Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2012 2017

Theo quan niệm kinh điển, bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi bên thương tổn sau đó tiến hành điều trị cố định mảng sườn [3] [28].. Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước tiến hành điều tr

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BèNH

PHẠM TUẤN ĐẠT

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị MảNG SƯờn di động tại bệnh viện việt đức Giai đoạn 2012 - 2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BèNH - 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BèNH

PHẠM TUẤN ĐẠT

Nghiên cứu ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị MảNG SƯờn di động tại bệnh viện việt đức Giai đoạn 2012 - 2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyờn ngành: Ngoại khoa

Mó số: NT 62.72.07.50

Người hướng dẫn khoa học

1 PGS.TS Nguyễn Hữu Ước

2 GS.TS Trịnh Hồng Sơn

THÁI BèNH – 2017

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Hữu Ước người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

GS.TS Trịnh Hồng Sơn người Thầy hết lòng truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, các Thầy giáo, Cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường Đảng ủy - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Gia đình, Bố, Mẹ, vợ và con tôi đã

là nguồn cổ vũ to lớn, luôn động viên, khích lệ và hy sinh cho tôi rất nhiều để tôi có thể học tập và hoàn thành luận văn này

Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017

Phạm Tuấn Đạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Tuấn Đạt, học viên khóa đào tạo Bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa của trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và GS.TS Trịnh Hồng Sơn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên

Thái Bình, ngày 28 tháng 11 năm 2017

Tác giả

Phạm Tuấn Đạt

TM – TK KMP Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu ngoại khoa của mảng sườn di động 3

1.1.1 Thành ngực 3

1.1.2 Cơ hoành 5

1.1.3 Khoang màng phổi 5

1.1.4 Trung thất và các cơ quan trong lồng ngực 5

1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sườn di động 7

1.2.1 Sinh lý hô hấp 7

1.2.2 Sinh lý bệnh của mảng sườn di động 7

1.3 Chẩn đoán mảng sườn di động 8

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.4 Điều trị mảng sườn di động 12

1.4.1 Sơ cứu 13

1.4.2 Dẫn lưu khoang màng phổi 13

1.4.3 Điều trị cố định trong 15

1.4.4 Điều trị cố định ngoài 16

1.4.5 Các điều trị phối hợp 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.2.Cỡ mẫu 23

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại Bệnh viện Việt Đức 25 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.2.6 Thu thập số liệu 30

2.2.7 Xử lý số liệu 30

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động 32 3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng 34

3.1.3 Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng 36

3.1.4 Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động 39

3.2 Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động 40

3.2.1 Dẫn lưu khoang màng phổi 40

3.2.2 Các phương pháp điều trị mảng sườn di động 42

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động 50 4.1.1 Đặc điểm chung 50

4.1.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng 51

4.1.3 Đặc điểm tổn thương cận lâm sàng 57

4.1.4 Đặc điểm tổn thương phối hợp với mảng sườn di động 61

4.1.5 Phân loại mảng sườn di động 62

4.2 Kết quả sớm điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức 62

4.2.1 Dẫn lưu khoang màng phổi 62

4.2.2 Điều trị mảng sườn di động bằng cố định trong 64

4.2.3 Điều trị mảng sườn di động bằng cố định ngoài 65

4.2.4 Dẫn lưu khoang màng phổi + theo dõi 68

4.2.5 Điều trị phối hợp trên bệnh nhân có mảng sườn di động 68

4.2.6 Biến chứng sớm sau quá trình điều trị 70

4.2.7 Đánh giá kết quả sớm khi ra viện 71

KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng khi vào viện 34

Bảng 3.2 Triệu chứng toàn thân khi vào viện 35

Bảng 3.3 Chỉ số sinh tồn khi vào viện 35

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể tại lồng ngực 36

Bảng 3.5 Triệu chứng XQ ngực 36

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm khoang màng phổi 37

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương trên phim CTscanner lồng ngực 38

Bảng 3.8 Tổn thương phối hợp với chấn thương ngực 39

Bảng 3.9 Liên quan giữa vị trí đặt dẫn lưu khoang màng phổi và mảng sườn di động 40

Bảng 3.10 Mô tả dịch máu – khí tại thời điểm dẫn lưu khoang màng phổi 41 Bảng 3.11 Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi theo từng phương pháp 41

Bảng 3.12 Phương pháp điều trị mảng sườn di động 42

Bảng 3.13 Phương pháp vô cảm khi khâu treo mảng sườn di động 43

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật và trọng lượng khâu treo mảng sườn di động 44

Bảng 3.15 Thời gian cố định mảng sườn theo từng phương pháp điều trị 44 Bảng 3.16 So sánh thời gian cố định mảng sườn giữa nhóm thở máy và nhóm thở máy kết hợp khâu treo mảng sườn di động 45

Bảng 3.17 So sánh thời gian thở máy giữa nhóm điều trị cố định trong và cố định ngoài 45

Bảng 3.18 Các thuốc điều trị phối hợp 46

Bảng 3.19 Các biện pháp lý liệu pháp hô hấp 47

Bảng 3.20 Biến chứng trong quá trình điều trị theo nhóm bệnh nhân 47

Bảng 3.21 Đánh giá lâm sàng khi ra viện 48

Bảng 3.22 Thời gian nằm viện 48

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả điều trị sớm 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 33

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 33

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân chấn thương ngực 34

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm gãy xương sườn trên kết quả chụp XQ ngực 37

Biểu đồ 3.6 Mức độ thiếu máu khi vào viện 38

Biểu đồ 3.7 Phân loại mảng sườn di động 39

Biểu đồ 3.8 Cơ sở y tế thực hiện dẫn lưu khoang màng phổi 40

Biểu đồ 3.9 Thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo mảng sườn di động 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mảng sườn di động 3

Hình 1.2 Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi 6

Hình 1.3 Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược 7

Hình 1.4 Hình minh họa mảng sườn di động 10

Hình 1.5 Hình minh họa phim chụp XQ, CTscanner ngực ở bệnh nhân mảng sườn di động 11

Hình 1.6 Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi tại bệnh viện Việt Đức 14

Hình 1.7 Vị trí dẫn lưu khoang màng phổi 14

Hình 1.8 Nẹp cố định mảng sườn 17

Hình 1.9 Cố định xương sườn bằng nẹp Judet 17

Hình 1.10 Vị trí khâu treo mảng sườn di động 18

Hình 1.11 Khâu treo cố định mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức 19 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình chẩn đoán và điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức 25

Mảng sườn di động thường gặp là do sang chấn với lực rất mạnh, trực tiếp tác động vào lồng ngực như trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt Chính vì vậy, tổn thương trong mảng sườn di động thường kèm theo chấn thương các tạng khác trong cơ thể như sọ não, bụng, xương chi, [35] [47] [64] Mảng sườn di động thường gây rối loạn nặng nề

về hô hấp và tuần hoàn do sự di chuyển ngược chiều của mảng sườn do với thành ngực Sự di động ngược chiều của mảng sườn dẫn đến hiện tượng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất Đây là các rối loạn sinh lý nặng có thể gây

tử vong nhanh chóng [3] [18]

Chẩn đoán mảng sườn di động chủ yếu dựa vào lâm sàng với triệu chứng quan trọng nhất là một phần của thành ngực di động ngược chiều với lồng ngực trong các thì hô hấp Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng khác (XQuang ngực, CTScanner ngực, Siêu âm)…giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương kèm theo của lồng ngực như tràn máu – tràn khí khoang màng phổi, chấn thương khí, phế quản, chấn thương tim…hoặc tổn thương các tạng khác kèm theo

Theo quan niệm kinh điển, bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi bên thương tổn sau đó tiến hành điều trị cố định mảng sườn [3] [28] Hai phương pháp chính để điều trị mảng sườn di động thể nặng là cố định trong (thở máy) hoặc cố định ngoài (phẫu thuật) [18] [31] Đa số các tác giả cho rằng

điều trị bằng phẫu thuật đem lại hiệu quả cao hơn, bệnh nhân sớm ra viện và giảm tỉ lệ biến chứng [37] [44] [46] [51] [69]

Tại Việt Nam, tác giả Phạm Vinh Quang nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1983 – 1987 có 40% chỉ dẫn lưu hoặc chọc hút máu khí khoang màng phổi đơn thuần; 34,2% dẫn lưu khoang màng phổi kết hợp cố định trong (thở máy);11,4% cố định ngoài (cố định xương sườn với đinh rush) kết hợp thở máy [17] Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước tiến hành điều trị cho bệnh nhân có mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức bằng phương pháp khâu treo cố định ngoài đem lại kết quả tốt ở 100,0% các trường hợp Nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Phương năm 2010 cũng cho kết quả tương tự [16] [28]

Hiện nay, điều trị mảng sườn di động chủ yếu được thực hiện tại các trung tâm ngoại khoa lớn, ở các bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh còn chưa triển khai được kỹ thuật này thường quy Vì vậy, với mục đích thực hiện một tổng kết quan trọng để làm cơ sở cho việc điều trị bệnh nhân chấn thương ngực kín có mảng sườn di động tại cơ sở y tế

địa phương chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương

và kết quả điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu ngoại khoa của mảng sườn di động

có thể làm gẫy khung xương Nếu gãy nhiều xương liên tiếp và ở nhiều vị trí

sẽ tạo ra một phần thành ngực mất vững, di động, là điều kiện cơ bản để tạo thành mảng sườn di động (MSDĐ) [21] [31] Nếu có gãy xương ức kèm theo gãy sụn sườn là thể nặng nhất của MSDĐ, do vừa gây tổn thương rộng, cả hai bên thành ngực, vừa có thể gây tổn thương các tạng phía dưới

Hình 1.1 Mảng sườn di động [49]

Xương ức

Sụn sườn Mảng sườn

di động

Phổi

Xương sườn

MSDĐ có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát do các đầu xương gãy còn tạm dính vào với nhau sau chấn thương Căn cứ vào vị trí người ta chia MSDĐ thành các loại: mảng sườn bên, mảng sườn sau, mảng sườn trước

và các thể trung gian như trước – bên, sau – bên [3] [10] [27] [32] [33]

- Mảng sườn bên: hay gặp nhất, lâm sàng rõ nhất và hay di động Giới hạn bởi đường gãy phía trước gần các sụn sườn và đường gãy phía sau ở giữa

các cung sườn

- Mảng sườn sau: giới hạn ở vùng giữa cột sống và đường nách giữa

Do có lớp cơ dày và xương bả vai che kín nên loại này ít di động hơn nhưng

dễ lún sâu vào trong ngực

- Mảng sườn trước: hai đường gãy nằm hai bên xương ức (thường phần sụn sườn), MSDĐ gồm cả xương ức, đôi khi xương ức cũng bị gãy ngang Loại này rất nặng trên lâm sàng do xương ức dính vào cơ hoành bằng các dây chằng nối mặt sau, nên khi MSDĐ sẽ kéo theo cơ hoành gây lên suy hô hấp

- Dạng mảng sườn trung gian của các loại trên: trước - bên, sau - bên…Trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ)

- Ngoài ra còn một số loại MSDĐ hiếm gặp như

+ MSDĐ cả 2 bên, phần sụn sườn phía trước sẽ trở thành một mảng sườn trước + MSDĐ toàn bộ ngực: bao gồm vòng cung ngực từ trái sang phải, do đường gãy nằm 2 bên cột sống Nếu gãy nhiều xương sườn lồng ngực có thể bẹp dúm

Phần thành ngực di động bất thường là căn nguyên của các rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn Do đó cố định lại phần thành ngực tổn thương này là nhiệm vụ cơ bản, bắt buộc cho các phương pháp điều trị mảng sườn di động Trường hợp MSDĐ sau do có lớp cơ dày và xương bả vai che nên ít di động hơn, vì thế nên không cần cố định, bệnh nhân có thể được DLKMP và theo dõi lâm sàng Trường hợp MSDĐ trước hoặc MSDĐ bên cần cố định lại mảng sườn càng sớm càng tốt Hiện nay hai phương pháp

chính để cố định MSDĐ là cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương (cố định ngoài) và cố định bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20] [25] [32] [43] [55] …

và lá tạng bình thường áp sát nhau tuy nhiên vẫn có thể dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp [31] [32] Trong chấn thương ngực kín (CTNK), khoang màng phổi bị diện gãy các xương sườn chọc thủng, máu và khí từ nhu mô phổi và ổ xương sườn gãy chảy vào khoang màng phổi gây ra mất áp lực âm và làm xẹp nhu mô phổi

1.1.4 Trung thất và các cơ quan trong lồng ngực

- Khí - phế quản: Khí quản và phế quản cấu tạo bằng những vòng sụn có

tác dụng chống đỡ duy trì đường hô hấp luôn trong trạng thái mở để quá trình hô hấp được tiến hành bình thường Chấn thương khí – phế quản hiếm gặp nhưng rất nặng nề, tỉ lệ tử vong khoảng 30% Tổn thương khí – phế quản trong CTNK bao gồm tổn thương đứt rời, vỡ phần màng hoặc phối hợp hai thể trên hoặc vỡ phần sụn Máu chảy ra từ thương tổn có thể chảy vào lòng khí phế quản, gây

ra dấu hiệu ho, khạc máu sớm trên lâm sàng MSDĐ nếu kèm theo vỡ khí –

phế quản lại càng nặng nề [6]

- Phổi: Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung

thất Phổi phải gồm 3 thùy: trên, giữa, dưới Thùy trái gồm 2 thùy: trên, dưới

Trong CTNK, đầu xương gãy của MSDĐ có thể chọc vào phổi gây ra tổn thương rách lá tạng màng phổi và rách nhu mô phổi Máu, khí thoát ra từ chỗ rách nhu mô phổi tổn thương là căn nguyên chính gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM – TK KMP) Ngoài ra MSDĐ có thể kèm theo đụng dập nhu mô phổi, gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi làn lân cận, làm ho máu dữ dội trên lâm sàng, do đó tiên tượng sẽ nặng hơn [14] Qua chỗ rách của lá thành MP, không khí có thể ra ngoài thành ngực, gây ra tràn khí dưới da và làm khoang liên sườn giãn rộng ra Tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể tràn khí có thể chiếm ưu thế so với tràn máu hoặc ngược lại [7] [24]

Hình 1.2 Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi [48]

- Trung thất: Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai

khoang MP, chứa đựng tim, khí quản, phế quản, các mạch máu lớn như quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ…[22] Các tạng này có thể tổn thương trong MSDĐ ức – sườn như: chấn thương tim, vỡ eo động mạch chủ, vỡ thực quản… Ngoài ra các tạng này có thể bị di động, xoắn vặn do hậu quả của sự

di động bất thường của thành ngực, dẫn đến tử vong nhanh chóng

Tim

Khí quản

Các mạch máu lớn ở trung thất

1.2.Sinh lý hô hấp – sinh lý bệnh của mảng sườn di động

1.2.1 Sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi

áp suất cao đến nên áp suất thấp Thực chất, áp suất trong phế nang luôn xấp

xỉ bằng áp suất khí quyển Thì hít vào: Thành ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống

sẽ kéo phổi nở ra theo, dẫn đến giảm áp suất phế nang, và không khí tự đi vào phổi Thì thở ra: thành ngực xẹp xuống, cơ hoành nâng lên, sẽ ép xẹp nhu mô phổi, làm tăng áp suất phế nang, và không khí tự đi ra ngoài qua đường hô hấp Các thương tổn như gãy xương sườn, TM – TK KMP, đụng dập nhu mô phổi, tắc nghẽn đường hô hấp sẽ gây các rối loạn sinh lý hô hấp, dẫn đến suy

hô hấp [1] [32]

1.2.2 Sinh lý bệnh của mảng sườn di động

Đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng nhất trong MSDĐ là hiện tượng hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất [3] [4] [8] [18] [19] [32]

Hình 1.3 Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược [8]

- Lắc lư trung thất: Trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực giảm

xuống, mảng sườn bị hút vào, ngược lại lúc thở ra áp lực trong lồng ngực tăng lên, mảng sườn bị đẩy ra ngoài Sự di động ngược chiều đó của mảng sườn gây nên một áp lực thay đổi dẫn đến hiện tượng lắc lư trung thất, xoắn vặn các mạch máu Khi bệnh nhân phải thở gắng sức, mảng sườn càng di động mạnh và gây rối loạn hô hấp nặng hơn, hình thành vòng xoắn bệnh lý

- Hô hấp đảo chiều: Trong thì hít vào, mảng sườn bị hút vào, làm xẹp

phổi ở phía dưới mảng sườn và đẩy sang bên phổi lành một lượng khí cặn chứa nhiều CO2 Đến thì thở ra do mảng sườn bị đẩy ra ngoài, vùng phổi phía dưới mảng sườn nở theo và hút lại một phần khí cặn từ phổi bên lành gây ra hiện tượng hô hấp đảo chiều Sự luẩn quẩn khí trong phổi, tăng khoảng chết cùng với shunt trong phổi (do những vùng phổi bị đụng dập) gây nên tình trạng thiếu

O2 trầm trọng

1.3 Chẩn đoán mảng sườn di động

MSDĐ là một thương tổn nặng nề trong CTNK, tỉ lệ tử vong ở mức cao

từ 3,8% đến 32,4% [16] [38] [39] [43] [47] Chẩn đoán MSDĐ dựa vào lâm sàng là chính với triệu chứng quan trọng nhất là một phần thành ngực di động ngược chiều với lồng ngực khi hô hấp Tuy nhiên chẩn đoán có thể khó khăn

do triệu chứng bị che lấp bởi tổn thương khác như chấn thương sọ não, bụng…

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

MSDĐ thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn sinh hoạt Vì vậy, cần phải khám một cách toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương [13] [35] [70]

* Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân khó thở và đau ngực là triệu chứng chính, có tính chất liên tục và tăng dần Triệu chứng xuất hiện ngay sau chấn thương Có thể gặp dấu

hiệu ho, khạc ra máu nếu có dập, rách nhu mô phổi nhiều Theo tác giả Phạm Vinh Quang 100,0% bệnh nhân khó thở; 85,71% bệnh nhân có đau ngực [17]

* Triệu chứng thực thể

- Dấu hiệu toàn thân:

+ Biểu hiện của suy hô hấp: bệnh nhân có tím môi, tím đầu chi, mạch nhanh, vã mồ hôi, bão hòa Oxy (SpO2) giảm

+ Biểu hiện của mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, huyết áp tụt, chân tay lạnh

+ Thể rất nặng có biểu hiện sốc vừa do suy hô hấp, vừa do mất máu Theo tác giả Athanassiadi, 16,7% trường hợp có sốc [39], còn theo tác giả Balci, tỉ lệ này lên đến 41,2% [40] Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước tỉ lệ này là 21,2% [28]; tác giả Phạm Vinh Quang là 14,3% [17]

- Dấu hiệu thực thể tại lồng ngực và bộ máy hô hấp

Nhìn:

+ Có vùng di động ngược chiều với thành ngực trong các thì hô hấp Theo tác giả Nguyễn Hữu Ước 100,0% bệnh nhân có MSDĐ được chẩn đoán chính xác nhờ quan sát thấy triệu chứng này [28] Tại vùng này có thể có xây sát da, tụ máu thành ngực

+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực tổn thương

+ Phập phồng cánh mũi

+ Co kéo cơ hô hấp ở cổ, ngực khi hít vào

+ Nhịp thở nhanh, nông, điển hình là trên 25 lần /phút [32] Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Vinh Quang có 62,9 % bệnh nhân có nhịp thở nhanh trên 30 lần / phút; 14,3% vào viện trong tình trạng thở ngáp cá [17]

Sờ: + Có biểu hiện gãy xương sườn: Có thể thấy tiếng lục cục khi thở, có

thể thấy điểm đau chói Có thể có tràn khí dưới da quanh vùng tổn thương Nếu

tràn khí dưới da nhiều có thể che lấp đi dấu hiệu di động của mảng sườn Theo tác giả Phạm Vinh Quang 85,71% bệnh nhân có tràn khí dưới da [17]

- Ngoài ra có thể gặp tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác như : gãy

xương đòn, xương vai, gãy xương chi, gãy xương cột sống, gẫy xương cánh chậu, chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương bụng kín…Nghiên cứu của tác giả Athanassiadi cho biết bệnh nhân có MSDĐ kèm theo gãy xương chi trong 23% trường hợp, chấn thương sọ não hoặc chấn thương ngực bụng đòi hỏi phẫu thuật trong 35% trường hợp Nhóm có chấn thương nặng (sọ não, bụng) kèm theo có tỉ lệ tử vong cao nhất, lên đến 16% các trường hợp [38]

MSDĐ làm lồng ngực

xẹp xuống ở thì hít vào

MSDĐ làm lồng ngực phồng lên ở thì thở ra

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Chẩn đoán xác định MSDĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng như Xquang ngực thẳng, siêu âm khoang màng phổi, CTscanner lồng ngực giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương kèm theo tại lồng ngực

như TM – TK KMP, chấn thương tim, vỡ khí – phế quản…

* X quang ngực thẳng:

Có thể thấy hình ảnh TM TK KMP, gãy xương sườn, xẹp phổi hoặc dập phổi… Theo các tác giả Bansidhar, Abed Al Nasser Assi thì phim chụp XQ ngực thẳng có thể chẩn đoán tốt TM TK KMP nhưng có thể bỏ lỡ tới 50% gãy xương sườn, đặc biệt là đối với các tổn thương ở phần sụn sườn [34] [41]

Hình 1.5 Hình minh họa phim chụp XQ, CTscanner ngực ở bệnh nhân

MSDĐ [16]

* Siêu âm:

Cho phép xác định và đánh giá mức độ TMKMP Siêu âm là một biện pháp

giúp chẩn đoán rất có giá trị nên được phổ biến trong các trường hợp CTNK Tuy nhiên trong trường hợp tràn khí dưới da nhiều sẽ gây khó khăn khi thăm khám Theo tác giả Phạm Minh Phương 84,6% bệnh nhân thấy có TMKMP trên siêu âm [16]

* CT-Scanner:

Cho kết quả chính xác và trực quan hơn X quang ngực, giúp đánhgiá các tổn thương kèm theo nếu có của lồng ngực tốt hơn, tuy nhiên quy trình

phức tạp và tốn kém Phim CT Scanner thường được dùng trong các trường hợp trên Xquang và siêu âm khoang màng phổi nghi ngờ có tổn thương kèm theo như TM TK KMP, dập phổi, xẹp phổi, chấn thương tim…

* Xét nghiệm máu

Thấy bạch cầu tăng cao trong trường hợp có bội nhiễm Trong trường hợp chảy máu nhiều, xét nghiệm máu có thể thấy giảm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit Có thể không thiếu máu hoặc thiếu máu mức độ nhẹ, vừa, nặng [1] [2]

1.4 Điều trị mảng sườn di động

Trước năm 1937, MSDĐ được xem như một gãy xương sườn đơn thuần,

được điều trị trong khoa chấn thương giống các trường hợp gãy xương khác

Từ năm 1937 - 1952, nhiều phẫu thuật chỉnh hình như xuyên đinh - nẹp - vis, kéo tạ, được áp dụng trong điều trị, nhưng hiệu quả không cao hơn các phương pháp điều trị bảo tồn Từ năm 1952 trở đi, qua các nghiên cứu sinh lý bệnh của

hô hấp đảo ngược, các tác giả cho rằng trước hết phải tống hết CO2 ứ đọng ra khỏi cơ thể và đưa đầy đủ O2 vào Sau đó có thể đóng đinh, bắt vis cố định xương sườn hay tiếp tục thở máy tới khi các xương sườn gãy liền, can dính mới thôi Năm 1956, Morch đề xuất đề xuất phương pháp dùng máy thở để cố định MSDĐ (phương pháp cố định trong) Trong những năm đầu 1960, phương pháp này đã phát triển thành những phong trào điều trị mạnh mẽ ở châu âu Có nhiều công trình cho thấy đã hạ được tỷ lệ tử vong còn 1/3 so với trước Năm

1973, Menard đưa ra phương pháp mở thành ngực cố định xương sườn gãy với nẹp Judet, cho hiệu quả tốt trong liền xương, nhưng ngày nay cũng ít được áp dụng, vì phức tạp và kém hiệu quả nếu không có thở máy… [16] [55]

Hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị MSDĐ với các kỹ thuật, các vật liệu khác nhau được công bố Mỗi phương pháp

có ưu nhược điểm khác nhau, tuy nhiên nguyên tắc điều trị chung là tìm cách cố

định lại MSDĐ, tránh rối loạn về hô hấp: lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược, đồng thời chờ thời gian liền xương Hai phương pháp chính để cố định MSDĐ là

cố định bằng can thiệp trực tiếp trên khung xương (cố định ngoài) và cố định bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn

cố định vào thành ngực (cố định trong) [12] [20] [25] [32] [43] [55]

1.4.1 Sơ cứu

Khi chẩn đoán bệnh nhân chấn thương ngực có MSDĐ, cần phải sơ cứu ngay để cố định không cho mảng sườn di động Có thể cố định MSDĐ bằng cách dùng tay áp nhẹ lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn, độn một đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt quanh ngực, cho bệnh nhân đè lên vùng MSDĐ có độn một gối mỏng…

Cần đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, hút sạch đờm rãi, cho thở oxy (nếu cần) để tránh các rối loạn về hô hấp, có thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo về tuần hoàn cho bệnh nhân , sau đó nhanh chóng chuyển về các trung tâm điều trị thực thụ [32]

1.4.2 Dẫn lưu khoang màng phổi

Trong tổn thương MSDĐ, TM – TK KMP làm thể tích trao đổi khí của lồng ngực đã giảm lại càng giảm đi, làm hiện tượng hô hấp đảo ngược tiến triển nhanh chóng và nặng nề hơn Các nghiên cứu đều thống nhất là cần dẫn lưu KMP trước khi điều trị MSDĐ [7] [8] [28] [32] [33]

Dẫn lưu khoang màng phổi (DLKMP) là thủ thuật rất thường làm trong chẩn thương ngực Đây là một thủ thuật cơ bản tuy nhiên cần làm đúng nguyên tắc nếu không sẽ tác hại hơn là không làm [3] [5]

Nguyên tắc cần đảm bảo vô trùng tương đương với đại phẫu, đảm bảo kín, một chiều, dẫn lưu được hút liên tục áp lực thấp từ -20 đến -30 cm H2O

Phương tiện dụng cụ : trung phẫu, lưu ý kẹp Kocher, Kelly không mấu dài

+ Dẫn lưu: nhựa trong, kích thước lớn (đường kính trong > 10 mm / người lớn với dẫn lưu máu, 4 – 8 mm với dẫn lưu khí và trẻ em), tráng Silicon

+ Hệ thống dây dẫn, chỗ nối, bình dẫn lưu

Hình 1.6 Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi tại bệnh viện Việt Đức [9]

+ Hệ thống hút: có thể dùng 1 trong 3 loại: máy hút liên tục áp lực thấp

là lý tưởng nhất Ngoài ra còn có hệ thống hút liên tục áp lực cao, tuy nhiên phải có hệ thống giảm áp Hệ thống này hiện nay phổ biến nhất ở các trung tâm lớn Ngoài ra còn các loại máy hút áp lực cao, có thể làm ở mọi nơi nhưng phải làm hệ thống giảm áp

Hình 1.7 Vị trí dẫn lưu khoang màng phổi [5]

Vị trí dẫn lưu khoang màng phổi

- Kĩ thuật DLKMP : tiền mê và tê tại chỗ từ ngoài vào trong, theo từng lớp của thành ngực, sau đó chọn và chuẩn bị dẫn lư Tiến hành rạch da (đủ rộng > ống dẫn lưu), khâu chỉ chờ Tách cơ - vào khoang MP sau đó đặt dẫn lưu Xoay và kiểm tra dẫn lưu đúng vị trí Cố định dẫn lưu Nối dẫn lưu vào bình – hút Bình để thấp dưới bệnh nhân > 60 cm

1.4.3 Điều trị cố định trong

Điều trị cố định trong (thở máy) chỉ định bắt buộc trong những trường hợp lâm sàng diễn biến nặng nề, bệnh nhân hôn mê không thể tự thở được, những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật khi gây mê các tổn thương các cơ quan khác kèm theo như sọ não, bụng,…

Bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, lắp vào máy thở, tiêm thuốc giãn cơ Thở máy với áp lực dương liên tục hoặc các phương thức tương tự đều có giá trị Trong đó thở máy với áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) là tốt nhất Bởi vì PEEP làm gia tăng sự trao đổi khí, làm giảm mạch tắc sinh lý trong phổi Khi thở máy, MSDĐ được cố định bằng tạo áp lực dương từ trong đường thở, làm nở phổi qua đó đẩy mảng sườn cố định vào thành ngực (cố định trong) Khi mảng sườn đã được cố định thì cho tự thở Phương pháp thở máy không chỉnh hình được chỗ gẫy [12] [20] [23] [24] [32, 55] [52] [63]

Biện pháp này có chi phí điều trị lớn, chăm sóc phức tạp và có nhiều biến chứng của thở máy như viêm khí - phế quản, xẹp phổi, rò khí - thực quản, khó cai máy sau điều trị…

Tác giả Althausen nghiên cứu 28 bệnh nhân điều trị thở máy cho tỉ lệ viêm phổi là 25% [37] Theo tác giả Nishiumi [63] thì thời gian cố định mảng sườn là 15,6 ngày, có 4/43 bệnh nhân bị viêm phổi, có 3 trường hợp tử vong nhưng nguyên nhân là do tổn thương khác không phải ở lồng ngực Tác giả Granetzny nghiên cứu trên 20 bệnh nhân thì cho biết thời gian thở máy là 12 ngày; tỉ lệ viêm phổi là 50% [58] Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân có MSDĐ,

thời gian thở máy là 15 ngày; biến chứng viêm phổi là 50%, nhiễm khuẩn huyết là 24%, tỉ lệ tử vong là 29% [36] Tác giả Tanaka nghiên cứu trên 19 bệnh nhân được thở máy áp lực dương Cho thấy số ngày thở máy là 18,3; tỉ lệ viêm phổi là 90% [68].

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại BV Việt Đức giai đoạn 1983 – 1987, tác giả Phạm Vinh Quang 34,2% bệnh nhân được thở máy tuy nhiên có đến 83,3% bệnh nhân ở nhóm này tử vong Giải phẫu tử thi 13 bệnh nhân được điều trị bằng thở máy thấy 10 trường hợp (76 – 92%) có thủng nhu mô phổi

và phù phổi mà vẫn được chỉ định áp dụng phương pháp thở máy [17]

1.4.4 Điều trị cố định ngoài

Cho tới nay có nhiều kỹ thuật cố định ngoài như: đóng đinh, nẹp, kẹp ghim, khung treo cố định ngoài, khâu treo trên đinh…[16] [20] [23] [32] [45] [56] [59] [62] [71] Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm khác nhau, quá trình điều trị

có thể gặp một số biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi…

- Kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner: Mở rộng các ổ gãy, xuyên

kim cố định hai đầu xương Phương pháp này khá phức tạp phải gây mê, tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất cao vì phải mổ vào vùng chấn thương, đụng dập Do vậy chỉ nên áp dụng cho những trường hợp phải mở ngực để điều trị các thương tổn bên trong Qua thủ thuật mở ngực mà kết hợp luôn Phương pháp này có chỉ định trong trường hợp có di lệch lớn các đầu xương sườn gãy, không có chỉ định trong gãy sườn làm nhiều mảnh, hoặc gãy ở cung sườn dẹt và xốp

- Khâu cố định trên khung: Dùng một khung kim loại đặt trên ngực

bệnh nhân, sau đó khâu đính các xương sườn gãy vào khung này Kỹ thuật phức tạp, dễ nhiễm trùng, loét da tại điểm tỳ đè của khung

- Khâu cố định các xương sườn vào nhau: Chỉ áp dụng được cho các

mảng sườn nhỏ, khâu xương sườn gãy vào xương sườn lành phía trên và phía dưới, làm mất điều kiện hình thành MSDĐ, tạo điều kiện mảng sườn liền xương

- Nẹp cố định mảng sườn: Dùng hai nẹp kim loại đặt dọc theo hai vùng

gãy, cố định nẹp vào các xương sườn lành ở bên trên và bên dưới ổ gãy, buộc các xương sườn gãy vào nẹp Kỹ thuật phức tạp, phải gây mê, đường mổ rộng, tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong cao

Hình 1.8 Nẹp cố định mảng sườn [43]

- Nẹp cố định tại ổ gãy- Nẹp cố định tại ổ gãy: Ưu điểm là chỉ cần gây tê,

rạch da nhỏ vào từng ổ gãy, đặt nẹp (Agraff Judet) cố định ổ gãy xương sườn Chỉ cần đặt trên vài xương, tuy nhiên đòi hỏi phải có dụng cụ Tác giả Tanaka nghiên cứu 18 bệnh nhân được phẫu thuật với nẹp Judet cho thấy số ngày cần thở máy là 10,8 ngày, viêm phổi là 22% [68] Gần đây các tác giả còn sử dụng thêm nẹp vis để

cố định ở gãy thay cho nẹp Agraff Judet Tác giả Althausen nghiên cứu trên 22 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật MSDĐ bằng nẹp vis cho thấy thời gian nằm viện là 11,9 ngày; tỉ lệ viêm phổi là 4,55%, mở khí quản là 4,55% [37]

Hình 1.9 Cố định xương sườn bằng nẹp Judet [43]

Ổ gãy

Buộc xương sườn gẫy vào nẹp

Buộc xương sườn gẫy vào nẹp Thanh kim

loại

Nẹp Judet tại

ổ gãy

- Cố định mảng sườn bằng khâu treo cố định ngoài:Ở các mảng sườn

phía trước có thể dùng chỉ xuyên vào lớp cân cơ trước để kéo qua một hệ thống ròng rọc, hoặc dùng chỉ luồn dưới xương ức hoặc dùng khung kẹp vào

2 mép xương ức để kéo Ở các mảng sườn bên, luồn chỉ dưới cốt mạc xương sườn rồi vắt qua ròng rọc để kéo Phải nhẹ nhàng để khỏi làm rách màng phổi Thời gian kéo dài 7 - 15 ngày Sau thủ thuật phải kiểm tra X quang phổi để

kiểm tra mức độ nở của phổi và xem đã hết TM – TK KMP chưa

Độ nặng của lực kéo tùy theo mỗi bệnh nhân và phải vừa đủ để giảm tối đa sự di động của mảng sườn sao cho sau khâu treo mảng sườn không còn

di động và bệnh nhân thấy dễ chịu – đỡ đau ngực và đỡ khó thở

Chiều kéo: đặt theo hướng theo chiều càng vuông góc với mặt phẳng ngang của mảng sườn càng tốt Thời gian kéo tạ: thường phải để đến khi mảng sườn tương đối vững, nhưng phải giảm dần trọng lượng kéo trước khi rút.Thời gian liền xương của mảng sườn là 12 - 15 ngày [26]

Hình 1.10 Vị trí khâu treo MSDĐ [28]

Năm 2007, tác giả Nguyễn Hữu Ước nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức điều trị MSDĐ bằng phương pháp khâu treo cố định ngoài MSDĐ cho kết quả khả quan: thời gian rút DLKMP trung bình là 4,9 ngày, thời gian khâu treo

cố định trung bình là 8 ngày, thời gian thở máy trung bình là 4,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 9,2 ngày [28]

Năm 2010, tác giả Phạm Minh Phương nghiên cứu trên 46 bệnh nhân

có MSDĐ điều trị bằng khâu treo cố định ngoài tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy 60,86% cho kết quả tốt: KMP hết máu khí, phổi nở tốt; 34,78% kết quả trung bình: phổi nở, còn mờ nhẹ góc sườn hoành, chỉ có 4,36% kết quả xấu: có dày dính màng phổi hoặc xẹp phổi nặng [16]

Hình 1.11 Khâu treo cố định MSDĐ tại bệnh viện Việt Đức [33]

Kỹ thuật cố định ngoài bằng khâu treo mảng sườn kéo liên tục hiện nay đã được chuẩn hóa và thực hiện thường quy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thông qua một đề tài cấp Bộ (nghiệm thu năm 2011) – thuộc đề tài nhánh của nghiên cứu khoa học công nghệ cấp Nhà nước (Mã số ĐTĐL.2009G/18) [30]

Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân có MSDĐ, tác giả Ahmed thấy rằng 80% bệnh nhân được phẫu thuật cai máy thở trong 1,3 ngày, thời gian cai máy thở trung bình cho cả nhóm là 3,9 ngày, trong khi con số này ở bệnh nhân đặt nội khí quản là 15 ngày.Ở nhóm phẫu thuật, biến chứng viêm phổi là 15%, nhiễm khuẩn huyết là 4%, tỉ lệ tử vong là 8% trong khi các con số này ở nhóm cố định trong lần lượt là 50%; 24% và 29% [36] Tác giả Doben nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân tương tự về tuổi tác, mức độ tổn thương, đơn vị chăm sóc đặc biệt ở cùng 1 bệnh viện, tổng số gãy xương sườn cho thấy nhóm phẫu thuật có giảm đáng kể thời gian thở máy trung bình so với nhóm không

phẫu thuật (4,5 ngày so với 16 ngày, p = 0,04) [51] Tác giả Slobogean phân tích trên 753 bệnh nhân cho thấy nhóm phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật thì thời gian thở máy ít hơn 8 ngày, tỉ lê viêm phổi là 0,2, tỉ lệ tử vong là 0,31; nhiễm khuẩn huyết là 0,36, biến dạng ngực là 0,11 [66]

Tác giả Althausen nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trong đó 22 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật và 28 bệnh nhân không phẫu thuật, cho thấy so với nhóm không phẫu thuật, nhóm phẫu thuật có thời gian nằm viện ngắn hơn (11,9 và 19 ngày); ít viêm phổi hơn (4,55% so với 25%); ít mở khí quản hơn (4,55% so với 39,29%) [37] Tác giả Di Fabio nghiên cứu 116 trường hợp có MSDĐ Tác giả đã sử dụng các biện pháp như dùng lực kéo từ bên ngoài, thực hiện phẫu thuật với nhiều kỹ thuật khác nhau như dùng kim Kirschner, tấm kim loại, nẹp Judet…tác giả cho rằng, trong một số trường hợp chọn lọc, việc phẫu thuật là cần thiết [53]

Tựu chung lại, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, trong những trường hợp được chỉ định chọn lọc, việc điều trị phẫu thuật cố định MSDĐ đem lại kết quả tốt hơn so với không phẫu thuật [56] [65] [67] [73]

Về lâu dài, tổn thương MSDĐ có thể để lại di chứng như biến dạng lồng ngực, giảm chức năng phổi, biểu hiện là giảm rì rào phế nang, XQuang thấy phổi mờ hoặc xẹp Các tổn thương này cần có thời gian để phục hồi Theo tác giả Tanaka tỉ lệ trở lại làm việc sau 6 tháng ở nhóm có phẫu thuật

là 61%, nhóm không phẫu thuật là 5% [68] Các tác giả khác cũng cho biết đối với nhóm có phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục dần dần sau 3 đến 12 tháng [45] [54]

1.4.5 Các điều trị phối hợp

Điều trị MSDĐ bên cạnh các biện pháp DLKMP hay cố định mảng sườn thì cũng cần áp dụng các biện pháp khác để hỗ trợ như giảm đau và làm thông thoáng đường hô hấp, thuốc kháng sinh, thuốc long đơm, truyền máu, áp dụng

các biện pháp lý liệu pháp hô hấp một cách hợp lý [18] [27] [30] [32]:

a) Giảm đau và làm thông thoáng đường hô hấp

Giảm đau là vấn đề rất quan trọng trong điều trị CTNK nói chung và MSDĐ nói riêng, vì trong MSDĐ mức độ đau còn tăng lên khi ổ gãy được kéo với sức nặng khá lớn Đau nhiều làm bệnh nhân không dám thở mạnh, không dám ho gây ra ứ đọng đờm dãi trong đường hô hấp, giảm thông khí phế nang, làm xẹp phổi…nên dù MSDĐ có liền thì chức năng hô hấp của bệnh nhân cũng

sẽ giảm Vì vậy cần dùng thuốc giảm đau hiệu quả đồng thời kết hợp làm sạch đường hô hấp tốt cho bệnh nhân để nâng cao hiệu quả điều trị

Có thể dùng 1 loại thuốc giảm đau trung ương thuộc nhóm opioid (morphin, dorlargan, tramandol) hoặc giảm đau không opioid (paracetamol, diclofenac, nefopam…) riêng rẽ hoặc phối hợp Thuốc giảm đau có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm truyền tĩnh mạch, tiêm bắp Đối với đường uống có thể dùng paracetamol 500 mg x 4 viên / ngày uống chia 2 lần Đường tiêm có thể dùng morphin 0,01g x 01 ống / ngày tiêm bắp chia 2 lần; dorlargan 100mg x 01 ống / ngày, tiêm bắp chia 2 lần Đường truyền tĩnh mạch dùng paracetamol 1g x 2 lọ truyền tĩnh mạch chậm Ngoài ra cũng có thể giảm đau theo phương pháp ngoài màng cứng Tuy nhiên phương pháp này phức tạp và không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được do còn liên quan đến tình trạng bệnh nhân

Bên cạnh đó cần luôn đảm bảo thông thoáng đường hô hấp cho bệnh nhân bằng cách cho bệnh nhân vệ sinh đường hô hấp trên hàng ngày, ho, khạc đờm rãi, hút đờm rãi sạch sẽ trong trường hợp bệnh nhân thở máy, không tự

ho, khạc được Ngoài ra có thể kèm theo thuốc chống viêm, long đờm khác Một số thuốc long đờm như acemux 200mg x 2 gói / ngày…

b) Các biện pháp lý liệu pháp hô hấp

Lý liệu pháp hô hấp có vai trò đặc biệt quan trọng trong các trường hợp CTNK nói chung và MSDĐ nói riêng Bên cạnh cố định tốt MSDĐ thì lý liệu pháp hô hấp giúp giải quyết rối loạn sinh lý, giải phẫu bệnh sau mổ, chiếm tới

30 – 50% sự thành công của phẫu thuật Tập lý liệu pháp hô hấp tạo điều kiện cho phổi nở tốt, tránh biến chứng viêm phổi, xẹp phổi…

Có nhiều biện pháp lý liệu pháp hô hấp cụ thể khác nhau, được áp dụng một cách linh hoạt tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, điều kiện cơ sở vật chất của mỗi cơ sở y tế Có thể kể đến các biện pháp như: Ngồi dậy bình thường; ngồi dậy tư thế; tập hít sâu; tập thở chậm; tập ho khạc đờm rãi; vỗ rung; kích thích ho; tập thổi bóng; tập thở có hỗ trợ của thầy thuốc; tập đi lại [27] Ngoài ra đối với bệnh nhân thở máy thì còn áp dụng hút đờm rãi, rửa phế quản, nằm tư thế, vỗ rung…

c) Kháng sinh:

- Sử dụng kháng sinh với mục đích chủ yếu là ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng phổi do dập phổi, điều trị cho các tổn thương phối hợp (nếu có), chống bội nhiễm do nằm lâu Tùy theo từng bệnh nhân mà có thể dùng 1 loại kháng sinh hoặc nhiều loại kháng sinh phối hợp với nhau Các kháng sinh thường dùng có thể là nhóm cephalosporin (như cefamandol, cefoperazol…), imipenem, imidazole (metronidazole), quinolone (ciprofloxacin, levofloxacin ), fosmicin…

d) Truyền máu:

Khi lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu, cần cân nhắc chỉ định truyền máu Bệnh nhân có thể được truyền máu toàn phần, khối hồng cầu cùng nhóm, khối tiểu cầu, plasma

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương ngực kín có mảng sườn

di động được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/01/2012 đến ngày 30/06/2017

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là CTNK có MSDĐ bởi các bác sĩ chuyên khoa tim mạch – lồng ngực bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân được điều trị mảng sườn di động tại bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/01/2012 đến 30/06/2017

- Không phân biệt tuổi, giới

- Hồ sơ bệnh án được lưu trữ có đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án

nghiên cứu, phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các bệnh nhân không rõ chẩn đoán hoặc được chẩn đoán là MSDĐ không phải bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch – lồng ngực

- Mảng sườn di động đã được chẩn đoán và điều trị ở tuyến trước, bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Việt Đức do nguyên nhân khác

- Những hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Viết đề cương nghiên cứu

Lập kế hoạch nghiên cứu

In ấn, xuất bản

Đủ tiêu chuẩn Không đủ

tiêu chuẩn

Thu thập số liệu vào bệnh án

nghiên cứu

Phân tích kết quả Loại khỏi

nghiên cứu

Lập danh sách bệnh nhân

Thu thập hồ sơ bệnh án

2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị MSDĐ tại Bệnh viện Việt Đức

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình chẩn đoán và điều trị MSDĐ tại bệnh viện Việt Đức

Không có chỉ định mổ

cơ quan khác

Có chỉ định

mổ cơ quan khác khi gây mê

BN tỉnh táo, không có shock hoặc suy hô hấp

nặng

MSDĐ

sau

MSDĐ trước hoặc bên

Bệnh nhân vào viện

Khám lâm sàng Làm xét nghiệm cấp cứu

Cố định trong (thở máy)

DLKMP

Chống shock

DLKMP

Cố định ngoài (Khâu treo MSDĐ)

Lâm sàng

BN ổn định,

có thể rút máy thở sớm

Lâm sàng BN tiến triển chậm

Tiếp tục thở máy

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm tổn thương: lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại mảng sườn di động

b) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng:

+ Tri giác: hôn mê ( Glasgow ≤ 8 điểm ) hay tỉnh táo

+ Đau ngực, khó thở hay kết hợp hai triệu chứng

* Triệu chứng toàn thân:

+ Biểu hiện suy hô hấp: bệnh nhân có tím môi, tím đầu chi, mạch nhanh,

vã mồ hôi, bão hòa Oxy (SpO2 < 95%)

+ Biểu hiện mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, huyết áp tụt, chân tay lạnh Shock (huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg)

+ Các chỉ số sinh tồn: Mạch (lần/phút); Nhiệt độ (oC); Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg); nhịp thở (lần/phút)

* Triệu chứng thực thể:

- Vùng di động ngược chiều với thành ngực trong các thì hô hấp;

- Biến dạng lồng ngực: phồng hoặc xẹp so với bên không chấn thương

- Xây sát da, tụ máu trên thành ngực;

- Co kéo cơ hô hấp khi thở;

- Kiểu thở: nhanh, nông; chậm sâu hay thở ngáp cá;

- Điểm đau chói;

- Tràn khí dưới da;

- Rì rào phế nang phổi giảm hoặc mất ở bên ngực tổn thương;

- Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu ở vị trí thấp

* Triệu chứng cận lâm sàng

Ghi nhận các lại kết quả chụp Xquang, Siêu âm khoang màng phổi, CTScanner do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và chuyên khoa tim mạch – lồng ngực đọc:

- X - quang ngực thẳng: tổn thương khung xương, TMKMP, TKKMP,

TM – TKKMP, xẹp phổi, dập phổi

- Siêu âm khoang màng phổi: TMKMP, TKMP, TM-TKKMP

- CTscanner ngực: tổn thương khung xương, TMKMP, TKKMP, TM –

TKKMP, xẹp phổi, dập phổi, chấn thương tim, gãy xương ức

- Xét nghiệm máu: Mức độ thiếu máu: nặng huyết sắc tố <80 g/l; vừa

huyết sắc tố 80 – 100 g/l; nhẹ huyết sắc tố từ 100 - 120 g/l; Không thiếu máu huyết sắc tố >120 g/l

* Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán tổn thương kèm theo:

Siêu âm, Xquang, CTscanner chẩn đoán: Gãy xương đòn, xương vai, xương chi, xương cột sống, chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương hàm mặt

c) Phân loại mảng sườn di động

Loại MSDĐ nào: mảng sườn trước, mảng sườn bên, mảng sườn sau

2.2.5.2 Đánh giá kết quả sớm điều trị mảng sườn di động

- Liên quan giữa bên đặt DLKMP và loại MSDĐ

- Tính chất dịch ngay sau dẫn lưu: dịch máu, khí

- Số lượng dịch ngay khi dẫn lưu (ml)

- Lượng khí qua dẫn lưu nhiều hay ít

- Theo dõi DLKMP: có phải xoay hút, đặt lại DLKMP

- Nhiễm trùng chân dẫn lưu

- Thời gian lưu DLKMP (ngày)

* Cố định ngoài:

- Phương pháp: Kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner; Khâu cố

định trên khung; Nẹp cố định mảng sườn; Khâu cố định các xương sườn vào

nhau; Nẹp cố định tại ổ gãy; Khâu treo cố định mảng sườn

- Thời gian từ khi chẩn đoán xác định tổn thương đến khi chỉ định phẫu thuật (giờ)

- Thời gian phẫu thuật cố định MSDĐ (phút)

- Phương pháp vô cảm khi phẫu thuật cố định MSDĐ: Tê tại chỗ - mê nội khí quản

- Trọng lượng khâu treo (gram)

- Thời gian cố định mảng sườn (ngày)

- So sánh thời gian thở máy giữa nhóm điều trị cố định trong và cố định ngoài

- So sánh thời gian cố định mảng sườn giữa nhóm điều trị cố định trong

Bệnh nhân được tính là có sử dụng kháng sinh khi dùng thuốc từ 2 ngày trở lên

- Tập lý liệu pháp hô hấp: Ngồi dậy – vỗ rung, ho khạc, hít sâu, tập thổi bóng

- Biến chứng sớm sau điều trị: chảy máu vết mổ; nhiễm trùng vết mổ; xẹp phổi; loét do tỳ đè; viêm phổi; rò khí – thực quản

* Triệu chứng lâm sàng khi ra viện:

Mảng sườn hết di động Còn di động

XQ khi ra viện: Phổi nở, xẹp, phế trường mở - rõ

Thời gian nằm viện (ngày)

* Kết quả sớm sau mổ:

Chia theo 3 mức độ Tốt, trung bình, xấu theo tác giả Nguyễn Hữu Ước, Phạm Minh Phương [16] [28]

Kết quả tốt: Mảng sườn hết di động, XQ phổi nở tốt

Kết quả trung bình: Mảng sườn hết di động, XQ phổi nở nhưng còn

tù góc sườn hoành

Kết quả xấu: Mảng sườn còn di động hoặc mảng sườn hết di động

nhưng biến chứng nặng về hô hấp, XQ xẹp phổi, dày dính màng phổi

2.2.6 Thu thập số liệu

Bước 1: Tiến hành xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu

Bước 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu được xin ý kiến của các chuyên gia

chuyên ngành ngoại khoa

Bước 3: Tiến hành điều tra thử, sửa chữa, hoàn thiện bệnh án nghiên

cứu một cách chi tiết theo ý kiến của các chuyên gia chuyên ngành ngoại

khoa trước khi tiến hành thu thập số liệu

Bước 4: Tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ vào bệnh

án nghiên cứu theo mẫu đã được chuẩn bị sẵn

2.2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Kết quả được trình bày dưới dạng các bảng và biểu đồ, với các tỉ lệ, các

số trung bình, phương sai và độ lệch chuẩn

So sánh các số trung bình bằng T test