Tình trạng dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi tại khoa khám bệnh, bệnh viện nhi tỉnh thái bình, năm 2016

Mặt khác, nhằm cung cấp số liệu về tỷ lệ, tình trạng biếng ăn được gia đình trẻ ghi nhận và khẩu phần ăn củ a những trẻ biếng ăn đến khám tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Nhi Thái Bình

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Thư viện, các Phòng, Ban chức năng Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Thái Bình, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét Nghiệm Bệnh viện Nhi Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã giúp đỡ tôi tận tình trong việc nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo Khoa Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đã giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn

Với lòng biết ơn chân thành và tình cảm sâu sắc, tôi xin trân trọng cám

ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Ngô Thị Nhu, người Thầy đã hết lòng hướng dẫn những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân trong gia đình bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và thực hiê ̣n và hoàn thành luận văn

Tác giả

Vũ Thị Vân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Vũ Thị Vân

DSM Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần

ICD International Classification of Disease/ Phân loại bệnh quốc tế IMFeD Identification and Management of Feeding Difficulties/

Xác định và xử trí biếng ăn

NLKP

LTTP

MDI

Năng lượng khẩu phần Lương thực thực phẩm Mental Development Index/ Chỉ số phát triển tâm thần

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về biếng ăn 3

1.1.1 Khái niệm về biếng ăn 3

1.1.2 Phân loại về biếng ăn 4

1.1.3 Nguyên nhân gây biếng ăn ở trẻ em 11

1.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn 13

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 13

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn 15

1.3 Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn 16

1.3.1 Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 16

1.3.2 Thực trạng khẩu phần ăn của trẻ em hiện nay 18

1.4 Thực trạng biếng ăn ở trẻ trên thế giới và Việt Nam 22

1.4.1 Thực trạng biếng ăn ở trẻ em trên thế giới và trong khu vực 22

1.4.2 Thực trạng biếng ăn ở trẻ em Việt Nam 23

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng, địa bàn nghiên cứu 24

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 27

2.2.4 Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 27

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 31

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 32

2.2.7 Sai số và khắc phục sai số 34

2.2.8 Xử lý số liệu 35

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Xác định tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi 36

3.2 Mô tả đặc điểm khẩu phần ở trẻ biếng ăn trong nhóm đối tượng nghiên cứu 47

Chương 4:BÀN LUẬN 64

4.1 Tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Nhi

Thái Bình 64

4.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 64

4.1.2 Phân loại biếng ăn của trẻ biếng ăn 64

4.1.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn 66

4.1.4 Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi 69

4.2 Đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn 25 đến dưới 60 tháng tuổi 71

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố trẻ tham gia nghiên cứu theo giới và tháng tuổi 36

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc các loại biếng ăn ở trẻ theo giới tính 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc các loại biếng ăn ở trẻ theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ các thể suy dinh dƣỡng của trẻ em theo giới tính 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ trẻ gày còm và thấp còi theo giới tính và theo mức độ 41

Bảng 3.6 Phân tích tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu nhân trắc theo tháng tuổi 42 Bảng 3.7 Phân tích tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu nhân trắc theo giới 43 Bảng 3.8 Tỷ lệ SDD của trẻ theo các loại biếng ăn 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ trẻ mắc ít nhất 1 loại SDD theo các loại biếng ăn 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ trẻ mắc SDD phối hợp theo các loại biếng ăn 45

Bảng 3.11 Giá trị trung bình Hb và Albumin ở trẻ theo giới, nhóm tuổi 45

Bảng 3.12 Tỷ lệ thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ theo giới, nhóm tuổi 46

Bảng 3.13 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lƣợng khẩu phần của trẻ theo giới 47

Bảng 3.14 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lƣợng khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.15 Giá trị năng lƣợng khẩu phần của trẻ theo giới tính và nhóm tuổi 49

Bảng 3.16 Giá trị protein khẩu phần của trẻ 50

Bảng 3.17 Giá trị protein khẩu phần của trẻ theo giới và nhóm tuổi 50

Bảng 3.18 Giá trị Lipid khẩu phần của trẻ 51

Bảng 3.19 Giá trị Lipid khẩu phần của trẻ theo giới và nhóm tuổi 51

Bảng 3.20 Giá trị Glucid khẩu phần trung bình của trẻ theo giới và nhóm tuổi 52

Bảng 3.21 Tỷ lệ trẻ đạt về nhu cầu các chất sinh năng lƣợng khẩu phần 53

Bảng 3.22 Hàm lƣợng một số chất khoáng trong khẩu phần theo nhóm tuổi 54 Bảng 3.23 Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các chất khoáng trong khẩu phần 55

Bảng 3.24 Hàm lượng một số vitamin trong khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi 57 Bảng 3.25 Tỷ lệ trẻ đạt hàm lượng các vitamin trong khẩu phần 58 Bảng 3.26 Tần suất (%) tiêu thụ thường xuyên nhóm thực phẩm giầu đạm ở

trẻ em 60 Bảng 3.27 Tần suất (%) tiêu thụ thường xuyên nhóm thực phẩm giầu tinh

bột ở trẻ em 61 Bảng 3.28 Tần suất (%) tiêu thụ thường xuyên nhóm thực phẩm giầu lipid

ở trẻ em 62 Bảng 3.29 Tần suất (%) tiêu thụ thường xuyên nhóm thực phẩm giầu

vitamin và chất khoáng ở trẻ em 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Lý do vào viện của trẻ 37

Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn 40

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các thể SDD theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các chất khoáng trong khẩu phần 56

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các Vitamin trong khẩu phần 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biếng ăn khá phổ biến trên thế giới và là một trong những quan tâm lớn nhất của các bậc phụ huynh Với hầu hết trẻ em, nuôi ăn dường như là tiến trình tự nhiên Tuy nhiên, chỉ khoảng 25% trẻ phát triển bình thường về các mặt và lên đến 80% trẻ có vấn đề phát triển được ghi nhận liên quan đến các vấn đề nuôi ăn Có tới 78,5% trẻ nhổ thức ăn ra ngoài trong khi ăn, 71% trẻ khó chịu khi ăn, 49,5% trẻ từ chối thực phẩm, 35,5% trẻ đẩy hoặc ném đồ ăn trong lúc ăn [48] Ngoài ra, người ta nhận thấy có 1% đến 2% trẻ có khó khăn nuôi ăn nặng đi kèm kém tăng cân Rối loạn nuôi ăn không chỉ dẫn đến thiếu chất dinh dưỡng, suy dinh dưỡng, làm gián đoạn phát triển của trẻ mà còn liên quan đến những khiếm khuyết phát triển nhận thức, các bất thường hành vi về sau, cũng như các rối loạn lo âu và rối loạn nuôi ăn suốt trong thời kỳ thơ ấu, thanh thiếu niên, ảnh hưởng xấu đến khả năng hòa nhập xã hội của trẻ Do đó, việc nhận ra, hiểu và điều trị sớm các rối loạn nuôi ăn là rất quan trọng [28]

Công cụ IMFeD (Xác định và chẩn đoán biếng ăn) là một sáng kiến của Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, dựa theo phân loa ̣i các nhóm biếng ăn của bác sĩ Irene Chatoor nhằm cung cấp cho các nhân viên y tế và các bác sĩ nhi khoa thông tin và công cụ giúp thuận tiện trong quá trình chẩn đoán các nhóm biếng ăn thường gặp, có hướng tiếp cận và điều trị thích hợp cho từng nhóm biếng ăn, giáo dục cha mẹ hay người chăm sóc trẻ những phương pháp tiếp cận và điều trị thích hợp

Tỷ lệ biếng ăn ở một số quốc gia trên thế giới như ở Hoa Kỳ là 50% ở trẻ từ 4-24 tháng tuổi [26], ở Philippine là 67% [26] Ở Việt Nam, theo khảo sát của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia, tỷ lệ biếng ăn của trẻ em chiếm đến 45,9%-57,7% Nghiên cứu của Lê Hoàng Hạnh Nghi cho thấy tỷ lệ SDD ở trẻ

biếng ăn dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng cơ sở 2 là 25,3% [9] Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi cho thấy tỷ lệ trẻ biếng ăn được gia đình nhận định

là 65,5%, tỷ lệ trẻ biếng ăn đồng thời có sự giảm cân nặng theo tuổi là 60,8%,

tỷ lệ biếng ăn có ảnh hưởng đến thể chất là 92,9% Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ biếng ăn từ 12 -36 tháng tại phòng khám Dinh dưỡng bệnh viện Nhi đồng I, thành phố Hồ Chí Minh là 38,3% [3]

Như vậy, biếng ăn tương đối phổ biến trên toàn thế giới và Viê ̣t Nam Phát hiện và điều trị sớm tình trạng biếng ăn là rất quan trọng Mặt khác, nhằm cung cấp số liệu về tỷ lệ, tình trạng biếng ăn được gia đình trẻ ghi nhận

và khẩu phần ăn củ a những trẻ biếng ăn đến khám tại Khoa khám bệnh, Bệnh

viện Nhi Thái Bình năm 2016, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình

trạng dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới

60 tháng tuổi tại Khoa Khám bệnh, bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2016”

với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2016

2 Mô tả đặc điểm khẩu phần ở trẻ biếng ăn trong nhóm đối tượng điều tra.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về biếng ăn

Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở em, với nhiều nguyên nhân khác nhau, như yếu tố tâm lý, bệnh tật kèm theo, môi trường và xã hội Biếng

ăn làm cho trẻ chậm tăng cân, chậm tăng chiều cao và nếu không can thiệp kịp thời trẻ sẽ bị suy dinh dưỡng Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi cho sự phát triển của trẻ như kém hấp thu các chất dinh dưỡng tại đường tiêu hóa, chậm phát triển về chiều cao, cân nặng, nguy cơ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi cao hơn từ 2,5-3 lần, nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn cao hơn so với trẻ bình thường [21],[45]

1.1.1 Khái niệm về biếng ăn

Có nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề biếng ăn Trẻ được coi là

biếng ăn khi không chịu ăn đủ số lượng thức ăn cần thiết

Có rất nhiều tác giả đã định nghĩa biếng ăn theo nhiều cách khác nhau Biếng ăn là một vấn đề phức tạp, sự phức tạp này được phản ánh trong sự thống nhất về phương pháp đánh giá và sự thiếu rõ ràng về một định nghĩa của biếng ăn, điều này càng làm phức tạp hơn khi sử dụng một loạt các thuật ngữ, bao gồm: Biếng ăn, ăn uống khó khăn, ăn uống kén chọn và ăn kỳ cục

- Dobois và cộng sự cho rằng trẻ biếng ăn là trẻ “ luôn” ăn những bữa

ăn khác với các thành viên còn lại của gia đình, thường từ chối những thức ăn phải ăn hoặc là từ chối ăn [41]

- Dovey và cộng sự cho rằng biếng ăn là ăn ít đa dạng các loại thức ăn, không sẵn sàng ăn thức ăn mới và những hành vi bất thường khác được xem như là đặc điểm riêng của trẻ biếng ăn [40]

- Mascola và cộng sự cho rằng biếng ăn dùng để mô tả sự tiêu thụ không đa dạng các loại thức ăn Biếng ăn bao gồm sự không chấp nhận hoặc chỉ chấp nhận một loại thực phẩm nào đó, ngần ngại thử một loại thực phẩm mới, ăn giới hạn trong một vài thực phẩm nhất định và ăn một lượng ít hơn những gì mà chúng ta mong đợi ở tuổi của trẻ [51]

- Liliana Oliveros cùng cộng sự cho rằng một trẻ biếng ăn sẽ biểu lộ những thói quen- hành vi chính đó là: Tính kén chọn thức ăn rất cao, tránh né thức ăn và thứ ba là chỉ ăn một lượng ít so với nhu cầu bình thường [49]

- Tharner và cộng sự cho rằng biếng ăn là hành vi không chỉ được phản ánh bằng sự kén chọn thức ăn mà còn là sự kết hợp những hành vi ăn uống đáng lo ngại như: Ít thích thú với thức, ăn chậm, lâu và nhanh no [58]

Cho đến hiện nay, tiêu chuẩn chính thức để xác định tình trạng biếng ăn vẫn còn đang tranh luận Một số định nghĩa sau đây thường được sử dụng:

- Biếng ăn là tình trạng giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ, khiến trẻ không nhận đủ lượng thức ăn theo nhu cầu

- Trẻ ăn không đủ lượng yêu cầu của lứa tuổi, ăn dưới ½ lượng nhu cầu của lứa tuổi

- Thời gian ăn kéo quá dài trên 30 phút

- Thường kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn

- Từ chối ăn trong vòng 1 tháng, không tăng trưởng

- Chế độ ăn uống nghèo nàn so với nhu cầu [22],[43],[52]

1.1.2 Phân loại về biếng ăn

1.1.2.1 Phân loại các nhóm biếng ăn của Irene Chatoor

Biếng ăn do điều chỉnh trạng thái [31]:

Tiêu chí chẩn đoán:

- Việc ăn uống của trẻ gặ p khó khăn xuất hiện trong những tháng đầu đời và kéo dài ít nhất 2 tuần

- Trẻ khó khăn trong việc đạt được và duy trì một trạng thái tỉnh táo, ổn định trong lúc ăn, trẻ quá buồn ngủ hoặc là quá kích động hoặc rất khó chịu khi ăn

- Trẻ không đạt được cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân

- Việc gặp khó khăn trong ăn uống của trẻ không thể giải thích được do bệnh lý thực thể

Biếng ăn do thiếu đồng cảm giữa người cho ăn và trẻ

- Đặc điểm của rối loạn nuôi ăn này là trẻ từ chối ăn đủ khối lượng thức

ăn cần thiết ít nhất trong 1 tháng

- Việc từ chối thức ăn thường bắt đầu vào giai đoạn chuyển tiếp sang ăn bằng muỗng hoặc tự ăn, điển hình từ lúc 6 tháng đến 3 tuổi

- Trẻ hiếm khi đòi ăn, không thích thức ăn và việc ăn Thích chơi, chạy xung quanh và thích nói chuyện hơn là ăn

- Trẻ chậm tăng trưởng rõ rệt (suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính theo tiêu chuẩn của Waterlow (1997)

- Việc từ chối thức ăn không khởi đầu sau một chấn thương vùng hầu họng hay ống tiêu hóa

- Việc từ chối thức ăn không do bệnh một bệnh lý nền khác

- Trẻ miễn cưỡng ăn thức ăn mới nhưng khi đưa thức ăn trẻ thích thì trẻ

ăn nhanh hơn

- Nếu không có thực phẩm bổ sung, trẻ sẽ có biểu hiện thiếu một hoặc nhiều chất (ví dụ: vitamin, sắt, kẽm hay đạm) nhưng thường trẻ vẫn cao lớn thậm chí còn có thể dư cân và/hoặc:

- Chậm phát triển cơ vận động vùng miệng và chậm diễn cảm bằng lời nói

- Bắt đầu từ mẫu giáo, trẻ đã cho thấy sự lo lắng trong giờ ăn và tránh những kích thích nào từ chung quanh có liên quan đến việc ăn uống

- Việc từ chối thức ăn không theo sau những chấn thương vùng hầu họng

- Từ chối ăn một số thức ăn chuyên biệt không liên quan đến dị ứng thức

ăn hay do trẻ đang bệnh

Rối loạn nuôi ăn sau chấn thương [29]:

- Bỏ ăn xảy ra sau một biến cố gây chấn thương hay những tổn thương lặp đi lặp lại vùng hầu họng và đường tiêu hóa (sặc, ọe, nôn, trào ngược dạ dày-thực quản, đặt nội khí quản hay ống thông mũi-dạ dày, hút, ép ăn) gây ra đau đớn dữ dội cho trẻ

Rối loạn nuôi ăn liên quan đến một bệnh nội khoa [30]:

- Trẻ đang mắc một bệnh lý thực thể làm trẻ đau đớn (ví dụ : trào ngược

dạ dày-thực quản, hay mắc bệnh hô hấp, tim mạch)

- Trẻ chậm tăng cân, thậm chí sụt cân

- Điều trị bệnh nội khoa cải thiện được vấn đề nuôi ăn nhưng có thể không giảm hoàn toàn

1.1.2.2 Phân loại các nhóm biếng ăn theo Hội Tâm lý Hoa Kỳ

Hội Tâm lý Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống phân loại biếng ăn có tên là DSM-IV, gồm các tiêu chí sau [23],[38]:

Thất bại liên tục trong việc ăn uống tương xứng với viê ̣c tăng cân hoặc giảm đáng kể trọng lượng trong vòng 1 tháng

Một số trẻ bị rối loạn ăn uống có chế độ ăn cực kỳ hạn chế làm ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất và tâm lý xã hội, nhưng vẫn có thể duy trì được cân nặng hoặc tăng cân Mặc dù những đứa trẻ này đáp ứng với phần đầu của tiêu chí (ăn không đủ dinh dưỡng), chúng tăng cân, loại trừ chẩn đoán rối loạn nuôi ăn Những trẻ khác biểu hiện bằng việc trì trệ hoặc thiếu những kỹ năng ăn uống mà không thể giải thích bằng những bệnh lý y

khoa tiềm ẩn Những trẻ này thường sẽ được nuôi ăn bằng ống thông do đó việc không tăng cân hoặc sụt cân đáng kể không thể xác nhận được

Rối loạn ăn không do bệnh lý dạ dày- ruột hay các bệnh lý khác đi kèm:

Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần (DSM), khác với hệ thống phân loại bệnh quốc tế (ICD) Trong hệ thống ICD, những vấn

đề về nuôi ăn được phân loại dưới nhiều đề mục khác nhau, phản ánh cả nguyên nhân thực thể (những rối loạn cấu trúc và chức năng ảnh hưởng đến sinh lý và các cơ quan trong cơ thể) và không thực thể (nguyên nhân xã hội, môi trường) Trẻ bị rối loạn nuôi ăn được thấy trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng, được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa như chuyên khoa tiêu hóa, chuyên gia về ngôn ngữ và phát âm, chuyên gia sức khỏe tâm thần Nói chung các khó khăn nuôi ăn có thể do bệnh lý y khoa, do những khó khăn về chức năng, do cảm xúc, do hành vi, hoặc những vấn đề trong các mối quan hệ…

Rối loạn ăn không tính đến rối loạn tâm thần khác (ví dụ: Rối loạn nhai lại) hoặc do thiếu sự sẵn có của thực phẩm:

Tiêu chí của rối loạn nhai lại chưa rõ ảnh hưởng đến việc ăn uống của trẻ hay việc lên cân kém Trong lý thuyết, rối loạn này biểu hiện thích ăn uống, không tính đến việc thiếu hụt thực phẩm Thực tế cho thấy các rối loạn nuôi ăn

thường gặp nhất là có nhiều nguyên nhân, đáng chú ý là yếu tố hành vi

Khởi phát trước 6 tuổi:

Trong hệ thống DSM, trẻ khởi phát các vấn đề ăn uống sau 6 tuổi không có một chẩn đoán rối loạn nuôi ăn chính thức Các rối loạn ăn uống có khởi phát và biểu hiện trong thời niên thiếu bị loại ra khỏi hệ thống chẩn đoán DSM và không được điều trị thích hợp

Tiêu chí DSM không giải quyết được các lý do tại sao trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ không ăn đủ số lượng yêu cầu và không phân loại được các loại biếng ăn [8]

1.2.2.3 Phân loại theo công cụ IMFeD (Identification and Management of Feeding Difficulties)

IMFeD (Xác định và xử trí biếng ăn) được giới thiệu đầu tiên vào năm

2009, do Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, dựa trên sự phân loại, cách tiếp cận và phương pháp điều trị biếng ăn của Irene Chatoor

Công cụ IMFeD được đưa vào chương trình Chẩn đoán phân biệt và phương pháp điều trị các nhóm biếng ăn thường gặp ở trẻ nhỏ trên thế giới Chương trình này đã tổ chức 5 hội nghị ở Singapore (2009), Hồng Kông (2010), Mumbai (2011),Malaysia (2011), và Việt nam (2013) Công cụ này đang được sử dụng rộng rãi ở 16 nước và được công nhận bởi 8 hội Nhi khoa danh tiếng trên thế giới (Trung Quốc, Việt Nam, Singapore, Ả Rập Xê Út, Tây Ban Nha, Costarica, ELsalvador và Panama) Từ năm 2009, Hội Nhi khoa Việt Nam đưa IMFeD vào trong nước nhằm giúp các bác sĩ và bà mẹ nhận biết và điều trị biếng ăn một cách hiệu quả Công cụ IMFeD đã được Hội Nhi khoa Việt Nam dịch sang tiếng việt, chỉnh sửa và đơn giản hóa, mục đích để nội dung trong phiếu IMFeD phù hợp với hoàn cảnh và văn hóa Việt Nam, giúp các bác sĩ nhi khoa dễ dàng tiết kiệm thời gian trong công việc hàng ngày

Công cụ IMFeD gồm 02 phần: hỗ trợ chẩn đoán của bác sĩ, hỗ trợ cha

mẹ cung cấp thông tin [47]:

 Bảng câu hỏi dành cho cha/mẹ hoặc người chăm sóc: Bằng cách kiểm tra các câu hỏi thích hợp nhất mô tả nhận thức của họ về tình trạng của con mình, cha mẹ có thể nhanh chóng cung cấp thông tin cho bác sĩ nhi khoa khi tham vấn

 Bảng câu hỏi dành cho bác sĩ: Giúp các bác sĩ kiểm tra lại các thông tin do cha/mẹ cung cấp nhằm đảm bảo thu thập được các thông tin chính xác cho chẩn đoán

Nhận định sai của người chăm sóc (quan tâm quá mức của người chăm sóc):

Một số trẻ được cha mẹ tin rằng trẻ chán ăn hay ăn ít, tuy nhiên:

- Trẻ ăn phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi

- Trẻ thường có kích thước nhân trắc nhỏ nhưng nằm trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi

- Sự lo lắng quá mức của người chăm sóc trẻ dẫn đến ép buộc trẻ ăn và tác động bất lợi đến trẻ

Trẻ hiếu động ít quan tâm đến ăn - trẻ ít thèm ăn (biếng ăn nhũ nhi)

- Trẻ khỏe mạnh, lanh lợi, hiếu động

- Trẻ quan tâm đến việc chơi và giao tiếp với mọi người nhưng ít khi biểu lộ hoặc quan tâm đến việc ăn uống

- Trẻ có thể chỉ ăn một vài miếng và ngừng ăn, dễ lơ đãng với việc ăn và

có thể khó giữ yên tại bàn hoặc ghế trong khi ăn

Trẻ biếng ăn do trẻ bị bỏ rơi - lãnh đạm - trầm cảm

- Trẻ ít có cảm giác ngon miệng và ăn ít

- Trẻ có biểu hiện lãnh đạm, thờ ơ, ít giao tiếp bằng lời (cười, nói) và không lời (ánh mắt) với người cho ăn

- Có thể có dấu hiệu bị bỏ rơi hoặc bị lạm dụng

Ác cảm với thức ăn (quá kén chọn thức ăn)

- Trẻ kiên quyết từ chối một số món ăn vì mùi vị, độ mịn màng, hình thức, thành phần món ăn

- Trẻ có thể trở nên lo lắng nếu bị ép ăn các thực phẩm không thích

Sợ ăn

- Trẻ có biểu hiện sợ hãi khi biết sắp phải ăn, trẻ chống lại việc cho ăn bằng cách khóc, co người hoặc từ chối mở miệng

- Có thể đã trải qua trước đó một sự cố đáng sợ liên quan đến ăn uống

Biếng ăn do bệnh lý thực thể

- Trẻ ít thấy ngon miệng (ăn ít) hoặc từ chối ăn uống liên quan đến việc đang mắc bệnh

1.1.3 Nguyên nhân gây biếng ăn ở trẻ em

1.1.3.1 Nguyên nhân thực thể

Thường gặp là các bệnh lý y khoa, thiếu dinh dưỡng; hầu hết trẻ bị bệnh đều biếng ăn

Biếng ăn do bệnh [48]

Bệnh lý cấp tính về đường tiêu hóa, hô hấp (thường gặp nhất) Biếng ăn

là một triệu chứng xảy ra trong hầu hết mọi bệnh nhiễm trùng Tình trạng này thường mất đi khi trẻ bắt đầu hồi phục Nhiễm giun đũa cũng là nguyên nhân gây biếng ăn phổ biến ở trẻ em nước ta

Biếng ăn là một triệu chứng luôn có khi trẻ bị một số bệnh răng miệng: Viêm miệng áp tơ, Viêm loét họng- amidan, mọc răng dẫn đến tình trạng từ chối thức ăn Ngoài ra trẻ cũng có thể biếng ăn do mắc các bệnh mãn tính như

là suy tim, hen vừa và nặng

Biếng ăn do thuốc: Trẻ dùng thuốc khi ốm làm ảnh hưởng đến tiêu hóa, vị giác, gây loạn khuẩn ruột, làm giảm quá trình lên men thức ăn gây biếng ăn [57]

Khiếm khuyết cơ thể học bẩm sinh

+ Rối loạn giác quan đặc biệt là rối loạn vị giác: Có thể do rối loạn ngoại biên hoặc tại các trung tâm giác quan ở thần kinh trung ương

+ Các bất thường giải phẫu bẩm sinh như hở hàm ếch [39]

Yếu tố biếng ăn di truyền

Một số nghiên cứu đã nhận định về tính di truyền của biếng ăn Một số tác giả khẳng định giữa tình trạng biếng ăn hiện tại của trẻ có mối quan hệ với vấn đề di truyền từ cha mẹ hoặc ông bà mà tình hình này sẽ tồn tại một cách khá dài hay khá phổ biến và sự bất thường của một bộ phận não bộ hoặc những vấn đề trong quá trình nuôi dưỡng có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng biếng ăn của trẻ [20]

1.1.3.2 Nguyên nhân không thực thể [54]

- Nhận định thói quen không phù hợp về hành vi ăn uống

Bắt nguồn từ việc sử dụng thức ăn ngoài mục tiêu dinh dưỡng, làm cho trẻ có nhận thức không đúng về thức ăn, ví dụ như xem đó là phương tiện thưởng, phạt, phương tiện hỗ trợ cho các cuộc vui

- Số lượng và dạng thực phẩm không phù hợp với sự tăng trưởng và phát triển thể chất của trẻ

Ở mỗi độ tuổi, hệ tiêu hóa và cơ thể trẻ sẽ thích nghi với số lượng thực phẩm khác nhau, những dạng thức ăn khác nhau Khi sử dụng không đúng các dạng thực phẩm theo độ tuổi, có thể gây trở ngại cho hoạt động hệ tiêu hóa, hấp thu của trẻ, lâu dần sẽ dẫn đến biếng ăn

- Thành phần bữa ăn mất cân đối

Ăn hoặc uống các chất ngọt trước khi ăn làm tăng đường huyết, chế độ

ăn quá nhiều, đạm, mỡ gây hiệu ứng phản hồi âm tính trên hoạt động của hệ tiêu hóa, ăn thiếu các loại vitamin và muối khoáng cần thiết cho việc tạo các men tiêu hóa, uống sữa ngay trước bữa ăn, uống nhiều nước trước bữa ăn, uống các loại nước ngọt có nhiều gaz, vừa ăn vừa uống làm giảm nồng độ hoạt tính của dịch vị dạ dày Chế độ ăn đơn điệu, không phù hợp với lứa tuổi hoặc nghèo nàn về mặt dinh dưỡng (thiếu đạm, vitamin B1) dần dần sẽ làm trẻ chán ăn

- Chế độ ăn không phù hợp với sinh lý hệ tiêu hóa, hấp thu

Các bữa ăn trong ngày làm quá dày hệ tiêu hóa tăng hoạt động hoặc quá thưa làm hệ tiêu hóa giảm hoạt động đề có thể dẫn đến tình trạng biếng ăn

- Tâm lý sợ hãi đối với thức ăn và bữa ăn

Thường bắt đầu bằng sự gắn kết nhận thức về bữa ăn hoặc thức ăn với các sự kiện làm trẻ sợ hãi như đánh trẻ, giận giữ la mắng, hù dọa trẻ, ép buộc trẻ, cãi vã

- Sang chấn tâm lý

Làm suy giảm tất cả hoạt động chức năng bình thường bao gồm cả cảm giác thèm ăn, sự ngon miệng và hoạt động tiêu hóa, hấp thu

- Ảnh hưởng của môi trường và nhận thức

Sự buồn chán, sợ hãi hoặc cảm giác chán ngán trước một loại thực phẩm không ưa thích sẽ làm giảm cảm giác ngon miệng và các hoạt động khác liên quan đến tiêu hóa thức ăn và hấp thu dưỡng chất Sự kiểm soát cao

độ của cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ về ăn uống và thực phẩm có thể làm thay đổi môi trường của trẻ bởi lẽ tạo ra một bầu không khí tiêu cực xung quanh thức ăn và làm giảm sút sự hưởng thụ của trẻ đối với thức ăn, kết quả sau đó là làm tăng biếng ăn ở trẻ

1.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

1.2.1.1 Trẻ ăn không đủ chất dinh dưỡng

Nghiên cứu của Dubois, tiến hành nghiên cứu dọc 2103 trẻ từ lúc mới sinh từ 1998 đến 2002 cho thấy, những trẻ kén chọn thức ăn có khẩu phần ăn thấp hơn nhóm chứng về năng lượng, chất béo, protein và tỷ lệ nhẹ cân gấp hai lần nhóm chứng Một nghiên cứu khác cho thấy nhóm trẻ biếng ăn không

đáp ứng đủ nhu cầu khuyến nghị về acid folic, vitamin E và vitamin D Xue và cộng sự cũng đã khám phá ra rằng trẻ biếng ăn có hàm lượng sắt, kẽm trong máu thấp hơn so với trẻ không biếng ăn [41],[42],[64]

so với nhóm trẻ không biếng ăn [14] Trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung

có 38,3% trẻ trong 366 trẻ biếng ăn từ 12-36 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng [3]

1.2.1.3 Chậm phát triển tâm thần vận động

Nghiên cứu của Chatoor cho thấy những trẻ chán ăn, ác cảm với thức

ăn có điểm số phát triển tâm thần (MDI) thấp hơn đáng kể so với trẻ bình thường, đặc biệt trẻ ác cảm với thức ăn có điểm số MDI thấp hơn 14 điểm Biếng ăn và các rối loạn về ăn uống ở độ tuổi nhỏ thường kéo dài đến tuổi trưởng thành và là tiền đề của biếng ăn ở người lớn [34],[60]

1.2.1.4 Rối loạn về nội tiết và chuyển hóa

Giảm tốc độ chuyển hóa của cơ thể, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp, mất nước, rối loạn thăng bằng điện giải, tóc thưa mảnh, giảm bạch cầu, loãng xương, gan nhiễm mỡ… nếu tình trạng biếng ăn kéo dài dẫn đến suy kiệt trầm trọng [53]

D.Goh và A Jacob đã kết luận tình trạng ăn uống khó khăn và biếng ăn

ở trẻ có liên quan đến stress của người chăm sóc khi cho trẻ ăn và có tác động tiêu cực đến các mối quan hệ trong gia đình [35] Theo Hutter thiếu máu và giảm bạch cầu nhẹ được phát hiện trong gần một phần ba của những bệnh nhân này, trong khi đó giảm tiểu cầu là khá phổ biến Cơ chế chính xác cho những phát hiện này vẫn chưa rõ ràng, nhưng 50% bệnh nhân chán ăn tâm thần với những thay đổi về huyết học hiển thị dấu hiệu hình thái của một phần tủy xương teo [46]

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn

1.2.2.1 Số lượng thức ăn ăn vào ít hơn so với nhu cầu thực sự

Trẻ biểu hiện khó khăn trong việc điều chỉnh trạng thái, ảnh hưởng xấu đến khả năng ăn uống một cách hiệu quả Trẻ gặp khó khăn trong việc đạt được

và duy trì một trạng thái tỉnh táo bình ổn cần thiết cho việc ăn uống Một số thì quá kích thích, khóc và không thể giữ bình tĩnh trong lúc ăn Số khác thì buồn ngủ và không thể đánh thức hoặc không thức đủ lâu để ăn

1.2.2.2 Kén chọn thức ăn, chỉ chấp nhận một số loại thức ăn

Trẻ phản ứng với vị thức ăn mới, hay thức ăn có độ mịn màng khác trước bằng cách nhăn mặt, phun thức ăn hoặc nôn khan hay nôn ói Trẻ từ chối khi nhìn thấy thức ăn mà trẻ có ác cảm, nhất là những thức ăn mà đã từng kích thích trẻ nôn khan hoặc nôn ói Cha mẹ càng cố gắng ép trẻ ăn những loại thức

ăn này, trẻ càng sợ hãi ăn và càng lúc càng từ chối nhiều loại thức ăn hơn nữa Trẻ sẽ khóc thét, chạy trốn khi nhìn thấy thức ăn Các trẻ này có thể từ chối đủ các loại thức ăn, thường gặp nhất là rau củ, trái cây, thịt Trong những trường hợp đỉnh điểm, trẻ từ chối ăn cả những thức ăn trẻ thích nếu thức ăn tiếp xúc với thức ăn khác trên đĩa, nếu thức ăn không có nhiệt độ hợp lý, hoặc nếu thức ăn đó

không là nhãn hiệu mà trẻ thích

1.2.2.3 Dễ nôn, trớ, trào ngược khi ăn

Khởi đầu việc bỏ ăn thường khá đột ngột và xảy ra sau những chấn thương vùng hầu họng, đường tiêu hóa, ví dụ như nôn khan, sặc, nôn ói, trào ngược dạ dày - thực quản, đặt nội khí quản hoặc ống thông mũi – dạ dày, hay trẻ bị ép ăn Trẻ dễ lo lắng hoặc nhạy cảm với đau hơn Trẻ ăn chậm, không chịu nhai nuốt, ngậm thức ăn Trẻ sợ thức ăn mắc ở vùng hầu họng và làm trẻ sặc đến chết

1.2.2.4 Hành vi bất thường liên quan đến bữa ăn

Trẻ dễ dàng bị phân tâm bởi những kích thích bên ngoài Nếu có người tiến vào phòng, nếu điện thoại reo, hoặc ngay cả khi đổi tư thế, trẻ sẽ ngừng

ăn, nhìn chung quanh và không muốn ăn nữa Trẻ rất hiếu động, thích chơi đùa, trẻ có thể ném thức ăn và dụng cụ ăn, thường xuyên tìm cách trèo khỏi ghế để chạy chơi Trẻ hầu như không thấy đói và không thích ăn Ho, nôn ói, nổi giận, quăng đồ đạc, đập phá, quăng ném thức ăn, trốn vào một góc, xua đuổi người cho ăn…Ngoài bữa ăn trẻ không có các hành vi này

1.3 Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn

1.3.1 Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

1.3.1.1 Tình trạng thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam

Tình hình thiếu vi chất nói chung và thiếu máu nói riêng vẫn là các vấn

đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Thiếu máu xảy ra ở tất cả khu vực, tỷ lệ thiếu máu chung là 76,1% Chiếm tỷ lệ thấp nhất là khu vực Châu Âu với 26,5%, cao nhất là khu vực Tây Thái Bình Dương (90,4%), các khu vực còn lại tỷ lệ này cũng rất cao (Châu Phi 74,6%, Châu Mỹ 76,7%, Đông Nam Á 85,1% và Đông Địa Trung Hải 76,4%) [61]

Theo điều tra năm 2014- 2015 của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu dưới 5 tuổi của trẻ em Việt Nam là 27,8%, tỷ lệ này cao hơn ở miền núi 31,2%, nông thôn (28,4%) và thấp hơn ở thành thị (22,2%) [17] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nhiên trên 243 trẻ từ 12 đến 72 tháng tuổi ở vùng nông thôn Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu chiếm 55,6% [59] Theo nghiên cứu của Phạm Vân Thúy trên 586 trẻ, tỷ lệ thiếu máu 9,1%, thiếu sắt 12,9% Tỷ lệ thiếu máu và tình trạng sắt của trẻ thay đổi theo tuổi, với độ tuổi <18 tháng có nguy cơ thiếu máu [16] Nghiên cứu của Phan Thị Liên Hoa trên 356 trẻ dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ là 18,9%, trong đó nhóm tuổi 25-36 tháng chiếm 14,9%, nhóm 36- 48 tháng chiếm 14,2% và thấp nhất ở nhóm 48- 60 tháng chiếm 5,8% [5] Một nghiên cứu khác của Phan Thị Liên Hoa và cộng

sự trên 779 trẻ dưới 5 tuổi trong toàn tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi là 35,4%, nhóm tuổi 25-36 tháng là 28,5%, nhóm 36- 48 tháng là 21,8% và thấp nhất ở nhóm 48- 60 tháng là 17,3% [6]

1.3.1.2 Ảnh hưởng của thiếu ma ́ u tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em

Thiếu máu làm giảm phát triển về chiều cao, cân nặng và chức năng của hệ thống miễn dịch ở trẻ Những hậu quả ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt đối với năng suất lao động và trí tuệ được thể hiện qua các kỹ năng tinh thần – vận động, các chỉ số phát triển của trẻ em, chỉ số thông minh của trẻ trong lứa tuổi tiền học đường và học đường [55]

Điều đáng quan tâm là những đứa trẻ đã bị chậm phát triển về trí lực do thiếu máu thiếu sắt thì trí lực của chúng gần như không được phục hồi, kể cả khi đã được bổ sung sắt và các chỉ số huyết học của chúng đã về bình thường

Về sinh học và cấu trúc, các tổ chức của não người phát triển rất nhanh từ thời

kỳ bào thai, giảm xuống tại thời điểm 2 tuổi, sau đó vẫn tiếp tục phát triển nhưng không đáng kể cho đến tuổi trưởng thành Vì vậy, thiếu máu thiếu sắt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể ảnh hưởng đến trí lực của trẻ em sau này [4]

1.3.2 Thực trạng khẩu phần ăn của trẻ em hiện nay

1.3.2.1 Một số khái niệm về khẩu phần

- Khẩu phần: Là suất ăn của một người trong 1 ngày nhằm đáp ứng

nhu cầu về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể

- Chế độ ăn: Chế độ ăn cho mỗi đối tượng được biểu hiện bằng số bữa

ăn trong một ngày Sự phân phối các bữa ăn trong giờ nhất định có chú ý đến khoảng cách giữa các bữa ăn và phân phối cân đối tỷ lệ năng lượng giữa các bữa ăn trong một ngày

- Thực đơn: Khẩu phần tính thành lượng thực phẩm, chế biến dưới

dạng các món ăn, sau khi sắp xếp thành bảng món ăn từng bữa, hàng ngày, hàng tuần gọi là thực đơn

1.3.2.2 Thực trạng khẩu phần ăn của trẻ em hiện nay

Khẩu phần ăn đóng vai trò quan trọng và liên quan chặt chẽ với tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe con người Ăn là yếu tố chính của sự phát triển thể chất và tư duy của mỗi chúng ta Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe bệnh tật Ăn uống đúng nhu cầu dinh dưỡng thì sự phát triển thể lực và trí tuệ tốt, giúp mọi người có sức khỏe dẻo dai, hạn chế được bệnh tật Vì vậy việc theo dõi khẩu phần ăn có ý nghĩa quan trọng cho việc đề ra các chiến lược và lựa chọn giải pháp cải thiện sức khỏe [1],[7]

Tuy nhiên hiện nay nền kinh tế nước ta còn nhiều biến chuyển, thu nhập người dân cao lên, mặt khác số lượng con cái trong mỗi gia đình ít hơn,

vì thế khẩu phần ăn của trẻ có nhiều thay đổi Chế độ ăn giàu Lipid, tiêu thụ nhiều đồ uống có đậm độ cao liên quan chặt chẽ với sự gia tăng tỷ lệ béo phì Các thức ăn giàu chất béo thường ngon Khi vào cơ thể các chất Protein, Lipid, Glucid đều có thể chuyển thành chất béo dự trữ Vì vậy không thể coi

việc ăn nhiều thịt mỡ mới gây béo mà ăn quá nhiều chất bột, đường và đồ ngọt đều có thể gây béo phì [10] Theo tác giả Lê Thị Hợp trong kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy khẩu phần ăn của người Việt Nam còn thiếu về

số lượng và mất cân đối Năm 2008, kết quả nghiên cứu của Viện Dinh Dưỡng cũng cho thấy chế độ ăn của trẻ Việt Nam mới chỉ đạt 30- 50% so với nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày Nhiều khẩu phần ăn hiện nay của trẻ còn thiếu năng lượng, canxi, sắt và các Vitamin Khoảng 30% trẻ bị thiếu kẽm, 34% trẻ bị thiếu sắt [18] Về nhu cầu dinh dưỡng đối với trẻ em, khái niệm đậm độ dinh dưỡng thường được dùng trong hướng dẫn chế độ ăn hơn là các nhu cầu tuyệt đối về các chất dinh dưỡng Đậm độ dinh dưỡng thể hiện tương quan giữa các chất dinh dưỡng với năng lượng Một khẩu phần có đậm độ dinh dưỡng thấp có nguy cơ bị thừa năng lượng trong điều kiện thiếu các chất dinh dưỡng thiết yếu

Kết quả nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ em từ 25-60 tháng tuổi của tác giả Ninh Thị Nhung tại Thái Bình cho thấy: Năng lượng khẩu phần không đạt so với nhu cầu đề nghị ở tất cả các nhóm tuổi Tỉ lệ trẻ đạt nhu cầu về năng lượng đạt thấp ở mức 15,6%, có trên 90% số trẻ đạt nhu cầu đề nghị về protid, khu vực thành thị cao hơn ở nông thôn Tỉ lệ trẻ đạt được nhu cầu về chất khoáng và vitamin còn rất thấp, đặc biệt thấp ở nhóm 25-36 tháng, tỉ lệ đạt nhu cầu vitaminA chỉ đạt 12,7%, tỷ lệ đạt nhu cầu Ca, Fe là 36,3% [12]

Khẩu phần ăn thực tế của trẻ em 2-5 tuổi qua kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng (2009-2010) của Viện Dinh dưỡng cho thấy: Gạo là lương thực chính, được tiêu thụ bình quân 205 g/trẻ/ngày Mức tiêu thụ gạo trung bình của trẻ ở nhóm tuổi 25-35 tháng là 183g/ngày, nhóm 36-59 tháng là 216g/ngày Các loại lương thực khác, khoai củ và bột mì được tiêu thụ hầu như không đáng kể [18]

Các loại đậu, đỗ là nguồn cung cấp protein thực vật đƣợc tiêu thụ ở mức 9,2 g/trẻ/ngày Mức tiêu thụ trung bình về chất béo (dầu và mỡ, nguồn cung cấp năng lƣợng quan trọng) trung bình dao động từ 0,7 - 1,6 g/trẻ/ngày, nhƣng cao hơn rõ rệt ở các vùng đô thị Các loại hạt có dầu nhƣ lạc, vừng đƣợc tiêu thụ hầu nhƣ không đáng kể (0,6 g/trẻ/ngày) [18]

Tiêu thụ các thức ăn động vật nhƣ thịt, trứng, sữa đã tăng lên, trong đó, sữa đƣợc tiêu thụ nhiều nhất ở vùng Đông Nam Bộ tính gồm cả thành phố Hồ Chí Minh (229 g/trẻ/ngày) Mức tiêu thụ sữa bột và phomát cũng cao nhất ở Đông Nam Bộ (25g/trẻ/ngày) [18]

Các loại rau xanh và hoa quả chín đƣợc tiêu thụ ở mức trung bình thấp,

là khoảng 50 g/trẻ/ngày, cao nhất ở Đồng bằng sông Hồng (61g/trẻ/ngày) và Đông Nam Bộ (77g/trẻ/ngày) Các loại đậu đỗ, đậu hạt, đậu phụ, một nguồn chất đạm tốt, giá rẻ nhƣng chƣa đƣợc chú trọng đƣa vào trong bữa ăn

Năng lƣợng trung bình trong khẩu phần mới đạt 1.143 kcal/trẻ/ngày, xấp xỉ so với nhu cầu khuyến nghị cho trẻ em ở lứa tuổi này (93-98%) Chất đạm tổng số trong khẩu phần 47g/trẻ/ngày, trong đó đạm động vật chỉ đƣợc tiêu thụ ở mức 16,3g/trẻ/ngày, tỷ lệ đạm động vật/tổng số còn quá thấp, 35%, chƣa đạt nhu cầu khuyến nghị cho trẻ em ở lứa tuổi này (>50%) [18]

Cơ cấu năng lƣợng P:L:G của trẻ em nhóm tuổi trung bình toàn quốc là 16:21:63 Năng lƣợng do chất béo cung cấp trung bình là 21% và chất đạm 16% đã đạt nhu cầu khuyến nghị về tính cân đối năng lƣợng trong khẩu phần Tuy nhiên, khi xem xét mức đáp ứng nhu cầu về một số chất dinh dƣỡng theo

2 nhóm tháng tuổi khác nhau cho thấy: khẩu phần của trẻ ở nhóm tuổi từ

24-35 tháng có mức đáp ứng nhu cầu khuyến nghị cao hơn so với khẩu phần của trẻ ở nhóm tuổi từ 36-59 tháng Có thể khi trẻ ở độ tuổi lớn hơn thì sự quan tâm nuôi dƣỡng của gia đình dành cho trẻ cũng ít hơn do hạn chế về thời gian,

do quan niệm chưa đúng mức về sự chăm sóc cần thiết trong giai đoạn này, thậm chí có trẻ đã có em,… và sự thuyên giảm khả năng đáp ứng nhu cầu các chất dinh dưỡng chắc chắn sẽ làm cho tình trạng thiếu dinh dưỡng của trẻ tiếp tục duy trì ở mức cao sau 3 tuổi và ảnh hưởng tới tầm vóc của trẻ sau này

Về một số chất khoáng và vi chất dinh dưỡng, mức tiêu thụ canxi trung bình cả nước là 501mg/trẻ/ngày, nhưng ở các vùng núi phía Bắc (247mg/trẻ/ngày), Tây Nguyên (387mg/trẻ/ngày) và ven biển miền Trung (451mg/trẻ/ngày), đồng bằng sông Hồng (460mg/trẻ/ngày), tiêu thụ canxi chưa đạt nhu cầu Tỷ lệ Ca/P là 0,73, cũng chưa đạt nhu cầu khuyến nghị Đáng lưu ý là mức tiêu thụ sắt chỉ đạt 6,5mg/trẻ/ngày Với khẩu phần có trị sinh học trung bình, nên chỉ có khoảng 5-10% sắt được hấp thu, là mức quá thấp so với nhu cầu trẻ em ở lứa tuổi này Có thể nhận thấy, riêng mức đáp ứng nhu cầu sắt của khẩu phần trẻ 24-35 tháng chỉ đạt 57% NCKN thấp hơn

so với khẩu phần của trẻ 36-59 tháng (đạt 77% NCKN), trung bình ở trẻ

24-59 tháng tuổi chỉ ở mức 70% Lượng vitamin A động vật trong khẩu phần trung bình là 252mcg/trẻ/ngày, thấp nhất ở vùng núi phía Bắc (135mcg/trẻ/ngày), Tây Nguyên (141mcg/trẻ/ngày), Bắc và ven biển miền Trung (170mcg/trẻ/ngày) và mức đáp ứng NCKN về vitamin A cũng chỉ là 65% Vì vậy các giải pháp phòng chống thiếu máu và thiếu vitamin A ở trẻ

em cần được quan tâm, đặc biệt chú ý đến đối tượng trẻ ở độ tuổi nhỏ hơn có nguy cơ cao hơn [18]

Như vậy, sự tăng trưởng kinh tế rõ rệt đã dẫn đến những thay đổi lớn

về khẩu phần ăn của người Việt Nam nói chung và trẻ em dưới 5 tuổi nói riêng Cơ cấu khẩu phần ăn của trẻ em đã thay đổi cả về lượng và chất, có xu hướng tăng chất đạm và chất béo, giảm chất bột Khẩu phần trẻ em khu vực nông thôn nhất là các vùng núi phía Bắc, Tây Nguyên, ven biển miền trung chưa đảm bảo đa dạng, cân đối Khẩu phần trẻ em thành phố có xu hướng

tăng quá mức các loại thức ăn động vật, các thực phẩm chế biến sẵn giàu chất béo, các chất đường ngọt và nước uống có ga Tuy nhiên, khi nhu cầu về một

số chất dinh dưỡng như chất đạm được thỏa mãn không có nghĩa là khẩu phần

đã đủ về số lượng các chất dinh dưỡng khác và cân đối về chất lượng, đặc biệt

là đối với các vi chất dinh dưỡng, khẩu phần ăn của trẻ em cả nước vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu khuyến nghị về một số vi chất quan trọng, đặc biệt là vitamin A, sắt, kẽm, canxi và vitamin D

1.4 Thực trạng biếng ăn ở trẻ trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Thực trạng biếng ăn ở trẻ em trên thế giới và trong khu vực

Tỷ lệ biếng ăn trẻ em là tương đối lớn, ước tính tỷ lệ biếng ăn là 20-60% ở tất cả trẻ em Theo một số thống kê, trên toàn thế giới tỷ lệ biếng ăn khá cao: 50% trẻ 1-6 tuổi Các nghiên cứu khác cũng cho thấy có 20-45% trẻ biếng ăn trong độ tuổi từ 1- 5 tuổi

- Tỷ lệ biếng ăn trong một số nghiên cứu ở châu Âu - Mỹ

+ Ở Mỹ, nghiên cứu của Caruth và cộng sự vào năm 2004 cho thấy có đến 50% trẻ 19- 24 tháng tuổi biếng ăn và 20-60% phụ huynh lo lắng vì con của họ không ăn uống tốt [26] Một nghiên cứu dọc trên 216 trẻ từ khi mới sinh đến 11 tuổi ở Mỹ của Mascola và cộng sự vào năm 2010 cho thấy tỷ lệ biếng ăn dao động trong khoảng 13-22% [51]

+ Ở Tây Ban Nha, bằng cách đo đạc khẩu phần ăn hàng ngày của trẻ so với khẩu phần khuyến nghị trong 3 ngày liền, Liliana cùng cộng sự đã kết luận có 18,4% trẻ trong một mẫu 2428 trẻ từ 36 đến 72 tháng tuổi là biếng ăn [49]

+ Ở Hà Lan, nghiên cứu Cdonar và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ biếng

ăn khá cao ở trẻ em tuổi tiền học đường: 26,5% khi trẻ được 1,5 tuổi, 27,6% khi trẻ được 3 tuổi và giảm xuống còn 13,2 % khi trẻ đến 6 tuổi [25]

- Tại châu Á

+ Ở Singapore, nghiên cứu của D.Goh Và A Jacob cho thấy tỷ lệ biếng

ăn ở trẻ từ 1- 10 tuổi tại nước này khá cao: 49,2% [35]

+ Tại Trung quốc, Yong Xue và cộng sự đã tìm thấy tỷ lệ biếng ăn được báo cáo bởi cha mẹ là 54% ở trẻ em tuổi tiền học đường [64]

1.4.2 Thực trạng biếng ăn ở trẻ em Việt Nam

Ở nước ta hiện nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này nên các thông tin về tình hình biếng ăn ở trẻ còn hạn chế Kết quả nhiên cứu gần đây của các chuyên gia dinh dưỡng toàn cầu cho thấy tỷ lệ biếng ăn của trẻ em Viê ̣t Nam khá cao so với tỷ lệ 20- 40% đã được công bố trên thế giới

- Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung tỷ lệ biếng ăn ở trẻ là 38,3 % [3]

- Một nghiên cứu mới nhất của Lê Hoàng Hạnh Nghi cho thấy trẻ biếng

ăn có độ tuổi chủ yếu từ 12 - <24 tháng chiếm 35,6%, sau đó là nhóm trẻ từ 6 -

<12 tháng chiếm 30%, nhóm trẻ 24 - <36 tháng, nhóm trẻ 36 - < 48 tháng, và

nhóm trẻ 48 - <60 tháng chiếm lần lượt 13,7%, 12,0% và 8,6% [9]

- Nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Thiện và cộng sự cho thấy tỷ lệ biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 20,8% [15] Dù là trong nước hay ngoài nước thì các nghiên cứu đều chứng tỏ rằng tình trạng biếng ăn

ở trẻ em khá phổ biến hiện nay

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa bàn nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Khám bệnh, bệnh viện Nhi Thái Bình Bệnh viện Nhi Thái Bình được tách ra từ Khoa Nhi của Bệnh viện Đa khoa tỉnh, ngày 01/01/2007 Bệnh viện Nhi Thái Bình chính thức được thành lập Mười năm qua một khoảng thời gian còn rất ngắn so với bước trưởng thành của các tuyến bệnh viện khác, song Bệnh viện Nhi Thái Bình đã từng bước khẳng định vị thế của ngành Nhi khoa trong khám và điều trị cho trẻ em của Thái Bình và các tỉnh lân cận Khoa Khám bệnh hàng ngày tiếp nhận hàng trăm bệnh nhi tới khám với nhiều lý do khác nhau Mặt khác sự phát triển về kỹ thuật, chuyên môn ngày càng cao giúp bệnh viện ngày càng trở thành nơi khám chữa bệnh tin tưởng của rất nhiều bệnh nhi trng và ngoài tỉnh

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi đến khám tại Khoa Khám bệnh, Bệnh

viện Nhi Thái Bình năm 2016 được chẩn đoán là biếng ăn

- Cha, mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi có 2 trong 3 tiêu chí chẩn đoán biếng

ăn theo Ireen Chartoor:

 Mất hoặc giảm cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ, khiến trẻ không nhận

đủ lượng thức ăn theo yêu cầu

 Thời gian ăn kéo dài trên 30 phút

 Thường kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn

- Có sự đồng ý tham gia của bố mẹ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ

- Cha mẹ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng khỏe mạnh, không mắc bệnh tâm thần, hiểu nội dung câu hỏi phỏng vấn

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ biếng ăn do dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa chưa được điều trị

- Người đưa trẻ đến khám không phải là người trực tiếp nuôi dưỡng trẻ

- Người nuôi dưỡng trẻ trực tiếp hàng ngày có vấn đề về tâm thần kinh, tâm lý, xã hội… và các câu trả lời phỏng vấn có mâu thuẫn

- Trẻ trong tình tra ̣ng cấp cứu hoă ̣c mắc các bệnh mãn tính

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả qua điều tra cắt ngang bằng khám lâm sàng, bảng hỏi để xác định tình trạng dinh dưỡng của trẻ và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

a/ Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu để đánh giá TTDD:

n = Z2(1-  /2)

p.(1-p) (p.)2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tính theo công thức

Z: Hệ số tin cậy, ở ngưỡng  = 0,05; tra bảng ta có Z = 1,96

p: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn là 25,3% dựa trên kết quả nghiên cứu của Lê Hoàng Hạnh Nghi [9]

: Độ chính xác tương đối so với p,  được lấy ở mức 0,2

Ta tính được cỡ mẫu n=284 trẻ Thực tế điều tra 285 trẻ được phân thành 3 nhóm tuổi (nhóm từ 25-36 tháng tuổi, nhóm 37-48 tháng tuổi, nhóm 49-dưới 60 tháng tuổi)

- Cỡ mẫu để xét nghiệm: Toàn bộ trẻ được chọn để đánh giá TTDD đều được xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng thiếu máu

- Cỡ mẫu cho điều tra khẩu phần trẻ biếng ăn

n: tổng số bệnh nhân cần điều tra khẩu phần

σ: độ lệch chuẩn của nhiệt lượng trung bình ăn vào (150 kcal)

e: sai số cho phép (50 kcal)

z: độ tin cậy đòi hỏi 95% ( z = 1,96)

N: tổng số bệnh nhân của tổng thể điều tra (285)

Tính ra cỡ mẫu n = 30 bệnh nhân /nhóm tuổi x 3 nhóm tuổi = 90 bệnh nhân Thực tế điều tra được 91 trẻ

b/ Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

- Chọn đối tượng để đánh giá TTDD và xét nghiệm: chọn toàn bộ trẻ

25 - dưới 60 tháng tuổi đến khám tại Khoa khám bệnh, bệnh viện Nhi Thái bình từ tháng 11/2016 đến tháng 3/2017, được chẩn đoán là biếng ăn đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu sao cho đủ cỡ mẫu đã tính theo các nhóm tuổi:

Chọn đối tượng để điều tra khẩu phần: Từ nhóm đối tượng được chọn

để đánh giá TTDD chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm tuổi 30 trẻ để điều tra khẩu phần ăn Riêng nhóm 49 đến dưới 60 tháng có 31 cháu

Nhóm 25 đến 36 tháng tuổi: 30 trẻ

Nhóm 37 đến 48 tháng tuổi: 30 trẻ

Nhóm 49 đến dưới 60 tháng tuổi: 31 trẻ

2.2.3 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

- Phân bố trẻ biếng ăn theo giới và tuổi

- Phân bố các loại biếng ăn theo giới tính

- Phân bố các loại biếng ăn theo nhóm tuổi

- Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn theo giới tính

- Giá trị trung bình Hb và albumin theo giới, theo nhóm tuổi

- Tính cân đối của các chất sinh năng lượng theo giới, nhóm tuổi

- Giá trị NLKP theo giới, nhóm tuổi

- Giá trị protein, lipid, glucid theo nhóm tuổi, giới

- Hàm lượng các chất khoáng, vitamin trong khẩu phần theo giới, tuổi

- Tần suất tiêu thụ nhóm thực phẩm giàu đạm, lipid, tinh bột, vitamin

và chất khoáng

2.2.4 Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Tính tháng tuổi của trẻ [63]

Sử dụng cách tính tuổi của WHO đang sử dụng ở Việt Nam Tuổi của trẻ em được xác định từ ngày, tháng, năm sinh dựa vào phỏng vấn kỹ các bà

mẹ về ngày sinh của con mình hoặc giấy khai sinh Dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ và ngày điều tra để tính tháng tuổi của trẻ

Theo WHO tháng tuổi của trẻ được qui ước như sau:

Trẻ đẻ ra sống 1 ngày đến 29 ngày: 1 tháng tuổi

Trẻ 1 tháng 1 ngày đến trẻ 1 tháng 29 ngày: 2 tháng tuổi

- Sử dụng cân SECA với độ chính xác 0,1kg

- Vị trí đặt cân ổn định, bằng phẳng, thuận tiện để cân

- Chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân Thường xuyên kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

- Trọng lượng cơ thể được ghi theo kg với 1 số lẻ

- Khi cân, trẻ chỉ mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày dép, mũ nón và các vật nặng khác trên người Trẻ đứng, ngồi hoặc nằm giữa cân, đọc kết quả ở thời điểm trẻ nằm yên không cử động Người cân trẻ ngồi đối diện chính giữa mặt cân, khi cân thăng bằng đọc kết quả theo đơn vị kg với một số thập phân

 Đo chiều cao đứng : áp dụng cho trẻ từ 25 - dưới 60 tháng tuổi

- Sử dụng thước đứng bằng gỗ 3 mảnh, có độ chia chính xác tới milimét

- Chiều cao được ghi theo cm và 1 số lẻ

Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang Trẻ bỏ giày dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng Kéo cái chặn

đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc với thước đo, nhìn vào thước và đọc kết quả

2.2.4.3 Các xét nghiệm sinh hóa

a/ Lấy mẫu: Được thu thập bằng cách lấy máu xét nghiệm và ghi vào mẫu

phiếu xét nghiệm sinh hoá và huyết học riêng cho từng trẻ Tất cả có 1 lần lấy máu vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, mỗi lần 3ml máu tĩnh mạch

b/ Các chỉ tiêu xét nghiệm:

* Định lượng hemoglobin (Hb):

- Nguyên lý : Theo phương pháp đo trực tiếp trên máy huyết học tự động Symex KX21, Mỹ tại Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Nhi Thái Bình Nồng độ

Hb được đo bởi độ hấp phụ quang học khi đi qua buồng đếm hồng cầu Khi

Hb được giải phóng khỏi hồng cầu nó bị biến đổi thành cyanmethemoglobin

Độ hấp phụ quang học của chất này được đọc ở bước sóng 540 nm Phép đo cyanmethemoglobin được so sánh với sự quy chiếu 0 đạt được từ phép đo sự hấp phụ tiến hành trước khi thử nghiệm khi buồng đếm hồng cầu chứa đầy dung dịch hoà loãng

- Tiến hành: Mẫu được lắc kĩ, đưa vào hệ thống đo, máy hút mẫu tự động tính toán kết quả Hb

Albumin + BCG => Albumin BCG complex (BCG: Bromcresol green)

Albumin + BCG pH= 4,1 Albumin BCG complex

Phức hợp Albumin BCG có màu xanh tỷ lệ thuận với nồng độ Albumin trong mẫu thử được đo ở bước sóng 570 nm

Xét nghiệm Albumin được thực hiện trên máy xét nghiệm AU680 của hãng Beckman Coulter Trẻ được coi là thiếu Albumin khi nồng độ Albumin < 35g/l

2.2.4.4 Phỏng vấn

- Phỏng vấn bà mẹ các thông tin theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn: ngày sinh

và giới tính của trẻ, số con trong gia đình, khoảng cách với lần sinh trước, tiền

sử sản khoa của trẻ, tuổi thai lúc sinh, cân nặng sơ sinh, tiền sử bệnh tật của trẻ, thời điểm xuất hiện biếng ăn, các yếu tố liên quan đến biếng ăn, nghề nghiệp của mẹ/cha, trình độ văn hóa của mẹ/cha và/hoặc người chăm sóc trẻ

- Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ về tần suất tiêu thụ thực phẩm của trẻ bằng

bộ câu hỏi được thiết kế sẵn Xác định tần suất tiêu thụ thực phẩm trong tuần qua, tháng qua theo phương pháp thường quy của Viện dinh dưỡng Phỏng vấn trực tiếp đối tượng theo bảng kiểm đã chuẩn bị sẵn với danh mục các thực phẩm phổ biến tại Thái Bình

- Điều tra khẩu phần của trẻ: Áp dụng phương pháp hỏi ghi 24h qua Đối tượng được hỏi sẽ nhớ lại từng bữa ăn, uống, kể cả bữa phụ trong 24 giờ

về trước tính từ thời điểm bắt đầu được hỏi (hỏi khẩu phần ăn 1 ngày của đối tượng) Điều tra viên hỏi khẩu phần và ghi lại đầy đủ, chi tiết và chính xác những thức ăn, đồ uống mà đối tượng đã tiêu thụ kể cả phương pháp nấu

nướng, chế biến

Thời gian điều tra: Hỏi ghi tất cả các thực phẩm (kể cả đồ uống) tiêu thụ ngày hôm trước (một ngày ăn uống bình thường) Các ngày ăn uống đặc biệt như ma chay, cưới hỏi, lễ hội sẽ không điều tra Người điều tra hỏi rồi ghi lại toàn