Người điều dưỡng không chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ mà cần nắm được các quy trình chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân chết não và các kỹ năng mềm (giao tiếp, hiểu được vai trò của người điều phối…) Trong quá trình hồi sức người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng, người điều dưỡng cần biết rõ các xét nghiệm miễn dịch, sinh hóa, huyết học … có ý nghĩa rất quan trọng nhằm xác định người bệnh có hiến được tạng hay không và theo dõi chức năng các tạng của các tạng sẽ hiến.
Trang 1CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
VÀ VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN CHẾT NÃO
Đào Thị Kim Dung, Lê Thị Kim Nhung, Hoàng Giang, Trịnh Hồng Sơn,
NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CHẾT NÃO
Người điều dưỡng không chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ mà cần nắm được các quy trình chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân chết não và các kỹ năng mềm (giao tiếp, hiểu được vai trò của người điều phối…)
Trong quá trình hồi sức người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng, người điều dưỡng cần biết rõ các xét nghiệm miễn dịch, sinh hóa, huyết học … có ý nghĩa rất quan trọng nhằm xác định người bệnh có hiến được tạng hay không và theo dõi chức năng các tạng của các tạng sẽ hiến
1 Các xét nghiệm cho người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng
Hiện nay, tại bệnh viện HN Việt Đức các xét nghiệm sau được sử dụng để hồi sức:
1 Xét nghiệm virus:
HIV, HBV, HCV,
CMV, giang mai
2 lần, mỗi lần cách nhau 12h
Khi người bệnh được xác định là chết não, sẽ làm các xét nghiệm, siêu âm này để quyết định có hồi sức tiếp hay không
2 Siêu âm gan, thận, tim 1 lần
còn gọi là kháng nguyên hòa hợp
tổ chức
5 Sinh hóa máu: Đường,
ure, creatinine, điện
giải, men gan,
bilirubin trực tiếp và
gián tiếp, protein,
albumin, CRP,
Cứ 6h làm 1 lần Theo dõi chức năng gan, thận
6 Đông máu toàn bộ,
công thức máu (tiểu
cầu)
Cứ 12h làm 1 lần Theo dõi chức năng gan
7 Sinh hóa nước tiểu, tỷ
trọng
Cứ 12h làm 1 lần Theo dõi chức năng thận
nhau 6 – 12h
Theo dõi chức năng tim
9 TSH, T3, T4, Cortisol 2 lần, mỗi lần cách
nhau 6 – 12h
lần
Đánh giá phổi, tuần hoàn…
Trang 2Ngoài các xét nghiệm thông thường trên, điều dưỡng sẽ làm thêm các xét nghiệm khác khi có chỉ định
2 Các thủ thuật xâm lấn để theo dõi, hồi sức người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng:
Để hồi sức tốt và theo dõi người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng, điều dưỡng phải chuẩn bị, phụ giúp Bác sĩ, và thực hiện các thủ thuật xâm lấn
- Huyết áp động mạch xâm lấn
- Đặt sonde tiểu
- Đặt sonde dạ dày
- Catether tĩnh mạch trung ương
- PiCCO hoặc các thiết bị đo lưu lượng tim khác
3 Vai trò của người điều phối viên ghép tạng
- Phục vụ như những điều phối viên nhận tạng cho những người bệnh đang chờ ghép tạng
- Phối hợp với tất cả các bên liên quan trong suốt quá trình ghép tạng Liên lạc với gia đình người cho, đảm bảo các yêu cầu pháp lý được đáp ứng và phối hợp các phòng, ban liên quan đến việc cho – nhận tạng
- Xác định được những người bệnh hiến tạng tiềm năng, đánh giá được sự phù hợp của các tạng cho sau khi tham khảo ý kiến với đội ghép tạng
- Trợ giúp, tạo điều kiện đào tạo tại chỗ cho nhân viên phòng Hồi sức tích cực
và Phòng mổ
- Tạo điều kiện giảng dạy cho nhân viên y tế và điều dưỡng
- Thúc đẩy hiến tạng cho tất cả các chuyên gia y tế
4 Kỹ năng giao tiếp
Người điều dưỡng sử dụng các kỹ năng giao tiếp trong việc chăm sóc người bệnh thông qua việc cung cấp thông tin và sự đồng cảm chia sẻ, thấu hiểu, việc làm
rõ những thông tin sai lệch, hỗ trợ trong việc phát triển những kế hoạch chăm sóc người bệnh
Mỗi lời nói, hành vi của người điều dưỡng đều tác động mạnh mẽ đến tâm lý của người nhà người bệnh Nếu người điều dưỡng biết và nhạy cảm với những diễn biến tâm lý của người nhà người bệnh, biết sử dụng những liệu pháp tâm lý, phối hợp các phương thức chăm sóc, điều trị người bệnh hợp lý, khoa học trong từng hoàn cảnh cụ thể thì quá trình thăm khám, điều trị bệnh sẽ gặp nhiều thuận lợi Trước khi giao tiếp người điều dưỡng cần có kiến thức chuyên môn, thông tin chung về người bệnh, người nhà người bệnh như đặc điểm lứa tuổi, dân tộc, chủng tộc, giới, trình độ văn hoá, mức độ hiểu biết về sức khỏe, đặc điểm tính cách, phong tục tập quán, tín ngưỡng của người bệnh, người nhà người bệnh
Một số kỹ năng giao tiếp cơ bản
- Kỹ năng hỏi chuyện
- Kỹ năng lắng nghe
- Kỹ năng thông cảm
- Tiếp xúc thích hợp
Trang 3- Sử dụng sự im lặng
Trên cơ sở những kỹ năng giao tiếp cơ bản người điều dưỡng thiết lập mối quan hệ: Điều dưỡng - người nhà người bệnh và các đối tượng có liên quan.
THEO DÕI, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHẾT NÃO HIẾN TẠNG TIỀM NĂNG
Điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, chăm sóc người bệnh chết não nhằm duy trì chức năng các tạng (tim, gan, thận…) của người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng
1 Theo dõi, hồi sức người bệnh.
Các thông số theo dõi
- Huyết động:
Luôn đảm bảo các đường truyền (ngoại vi và trung ương) phải thông
Ghi lại mạch, huyết áp 15 phút/lần
Áp lực tĩnh mạch trung tâm theo dõi 1 giờ/lần
Dịch truyền (keo, đẳng trương, nhược trương…) phải luôn sẵn sàng
Thuốc trợ tim phải được chuẩn bị sẵn sàng, tránh việc thuốc trợ tim được truyền vào người bệnh bị ngắt quãng
- Nước tiểu: màu sắc, tính chất,…đảm bảo nước tiểu người bệnh đạt > 1ml/kg/h
- Nhiệt độ: Theo dõi sát hàng giờ và chuẩn bị trang thiết bị ủ ấm nếu tụt nhiệt độ
- Hô hấp: : máy thở an toàn, hút đờm dãi Theo dõi bão hòa oxygen 15 phút /lần
- Bilance dịch vào – ra: 6 giờ đánh giá 1 lần Nếu người bệnh đái nhạt, đánh giá hàng giờ
Trang thiết bị, tiêu hao theo dõi, chăm sóc:
- Monitoring theo dõi 5 thông số: Mạch, nhiệt độ, huyết áp (xâm lấn và không xâm lấn), nhịp thở
- Máy thở ( máy thở sẵn sàng bất cứ khi nào có người bệnh chết não)
- PiCCO (hoặc máy USCOM)
- Máy, chăn điện để ủ ấm
- Các bơm tiêm điện: tối thiểu 2 chiếc (dùng cho thuốc trợ tim….)
- Máy đếm giọt: tối thiểu 2 chiếc để cân bằng lượng dịch vào - ra
- Máy hút trung tâm
- Vật tư tiêu hao bắt buộc và luôn phải sẵn sàng: sond hút các cỡ, dây thở oxygen, gạc vô khuẩn, bơm tiêm các loại, dây nối bơm tiêm điện…
2 Phụ giúp Bác sĩ làm thủ thuật xâm lấn, các test chẩn đoán chết não, làm các xét nghiệm theo y lệnh.
- Chuẩn bị dụng cụ, người bệnh và phụ giúp Bác sĩ làm thủ thuật xâm lấn: Huyết áp động mạch xâm lấn, PiCCO, siêu âm tại giường…
- Các test chẩn đoán chết não: chuẩn bị dụng, dịch lạnh, sond hút các cỡ, dây thở oxygen … để Bác sĩ thực hiện test
Trang 4- Làm các xét nghiệm theo y lệnh, đặc biệt chú ý đến số lần làm xét nghiệm, thời gian làm
- Làm thủ thuật đặt sond dạ dày, sonde tiểu theo y lệnh
3 Chăm sóc.
Tất cả các thủ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh thực hiện trên người bệnh chết não hiến tạng tiềm năng phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng.
1 Vệ sinh răng
miệng – mắt
Là thủ thuật giúp giữ răng miệng, mắt sạch sẽ, phòng nhiễm khuẩn răng miệng
và chống nhiễm khuẩn trong trường hợp có tổn thương ở miệng
6h/lần (theo nhận định tình trạng người bệnh)
- Nhận định được người bệnh
- Thủ thuật được thực hiện an toàn, không gây tổn thương thêm
- Luôn tuân theo nguyên tắc vô trùng
NKQ
Là phương pháp đưa một sonde hút vào ống NKQ
để hút đờm dãi cho người bệnh thở máy với mục đích: tránh tắc đờm dãi ,sự bội nhiễm, giúp người bệnh thở êm theo máy và giúp cho việc trao đổi khí trong máu tốt
6h/lần (theo nhận định tình trạng người bệnh)
- Nhận định được người bệnh
- Thủ thuật được thực hiện an toàn, không gây tổn thương thêm
- Luôn tuân theo nguyên tắc vô trùng
giường
Là thủ thuật làm sạch da, kích thích tuần hoàn Tắm tại giường: tắm toàn bộ hoặc tắm từng phần
- Nhận định được người bệnh để
áp dụng tắm toàn phần hay từng phần
- Thủ thuật phải được thực hiện
an toàn, không gây tổn thương thêm
4 Vệ sinh ven
trung ương,
huyết áp
động mạch
xâm lấn,
PiCCO
Mục đích luôn để các đường truyền, vết khâu luôn sạch tránh bội nhiễm cho người bệnh
- Thực hiện như các bước thay băng Số lần thực hiện tùy vào tình trạng của các đường xâm lấn
5 Sát trùng
vùng mổ
Nhằm đảm bảo vùng da phẫu thuật không có sự hiện diện của vi khuẩn
Sau khi sát khuẩn ( thực hiện quy trình làm sạch vết thương) và dùng gạc vô
- Thực hiện sau khi tắm và trước khi đưa người bệnh đi chụp mạch
- Thủ thuật an toàn, không gây tổn thương thêm, đặc biệt chú ý vùng rốn
Trang 5khuẩn băng kín lạị
4 Ghi chép hồ sơ và báo cáo
Ghi chép mô tả chi tiết những dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh trong phần ghi chú điều dưỡng
- Báo cáo những dấu hiệu triệu chứng mới xuất hiện đột ngột, hoặc những dấu hiệu triệu chứng hiện tại không được kiểm soát cho bác sĩ hoặc điều dưỡng lâm sang
- Ghi chép các loại can thiệp được sử dụng và đáp ứng của người bệnh trong phần ghi chú điều dưỡng Ghi chép cẩn thận các can thiệp trong kế hoạch chăm sóc
Phương pháp được áp dụng
Thời gian
Diễn biến của người bệnh trong quá trình sử dụng
Kết quả
VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN CHẾT NÃO
Vận chuyển người bệnh là một trong các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản Vận chuyển người bệnh đúng kỹ thuật, đúng phương pháp, bảo đảm an toàn tính là những yêu cầu mà người điều dưỡng phải hướng tới và đạt được Đối với người bệnh chết não, người bệnh sẽ có những rối loạn về hô hấp, tim mạch, tuần hoàn, hạ thân nhiệt, mất khả năng kiểm soát nước – điện giải, thay đổi hoạt động nội tiết…
vì vậy trong quá trình vận chuyển người bệnh luôn phải đảm bảo kiểm soát được những rối loạn trên
Để đảm bảo vận chuyển người bệnh chết não an toàn, chúng ta luôn đảm bảo các nguyên tắc:
- Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện, trang thiết bị cấp cứu cho người bệnh
- Dự kiến được thời gian di chuyển và luôn luôn liên lạc với đơn vị tiếp nhận người bệnh
- Chuẩn bị đầy đủ thuốc và nhân lực
CÔNG TÁC CHUẨN BỊ
1 Phương tiện và trang thiết bị
- Phương tiện di chuyển: có thể bằng cáng (vận chuyển trong bệnh viện), xe cứu thương hoặc trực thăng chuyên dụng
- Trang thiết bị y tế:
Trang 6
Bình oxygen Bóng Ambu
Máy thở xách tay Bơm tiêm điện
Monitoring
2 Thuốc và vật tư tiêu hao:
2.1 Thuốc: Chuẩn bị thuốc và dịch truyền đảm bảo các đích cần đạt khi hồi
sức tạng:
- Luật 100 (Seigne R và Gunning K.E (2000)): Huyết áp tâm thu >100 mmHg; Lượng nước tiểu > 100 ml/giờ; PaO2 > 100 mmHg; Hemoglobin > 100 g/L
- Hồi sức tim mạch người hiến tạng
Trang 7- Các đích huyết động cho người chết não hiến tim hoặc tim-phổi
Tùy vào điều kiện và dự kiến thời gian di chuyển để chuẩn bị cơ số thuốc đầy
đủ và hợp lý :
- Dịch truyền xử lý giảm tuần hoàn: Dịch tinh thể hoặc dịch keo (NaCl 0,9%, NaCl 0,45%, Ringer lactat, HES 130/0.4, gelatine); GIK (Glucose-Insuline-Kali)
- Thuốc xử lý tăng thể tích tuần hoàn: Thuốc lợi tiểu furosemide, torasemid; Thiaziddiuretics trong trường hợp natri cao
- Thuốc trợ tim và thuốc co mạch: Dobutamine; norepinephrine; Arginin – vasopressin; hydrocortisone
- Thuốc và dịch điều trị hạ huyết áp: dịch, máu, thuốc trợ tim, co mạch và Trijodothyronine T3 hoặc Thyroxine T4
- Thuốc điều trị cao huyết áp: Nitroglycerine, Natri-nitroprusside, Esmolol (Breviblock), Labetalol (Trandate), Metoprolol, Phentolamine, Ebrantil
- Thuốc điều trị loạn nhịp tim: Dobutamine (nhịp chậm); beta-blocker tác dụng ngắn (Esmolol)
- Thuốc điều trị đái nhạt: 1) Desmopressin (Minirin); Arginin-vasopressin (Pitressin)
- Các thuốc khác: Glucose 5- 20%, Isulin, vitamin K, : tranexamic acid hoặc aprotinin, thuốc Corticosteroids, các vitamin và các yếu tố vi lượng, dinh dưỡng qua đường ruột (sữa), kháng sinh…
2.2 Vật tư tiêu hao: sond hút các cỡ, dây thở oxygen, gạc vô khuẩn, bơm tiêm
các loại, dây nối bơm tiêm điện…
3 Nhân lực: Để đảm bảo an toàn, việc vận chuyển người bệnh chết não cần:
- Bác sĩ: 01 bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức
- Điều dưỡng: 02 điều dưỡng chuyên ngành gây mê hồi sức
- Vận chuyển: 02 nhân viện vận chuyển
- Lái xe: 01 nhân viên
THEO DÕI NGƯỜI BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH VẬN CHUYỂN
- Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp…): liên tục, ghi chép hàng giờ
- Bilane dịch vào - ra: cứ 6h/lần nếu ổn định, cứ 1h/lần nếu có đái nhạt
- Catheter tĩnh mạch trung tâm, ngoại vi
- Catheter động mạch liên tục
- Nước tiểu qua sonde tiểu
- Dịch dạ dày
- Hô hấp: bão hòa oxy
- Nhiệt độ (trực tràng, thực quản)
Trang 8- Thuốc trợ tim phải được chuẩn bị sẵn sàng, tránh việc thuốc trợ tim được truyền vào người bệnh bị ngắt quãng
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt:
1 Bộ y tế (2012)
Thông tư số 28/2012/TT-BYT quy định “Danh mục bệnh và người mắc bệnh đó không được lấy mô, bộ phận cơ thể để ghép cho người bệnh”
2 Quốc hội nước CHXHCN Việt nam
Luật số 75/2006/QH11 của Quốc hội : Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác
3 Nguyễn Quốc Kính (2013)
Chẩn đoán và hồi sức bệnh nhân chết não Nhà xuất bản y học
4 Tâm lý y học (2009).
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
5 Lê Thị Kim Nhung và cộng sự (2012)
Chuẩn bị người bệnh chết não hiến tạng trước mổ tại phòng Hồi tỉnh, khoa Gây
mê Hồi sức năm 2012
Tài liệu tiếng Anh:
6 Journal of clinical Nursing (Volume 10, Isue 1, pages 132 – 139: Nurses' experiences with brain dead patient prior to organ procurement) January 2001
7 National guidelines for organ and tissue donation Australasian Transplant Coordinators Association Incorporated 4th Edition, 2008
8 WHO
Guiding Principles on Human Cell, Tissue and Organ Transplantation (2010)
9 Brain death and transplantation: The Japanese Medscape April 25, 2000
10 Cultural taboos surrounding Organ Donation Posted on July 21, 2013 by Chris Barry