Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, trong một số trường hợp còn gọi là chết thân não, chức năng tủy sống dưới C1 có thể vẫn còn hiện diện. Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê quá mức (coma despassé) khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đẳng điện. Năm 1966, Guy Alexandrebác sỹ người Pháp lần đầu tiên đưa ra khái niệm chết não và chẩn đoán chết não. Ông mô tả người bệnh chết não là người bệnh bị tổn thương nặng ở não không thể hồi phục, mất mọi phản xạ nhưng tim còn đập. Ông lấy thận từ người chết não và ghép thành công cho bệnh nhân suy thận mãn tính.
Trang 1CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO
Phạm Tiến Quân, Nguyễn Quốc Kính, Đồng Văn Hệ, Trịnh Hồng Sơn
ĐỊNH NGHĨA CHẾT NÃO
Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, trong một số trường hợp còn gọi là chết thân não, chức năng tủy sống dưới C1 có thể vẫn còn hiện diện
Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê quá mức (coma despassé) khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đẳng điện
Năm 1966, Guy Alexandre-bác sỹ người Pháp lần đầu tiên đưa ra khái niệm chết não và chẩn đoán chết não Ông mô tả người bệnh chết não là người bệnh bị tổn thương nặng ở não không thể hồi phục, mất mọi phản xạ nhưng tim còn đập Ông lấy thận từ người chết não và ghép thành công cho bệnh nhân suy thận mãn tính
Năm 1968, các bác sỹ tại Đại học Y Khoa Harvard (Hoa Kỳ) xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn mê không hồi phục Người bệnh chết não được định nghĩa là người bệnh không đáp ứng với mọi kích thích, mất hết mọi sự nhận biết, không cử động, không thở, mất các phản xạ than não và rõ nguyên nhân hôn mê
Năm 1971, Mohandas và Chou mô tả các tổn thương thân não là một yếu tố quan trọng của tổn thương não nặng
Năm 1976, Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Anh xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não: chết não được định nghĩa là mất hoàn toàn, không hồi phục chức năng của thân não; ấn phẩm này cho những khuyến cáo gồm có tét ngừng thở và chỉ rõ thân não là trung tâm của chức năng não mà nếu không có nó thì sự sống không tồn tại
Năm 1981, Uỷ ban trực thuộc tổng thống Hoa Kỳ về nghiên cứu các vấn đề pháp lý trong y học, nghiên cứu y sinh và hành vi (President’s Committee for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) công bố các khuyến cáo chẩn đoán chết não
Năm 2006, định nghĩa chết não và những quy định về chẩn đoán chết não, lấy tạng từ người cho chết não để ghép được Quốc Hội nước ta đưa thành luật Đó là
“Luật hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” tức luật số 75/2006/QH11(Điều 3 khoản 6 trang 7): chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được) Luật này chính thức có hiệu lực từ 1/7/2007 Bộ Y tế ra qui định
«Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (Ban hành kèm theo Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Trang 2CHẢN ĐOẢN CHẾT NÃO
Chẩn đoán chết não hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam phải dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, có hoặc không có tiêu chuẩn cận lâm sàng bắt buộc khẳng định chết não Nó phụ thuộc vào luật pháp quy định của từng nước cụ thể
1 Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não
Khám lâm sàng thần kinh vẫn là chuẩn để xác định chết não và được hầu hết các nước chấp nhận Cần phải khám lâm sàng chính xác cho bệnh nhân được cho là chết não Tuyên bố chết não không chỉ cần làm cẩn thận một loạt các nghiệm pháp thần kinh, mà còn xác lập được nguyên nhân của hôn mê, chắc chắn không hồi phục, biến mất mọi dấu hiệu lâm sàng thần kinh gây nhầm lẫn, nhận biết các yếu tố
có thể gây nhiễu, lý giải các dấu hiệu hình ảnh thần kinh và thực hiện các tét xét nghiệm chẩn đoán được cho là cần thiết
Chỉ tiến hành khám thần kinh để chẩn đoán chết não nếu bệnh nhân đáp ứng
đủ các điều kiện tiên quyết sau: loại trừ các biến chứng y học làm nhiễu đánh giá lâm sàng, đặc biệt là rối loạn nặng về điện giải, toan kiềm, hoặc nội tiết, không có
hạ thân nhiệt nặng (< 320C), tụt huyết áp, không có dấu hiệu ngộ độc và thuốc giãn cơ
Đọc CT scan sọ não là cần thiết để xác định nguyên nhân chết não, thông thường CT scan thấy một khối choán chỗ với thoát vị não, nhiều tổn thương bán cầu não với phù não hoặc chỉ phù não đơn thuần Điển hình là chảy máu trong não kích thước lớn, đột quị do thiếu máu não nặng đẩy lệch não, dập não chảy máu nhiều chỗ, máu tụ lớn ngoài và dưới màng cứng, phù não lan toả xoá bể đáy và các rãnh hồi não, chảy máu cầu não với não úng thuỷ do tắc, không nên khám tìm mất não nếu CT không có hoặc CT hoàn toàn bình thường Tuy nhiên, ngoài dấu hiệu
CT scan vẫn phải tìm các yếu tố gây nhiễu khác và ngược lại, CT scan có thể bình thường ở giai đoạn sớm sau ngừng tim phổi và ở một số bệnh nhân bị viêm màng não hoặc viêm não thể sét đánh (fulminant) nhưng chụp lại CT sau này sẽ thấy phù não lan toả toàn bộ Khám dịch não tuỷ cho thấy các dấu hiệu chẩn đoán trong một
số trường hợp nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Khám toàn bộ lâm sàng thần kinh gồm chứng minh hôn mê, mất các phản xạ thân não và ngừng thở, khám các phản xạ thân não cần đo các đường dẫn truyền phản xạ ở mesencephalon, cầu não, hành tuỷ Khi chết não xảy ra, bệnh nhân mất các phản xạ theo hướng bụng - đuôi (rostral to caudal) và hành tuỷ là phần cuối cùng của não mất chức năng, có thể cần nhiều giờ để thân não bị phá huỷ hoàn toàn
và trong thời gian này có thể vẫn còn chức năng tuỷ Trong những tình huống không hay gặp là vẫn còn hoạt động của hành tuỷ thì vẫn còn huyết áp bình thường, phản xạ ho sau hút nội khí quản và nhịp tim nhanh sau khi tiêm tĩnh mạch 1 mg atropin
Mức độ hôn mê được đánh giá còn hay mất đáp ứng vận động với các kích thích đau chuẩn, như là ấn trên hốc mắt, khớp thái dương hàm hoặc nền móng tay Tiếp đó khám đánh giá còn hay mất các phản xạ thân não Nếu mất các phản xạ thân não, khám xem hai đồng tử tròn hay ô van ở vị trí giữa, giãn (đường kính 4-6
Trang 3mm), không phản xạ ánh sáng mạnh Không có chuyển động mắt đầu khi xoay nhanh đầu nhưng nghiệm pháp này không những chỉ khó đọc kết quả mà còn là vấn
đề nếu kèm theo chấn thương cột sống cổ Mất chuyển động của mắt phải được xác định bằng nghiệm pháp kích thích nhiệt lạnh (cold caloric): tưới vào màng nhĩ nước
đá lạnh sau khi nâng đầu 300 sẽ không thấy mắt chuyển động về bên kích thích lạnh Có máu cục hoặc ráy tai ở ống tai có thể làm giảm đáp ứng ở người không chết não Tìm phản xạ giác mạc bằng quyệt gạc ẩm vào rìa giác mạc để kích thích, phản xạ ho tốt nhất được đánh giá bằng hút phế quản còn đẩy ống nội khí quản ra vào có thể không gây đủ kích thích
Sau khi đã xác định mất các phản xạ thân não thì nghiệm pháp ngừng thở được tiến hành Nghiệm pháp ngừng thở được thực hiện như sau: bệnh nhân được thông khí với ôxy 100% trong ít nhất 10 phút và điều chỉnh các thông số thông khí sao cho PaCO2 trong giới hạn bình thường Tháo bệnh nhân khỏi máy thở, luồn một catête có ôxy 100% lưu lượng 6-10 lít/phút vào sâu trong ống nội khí quản đến carina khí quản bệnh nhân Duy trì bệnh nhân khỏi máy thở trong khoảng thời gian
đủ dài (thường 10 - 15phút), sau đó lấy máu động mạch để thử PaCO2 Nếu PaCO2
= 60 mmHg hoặc cao hơn giá trị nền 20 mmHg, thì tét ngừng thở là dương tính Phương pháp này đơn giản và không có biến chứng với điều kiện thận trọng Các biến chứng như tụt huyết áp hoặc loạn nhịp tim thường do không cung cấp đủ oxy Rất ít tài liệu nói bệnh nhân thở lại mặc dù đã mất tất cả các phản xạ thân não khác Khám lâm sàng để xác định chết não ở trẻ em cũng tuân theo cùng các nguyên tắc như ở người lớn Tuy vậy, nhiều trẻ em bị hạ thân nhiệt khi bị hôn mê sau chấn thương sọ não nặng, nhiều đáp ứng của các dây thân kinh sọ chưa được hoàn chỉnh
ở trẻ đẻ non hoặc ở sơ sinh đủ tháng và khó thực hiện đánh giá lâm sàng ở trẻ nằm trong lồng ấp Vì hạn chế khám lâm sàng trẻ sơ sinh nên cần thời gian 48 giờ theo dõi, cũng như một test xác định, như là điện não hoặc nghiên cứu lưu lượng máu não
Vấn đề được thảo luận nhất liên quan đến xác định chết não là xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý còn tồn tại mức độ nào đó chức năng não Ngay cả khi mất các đáp ứng vận động, có thể thấy các cử động tự phát của cơ thể trong khi làm nghiệm pháp ngừng thở, khi đang chuẩn bị chuyển bệnh nhân, lúc rạch bụng để lấy tạng, hoặc đồng bộ với hô hấp khi thở máy Những cử động hô hấp này do tuỷ sinh
ra và bằng chứng chết não trong những trường hợp này là từ các dấu hiệu bất biến trên lâm sàng của chết não và xác định bằng điện não đồ đẳng điện và chụp mạch não Các cử động chậm đó của cơ thể thậm chí có thể gồm: cố gập người ở thắt lưng trông như gồng người, hai chân hiếm khi tự cử động, các cử động khác được thông báo là quay chậm đầu sang một bên, giật thớ cơ mặt, còn phản xạ Babinski, phản xạ gân, bụng
Các tình trạng thần kinh giống chết não:
Hội chứng lock-in thường là hậu quả của phá huỷ nền cầu não Bệnh nhân không thể cử động chân tay, nhăn mặt, nuốt nhưng các cấu trúc rostral mesencephalic phía trên liên quan đến các động tác chớp mắt vẫn còn toàn vẹn Tri
Trang 4giác vẫn tồn tại vì tegmentum cùng với cấu tạo lưới không bị ảnh hưởng Tình trạng này thường do cục tắc cấp tính động mạch nền não Nguy kịch hơn là hội chứng Guillain - Barré liên quan đến tất cả các sợi dây thần kinh sọ não Bệnh tiến triển trong vài ngày và nắm được bệnh sử sẽ giúp tránh sai sót nguy hiểm chẩn đoán chết não
Hạ thân nhiệt do tai nạn sau phơi nhiễm lâu với môi trường lạnh có thể giống mất chức năng não Hạ thân nhiệt gây mất các phản xạ thân não và giãn đồng tử Phản xạ đồng tử với ánh sáng bị mất ở thân nhiệt 28 - 320C và các phản xạ thân não biến mất khi thân nhiệt tụt xuống dưới 280C Các phản xạ trên đều có khả năng hồi phục, ngay cả sau hạ thân nhiệt sâu
Nhiều thuốc an thần và gây mê gây tác dụng rất giống chết não, nhưng các khía cạnh chức năng thân não, đặc biệt phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn toàn vẹn Khi dùng liều cao, một số thuốc (chống trầm uất tricyclic, barbiturates…) gây mất một phần các phản xạ thân não Vấn đề xác định chết não bằng lâm sàng trở nên dễ lẫn lộn với các chất trung gian chuyển hoá và lượng nhỏ các thuốc có trong tuần hoàn Các xét nghiệm sàng lọc thuốc có thể hữu ích nhưng một số chất (ví dụ cyanide, lithium, fentanyl) không thể phát hiện được bằng các xét nghiệm sàng lọc thường qui Được phép chẩn đoán lâm sàng chết não nếu nồng độ thuốc (ví dụ barbiturates dùng để điều trị tăng áp lực nội sọ) thấp hơn ngưỡng điều trị Nếu biết có thuốc nào hoặc chất độc nào nhưng không thể định lượng được chất đó, phải theo dõi bệnh nhân trong một giai đoạn thời gian ít nhất dài gấp 4 lần thời gian nửa đời sống loại trừ của chất đó, với điều kiện sự loại trừ thuốc không bị tương tác bởi các thuốc khác hoặc bởi rối loạn chức năng tạng Nếu không rõ thuốc gì nhưng có nghi ngờ, phải quan sát bệnh nhân 48 giờ để xác định
có thay đổi phản xạ thân não không; nếu không thấy thay đổi phản xạ thân não thì cần làm một tét cận lâm sàng xác định chết não.
Bảng 4 Các test chẩn đoán chết thân não Test lâm sàng Chức năng thân não
(các dây thần kinh sọ não)
Phản xạ ánh sáng II, III
Phản xạ giác mạc V, VII
Các tét mắt-tiền đình VIII, IV, III
Phản xạ hầu họng IX, X
Phản xạ khi hút khí quản X
Đáp ứng khi gây đau Các dây hướng tâm cảm giác
Các dây ly tâm vận động
2.Tiêu chuẩn cận lâm sàng khẳng định chết não
Các test cận lâm sàng xác định là tuỳ chọn ở người lớn nhưng được khuyến cáo ở trẻ em dưới 1 tuổi Nhiều nước ở châu Âu, Trung và Nam Mỹ, châu Á, luật pháp qui định cần làm các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán Một số nước (ví dụ Thuỵ Điển) chỉ yêu cầu chụp mạch não, ở Mỹ các test lâm sàng tại giường hình như được ưa chuộng hơn
2.1.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp xác định sự ngừng tuần hoàn não
- Chụp động mạch não:
Trang 5Trong số các kỹ thuật xác định dòng chảy máu não thì chụp mạch quy ước 4 trục là thăm khám có giá trị nhất đối với hình ảnh chết não, việc hiện hình có thể được thực hiện bằng chụp mạch máu (angiography) của mạch máu cổ hoặc trực tiếp từ động mạch cảnh hoặc luồn catête từ động mạch đùi Tuy nhiên, tuần hoàn não có thể hiện hình bằng chụp scintigraphy động mạch
Chụp mạch não bằng thuốc cản quang:
Cho thấy các động mạch không được lấp thuốc cản quang ngay trước khi vào trong hộp sọ bởi vì áp lực tâm thu không đủ cao để tống máu qua cây động mạch não Một nguyên nhân nữa là do tổn thương lớp tế bào đệm quanh mạch máu và lớp dưới nội mạc do thiếu máu làm tăng sức trở kháng của các mạch máu não Thuốc cản quang được bơm vào từ cung động mạch chủ để nhằm mục đích hiện hình cả vòng tuần hoàn phía trước và sau, ngừng dòng chảy trong vòng tuần hoàn sau thấy ở ngang mức lỗ Magna và trong đoạn xương đá của động mạch cảnh trong đối với vòng tuần hoàn trước
Chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ:
Chụp mạch não với chất đánh dấu phóng xạ như Technetium 99m đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chết não nhờ có các đặc điểm như độ tin cậy cao, là phương pháp thăm khám không xâm hại và có thể di chuyển được (sử dụng tại giường) Nhấp nháy phóng xạ là phương pháp khá hữu hiệu nhưng giá thành cao
Kỹ thuật hiện nay dùng Tc99m đánh dấu Gluconate, Diethylenetriamine penta
acetic acid (DTPA), hay pertechnetate là những chất không vượt qua hàng rào máu
não, và chết não được xác định bởi sự mất dòng chảy của các mạch máu lớn trong não sau khi tiêm chất đánh dấu vào tĩnh mạch Mặc dù định nghĩa về chết não phải bao gồm cả các dấu hiệu đặc trưng trên thăm khám lâm sàng nhưng phương pháp này là rất cần thiết và có giá trị nhất là với trẻ em Trong các trường hợp có các yếu
tố làm sai lệch hoặc gây khó khăn cho thăm khám lâm sàng như: ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hoá và đa chấn thương; phương pháp này đặc biệt có giá trị
- Chụp mạch cắt lớp vi tính (CLVT):
Chết não gây nên nhiều thay đổi về hình thái học (như phù não lan toả, thoát vị hạnh nhân tiểu não hay thoát vị trung tâm…) có thể quan sát thấy được bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Chụp CLVT xoắn ốc đề xuất một phương tiện mới để đánh giá giải phẫu mạch máu sau khi tiêm bolus thuốc cản quang đường tĩnh mạch, nó là phương pháp thăm khám tương đối không có tính xâm lấn và là một sự thay thế tốt cho chụp mạch não quy ước trong vịêc đánh giá dòng chảy trong các động mạch và tĩnh mạch não Nếu chụp CLVT xoắn ốc có thể thay thế chụp mạch quy ước với mục đích này thì phải thoả mãn được tất cả các đặc điểm của việc mất dòng chảy của máu trong não, kết quả nghiên cứu của Benoit Dupas và cộng sự chỉ ra rằng: CLVT xoắn ốc hai pha có thể thay thế chụp động mạch quy ước trong chẩn đoán chết não Khi điện não đồ không thể thực hiện được hoặc không thể đọc được do giảm thân nhiệt, rối loạn chuyển hoá hoặc ngộ độc thuốc Chụp CLVT xoắn ốc chỉ ra sự đình trệ hoặc dừng lại của thuốc cản quang ở ngang mức động mạch cảnh trong và động
Trang 6mạch đốt sống, kết hợp với không có tuần hoàn tĩnh mạch, việc nhìn thấy rõ tĩnh mạch mắt trên chứng tỏ có sự không đồng bộ trong việc trở lại của thuốc cản quang trong máu tĩnh mạch và giúp cho khẳng định chẩn đoán, kết hợp với không hiện hình (có độ đặc hiệu 100%) động mạch quanh thể trai, các nhánh động mạch tận cùng của vỏ não, tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch não lớn và xoang tĩnh mạch dọc Với CLVT xoắn ốc hai pha, việc không hiện hình của động mạch và tĩnh mạch do ngưng trệ của dòng máu chảy trong não cho dù trong nghiên cứu của Benoit thì áp lực mạch máu luôn được duy trì ở mức trên 100mmHg
Cần phải chụp CLVT trước tiêm thuốc để xác định các bất thường như: phù não, nhồi máu não và chảy máu trong não Chảy máu dưới nhện không làm giảm việc quan sát các mạch máu ở đường giữa (động mạch quanh thể trai, tĩnh mạch não trong hoặc tĩnh mạch não lớn) Chụp CLVT xoắn ốc cho phép đánh giá giải phẫu mạch máu và quan sát nhanh một số lượng lớn các mạch máu sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch Thì động mạch được nghiên cứu trước khi hệ tĩnh mạch hiện hình Giải phẫu động mạch ở trên mức đoạn A1 và M1 của động mạch não trước hay não giữa có thế nhìn thấy rất rõ nhờ kỹ thuật này và kể cả các nhánh động mạch tận ở vỏ não nếu dùng đủ lượng thuốc cản quang (120-150ml) Sau khi tiêm thuốc 20s có thể thấy động mạch cảnh trong, tuần hoàn não bình thường cũng được quan sát thấy vào thời điểm này và 8s sau là tĩnh mạch, và không bao giờ quan sát thấy ở bệnh nhân chết não Thì thứ hai (61s sau khi bắt đầu tiêm thuốc) khẳng định sự ngưng trệ của dòng chảy trong não vì không động mạch hay tĩnh mạch nào ngấm thuốc Trong trường hợp chết não, ngừng dòng chảy máu não xảy
ra khi áp lực nội sọ cao hơn áp lực động mạch hệ thống
- Chụp cộng hưởng từ:
Cộng hưởng từ (CHT) có thể hiển thị được dòng chảy máu não mà không cần dùng thuốc đối quang và hình ảnh các nhánh mạch chính của các mạch máu trong não được hiển thị bằng hiện tượng trống tín hiệu Trong trường hợp chết não, CHT cho thấy mất hình ảnh trống tín hiệu ở phần xoang hang của động mạch cảnh trong
và các nhánh chính của động mạch não trước và động mạch não giữa
CHT có thể chỉ ra sự thay đổi tín hiệu của thân não trong trường hợp bị tổn thương não nặng Tỷ lệ giữa tín hiệu của chất trắng và chất xám ở bệnh nhân chết não tăng trên các chuỗi xung PD và T2W nhưng giảm ở chuỗi xung T1W
Ngoài ra, CHT (đặc biệt là chuỗi xung diffusion) cho phép phát hiện các thay đổi về mặt hình thái như phù não rộng, thoát vị não…
Chẩn đoán bằng cộng hưởng từ mặc dù rất tin cậy nhưng giá thành cao, thời gian thực hiện thăm khám lâu và khó thực hiện đối với những bệnh nhân thở máy
- Siêu âm:
Siêu âm Doppler xuyên sọ có độ nhạy 91-99% và đặc hiệu 100% Máy siêu
âm Doppler xách tay, sóng xung 2-Hz được dùng đánh giá các động mạch não giữa
và các động mạch cột sống Không có tín hiệu có thể do nhiễu nếu cửa số xương tương tác với sóng siêu âm Ở các bệnh nhân chết não, siêu âm Doppler xuyên sọ điển hình cho thấy mất lưu lượng tâm trương gây ra bởi các lực bóp của các động
Trang 7mạch, chỉ số xung rất cao, với tốc độ tâm thu chỉ chiếm một phần của mức bình thường Tuy nhiên, thăm dò này còn phụ thuộc người thực hiện
Lựa chọn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
Chụp động mạch não từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc khẳng
định chết não và sự mất dòng chảy của các mạch máu nội sọ luôn đồng nghĩa với chết não Tuy nhiên, đây là một phương pháp thăm khám có tính chất xâm lấn và đôi khi nó gây tổn thương tới các tạng định sử dụng để cấy ghép
Chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ là một thăm khám tuyệt vời trong chẩn đoán chết não Phương pháp này được thực hiện đơn giản, an toàn và lại không phải dùng tới thuốc cản quang đồng nghĩa với việc không gây tổn thương tới não, thận hay chức năng của một số mô cơ quan Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là giá thành cao và tính sẵn có thấp
Chụp cắt lớp vi tính có sử dụng thuốc cản quang là phương pháp được sử dụng
nhiều trong vài năm gần đây, đặc biệt là với các máy xoắn ốc cho phép chụp được angioscan Ưu điểm của phương pháp này là thời gian thực hiện thăm khám nhanh,
dễ thực hiện, không xâm lấn, tính sẵn có cao và độ tin cậy cao có thể thay thế được chụp mạch não quy ước
2.2.Thăm dò cận lâm sàng khẳng định mất chức năng não
- Điện não đồ:
Điện não được dùng ở nhiều nước và vẫn là một trong những thăm dò cận lâm sàng khẳng định chết não có giá trị nhất Cần ghi ít nhất 30 phút bằng máy trên 8 cần, thường là 12 - 18 cần Ở bệnh nhân chết não, mất hoạt động điện ở các mức 2
V/mm Tuy vậy, đặt độ nhạy cao trên máy ghi điện não làm tăng thêm nhiễu vốn
đã nhiều vì các thiết bị dùng trong phòng hồi sức
- Đo thế năng kích thích thính giác thân não (BAEP: brainstem auditory
evoked potentials): Thế năng kích thích cho phép đánh giá cùng lúc thân não và vỏ não tại giường: mất hoạt động điện trong sọ não và còn tồn tại các hoạt động điện ngoài sọ não (dây thần kinh ngoại vi, tuỷ sống, võng mạc) và cho phép loại trừ phần lớn các sai sót kỹ thuật Phương pháp này cũng cho phép phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng của chết não với các tình huống có hồi phục liên quan đến hạ thân nhiệt hoặc dùng quá nhiều thuốc an thần
3.Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của một số nước trên thế giới
- Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Pháp
Sắc lệnh số 96-1041 tháng 12 năm 1996 và bổ sung them 2 lần nữa vào những năm gần đây qui định chỉ xác định chết thân não nếu tồn tại:
Mất hoàn toàn tri giác hoặc vận động tự phát
Mất tất cả các phạn xạ thân não
Mất hoàn toàn tự thở (nghiệm pháp gây ưu than nếu thở máy)
Đặc điểm hủy hoại não không hồi phục được thiết lập:
Bởi 2 điện não đồ: não đẳng điện và không hoạt động ở khoảng thời gian tối thiểu 4 giờ, được khuếch đại tối đa và ghi trong 30 phút
Chụp mạch não cho thấy ngừng tuần hoàn não
Trang 8 Biên bản được kỹ bởi 2 bác sỹ
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng chết não ở người lớn của Bệnh viện đa khoa Massachusetts và Mỹ
Chết não là hội chứng lâm sàng của hôn mê, mất các phản xạ thân não, ngưng thở, nguyên nhân đã biết và không hồi phụ
Các điều kiện tiên quyết:
Bằng chứng của một tai họa cấp tính hệ thần kinh trung ương tương hợp với chết não
Loại trừ các tình trạng y học gây biến chứng có thể làm nhầm lẫn đánh giá lâm sàng (ví dụ: rối loạn điện giải, toan kiềm, nội tiết)
Không có bằng chứng ngộ độc
Chứng minh không có thuốc giãn cơ nếu bệnh nhân mới dùng hay được kéo dài thuốc giãn cơ
Thân nhiệt > 320C
Cần thiết phải theo dõi tối thiểu 24 giờ không có thay đổi thần kinh trên lâm sàng nếu không rõ nguyên nhân hôn mê
Khi có các biến số gây nhầm lẫn, chết não vẫn có thể được xác định nhờ các tét phụ trợ Nhiều tình trạng lâm sàng có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán lâm sàng chết não, cho nên chẩn đoán chết não không thể chắc chắn chỉ trên cơ
sở lâm sàng Trong những trường hợp này, các thăm dò cận lâm sàng bổ sung được khuyến cáo gồm: chụp mạch não, điện não đồ, siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp mạch não bằng đồng vị phóng xạ technetium 99m hexam-ethyl propylencamine oxime (HMPAO SPECT)
Ghi chép hồ sơ bệnh án: xác định chết não phải được ghi trong hồ sơ bệnh án như giấy chứng tử, giống như các loại tử vong khác và bao gồm các nội dung sau:
Bệnh căn và hôn mê không hồi phục
Mất đáp ứng cử động khi gây đau
Mất các phản xạ thân não
Các chi tiết của tét ngưng thở, gồm các giá trị khí máu trước và sau tét
Minh chứng cho các tét cận lâm sàng hỗ trợ, nếu được thực hiện cùng với kết quả và tên của bác sỹ điều trị chịu trách nhiệm nhận định
Ngày và thời điểm xác định chết não và tên bác sỹ chuyên khoa thần kinh, bác sỹ hồi sức thần kinh chứng tử theo các tiêu chuẩn chết não
Thời điểm chết được xác định là thời điểm xác định ngừng thở (thời điểm mà kết quả khi máu cuối cùng được ghi nhận) hoặc tét cận lâm sàng hỗ trợ được đọc một cách chính thức
Các kết quả khám lại thần kinh nếu có
4.Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Việt Nam
- Tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não
Hôn mê sâu (Glasgow bằng 3 điểm)
Đồng tử 2 bên giãn trên 4 mm, đồng tử cố định
Trang 9 Đồng tử mất phẩn xạ với ánh sáng
Mất phản xạ giác mạc
Mất phản xạ ho khi kích thích phế quả (khi hút đờm, nghiệm pháp gây ho âm tính)
Không có phản xạ mắt – đầu (phản xạ mắt búp bê)
Phản xạ mắt – tiền đình âm tính: bơm 50ml nước lạnh vào tai, mắt không quay
Mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở: tét ngừng thở âm tính
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng khẳng định chết não
Phải sử dụng một trong các kết quả kỹ thuật chuyên môn sau đây
Ghi điện não đồ (EEG): mất sóng điện não
Siêu âm Doppler xuyên sọ: không thấy sóng Doppler của hình ảnh siêu âm hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh tâm thu nhỏ khởi đầu kỳ tâm thu
Chụp mạch não: không thấy động mạch não ngấm thuốc cản quang
Chụp cắt lớp vi tính xuyên sọ: chụp cắt lớp vi tính xuyên sọ có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não ngấm thuốc
Chụp đồng vị phóng xạ: bơm chất đồng vị phóng xạ vào máu nhưng không thấy hình ảnh chất đồng vị phóng xạ trong não ở phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau bơm thuốc
- Tiêu chuẩn thời gian xác định chết não
Tiêu chuẩn thời gian để xác định chết não ít nhất là 12 giờ, kể từ khi người bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng và không hồi phục mới được chẩn đoán chết não
Khi tiến hành xác định chết não phải có 3 bác sỹ đủ điều kiện theo qui định tại Điều 27 của Luật hiến tạng, lấy, ghép mô bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác cùng đánh giá, có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mối người vào 3 thời điểm: bắt đầu xác định chết não và 2 thời điểm tiếp theo là 6 giờ
và 12 giờ kể từ khi xác định chết não
- Các trường hợp không áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng xác định chết não
Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê
và chết lâm sàng
Thân nhiệt dưới 320C
Nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng các thuốc ức chế thần kinh cơ
Phong bế thần kinh cơ
Rối loạn chuyển hóa và chuyển hóa
Gây mê sâu
Có tình trạng sốc và tụt huyết áp
Trạng thái ức chế thần kinh: không đáp ứng với mọi kích thích mặc dù bệnh nhân vẫn đang còn sống
Hội chứng Guillain-Barré nặng
Rắn độc cắn phải thở máy