hơn ăn 4 – 5 bữa/ngày Cần đảm bảo khẩu phần của trẻ ở nhà trẻ chiếm 60 – 70% và mẫu giáo chiếm 50 – 60% khẩu phần cả ngày Trong đó bữa chính trưa được tính làm gốc chiếm từ 30 – 35% khẩu phần cả ngày, bữa chính chiếm khoảng 25 – 30% và bữa phụ 5 – 10% khẩu phần cả ngày

2.3 Cần xây dựng thực đơn trong thời gian dài, ít nhất 7 – 10 ngày nhằm giúp cho việc điều hoà khối lượng thực phẩm (mua, bảo quản, ) cũng như

để tổ chức công việc chế biến, chi tiêu Thực đơn sắp xếp trong thời gian dài cho phép thay đổi hợp lý các món ăn

2.4 Cân đối thể tích, mức dễ tiêu, giá trị năng lượng của các bữa ăn: Cần chú ý đến thể tích và mức dễ tiêu của các bữa ăn tỷ lệ với giá trị năng lượng của chúng Không nên tập trung vào một bữa ăn các thức ăn khó tiêu hoặc một bữa ăn tập trung một số lượng thức ăn với thể tích lớn nhưng nghèo năng lượng

2.5 Đảm bảo tính đa dạng về giá trị dinh dưỡng của mỗi bữa ăn: Cần sắp xếp để mỗi bữa ăn, nhất là các bữa chính có tính đa dạng về mặt giá trị dinh dưỡng Để đạt mục đích đó mỗi bữa không chỉ cần có đủ các nhóm thực phẩm mà ngay trong cùng nhóm cũng nên thay thế nhiều loại thực phẩm khác nhau và cũng có thể từ cùng một loại thực phẩm nhưng thay đổi dạng chế biến Các món ăn cần phong phú về mầu sắc, mùi vị, nấu nướng ngon lành, nhiệt độ thích hợp

2.6 Trong cùng một ngày, nên sử dụng thực phẩm giống nhau cho các chế

độ ăn trong trường để thuận tiện cho viêc tiếp phẩm và chế biến, nhưng cần chú ý đến cách chế biến cho phù hợp với cùng lứa tuổi

3 Các bước xây dựng khẩu phần và thực đơn:

3.1 Các bước xây dựng khẩu phần:

- Bước 1: Tính năng lượng, lượng protein và các chất dinh dưỡng khác của khẩu phần cần cho một trẻ/bữa (theo từng độ tuổi tương ứng với mỗi chế đọ ăn) Từ đó tính ra tổng năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho tổng

số trẻ cùng ăn một khẩu phần giống nhau trong ngày

- Bước 2: Chọn lương thực cho trẻ, ở nhà trẻ, mẫu giáo gạo là lương thực chính

- Bước 3: Chọn thực phẩm giàu protein, gồm protein có nguồn gốc từ động vật và thực vật để bổ sung nguồn protein phong phú cho nhau (VD: đậu đỗ

và thịt cá)

- Bước 4: Tính số lượng gạo và các thực phẩm khác để nấu

- Bước 5: Bố sung vitamin và muối khoáng với các loại rau sẵn có theo mùa

ở địa phương (Một nắm rau 30 – 40g có thể cung cấp đủ lượng tiền vitamin

A và vitamin C cho một bữa ăn của trẻ, tính cả hao hụt do nấu nướng)

- Bước 6: Bổ sung năng lượng bằng chất béo (dầu hay mỡ), với 1 thìa dầu (5g) có thể nâng được năng lượng lên mà khối lượng thức ăn tăng không

đáng kể Cũng có thể đưa năng lượng lên bằng đường nhưng tổng số đường

ăn trong 1 ngày không nên vượt quá 10% nhiệt lượng của khẩu phần

- Bước 7: Tính khối lượng nước để nấu chín thực phẩm Tính khối lượng ăn một bữa, biết rằng mỗi bữa trẻ ở tuổi nhà trẻ trung bình chỉ ăn được từ 200 – 300ml

- Bước 8: Thêm gia vị tuỳ theo tập quán ăn uống của địa phương nhưng tránh các gia vị kích thích

3.1 Các bước xây dựng thực đơn:

- Bước 1: Xác định số ngày trẻ ăn ở trường trong một tuần theo mùa, thời tiết để kẻ bảng theo ngày

- Bước 2: Xác định chế độ ăn: xây dựng thực đơn, xác định số bữa của từng chế độ ăn ở trường trong một ngày

- Bước 3: Dự kiến thực phẩm giàu đạm động vật và thực vật cho mỗi chế độ

ăn và dự kiến số bữa sẽ ăn trong 1 tuần Thường nên chọn cùng một loại thực phẩm cho tất cả các chế độ ăn

- Bước 4: Phân chia món ăn (cách chế biến) cho từng chế độ ăn, có xen kẽ các món ăn để ăn ngon miệng

- Bước 5: Chọn các thực phẩm phối hợp với thực phẩm chính và phân chia xen kẽ trong tuần, để thay đổi thực phẩm và cách chế biến cho trẻ ăn ngon hơn

- Bước 6: Chọn các loại rau cho phù hợp với món ăn, với thực phẩm chính

và theo mùa thực phẩm của địa phương

- Bước 7: Chọn các gia vị cho phù hợp với từng nhóm tuổi

Chú ý:

+ Dự kiến thực phẩm thay thế nếu thực phẩm không có như dự định + Xây dựng thực đơn cho bữa phụ cũng cần chọn lựa cho phù hợp với trẻ, theo mùa thực phẩm và thích hợp với thời tiết; Cần quan tâm đến cả chất lượng bữa ăn phụ

Chương V:

Một số bệnh lý dinh dưỡng thường gặp ở trẻ em

I SUY DINH DƯỠNG PROTEIN - NǍNG LƯỢNG

Suy dinh dưỡng protein - năng lượng là thuật ngữ để chỉ các thể lâm sàng điển hình của suy dinh dưỡng, biểu hiện lâm sàng bằng tình trạng chậm lớn và hay đi kèm với các bệnh nhiễm khuẩn

1 Nguyên nhân suy dinh dưỡng:

Suy dinh dưỡng Protein nǎng lượng ở trẻ em thường xảy ra do:

- Chế độ ǎn thiếu về số lượng và chất lượng

- Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh đường ruột, sởi, và viêm cấp đường hô hấp Các bệnh này gây tǎng nhu cầu, giảm ngon miệng và hấp thu Tình trạng phổ biến của suy dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với tình trạng kinh tế xã hội, sự nghèo đói, sự kém hiểu biết vì tình trạng vǎn hóa thấp, mù chữ, thiếu thức ǎn, vệ sinh kém, đồng thời với sự lưu hành bệnh nhiễm khuẩn ở cộng đồng các nguyên nhân thường đan xen nhau rất phức tạp cần lưu ý tới những trẻ em sinh ra ở các gia đình nghèo túng, ở những bà mẹ đẻ quá dày, cân nặng khi trẻ sinh ra thấp, những đứa trẻ sinh đôi, những bà mẹ sau sinh mất sữa Đó là những trẻ có nguy cơ cao chế độ ǎn không đủ cả lượng và chất dẫn tới bị suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng thể còm Marasmus là thể thiếu dinh dường nặng hay gặp nhất Đó là hậu quả của chế độ ǎn thiếu cả nhiệt lượng lẫn Protein do cai sữa sớm hoặc ǎn bổ sung không hợp lý Tình trạng vệ sinh kém gây ỉa chầy, đứa trẻ ǎn càng kém và vòng luẩn quẩn bệnh lý bắt đầu Kwashiorkor ít gặp hơn Marasmus thường là do chế độ ǎn quá nghèo về protein mà gluxit tạm

đủ (chế độ ǎn sam chủ yếu dựa vào khoai sắn) Ngoài ra còn có thể phối hợp Marasmus - Kwashiorkor

2 Phân loại suy dinh dưỡng:

- Cách phân loại thông dụng nhất trước đây do Gomez F đưa ra từ nǎm 1956 dựa vào cân nặng theo tuổi quy ra phần trǎm của cân nặng chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ 1 tương ứng 75%-90% của cân nặng chuẩn Thiếu dinh

dưỡng độ 2 tương ứng 60%-75% của cân nặng chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ

3 tương ứng 60% của cân nặng chuẩn Cách phân loại của Gomez F đơn giản nhưng không phân biệt được thiếu dinh dưỡng mới xẩy ra hay đã lâu

- Waterlow J.C đề nghị cách phân loại như sau (1976):

Thiếu dinh dưỡng thể gầy còm (tức là hiện đang thiếu dinh đường) biểu hiện bằng cân nặng theo chiều cao thấp so với chuẩn, thiếu dinh dưỡng thể còi cọc (tức là thiếu dinh dưỡng trường diễn) dựa vào chiều cao theo tuổi thấp

so với chuẩn

Bảng phân loại theo Waterlow

Cân nặng/chiều cao

dưỡng còi cọc

Thiếu dinh dưỡng nặng kéo dài

- Hiện nay OMS khuyến nghị coi là thiếu dinh dưỡng khi cân nặng

theo tuổi dưới 2 độ lệch chuẩn (-2 SD) so với quần thể tham khảo NCHS (National Center for Heaìth St'atistics) của Mỹ Việc sử dụng quần thể NCHS được đề ra sau khi quan sát thấy trẻ em dưới 5 tuổi nếu được nuôi dưỡng tốt thì các đường phát triển tương tự nhau So với trị số tương ứng ở quần thể tham khảo, người ta chia ra các mức độ sau: từ -2 đến -3 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng vừa (độ 1), từ -3 đến -4 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng nặng (độ 2), dưới -4 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng rất nặng (độ 3)

ở các thể nặng, người ta thường dùng thang Welcome để phán biệt giữa Marasmus và Kwashiorkor

Thang phân loại Welcome

- Trẻ vẫn thèm ăn và chưa có biểu hiện rối loạn tiêu hoá

3.2 Suy dinh dưỡng vừa:

- Cân nặng còn 60 - 70% (< - 3SD - - 4SD)

- Mất lớp mỡ dưới da ở bụng, mông, chi

- Rối loạn tiêu hoá từng đợt, phân lúc lỏng, lúc sống

- Trẻ có thể biếng ăn

3.3 Suy dinh dưỡng nặng:

Các biểu hiện thường gặp

Cân nặng/ chiều cao Rất thấp Thấp, có thể không rõ

do phù Biến đổi tâm lý Đôi khi lặng lẽ mệt mỏi Hay quấy khóc, mệt mỏi

Các biểu hiện có thể gặp

ỉa chảy Thường gặp Thường gặp

bong da

Hoá sinh (albumin

sờ nắn để đánh giá tình trạng lớp mỡ dưới da

Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu sâu hơn về các biện pháp dinh dưỡng

4 Các biện pháp phòng chống suy dinh dưỡng:

4.1 Thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ

Trong những nǎm gần đây, ít có vấn đề được quan tâm nhiều trong dinh dưỡng trẻ em bằng vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ Không ít các cuộc hội nghị hội thảo quốc tế và trong nước dành riêng cho chuyên đề này Tổ chức quỹ nhi đồng quốc tế (UNICEF) đã coi nuôi con bằng sữa mẹ là một trong 4 biện pháp quan trọng nhất (theo dõi biểu đồ phát triển, phục hồi mất nước do

ỉa chảy bằng orêzôn, nuôi con bằng sữa mẹ và tiêm chủng theo âm lịch tuổi)

để bảo vệ sức khỏe trẻ em Điều đó có nhiều lí do:

a) Trước hết sữa mẹ là thức ǎn hoàn chỉnh nhất, thích hợp nhất đối với đứa trẻ Các chất dinh dưỡng có trong sữa mẹ đều được cơ thể hấp thu và đồng hóa dễ dàng

b) Sữa mẹ là dịch thể sinh học tự nhiên chứa nhiều yếu tố quan trọng bảo vệ

cơ thể đứa trẻ mà không một thức ǎn nào có thể thay thế được, đó là:

- Các Globulin miễn dịch, chủ yếu là IGA có tác dụng bảo vệ cơ thể chống các bệnh đường ruột và một số bệnh do virus

- Lizozim là một loại len có nhiều hơn hẳn trong sữa mẹ so với sữa bò Lizozim phá hủy một số vi khuẩn gây bệnh và phòng ngừa một số bệnhvirus

- Lactoferrin là một protein kết hợp với sắt có tác dụng ức chế một số loại vi khuẩn gây bệnh cần suất để phát triển

- Các bạch cầu: trong 2 tuần lễ đầu, trong sữa mẹ có tới 4000 tế bào bạch cầu/ml Các bạch cầu này có khả nǎng tiết IGA, lixozim, lactoferrin, interferon

- Yếu tố bifidus cần cho sự phát triển loại vi khuẩn lactobacilusbifidus, kìm hãm các vi khuẩn gây bệnh và kí sinh trùng

c) Nuôi con bằng sữa mẹ là điều kiện để đứa con có nhiều thời gian gần gũi với mẹ, mẹ gần gũi với con Chính sự gần gũi tự nhiên đó là yếu tố tâm lý quan trọng giúp cho sự phát triển hài hòa của đứa trẻ Mặt khác, chỉ có người mẹ qua sự quan sát tinh tế của mình những khi cho con bú sẽ phát hiện được sớm nhất, đúng nhất những thay đổi của con bình thường hay

bệnh lý

Nuôi con bằng sữa mẹ cần chú ý những điểm sau đây:

- Cho con bú càng sớm càng tốt, bú ngay trong nửa giờ đầu tiên Phản xạ bú của đứa trẻ kích thích tiết sữa, mặt khác trong sữa non là loại sữa tuần đầu tiên có nhiều chất dinh dưỡng quan trọng, nhất là chất béo và có nhiều loại IGA một yếu tố miễn dịch quan trọng

- Cho con bú kéo dài, ít nhất đến 12 tháng Mặc dù số lượng sữa ngày càng ít

đi nhưng chất lượng sữa vần tốt, do đó cho bú kéo dài là cách nâng cao chất lượng bữa ǎn của trẻ một cách tự nhiên

- Cho bú không cứng nhắc theo giờ giấc, mà theo nhu cầu của trẻ Giá trị

toàn diện không thể gì thay thế được của sữa mẹ cần được mọi người và xã hội thấm nhuần để mọi người mẹ có quyết tâm và được tạo điều kiện để nuôi con bằng bầu sữa của mình

4.2 Cho ǎn bổ sung hợp lý

Trong 4 tháng đầu, sữa mẹ là thức ǎn hoàn chỉnh nhất đối với đứa trẻ Nhưng từ tháng thứ 5 trở đi, số lượng sữa mẹ không đáp ứng đủ nhu cầu của đứa trẻ đang lớn nhanh Do đó các bà mẹ cho con ǎn sam (ǎn bố sung), thông thường ở nước ta là các loại bột, nhất là bột gạo

Mấy điểm sau đây cần lưu ý:

đỗ Tuy nhiên thức ǎn bổ sung hoàn chỉnh cần đại diện 4 ô trong hình vuông thức ǎn tỷ lệ thích hợp

d) Theo dõi biểu đồ phát triển:

Khác với bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng ở trẻ em tiến triển theo một con đường quanh co khúc khuỷu, đến khi nhận thấy thường là giai đoạn muộn Do đó, vấn đề quan trọng là nhận biết sớm để có biện pháp can thiệp kịp thời

Trong những nǎm gần đây, người ta nói nhiều đến giá trị của việc sử dụng biểu đồ phát triển, coi đó là biện pháp quan trọng để phòng chống suy dinh dưỡng Cân nặng định kì đứa trẻ đều hàng tháng, đứa trẻ tǎng cân, đó là biểu hiện bình thường, cân đứng yên là biểu hiện đe dọa, nếu xuống cân là

biểu hiện nguy hiểm

Theo dõi và sử dụng biểu đồ phát triển là công việc tự giác có ý thức của bà mẹ chứ không phải là hoạt động chuyên môn kỹ thuật riêng của cơ quan y tế Trong phòng chống suy dinh dưỡng, vai trò người mẹ là trung tâm Người mẹ nào cũng tràn đầy tình yêu và trách nhiệm đối với con mình, biểu

đồ phát triển giúp họ đánh giá đúng đắn tình hình sức khỏe của con họ

Chính vì vậy, sứ dụng biểu đồ phát triển đã được tổ chức quỹ nhi đồng quốc

tế (UNICEF) coi là một trong các biện pháp chủ yếu trong chǎm sóc sức khỏe trẻ em

Tóm lại, sử dụng biểu đồ phát triển, nuôi con bằng sữa mẹ và thức ǎn

bổ sung hợp lí, giáo dục kiến thức dinh dưỡng cho người mẹ đó là các biện pháp quan trọng trong phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em Cùng với việc xây dựng hệ sinh thái VAC (vườn, ao, chuồng) để tạo thêm nguồn thực

phẩm tại chỗ nhằm làm phong phú bữa ǎn trước hết cho trẻ em và người mẹ, chúng sẽ mở ra triển vọng tốt cho công tác phòng chống suy dinh dường ở trẻ em nước ta

4.3 Phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em đòi hỏi sự lồng ghép của nhiều hoạt động:

-Theo dõi biểu đồ phát triển trẻ em

- Phục hồi mất nước theo đường uống khi trẻ ỉa chảy

- Nuôi con bằng sữa mẹ

- Tiêm chủng theo lịch phòng các bệnh sởi, uốn ván, ho gà, bạch hầu, bại liệt

và lao

- Kế hoạch hóa gia đình

- Giáo dục dinh dưỡng

- Xây dựng hệ sinh thái VAC tạo thêm nguồn thức ǎn bổ sung

II THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT

Thiếu máu dinh dưỡng là thiếu máu do thiếu một hay nhiều yếu tố dinh dưỡng Nhiều yếu tố dinh dưỡng là những yếu tố tạo máu, tham gia vào

sự hình thành và trưởng thành hồng cầu, tổng hợp Hb như sắt, đồng, kẽm, cobalt, magie, a.a, a.folic, vitamin B12 Thiếu máu dinh dưỡng phổ biến nhất là thiếu máu do thiếu sắt

1 Nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt:

- Do cung cấp sắt thiếu:

+ Trẻ thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật

+ Trẻ đẻ non, thiếu cân lúc đẻ, sinh đôi,

- Do hấp thu sắt kém: giảm độ toan dạ dày, ỉa chảy kéo dài, hội chứng kém hấp thu, dị dạng ở dạ dày ruột

- Do mất sắt quá nhiều: bị chảy máu từ từ mạn tính như bị giun móc, loét dạ dày - tá tràng, polip ruột, chảy máu cam, chảy máu sinh dục

- Nhu cầu sắt cao: giai đoạn cơ thể lớn nhanh, tuổi dậy thì, tuổi hành kinh

mà cung câp không đủ

2 Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các biểu hiện sinh học:

2.1 Biểu hiện lâm sàng:

Bệnh thường bắt đầu biểu hiện ở trẻ 6 tháng tuổi Tuy nhiên có thể sớm từ tháng thứ 2,3 ở những trẻ đẻ non

- Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt tăng dần

- Trẻ mệt mỏi, ít hoạt động, kém ăn, ngừng phát triển cân nặng, hay bị rối loạn tiêu hoá, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn

- Các triệu chứng teo niêm mạc và gai lưỡi, khó nuốt, móng tay bẹt dễ gãy ít

gặp ở trẻ em

2.2 Các biểu hiện sinh học:

- Thường sử dụng các xét nghiệm để chẩn đoán hemoglobin và hematocrit nhận định về tình trạng thiếu máu (bảng 1) Có thể chia ra các mức 80%, 60-80% và dưới 60% so với ngưỡng Trong dùng các mốc 10g/100ml, 7-10g/100ml và 7g/100ml để phân loại các mức độ nhẹ vừa và nặng

Ngưỡng Hb chỉ định thiếu máu theo Tồ chức Y tế thế giới

Nhóm tuổi Ngưỡng hemogolobin (g/100ml)

- Các xét nghiệm chẩn đoán thiếu Fe

Khi điều kiện chỏ phép có thể tiến hành các xét 'nghiệm sau đây:

+ Ferritin huyết thanh: Mức ferritin trong huyết thanh phản ánh dự trừ Fe trong cơ thể ở người bình thường hàm lượng ferritin trong huyết thanh là 70 mcg/1 ở nam và 35 mcg/1 ở nữ khi dưới 12mcg/1 coi là thiếu dự trữ sắt

+ Mức bão hòa transferin: Hầu hết Fe trong huyết thanh đều gắn với protein

là transferin Khi dự trữ Fe đã cạn mà tiếp tục thiếu Fe thì tỷ lệ transferin bão hòa với Fe giảm xuống từ 30% xuống thấp hơn 15%

+ Protoporphyrin trong hồng cầu: Do thiếu sắt, protoporphyrin không tham gia tạo Hem được nên hàm lượng protoporphyrin tự do của hồng cầu lên cao hơn 70mcg/1

Như vậy, trong một quần dân cư có khả nǎng mắc bệnh thiếu máu cao, định lượng hemoglobin và hematocrit là xét nghiệm nhạy nhất Khi số người mắc bệnh không nhiều lắm, định lượng ferritin có giá trị khêu gợi hơn Các xét nghiệm transferin và protoporphyrin có giá trị hỗ trợ

3 Hậu quả sức khỏe

Biểu hiện thường gặp của thiếu máu là da xanh, niêm mác nhợt nhạt, các biểu hiện thiếu oxi ở các mô Về phương diện sức khỏe cộng đồng các hậu quả sau đây đáng chú ý:

a) ảnh hưởng tới khả nǎng lao động:

Thiếu máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng gây nên tình trạng thiếu oxi các mô, đặc biệt ở một số cơ quan như tim, não Thiếu máu ảnh hưởng tới các hoạt động cần tiêu hao nǎng lượng Nghiên cứu ở nhiều nơi cho thấy nǎng suất lao động của những người thiếu máu thấp hơn hẳn những người bình thường Người ta còn nhận thấy tình trạng thiếu sắt (chưa bộc lộ thiếu máu) cũng làm giảm khả nǎng lao động

b) ảnh hưởng tới nǎng lực trí tuệ:

Các biểu hiện mệt mỏi, nhất ngủ kém chú ý, kém tập trùng, dễ bị kích động hay gặp ở những người thiếu máu Kết quả học tập của học sinh bị thiếu náu thấp hơn hẳn so với lô chứng và đã được khắc phục sau khi các em được )ổ sung viên sắt

c) ảnh hưởng tới thai sản:

Từ lâu người ta đã biết thiếu máu tǎng nguy cơ đẻ non, tǎng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con Nhưng bà mẹ thiếu máu có nguy cơ đẻ còn

nhẹ cân và dễ bị chảy máu ở thời kỳ hậu sản Vì vậy người ta đã coi thiếu

máu dinh dưỡng trong thời kỳ thai nghén là một đe dọa sản khoa

4 Phòng chống thiếu máu thiếu sắt:

Có 4 hướng chính để phòng chống thiếu máu thiếu sắt:

Các tác dụng phụ của viên sắt là: khó chịu ở thượng vị, buồn nôn, nôn, táo bón, ỉa lỏng Nên dùng viên sắt sau bừa ǎn thì dễ chịu hơn khi đói Cần chú ý có thể do các tác dụng phụ này mà đối tượng ngừng uống Phần lớn phụ nữ có thai đều thiếu máu vì vậy nên tổ chức uống đại trà cho loại đối tượng này Đối với những người không thiếu máu, việc uống viên sắt không gây ra tác hại gì

Các loại viên sắt thường dùng

(mg/viên)

Sắt nguyên tố (mg/viên)

% Fe

Tuy vậy vấn đề chính vẫn là giải thích cho các bà mẹ hiểu rằng họ thiếu Fe trong thời kỳ có thai để tự nguyện uống đủ liều

- Trẻ em trước tuổi đi học: Nên cho thành đợt ngắn 2-3 tuần mỗi ngày 30 mg

Fe nguyên tố dạng viên hoặc dạng nước vài ba lần mỗi nǎm

- Học sinh: Thường thường, tỷ lệ thiếu máu ở lứa tuổi này thấp hơn ở người

mẹ có thai và trẻ em trước tuổi đi học Nên cho theo đợt ngắn, liều hàng ngày từ 30mg- 60mg sắt nguyên tố tùy theo tuổi và trọng lượng Đối với trẻ

em dưới 1 tuổi, chủ yếu dựa vào sắt trong sữa mẹ và cho ǎn bổ sung hợp lý (có nhiều Fe và Vitamin C)

4.2 Cải thiện chế độ ǎn

Trước hết chế độ ǎn cần cung cấp đầy đủ nǎng lượng và các thực phẩm giàu Fe (thức ǎn động vật, đậu đỗ) Đồng thời cần tǎng cường khả nǎng hấp thu Fe nhờ tǎng lượng vitamin C từ rau quả (ô dinh dưỡng, vườn rau gia đình) Tỷ lệ hấp thu của Fe không ở dạng Hem tǎng lên thuận chiều với lượng vitamin C trong khẩu phần Nên khuyến khích các cách chế biến như nẩy mầm, lên men (giá đỗ, dưa chua) vì các quá trình này làm tǎng lượng vitamin C và giảm lượng tanin và axit phytic trong thực phẩm

4.3 Giám sát các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus và ký sinh trùng:

Chưa nói đến cải thiện chế độ ǎn, chỉ riêng việc định kỳ tẩy giun, giảm bớt lần mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã cải thiện rõ rệt đến tình trạng dinh dưỡng của Fe Đồng thời cần chú ý chế độ ǎn hợp lý trong và sau khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn

4.4 Tǎng cường Fe cho một số thức ǎn:

Đây là một hướng kỹ thuật khó khǎn nhưng đang được thǎm dò ở nhiều nước Vấn đề đặt ra là đảm bảo hoạt tính sinh học của Fe mà không gây ra mùi vị khó chịu cho thực phẩm Các loại thực phẩm được thử nghiệm tǎng cường là gạo, muối, đường, nước mắm, bột cá, chè

Tóm lại, thiếu mầu dinh dưỡ ng đang là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở bà mẹ và trẻ em nước ta Vì vậy việc phòng chống bệnh này cần được coi là mục tiêu quan trọng của ngành trong thời gian tới

III THIẾU VITAMIN A VÀ BỆNH KHÔ MẮT

1 Ý nghĩa thời sự của vấn đề:

Bệnh quáng gà là một biểu hiện sớm của thiếu Vitamin A đã được biết đến từ thời cổ Hy lạp- La mã mà danh y Hypocrat đã dùng gan để chữa bệnh này Nǎm 1913, E.V Mc Colum đã phân lập được một số yếu tố tan trong dầu cần thiết cho quá trình phát triển và phòng bệnh khô mắt, nǎm 1932 người ta đã tách ra được các vitamin A và D

Mặc dù vậy, cho đến ray bệnh khô mắt do thiếu Vitamin A mà hậu quả bi thảm của nó là mù, vẫn đang là mối đe dọa đối với trẻ em của nhiều nước trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng nǎm có trên nửa triệu trẻ em bị mù Ngoài ra, có tới 6-7 triệu trẻ em bị thiếu Vitamin A thể nhẹ hoặc vừa làm cho các cháu này dễ bị cảm nhiễm với các bệnh nhiễm khuẩn như ỉa chảy và viêm đường hô hấp

Tại hội nghị quốc tế về mù dinh dưỡng (10/1985) Tổ chức Y tế thế giới đã phát động chương trình 10 nǎm hỗ trợ cho các hoạt động phòng chống bệnh này Thiếu Vitamin A và bệnh khô mắt đang là một bệnh thiếu dinh dưỡng hay gặp ở trẻ em nước ta đặc biệt ở các cháu bị suy dinh dưỡng nặng, sau các bệnh ỉa chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp, sởi Sự phổ biến của bệnh này thường gặp ở các vùng kinh tế và vǎn hóa chưa phát triển, nguồn thức ǎn chay phong phú Người ta thấy mối liên quan chặt chẽ của tỷ lệ mắc khô mắt với một tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, cũng như mức độ tổn thương ở mắt do thiếu Vitamin A nặng nề cũng ở những trẻ suy dinh dường nặng

2 Nguyên nhân:

- Chế độ ăn không cung cấp đủ nhu cầu vitamin A cho cơ thể: ăn nhiều gạo

ít thức ăn động vật và rau quả

- Xảy ra do quá trình rối loạn hấp thu và chuyển hoá, sau các bệnh nhiễm khuẩn như sởi, ỉa chảy kéo dài, viêm phổi dai dẳng, suy chức năng gan

- Thiếu vitamin A thường kết hợp với suy dinh dưỡng Ở trẻ dưới 5 tuổi dễ

bị thiếu vitamin A vì nhu cầu đòi hỏi cao nhưng chế độ ăn thường không đáp ứng đầy đủ

3 Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tình trạng thiếu vitamin A

3.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh khô mắt

Dấu hiện lâm sàng sớm nhất của bệnh khô mắt là "quáng gà" đứa trẻ với biểu hiện không nhìn được lúc chập choạng tòi, thường đứa trẻ sợ và ngồi một chỗ , đi hay vấp ngã vào thời điểm đó , cũng có khi người mẹ kể là đứa trẻ đi không đúng chỗ khi sai đi lấy một vật gì đó Dấu hiệu này khó phát hiện ở những trẻ còn nhỏ và không phát hiện được ở những trẻ chưa biết đi Những dấu hiệu nặng hơn với các thể lâm sàng sau:

+ Khô kết mạc: Kết mạc sù sì không nhẵn, mất sắc bóng láng, có màu vàng

nhạt ở kết mạc nhãn cầu, có cá ở kết mạc mi Khi kết mạc khô không thấm

nước, không trong suốt, có màu đục như sữa do các bọt nhỏ của hiện tượng tǎng sừng hóa, các vi kết mạc không nhìn rõ Kết mạc có thể dầy lên, nhǎn nheo, kết mạc sắc tố hóa có màu vàng nhạt xám xẩm, hoặc các hạt nhỏ rải rác Kết mạc có những chất cặn đọng màu kem nâu đọng ở góc mi

+ Vệt Bitot: Dấu hiệu vệt Bitot được coi là triệu chứng đặc trưng của thiếu

vitamin A, được Bitot mô tả nǎm 1863 Vệt Bitot là đám tế bào dày lên có màu trắng xám nổi lên trên bề mặt nhãn cầu, bề mặt phủ một' lớp bọt nhỏ li

ti hoặc lổn nhổn nổi lên trên bề mặt nhãn cầu Hình dáng của vệt Bitot thường là hình tam giác đáy quay vào rìa giác mạc, hoặc có hình van, thường có ở cả hai mắt

+ Khô giác mạc: Với triệu chứng cơ nǎng đứa trẻ chói mắt sợ ánh sáng, hay

nhắm mắt, nheo mắt Giác mạc biểu hiện sự mất bóng sáng, sù sì và khô, nặng hơn thì có những chấm thẫm nhiễm tế bào viêm, đục mờ như làn sương phủ, thường hay ở nửa dưới giác mạc

+ Loét nhuyễn giác mạc: ở thể nặng này đứa trẻ rất sợ ánh sáng, mắt luôn

nhắm nhắm nghiền, chảy nước mắt Tùy mức độ loét sâu nông và diện tích nhỏ thì như hạt đỗ nhỏ, màu trắng đục do bội nhiễm, nặng có thể diện tích tới gần 1/3 diện tích giác mạc và có trường hợp trên 1/3 hoặc toàn bộ giác mạc Có khi có hiện tượng phồng màng, hoại tử có thể thủng giác mạc, phòi mống mắt

+ Sẹo giác mạc: Là hậu quả khô giác mạc, loét giác mạc tùy mức độ trước

đó mà sẹo có thể chỉ như những chấm nhỏ, hoặc như khói phủ, nặng hơn sẹo

có thể to, có thể toàn bộ giác mạc dẫn tới mù

+ Tổn thương đáy mắt: Dùng đèn soi đáy mắt chúng ta có thể phát hiện tổn

thương đáy mắt do thiếu vitamin A với biểu hiện đáy mắt điểm vàng có những chấm nhỏ thường ở rìa các mạch máu võng mạc

3.2 Đánh giá tình trạng thiếu Vitamin A và bệnh khô mắt

Đánh giá đúng đắn tình trạng thiếu vitamin A là yêu cầu đầu tiên để

có một chương trình phòng chống hữu hiệu, có cǎn cứ khoa học Để đạt được mục tiêu này, người ta thường phối hợp các đánh giá về lâm sàng, hóa sinh và điều tra khẩu phần

a Đánh giá lâm sàng:

Ở những người dinh dưỡng hợp lý, dự trữitamin A tương đối lớn và

đủ cho cơ thể trong một thời gian dài Các triệu chứng thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ em, đặc biệt từ 6 tháng tuổi đến 6 tuổi vì dự trữ Vitamin A của chúng ít hơn và nhu cầu ở những người dinh dưỡng hợp lý, dự trữ vitamin A tương đối lớn và đủ cho cơ thể trong một thời gian dài Các triệu chứng thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ emcao hơn

Mặc dù bệnh thiếu Vitamin A có biểu hiện toàn thân nhưng các biểu hiện ở mắt vẫn là tiêu biểu và đặc hiệu hơn cả

Thang phân loại gần đây nhất (1982) của Tổ chức Y tế Thế giới (OMS) về

các biểu hiện lâm sàng của bệnh khô mắt như sau:

Thang phân loại các biểu hiện lâm sàng của bệnh khô mắt:

Khi tỷ lệ mắc bệnh vượt quá 1 trong 4 chỉ tiêu lâm sǎng có thể kết luận ở

đấy có vấn đề của bệnh khô mất, chỉ tiêu hóa sinh giúp thêm để khẳng định

b Đánh giá về sinh hoá:

Vitamin A được dự trữ ở trong gan, tuy nhiên việc định lượng vitamin

A trong gan khó thực hiện Chỉ số vitamin A huyết thanh có giá trị phản ánh tình trạng vitamin A Mức vitamin A huyết thanh < 10mcg/100ml thường đi đôi với dự trữ thấp vitamin A trong gan (10 - 30mcg retinol/g gan) và biểu hiện lâm sàng

c Điều tra khẩu phần:

Bệnh khô mắt do thiếu vitamin A thường gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi có nhu cầu cao và chế độ ǎn thường nghèo các thức ǎn có nhiều vitamin A Do

đó, hỏi tiền sử ǎn uống hoặc điều tra khẩu phần là việc cần thiết tuy vậy không dễ dàng nhất là đối với trẻ bé Trong điều tra ǎn uống cần chú ý

tìm hiểu tình hình nuôi con bằng sữa mẹ, các nguồn thức ǎn giàu vitamin A

và caroten có sẵn ở địa phương, các dao động theo mùa và các tập quán ǎn uống đặc biệt là cách cho trẻ ǎn sam, cách cho ǎn khi trẻ bị ỉa chảy hoặc các bệnh nhiễm khuẩn Dưới đây là một số chỉ tiêu gợi ý để đánh giá mức vitamin A trong khẩu phấn của trẻ

Chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng vitamin A ở trẻ em

Tình Vitamin A Vitamin A Vitamin A Biểu hiện lâm sàng